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Vol. 39. Núm. 3.
Páginas 142-148 (Abril 2015)
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Vol. 39. Núm. 3.
Páginas 142-148 (Abril 2015)
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DOI: 10.1016/j.medin.2014.01.006
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Cambios en tres indicadores de calidad después de la implementación de estrategias de mejora en la unidad de cuidados intensivos respiratorios
Changes observed in three quality indicators after the implementation of improvement strategies in the respiratory intensive care unit
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5064
Pablo Álvarez Maldonado
Autor para correspondencia
pamyacs@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, Guillermo Cueto Robledo, Raúl Cicero Sabido
Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios, Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, México, D.F., México
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (2)
Tabla 1. Paquete de estrategias de mejora implementadas en la UCIR
Tabla 2. Comparación de las características de los pacientes incluidos en las 2 cohortes
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Resumen
Objetivo

Comparar los resultados de la monitorización de calidad después de la implementación de estrategias de mejora en la unidad de cuidados intensivos respiratorios (UCIR).

Diseño

Estudio de intervención prospectivo, comparativo y longitudinal.

Ámbito

La UCIR del Hospital General de México.

Pacientes

Todos los pacientes ingresados a la UCIR de marzo de 2012 a marzo de 2013.

Intervenciones

Se implementó un paquete de intervenciones basadas en la evidencia para reducir las tasas de tres indicadores: extubación no programada (ENP), re-intubación y neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV).

Variables de interés

Tasas de ENP, re-intubación y NAV.

Resultados

Ingresaron 232 pacientes con edad promedio de 49,5±17,8años; 119 (50,5%) fueron mujeres. El promedio de Simplified Acute Physiology Score (SAPS-3) fue de 49,8±17 y la puntuación promedio de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) fue de 5,3±4,1. La mortalidad en la UCIR fue de 38,7%, y la tasa de mortalidad estandarizada, de 1,50 (IC95%: 1,20-1,84). Los indicadores ENP y re-intubación mostraron mejoría comparados con la cohorte de 2011: 1,6% vs. 7% en la tasa de re-intubación (p=0,02) y 8,1 vs. 17 episodios/1.000 días de ventilación mecánica para ENP (p=0,04). El indicador NAV empeoró: 18,4 vs. 15,1 episodios/1.000 días de ventilación mecánica (p=0,5).

Conclusiones

La mejora de la calidad con la identificación de áreas de oportunidad e implementación de estrategias en la UCIR es factible. Sin embargo, la sola implementación de paquetes de medidas preventivas no garantiza la mejora.

Palabras clave:
Indicadores de calidad
Mejora de la calidad
Cuidado de la salud
Unidad de cuidados intensivos
Abstract
Objective

To compare the results of quality monitoring after the implementation of improvement strategies in the respiratory intensive care unit (RICU).

Design

A prospective, comparative, longitudinal and interventional study was carried out.

Setting

The RICU of Hospital General de México (Mexico).

Patients

All patients admitted to the RICU from March 2012 to March 2013.

Interventions

An evidence-based bundle of interventions was implemented in order to reduce the ratios of three quality indicators: non-planned extubation (NPE), reintubation, and ventilator-associated pneumonia (VAP).

Variables of interest

NPE, reintubation and VAP ratios.

Results

A total of 232 patients were admitted, with a mean age of 49.5±17.8years; 119 (50.5%) were woman. The mean Simplified Acute Physiology Score (SAPS-3) was 49.8±17, and the mean Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score was 5.3±4.1. The mortality rate in the RICU was 38.7%. The standardized mortality ratio was 1.50 (95%CI: 1.20-1.84). An improved ratio was observed for reintubation and NPE indicators compared to the ratios of the previous 2011 cohort: 1.6% vs. 7% (P=.02) and 8.1 vs. 17 episodes per 1000 days of mechanical ventilation (P=.04), respectively. A worsened VAP ratio was observed: 18.4 vs. 15.1 episodes per 1000 days of mechanical ventilation (P=.5).

