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Vol. 39. Núm. 7.
Páginas 412-421 (Octubre 2015)
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Vol. 39. Núm. 7.
Páginas 412-421 (Octubre 2015)
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DOI: 10.1016/j.medin.2014.06.004
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Factores pronósticos relacionados con la mortalidad del paciente con trauma grave: desde la atención prehospitalaria hasta la Unidad de Cuidados Intensivos
Prognostic factors associated with mortality in patients with severe trauma: From prehospital care to the Intensive Care Unit
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J. González-Robledoa,
Autor para correspondencia
jagrobledo@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, F. Martín-Gonzáleza, M. Moreno-Garcíab, M. Sánchez-Barbab, F. Sánchez-Hernándezb
a Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Hospitalario de Salamanca, Salamanca, España
b Cuidados Intensivos, Universidad de Salamanca, Salamanca, España
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Tabla 1. Características epidemiológicas, causas de los traumatismos y tipos de traumatismos
Tabla 2. Regresión logística binaria de las variables clínicas más significativas prehospitalarias, en Urgencias y en UCI en relación con la mortalidad hospitalaria
Tabla 3. Regresión logística binaria multivariante de las técnicas prehospitalarias en relación con la mortalidad hospitalaria ajustada por edad y sexo
Tabla 4. Regresión logística binaria multivariante de las maniobras terapéuticas y fluidoterapia realizadas en Urgencias en relación con la mortalidad hospitalaria ajustada por edad y sexo
Tabla 5. Clasificación de Marshall en los pacientes con traumatismo craneoencefálico. Descripción de los pacientes fallecidos o con mal resultado neurológico (estado vegetativo persistente o incapacidad grave) según dicha clasificación, basándose en la escala Glasgow Outcome Scale Extended al alta hospitalaria
Tabla 6. Ganancia de los atributos en relación con la mortalidad o mal resultado neurológico con técnicas de data mining
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Resumen
Objetivo

Identificar los factores relacionados con la mortalidad de los pacientes adultos politraumatizados, analizar las características clínicas, epidemiológicas y terapéuticas en los niveles prehospitalario, Servicio de Urgencias y Cuidados Intensivos.

Diseño

Estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo. Análisis estadístico a través del programa SPSS, MultBiplot y la metodología de minería de datos.

Ámbito

Pacientes adultos politraumatizados ingresados en el Complejo Hospitalario de Salamanca entre los años 2006 y 2011.

Variables de interés principales

Variables demográficas, clínicas, terapéuticas y analíticas desde el lugar del accidente hasta el ingreso en la UCI. Variables evolutivas durante el ingreso en la UCI y hasta el alta hospitalaria.

Resultados

Se incluyó a 497 pacientes, con una mediana de edad 45,5 años. Predominio de varones (76,7%). La causa principal del traumatismo fueron los accidentes de tráfico (56,1%), precipitaciones (18,4%) y caídas (11%). Los factores con mayor asociación a un incremento del riesgo de mortalidad (p<0,05) fueron la edad > 65 años (OR 3,15), el traumatismo craneoencefálico (OR 3,1), las alteraciones pupilares (OR 113,88), el nivel de consciencia según la escala de Glasgow ≤ 8 (OR 12,97) y las cifras de lactato > 4 mmol/L (OR 9,7).

Conclusiones

Los principales factores de riesgo identificados en relación con el pronóstico de los pacientes politraumatizados son los relacionados con la presencia de traumatismo craneoencefálico. Mediante la utilización de distintas técnicas estadísticas menos conocidas como la minería de datos o el MultBiplot también se destaca la importancia de otros factores como el lactato. Los registros de traumatismos ayudan a conocer la asistencia sanitaria realizada para poder establecer medidas de mejora.

Palabras clave:
Politraumatismos
Cuidados intensivos
Registros de población
Lactato
Abstract
Objective

To identify factors related to mortality in adult trauma patients, analyzing the clinical, epidemiological and therapeutic characteristics at the pre-hospital levels, in the Emergency Care Department and in Intensive Care.

Design

A retrospective, longitudinal descriptive study was carried out. Statistical analysis was performed using SPSS, MultBiplot and data mining methodology.

Setting

Adult multiple trauma patients admitted to the Salamanca Hospital Complex (Spain) from 2006 to 2011.

Main variables of interest

Demographic variables, clinical, therapeutic and analytical data from the injury site to ICU admission. Evolution from ICU admission to hospital discharge.

Results

A total of 497 patients with a median age of 45.5 years were included. Males predominated (76.7%). The main causes of injury were traffic accidents (56.1%), precipitation (18.4%) and falls (11%). The factors with the strongest association to increased mortality risk (P<.05) were age > 65 years (OR 3.15), head injuries (OR 3.1), pupillary abnormalities (OR 113.88), level of consciousness according to the Glasgow Coma Scale ≤ 8 (OR 12.97), and serum lactate levels > 4 mmol/L (OR 9.7).

Conclusions

The main risk factors identified in relation to the prognosis of trauma patients are referred to the presence of head injuries. Less widely known statistical techniques such as data mining or MultBiplot also underscore the importance of other factors such as lactate concentration. Trauma registries help assess the healthcare provided, with a view to adopting measures for improvement.

Keywords:
Polytraumatism
Critical care
Population registry
Lactate
Texto completo
Introducción

Los traumatismos graves son considerados como una de las patologías con mayor repercusión tanto sanitaria como económica en la sociedad actual. A nivel mundial, son la primera causa de mortalidad en adultos jóvenes y la que presenta mayor incidencia de años potenciales de vida perdidos. Según la Organización Mundial de la Salud en su informe estadístico publicado en 2011 sobre datos de 20081, la tasa de mortalidad asociada a los traumatismos a nivel mundial es de 78 fallecidos/100.000 habitantes, oscilando entre 107 fallecidos/100.000 habitantes en la región africana y 63 fallecidos/100.000 habitantes en Europa. Las principales causas del origen de los traumatismos son los accidentes de tráfico y laborales, siendo otras causas las caídas, los accidentes deportivos, etc.

La asistencia sanitaria de los pacientes con traumatismos graves comienza en el mismo lugar del accidente, llevando el peso de esta asistencia inicial los servicios sanitarios prehospitalarios. Esta atención inicial se ha protocolizado mediante unas recomendaciones que se actualizan periódicamente basadas en la evidencia científica que tienen su referente en la metodología propuesta por los programas Prehospital Trauma Life Support, que prioriza el tratamiento de las lesiones con mayor compromiso vital en la escena del accidente, y Advanced Trauma Life Support (ATLS), ya a la llegada al hospital de referencia2. Terminada la fase prehospitalaria, la atención inicial a nivel hospitalario3 es llevada a cabo principalmente por los Servicios de Urgencias y las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La identificación precoz de los factores relacionados con la gravedad y las medidas encaminadas a su tratamiento inciden de forma clara en el pronóstico tanto vital como en las secuelas.

Mediante este estudio, se describe cómo se realiza la atención a los pacientes traumatizados graves y politraumatizados en los tres niveles asistenciales en la provincia de Salamanca. Se detallan las distintas variables que influyen en el resultado final desde el lugar mismo del accidente, ya sean epidemiológicas o relacionadas con el manejo desde el punto de vista sanitario: clínicas, analíticas, diagnósticas o terapéuticas.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes politraumatizados ingresados en la UCI del Complejo Hospitalario de Salamanca durante los años 2006 a 2011. Se recogieron los siguientes datos considerados como más relevantes en cada uno de los eslabones de la cadena asistencial mediante revisión de historias clínicas:

  • Variables epidemiológicas: edad, sexo, tipo de accidente (tráfico, caída accidental<50cm, caída > 50cm, deportivo, agresión por arma blanca o de fuego, traumatismo en relación con ganado bovino y otros), origen (prehospitalario o traslado desde otro hospital, fundamentalmente Ávila o Zamora), antecedentes personales.