Conclusions

Quality improvement is feasible with the identification of areas of opportunity and the implementation of strategies. Nevertheless, the implementation of a bundle of preventive measures in itself does not guarantee improvements.

Keywords:
Quality indicators
Quality improvement
Health care
Intensive care units
Texto completo
Introducción

Los indicadores de calidad de atención médica son instrumentos de medida que indican la presencia de un fenómeno o suceso y su intensidad1; miden la estructura, procesos y resultados, componentes de un modelo de cuidados que son la base para la vigilancia de la calidad. Su objetivo primordial es evaluar si el proceso completo o parte del proceso de atención en salud alcanza los objetivos deseados. Así, se identifican áreas de oportunidad para la implementación de estrategias de mejora en protocolos que, una vez perfeccionados, permitirán un entorno más seguro para los pacientes.

Existen dos formas de evaluar y mejorar la calidad de cuidados en salud: el modelo de «espacio para mejorar», en que los problemas son identificados y se realizan planes para resolverlos, y el modelo de «monitorización», en que se definen indicadores relevantes frente a potenciales problemas y son monitorizados periódicamente2. La bondad de monitorizar indicadores de calidad en busca de áreas de mejora y el resultado de las acciones de mejora ya han sido evidenciados en proyectos a gran escala3,4.

En 2010, la unidad de cuidados intensivos respiratorios (UCIR) del Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax del Hospital General de México O.D. consideró monitorizar un número determinado de indicadores de calidad que evalúan el proceso y el resultado de aspectos clave de la atención del paciente crítico respiratorio5. Estos indicadores fueron tomados de una serie propuesta por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)6. El primer año de monitorización mostró valores fuera de los estándares para las tasas de los indicadores extubación no programada (ENP), re-intubación y neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), hecho que llevó a la implementación de acciones para su mejora. En este reporte mostramos los resultados de la monitorización de calidad después de la implementación de un paquete de estrategias de mejora.

Material y métodosDiseño

Estudio de intervención prospectivo, comparativo y longitudinal.

Pacientes y lugar

Se incluyeron todos los pacientes ingresados en la UCIR en el periodo comprendido entre el 1 de marzo de 2012 y el 1 de marzo de 2013. La UCIR es una de 8 unidades de cuidados intensivos del Hospital General de México O.D., hospital público escuela con 901 camas censables. Cuenta con 7 camas y pertenece al Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax. Brindan asistencia especialistas en medicina crítica y neumólogos certificados con cobertura 24/7. La relación enfermera:paciente es de 1:1 a 1:3. Además, cuenta con residentes de primero y segundo años de entrenamiento en neumología y residentes rotatorios de medicina interna de primero y tercer años.

Intervenciones

Posterior a la implementación del sistema de monitorización de los indicadores profilaxis de hemorragia gastrointestinal en enfermos con ventilación mecánica (PHGI), prevención de la enfermedad tromboembólica (PETE), ENP, re-intubación y NAV en marzo de 2010, fueron implementadas estrategias de mejora paulatinamente en la UCIR desde julio de 2010 hasta febrero de 2012. Las estrategias se enfocaron en los indicadores NAV, ENP y re-intubación, y no fueron consideradas para PHGI y PETE debido al alto apego a su cumplimiento mostrado durante la vigilancia (100 y 100% de cumplimiento, respectivamente).

Las estrategias implementadas fueron (tabla 1):

  • 1)

    Valoración periódica de las escalas Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)7 y Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)8, que fueron aplicadas a todos los pacientes cada 8h por personal médico de la UCIR. De acuerdo con el estado de conciencia deseado para cada paciente dentro de la escala RASS, la implementación, incremento, disminución o retiro de fármacos para la sedación o control de la agitación fueron llevados a cabo durante cada valoración, al igual que el uso de fármacos para tratamiento del delirio cuando este era evidenciado por la escala CAM-ICU.

  • 2)

    Uso periódico de la nemotecnia FAST-HUG (Feeding, Analgesia, Sedation, Thromboembolic prophylaxis, Head-of-the bed elevation, stress Ulcer prevention, Glucose control)9, que fue empleada por personal médico de la UCIR para la evaluación de todos los pacientes cada 8h. Se llevó a cabo para determinar si era posible o no el inicio, incremento, disminución o retiro de nutrición enteral o parenteral, analgesia y sedación, tromboprofilaxis (con heparina fraccionada, no fraccionada o compresión mecánica de miembros pélvicos), profilaxis de úlceras de estrés (con inhibidores de bomba de protones, bloqueadores de receptores H2 o nutrición enteral), control glucémico con insulina rápida en bolos o en infusión continua intravenosa y elevación de la cabecera de la cama a 30°.

  • 3)

    Uso de pasta de clorhexidina para aseo oral. En pacientes en ventilación mecánica invasiva fue indicado el aseo oral con pasta de clorhexidina cada 8h y llevado a cabo por personal de enfermería.

  • 4)

    Estandarización de la prueba de respiración espontánea en pacientes candidatos a extubación. Durante el turno matutino a todos los pacientes con ventilación mecánica invasiva candidatos a extubación les fue realizada una prueba de respiración espontánea usando soporte de presión de 6cmH2O o menos durante 1h. El principal índice predictivo que sugirió éxito en la prueba fue un valor de f/Vt menor de 105, a lo que siguió el criterio clínico del médico responsable de la decisión basado en variables fisiológicas, hemodinámicas y gasométricas.

Tabla 1.

Paquete de estrategias de mejora implementadas en la UCIR

Estrategia de mejora  Modo de implementación  Personal involucrado  Fecha de implementación 
Uso de la nemotecnia FAST-HUG  Valoración cada 8h de adecuada analgesia y sedación y verificación cada 8h de la posición de cabecera del enfermo a ≥30° y reposicionamiento de ser necesario en pacientes en VM  Médicos, residentes y enfermeras  Julio de 2010 
Escala RASS con objetivo de nivel de sedación  Valoración de la escala RASS cada 8h y re-titulación de sedación de acuerdo con el objetivo  Médicos, residentes y enfermeras  Julio de 2010 
Escala CAM-ICU  Valoración y manejo del delirio cada 8Médicos, residentes y enfermeras  Julio de 2010 
Estandarización de la prueba de respiración espontánea en pacientes candidatos a retiro de la VM  Prueba en soporte de presión ≤6cmH2O en turno matutino en pacientes candidatos a extubación  Médicos, residentes, enfermeras e inhaloterapeutas  Agosto de 2010 
Aseo oral con pasta de clorhexidina en pacientes en VM  Aseo oral cada 8Enfermeras  Febrero de 2012 

CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the ICU; FAST-HUG: Feeding, Analgesia, Sedation, Thrombo-prophylaxis, Head-of-the bed elevation, stress Ulcer prevention, Glucose control; RASS: Richmond Agitation Sedation Scale; UCIR: unidad de cuidados intensivos respiratorios; VM: ventilación mecánica.

Indicadores de calidad y estándares

Se evalúa el cumplimiento de 3 indicadores de calidad en base a los estándares propuestos por la SEMICYUC: ENP, re-intubación y NAV. Las definiciones y los estándares para cada indicador no fueron modificados de los propuestos en 20056, excepto para el indicador NAV, que tuvo una modificación del estándar en una actualización en 201110 de 18 a 12 episodios por cada 1.000 días de ventilación mecánica.