  • Variables clínicas, diagnósticas y terapéuticas prehospitalarias y en Urgencias hospitalarias:

    • Primera asistencia, forma de transporte y tiempo hasta el centro hospitalario: soporte vital básico, soporte vital avanzado (SVA), helicóptero medicalizado, otros.

    • Datos clínicos: presión arterial (PA), frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, Glasgow Coma Scale (GCS) inicial: con identificación de la respuesta verbal, ocular y motora y alteraciones pupilares (anisocoria o midriasis arreactiva).

    • Tratamiento: oxigenoterapia, manejo avanzado de vía aérea (intubación orotraqueal, mascarilla laríngea, Fastrach u otros), acceso venoso, colocación de drenaje torácico, necesidad de fármacos vasoactivos, necesidad de maniobras de reanimación cardiopulmonar y fluidoterapia.

    • Medidas diagnósticas y tiempo de realización: radiología simple de tórax y pelvis, ECO-FAST, tomografía computarizada craneal, cervical, torácica o abdominopélvica, analítica y determinación de lactato en sangre.

  • Variables en la UCI:

    • Tiempo hasta ingreso en UCI desde su llegada al hospital y procedencia (Urgencias, Radiología, quirófano, otro hospital u otra).

    • Datos clínicos y analíticos al ingreso.

    • Datos evolutivos a las 6 y 24 h: balance hídrico, dosis de noradrenalina (si precisa), transfusiones de hemoderivados y factores de coagulación, lactato, relación PA de oxígeno y fracción inspiratoria de oxígeno.

    • Complicaciones:

      • Insuficiencia renal.

      • Infecciones: neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), infecciones asociadas a catéter, infecciones urinarias, infecciones de sistema nervioso central (SNC), infecciones abdominales u otras.

    • Variables relacionadas con la ventilación mecánica: días de ventilación mecánica, realización de traqueotomía en UCI (percutánea o quirúrgica), traslado a planta con traqueotomía o decanulación en UCI.

  • Variables evolutivas:

    • Días de estancia en UCI y hospitalaria.

    • Éxitus en UCI o en planta de hospitalización.

    • Scores de gravedad: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE-II), Injury Severity Score (ISS) y Glasgow Outcome Scale Extended al alta hospitalaria, GCS al alta de UCI y al alta hospitalaria.

  • Variables diagnósticas: tipos de traumatismo y manejo agudo:

    • Traumatismo craneoencefálico (TCE): tratamiento quirúrgico (cirugía evacuadora, craniectomía descompresiva, drenaje ventricular externo), monitorización de presión intracraneal (PIC) con atención a la PIC inicial y a la máxima PIC medida, tratamiento médico (terapia hiperosmolar, coma barbitúrico determinando el tiempo de inicio y la duración del mismo) y la clasificación de Marshall.

    • Otros traumatismos: traumatismo raquimedular, facial, torácico, abdominal, pélvico, ortopédico y genitourinario.

Se elaboró una base de datos en la herramienta Access de Microsoft Office para Windows para su posterior análisis estadístico mediante el programa SPSS, MultBiplot y mediante la metodología de minería de datos. Se realiza un análisis mediante regresión logística binaria multivariante estableciendo la odds ratio (OR) de los factores que se consideran oportunos en relación con la mortalidad, ajustados por edad y sexo, estableciendo los intervalos de confianza del 95%. Así mismo, mediante minería de datos, se aplicaron distintos algoritmos de cara a seleccionar los atributos más influyentes en relación con la mortalidad, así como otros algoritmos para predicción de resultados en relación con el éxitus, obteniendo unos árboles de decisión.