Análisis estadístico

Se empleó estadística descriptiva. Se comparan dos cohortes (pre y postimplementación de estrategias): del 1 de marzo de 2010 al 1 de marzo de 2011 (cohorte 2010-2011), y del 1 de marzo de 2012 al 1 de marzo de 2013 (cohorte 2012-2013). Los datos recolectados fueron procesados usando SPSS versión 15 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Las variables cuantitativas se expresan en medias aritméticas±desviación estándar (DE), y las variables cualitativas son expresadas en frecuencias y porcentajes (%). Se usó la t de Student para buscar significación estadística de diferencias en las variables cuantitativas de muestras independientes y chi-cuadrado para diferencias en las variables cualitativas. Se consideró significativa una p<0,05.

Aprobación institucional

Los datos presentados en el estudio son resultado de un proyecto de mejora de calidad aprobado por nuestra institución e implementado en 2010 por personal de la UCIR. Por lo tanto, la Dirección de Investigación del Hospital General de México, O.D., no consideró necesaria la aprobación ética para el desarrollo de este reporte ni el consentimiento informado para la inclusión de pacientes. La confidencialidad de los mismos fue respetada.

Resultados

Durante el periodo de estudio ingresaron 232 pacientes a la UCIR, con edad promedio de 49,5±17,8años; 119 (50,5%) fueron mujeres. La duración media de estancia en la UCIR fue de 5,6±11días (rango: 0,17-91,5días). Recibieron ventilación mecánica invasiva 149 (64%) pacientes, con una duración media de 6±11,1días (rango: 0,15-91,5días). El promedio de calificación de Simplified Acute Physiology Score (SAPS-3) fue de 49,8±17, y el promedio de puntuación de la escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) fue de 5,3±4,1. La mortalidad predicha por SAPS-3 fue de 25,8%, y la mortalidad observada, de 38,7%. La tasa de mortalidad estandarizada fue de 1,50 (IC95%: 1,20-1,84). La comparación de las características de los pacientes de ambas cohortes se muestra en la tabla 2.

Tabla 2.

Comparación de las características de los pacientes incluidos en las 2 cohortes

  Cohorte 2010-2011 (n=283)  Cohorte 2012-1013 (n=232) 
Edad, años±DE  47±17  49±18  0,19 
Femeninos, %  47  49,5  0,63 
Estancia en la UCI, días  6,2±7,2  5,6±11  0,45 
Puntuación en la escala SOFAa  6,0±4,9  5,3±4,1  0,08 
Puntuación SAPS-3  50±21  49,8±17  0,9 
Ventilación mecánica invasiva, %  56  64  0,08 
Duración en VM, días  6,8±7,9  6,0±11  0,33 
Lugar de procedencia, %
Salas de hospitalización  40  45  0,29 
Quirófanos  30  35  0,26 
Sala de urgencias  24  17  0,06 
Otra UCI  0,11 
Otro hospital  0,65 
Diagnósticos de admisión en la UCI, %
Fallo respiratorio agudo  48,1  42  0,19 
Postoperatorio de cirugía de tórax y/o cuello  19,8  24  0,29 
Sepsis/choque séptico  15,2  15,5  0,97 
Fallo cardiaco agudo/choque carcinogénico  9,5  0,65 
Fallo neurológico  3,9  0,07 
Fallo renal agudo  1,8  0,69 
Otros  1,8  1,5  0,93 

DE: desviación estándar; SAPS: Simplified Acute Physiology Score; SOFA: Sequential Organ Failure Assesment; UCI: unidad de cuidados intensivos; VM: ventilación mecánica.

a

Valor más alto durante su estancia en la UCI.

Dos de tres indicadores (re-intubación y ENP) mostraron mejoría comparados con la cohorte previa a la implementación de estrategias de mejora: 1,6% vs. 7% en la tasa de re-intubación (p=0,02) y 8,1 vs. 17 episodios por cada 1.000días de ventilación mecánica para ENP (p=0,04). Ambos se encuentran dentro del estándar propuesto. El indicador NAV mostró un empeoramiento comparado con la cohorte previa: 18,4 vs. 15,1 episodios por cada 1.000días de ventilación mecánica (p=0,5), alejándose más del estándar propuesto. Los estándares y los valores para cada indicador mes con mes comparados con la cohorte previa se muestran en las figuras 1-3.