Se excluyó a los pacientes a los que no fue posible realizar una correcta revisión de la historia clínica por dificultad de localización o por falta de alguno de los componentes relevantes de la misma, tales como analíticas o informes de ingreso y alta hospitalaria.

Resultados

Durante el periodo de estudio, se seleccionó a un total de 497 pacientes de los 562 posibles con el diagnóstico de traumatismo grave o politraumatismo. Este alto porcentaje de pacientes excluidos (11,2%) es fundamentalmente debido a que el Complejo Hospitalario de Salamanca es centro de referencia para Neurocirugía de Ávila y Zamora, y de Cirugía Torácica para Ávila, Zamora y León (el 20% de pacientes del estudio proceden de otras provincias), por lo que en muchos casos existió dificultad para la obtención de datos prehospitalarios y/o de Urgencias hospitalarias, decidiendo su exclusión si no se podían extraer de las historias clínicas revisadas.

El tiempo medio de atención prehospitalario de los 359 pacientes de los que se ha podido recoger es de 62,36 min, con desviación típica de 31,1 min (mediana 60 min). Debido a las peculiaridades de la provincia de Salamanca en cuanto a infraestructuras sanitarias existen dos grupos bien diferenciados en cuanto a los tiempos de asistencia, siendo el primero el que se realiza a nivel de Salamanca capital y otro grupo que comprende los SVA de Béjar y Ciudad Rodrigo junto con el helicóptero de la base aérea de Matacán. La diferencia de mortalidad entre los dos grupos es de un 3,6% (13% vs. 16,5%), aunque esta diferencia no es estadísticamente significativa en cuanto a un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes en los que el tiempo de traslado al centro hospitalario es mayor: OR 1,399 (0,671-2,892), p=0,778.

Las características epidemiológicas, las causas de los traumatismos y los tipos de traumatismos pueden observarse en la tabla 1. Se debe señalar que dentro de los accidentes de tráfico es significativo el alto porcentaje de atropellos, que en la población > 65 años llegan a constituir la principal causa de accidentes de tráfico, con un 48%. La edad mayor de 65 años se asocia a un incremento del riesgo de mortalidad en nuestro estudio de 3 veces (OR 3,15 [1,781-5,593]), con p<0,001. Dentro de los tipos de traumatismos, el que con mayor frecuencia presentan los pacientes que precisan ingreso final en la UCI es el TCE, asociando un incremento del riesgo de mortalidad de forma significativa de 3 veces (OR 3,095 [1,570-6,099]). Un 44% de los pacientes presentaron un ISS > 25 puntos, asociando un riesgo de mortalidad 28 veces superior a los pacientes con ISS < 25 puntos. La mortalidad global de los pacientes del estudio fue del 14,5%.

Tabla 1.

Características epidemiológicas, causas de los traumatismos y tipos de traumatismos

Varones  76,7% 
Mujeres  23,3% 
Edad media  47,7 años 
Causa de traumatismo
Tráfico  56,1% 
Coche  62,18% 
Atropello  17,39% 
Moto  12,99% 
Bicicleta  2,86% 
Otros  4,58% 
Caída>50 cm  18,4% 
Caídas<50 cm  11% 
Otros  14,5% 
Tipo de traumatismo
TCE  56,74% 
Raquimedular  23,3% 
Torácico  49,5% 
Abdominal  23,7% 
Pélvico  15,5% 
Ortopédico  41,4% 