Figuras 1-3.

Se muestra la comparación de los valores de los indicadores de extubación no planeada, re-intubación y neumonía asociada a la ventilación mecánica de las cohortes 2010-2011 (línea segmentada y valor promedio anual en cuadrado) y 2012-2013 (línea continua y valor promedio anual en círculo). El valor del estándar propuesto se grafica como línea segmentada con puntos intercalados.

(0,39MB).
Discusión

Las mediciones de calidad tienen el fin de evaluar si el proceso completo o parte del proceso de atención en salud alcanza los objetivos deseados mientras evita los procesos que predisponen al daño del paciente11. Monitorizar el vasto número de indicadores que se han descrito para la UCI no resultaría práctico ni posible. En el proyecto inicial de monitorización en la UCIR, de los 120 indicadores descritos por la SEMICYUC tomamos cinco, que se adaptaron a las necesidades más urgentes de la unidad. La implementación de estrategias de mejora permitió además contar con variables para el cálculo de otros indicadores, como la posición semirrecumbente en el paciente en ventilación mecánica, y la prueba de respiración espontánea en pacientes candidatos a extubación, haciendo que ampliáramos el número de indicadores como estaba planeado5.

La elección del tipo de estrategias implementadas no fue arbitraria, sino que estuvo basada en los «paquetes» o bundles. La estrategia de «paquetes» incorpora un grupo de intervenciones basadas en la evidencia que buscan mejorar diferentes procesos del cuidado de los pacientes graves12. Por ejemplo, la sobrevida en la sepsis grave ha mejorado gracias a la implementación de un «paquete» de medidas de reanimación13,14. El proyecto «Bacteriemia Zero», puesto en marcha por la SEMICYUC en España, es otra iniciativa que combinó un paquete de medidas específicas con resultados excelentes en la prevención de infecciones relacionadas con catéteres3. Específicamente en nuestra unidad, en un intento por disminuir la tasa de NAV, que es una de las principales preocupaciones, empleamos un «paquete» que consistió en cinco intervenciones que demostraron buenos resultados en estudios previos11,15–17: a)elevación de la cabecera de la cama a 30??; b)sedación protocolizada; c)evaluación protocolizada de las posibilidades de extubación; d)profilaxis de trombosis venosa profunda, y e)profilaxis de úlceras de estrés. A este paquete posteriormente se añadió el aseo oral con clorhexidina en pacientes con ventilación mecánica por ser una estrategia simple y costeable en nuestra unidad. Además, dentro de estas medidas, la estandarización de la prueba de respiración espontánea fue el pilar para disminuir la tasa de re-intubación. No existen aún predictores completamente confiables para el retiro de la ventilación mecánica, pero gracias al uso de un enfoque protocolizado mediante la prueba de respiración espontánea, la posibilidad de re-intubación y los días de ventilación mecánica se han reducido18–20. La sedación orientada a objetivos mediante el uso de la escala RASS y de la «A» y la «S» de la nemotecnia FAST-HUG fue uno de los pilares para disminuir la tasa de ENP, junto con la monitorización de delirio con la escala CAM-ICU. La agitación y el delirio, especialmente cuando están acompañados de una sedación inadecuada, son los factores de riesgo más importantes para la ENP21. La sedación tomando un valor objetivo en la escala RASS y la evaluación periódica con la escala CAM-ICU están siendo adoptadas actualmente por algunos centros como proyecto para mejora de la calidad, demostrando aumentar los días con el paciente despierto libre de delirio22.

La implementación de las estrategias de mejora fue un trabajo en equipo que involucró al personal médico y de enfermería de la UCIR. Con relación a la cohorte de 2010-2011, la tasa de ENP disminuyó a la mitad y la tasa de re-intubación se redujo en casi un 80%. A pesar de la implementación de estrategias, la tasa de NAV en la UCIR no disminuyó, sino todo lo contrario.