La tabla 2 refleja las variables clínicas estudiadas en cada uno de los eslabones de la cadena asistencial y su relación con el aumento del riesgo de mortalidad según los OR. En los tres niveles, tanto el deterioro neurológico según la GCS, las alteraciones pupilares y la hipotensión se relacionan con un aumento del riesgo de mortalidad. La GCS ≤ 8 tomando en consideración los datos prehospitalarios, Urgencias y UCI de forma conjunta presentan un aumento del riesgo de mortalidad de 12,97 veces (OR 12,969 [3,518-47,812]). En cuanto a las técnicas terapéuticas realizadas por los servicios prehospitalarios y de Urgencias (tablas 3 y 4), se debe destacar la asociación con el aumento de riesgo de mortalidad hospitalaria la necesidad de fármacos vasoactivos y de maniobras de aislamiento de la vía aérea en ambos niveles asistenciales. Es destacable que un 4% de los pacientes con GCS ≤ 8 llegaron al Servicio de Urgencias sin aislamiento de la vía aérea, aunque no se ha encontrado en la muestra ninguna relación estadísticamente significativa con un aumento de la mortalidad.

Tabla 2.

Regresión logística binaria de las variables clínicas más significativas prehospitalarias, en Urgencias y en UCI en relación con la mortalidad hospitalaria

  Porcentaje  OR (IC del 95%)  p-valor 
Variables clínicas prehospitalarias
PA<90 mmHg  11,6%  2,53 (1,10-5,80)  0,029 
FC>100 lpm  32,71%  1,10 (0,55-2,21)  0,791 
SatO2<80%  14,78%  1,52 (0,70-3,32)  0,291 
GCS ≤ 8  26,12%  10,09 (4,82-21,10)  < 0,001 
Anisocoria  5,27%  2,71 (0,91-8,07)  0,073 
Midriasis  2,9%  91,64 (10,90-770,59)  < 0,001 
Variables clínicas en Urgencias
PA<90 mmHg  9,46%  2,32 (1,04-5,18)  0,040 
FC>100 lpm  27,77%  1,76 (0,92-3,37)  0,088 
SatO2<80%  5,63%  1,01 (0,36-2,81)  0,997 
GCS ≤ 8  17,10%  13,52 (5,81-31,45)  < 0,001 
Anisocoria  5,84%  4,16 (1,69-10,24)  0,002 
Midriasis  3,82%  219,75 (26,25-1.839,27)  < 0,001 
Variables clínicas en UCI
PA<90 mmHg  6,84%  9,16 (3,88-21,65)  < 0,001 
SatO2<80%  5,23%  2,96 (1,16-7,52)  0,023 
GCS ≤ 8  21,73%  18,01 (7,48-43,36)  < 0,001 
Anisocoria  4,23%  2,81 (1,11-7,10)  0,029 
Midriasis  3,82%  48,15 (12,34-187,92)  < 0,001 
Tabla 3.

Regresión logística binaria multivariante de las técnicas prehospitalarias en relación con la mortalidad hospitalaria ajustada por edad y sexo

  Éxitus hospitalarioOR (IC del 95%)  p-valor 
  No  Sí     
Vía aérea  115 (77,7%)  33 (22,3%)  3,47 (1,95–6,16)  < 0,001 
Vía venosa  302 (85,3%)  52 (14,7%)  1,34 (0,73–2,46)  0,348 
Drenaje torácico  12 (70,6%)  5 (29,4%)  2,60 (0,82–8,29)  0,106 
RCP  2 (28,6%)  5 (71,4%)  21,85 (3,73–128,01)  0,001 
Fármacos vasoactivos  4 (36,4%)  7 (63,6%)  11,12 (2,89–42,80)  < 0,001 
Tabla 4.

Regresión logística binaria multivariante de las maniobras terapéuticas y fluidoterapia realizadas en Urgencias en relación con la mortalidad hospitalaria ajustada por edad y sexo

  Éxitus hospitalarioOR (IC del 95%)  p-valor 
  No  Sí     
Vía aérea  42 (73,7%)  15 (26,3%)  2,16 (1,07-4,34)  0,032 
Drenaje torácico  13 (92,9%)  1 (7,1%)  0,79 (0,09-6,83)  0,834 
Fármacos vasoactivos  3 (27,3%)  8 (72,7%)  26,57 (5,88-119,98)  < 0,001 
CH ≥ 1  61 (87,1%)  9 (12,9%)  2,66 (1,08-6,53)  0,033 
Fluidoterapia>2.000 cc  38 (92,7%)  3 (7,3%)  0,60 (0,16-2,27)  0,449 
Coloides  56 (83,6%)  11 (16,4%)  2,91 (1,12-7,59)  0,029 