Aunque consideramos que las mejoras detectadas en 2 de los 3 indicadores se relacionan con las estrategias implantadas, no es posible asegurarlo al no disponer del grado de cumplimiento de las mismas. La monitorización del cumplimiento de las medidas no estuvo contemplada en el proyecto inicial y es la principal limitante del estudio. Si bien la nemotecnia FAST-HUG y la escala RASS fueron indicadas cada 8h y llevadas a cabo por el personal de la UCI que fue capacitado, el fracaso en el logro de objetivos específicos y la presencia de obstáculos para su cumplimiento, a diferencia del aseo oral con clorhexidina, por ejemplo, pueden presentarse con un impacto mayor o menor del que se evidenciaría solamente evaluando su cumplimiento. Otra limitación importante del estudio es que se llevó a cabo en una sola UCI, la cual admite pacientes con patología predominantemente respiratoria, hecho que impide generalizar los resultados.

En el caso específico del indicador NAV, que empeoró, el paquete preventivo de medidas pudo haber sido insuficiente, ya que en la actualidad existen estrategias para prevenir la NAV que han demostrado impacto en la mortalidad, como por ejemplo la descontaminación selectiva del tracto digestivo23,24. Ding et al.25 mostraron que la incidencia de NAV no se modificó con la implementación de un paquete de medidas que incluyó la elevación de la cabecera a ≥30°, interrupción diaria de sedación, evaluación diaria de la posibilidad de extubación, y profilaxis tromboembólica y de úlceras de estrés a pesar de observar un cumplimiento de las medidas del 100%. La presencia inusual de 4 brotes de NAV por Acinetobacter baumannii en la UCIR durante el año de estudio pudo ser otro factor que limitó el control del indicador NAV. La NAV es la infección nosocomial más frecuente en la UCI y la principal causa de muerte por infecciones en enfermos graves11,26, siendo además una causa de incremento en los costos de atención derivada del uso de antibióticos. Su difícil control hace que se continúen desarrollando proyectos e iniciativas que buscan disminuir las tasas de NAV27-30. Existen UCI que han logrado disminuir la tasa de NAV a valores muy bajos de manera sostenida31,32, lo que nos hace entender que los esfuerzos no son vanos. El uso de definiciones consensuadas, la recogida sistemática de información, la explotación y la difusión de los datos son elementos esenciales en la gestión de este tipo de incidentes33.

Hoy en día se da más énfasis a la cultura de la calidad y al trabajo en equipo como herramientas para mejorar la calidad de la atención médica29,34,35. Los esfuerzos serán más fructíferos si se desarrollan de manera colaborativa por grupos de trabajo, con la creación de bases de datos nacionales o internacionales; sin embargo, es necesaria la unificación de criterios para la medición de indicadores, con la posibilidad de hacerlos más o menos flexibles de acuerdo con la disponibilidad de recursos y con la mayor o menor capacitación en protocolos y procedimientos especiales, como es el caso de unidades especializadas5. Monitorizar y medir con instrumentos validados, además de promover la cultura de la calidad con medidas que mejoren el clima de trabajo en equipo en la UCI, son elementos fundamentales para mejorar la calidad11.

Conclusiones

La monitorización de indicadores de calidad per se no mejora la calidad pero permite detectar áreas de mejora al comparar los resultados con los estándares establecidos y a lo largo del tiempo. La implementación de una estrategia de mejora puede ser de utilidad para la modificación de más de un proceso a la vez. La mejora de la calidad con la identificación de áreas de oportunidad e implementación de estrategias en la UCI es factible. Sin embargo, la sola implementación de paquetes de medidas preventivas no garantiza una mejora en los resultados.

Financiación

No hubo financiación alguna en la elaboración de este trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores niegan conflictos de intereses relacionados con la preparación de este trabajo.

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