Dentro de las variables analíticas a nivel hospitalario, se debe destacar la determinación del lactato como una de las variables que se asocian a un incremento del riesgo de mortalidad, más aún si se mantiene alto (> 4 mmol/L) a lo largo de las primeras 24 h de asistencia (fig. 1). El establecimiento de medidas encaminadas a la normooxigenación, normoventilación y normotensión se relacionan con una disminución del riesgo de mortalidad entre la asistencia prehospitalaria y Urgencias, siendo más evidente en el descenso de pacientes hipotensos. No se observa esta evolución al ingreso en la UCI, aunque pueden mediar muchos otros factores, como los tiempos hasta ingreso en la UCI, la procedencia de los pacientes, la necesidad de cirugía previa al ingreso en la UCI, etc. La persistencia de hipotensión al ingreso en la UCI lleva consigo un aumento del riesgo de mortalidad casi 4 veces superior al de la hipotensión en Urgencias. La utilización de fármacos vasoactivos en las primeras 6 h de asistencia hospitalaria asocia un aumento del riesgo de mortalidad de más de 6 veces (OR 6,168 [2,598-14,645]), al igual que un balance hídrico positivo mayor de 2.500 cc asocia un riesgo de 3 veces (OR 3,842 [2,020-7,305]). La utilización de coloides durante la atención en el Servicio de Urgencias conlleva casi 3 veces mayor riesgo de mortalidad (OR 2,910 [1,067-8,036]), con p=0,029.

Figura 1.

Gráfico radial de regresión logística binaria multivariante de las variables evolutivas más significativas durante las primeras 24 h de asistencia en relación con la mortalidad hospitalaria ajustada por edad y sexo.

(0,48MB).
Traumatismo craneoencefálico

Como se señaló anteriormente, el TCE constituye el máximo representante dentro de los traumatismos que precisan ingreso en la UCI y es el que se asocia a una mayor mortalidad. De los pacientes con diagnóstico de TCE (282 pacientes), se tiene información de la GCS de 275 (97,5%), siendo más frecuente el TCE grave (GCS ≤ 8) con el 54,2% de los pacientes, mientras que el TCE moderado (GCS 9-13) constituye el 14,9% y el TCE leve (GCS 14-15) un 30,9%. Respecto a la clasificación de Marshall (tabla 5), se posee información del 97,9% de los pacientes con TCE, siendo el grupo más frecuente el de la lesión tipo ii, que representa un 39,7%, mientras que las lesiones con peor pronóstico, la tipo iv, y la masa no evacuada representan un 2,8 y un 9,2%, respectivamente. De los pacientes que poseemos información respecto a la GCS, se puede extraer que el descenso en la puntuación de esta escala se relaciona con un aumento del riesgo de mortalidad con resultados estadísticamente significativos que llega a 29,3 veces respecto al éxitus en la UCI y 13 veces respecto al éxitus hospitalario en pacientes con GCS ≤ 8 (p<0,001).

Tabla 5.

Clasificación de Marshall en los pacientes con traumatismo craneoencefálico. Descripción de los pacientes fallecidos o con mal resultado neurológico (estado vegetativo persistente o incapacidad grave) según dicha clasificación, basándose en la escala Glasgow Outcome Scale Extended al alta hospitalaria

  Frecuencia  Porcentaje  Éxitus/mal resultado 
Tipo I  51  18,1  4%/10% 
Tipo II  112  39,7  5%/11% 
Tipo III  29  10,3  17%/43% 
Tipo IV  2,8  100% 
Masa evacuada  49  17,4  14%/33% 
Masa no evacuada  26  9,2  80%/80% 
Total  282  100  20,2%/25,9% 

En cuanto a las medidas específicas de monitorización y tratamiento durante la estancia en la UCI de los pacientes con TCE, se debe señalar que se tiene constancia de monitorización de la PIC de 88 pacientes (31,2%), con una media de PIC inicial de 23,3mmHg (desviación típica 15,1mmHg) y una media de PIC máxima de 37,6mmHg (desviación típica 32mmHg). Si se considera hipertensión intracraneal cifras de PIC ≥ 20mmHg, un 75% de los pacientes monitorizados cumplen esta situación. Para el tratamiento de la hipertensión intracraneal, el 100% de los pacientes recibieron sedoanalgesia y relajación inicialmente, mientras que el 50% recibió en alguna ocasión tratamiento hiperosmolar en forma de manitol 20% o suero salino hipertónico 7,5%. Cuando con estas medidas no se controló la PIC, a un 5% de los pacientes con TCE se les realizó una craniectomía descompresiva, mientras que a 22 pacientes (7,8%) se les instauró coma barbitúrico mediante administración de tiopental sódico. El tiempo medio de inicio del coma barbitúrico fue de 38,9 h, con una desviación típica de 27,91 h y una duración media de 8,75 días (desviación típica de 3,47). El drenaje ventricular externo únicamente fue utilizado en 2 pacientes (0,7%). Tanto la PIC inicial como la PIC máxima mayor de 30mmHg se relacionan con un mayor riesgo de mortalidad y peor resultado neurológico, aunque con resultados no significativos (p>0,05). A su vez, el coma barbitúrico y la craniectomía descompresiva se asocian a peor resultado neurológico con resultados significativos (p<0,05), pero no se relacionan con un aumento del riesgo de mortalidad ni en la UCI ni hospitalaria.

Variables evolutivas y complicaciones en la Unidad de Cuidados Intensivos

Los pacientes que precisaron de ventilación mecánica fueron 334, con una media de días de ventilación mecánica medios de 9,27. La mortalidad en la UCI de los pacientes que recibieron ventilación mecánica fue del 15,9%, y la hospitalaria del 19,16%. Del total de los pacientes, a 69 de ellos (13,9%) se les realizó una traqueotomía durante el ingreso en la UCI, de los cuales en 62 de ellos (89,9%) fue traqueotomía percutánea. De los pacientes traqueotomizados, 24 fueron decanulados en la UCI (34,8%), falleciendo posteriormente un paciente en UCI y otro en planta de hospitalización, mientras que de los restantes 43 pacientes (62,3%) que fueron trasladados a la planta de hospitalización con la cánula de traqueotomía falleció un 14%.

Respecto a las complicaciones que presentaron los pacientes del estudio durante su estancia en la UCI, se debe destacar las infecciones, y entre ellas las más frecuentes fueron las infecciones respiratorias, con un 19,5% de NAVM en su mayor parte precoces (dentro de los primeros 5-7 días de ingreso), seguidas de un 3,8% de infecciones por catéter. Si tenemos en cuenta únicamente los TCE, el índice de NAVM asciende al 21,5%. El resto de las infecciones con una menor incidencia fueron las infecciones urinarias, las infecciones abdominales posquirúrgicas y las infecciones del SNC.

HJ-Biplot

Mediante el análisis estadístico HJ Biplot utilizando el programa MultBiplot4 se obtiene una representación gráfica (fig. 2) de las distintas variables estudiadas. A través de la determinación de la longitud y la angulación entre las variables representadas con vectores, se puede determinar la mayor o menor asociación entre las distintas variables. Si tomamos como referencia la variable éxitus, puede observarse que los vectores con una angulación más aguda son los que representan la variable anisocoria y la necesidad de aislamiento de vía aérea por el servicio prehospitalario. La GCS figura en la gráfica opuesta al éxitus en la UCI (formando un ángulo de 180° con el éxitus), es decir, que tiene un relación inversa con el éxitus, lo cual puede explicarse por considerar esta variable como continua, por lo que a menor GCS mayor relación con la mortalidad. A su vez, puede observarse cómo el mantenimiento en el tiempo de cifras de lactato mayores de 4 mmol/L presentan mayor asociación con la variable éxitus, lo cual viene representado por una angulación más aguda de las cifras de lactato > 4 mmol/L a las 6 h de ingreso en la UCI (L6huci) respecto al lactato al ingreso en UCI (L) o el lactato en Urgencias (Lurg). Algunas variables vienen simbolizadas en un color menos intenso, lo que indica que están peor representadas en el plano, pero en las que puede observarse una tendencia a relacionarse con la mortalidad en UCI como son la edad y el tiempo de asistencia prehospitalaria, así como la necesidad de traqueotomía.

Figura 2.

Análisis multivariante HJ-Biplot para las variables relacionadas con el éxitus hospitalario.Ap: anisocoria en prehospitalaria; Auci: anisocoria en UCI; Aurg: anisocoria en urgencias; CHurg: concentrados de hematíes en Urgencias; DTp: drenaje torácico en prehospitalaria; DTuci: drenaje torácico en UCI; DTurg: drenaje torácico en Urgencias; DVp: fármacos vasoactivos en prehospitalaria; DVurg: fármacos vasoactivos en Urgencias; GCSp: GCS prehospitalaria; GCSurg: GCS en Urgencias; L: lactato al ingreso en UCI; L24huci: lactato a las 24 h en UCI; L6huci: lactato a las 6 h de estancia en UCI; Lurg: lactato en Urgencias; MAp: midriasis arreactiva en prehospitalaria; MAuci: midriasis arreactiva en UCI; MAurg: midriasis arreactiva en Urgencias; SatO2p: SatO2 en prehospitalaria; SatO2urg: SatO2 en Urgencias; TAp: PA sistólica en prehospitalaria; TASuci: PA sistólica en UCI; TASurg: PA sistólica en urgencias; Tiempo: tiempo hasta la llegada al hospital; VAp: vía aérea en prehospitalaria; VAurg: vía aérea en Urgencias.

(0,17MB).
Data mining

Finalmente, mediante la aplicación de algoritmos de minería de datos5,6, los atributos seleccionados con mayor repercusión en la mortalidad fueron el TCE y las variables asociadas al mismo, como la GCS, fundamentalmente en su componente motor, o la PIC máxima (tabla 6). Por detrás de estas variables, también figuran de forma destacada la necesidad de fármacos vasoactivos al inicio de la asistencia, la transfusión de concentrados de hematíes, las cifras de lactato > 4 mmol/L a las 24 h de estancia en la UCI, la edad o los días de ventilación mecánica. Posteriormente, se aplicaron distintos algoritmos de clasificación mediante los que se obtuvieron unos árboles de decisión como el J48 pruned tree para éxitus, entre otros, para elaborar modelos predictivos de resultado. Tal como puede observarse en la figura 3, se incorporan como elementos más determinantes de la mortalidad las variables relacionadas con el TCE, seguidas de otras, como los días de ingreso, la edad o los días de ventilación mecánica. De todos los algoritmos aplicados, el que mostraba una mayor precisión en el global de pacientes fue el multiclasificador Adaboost con J48 como clasificador de base, siendo esta del 92%.

Tabla 6.

Ganancia de los atributos en relación con la mortalidad o mal resultado neurológico con técnicas de data mining

0,3703155  64 TCE 
0,1373812  17 Peor GCS total 
0,0849137  48 GCS UCI 
0,0686669  49 GCS UCI V 
0,0592733  73 PIC máxima 
0,056325  44 Procedencia pre-UCI 
0,0557942  50 GCS UCI M 
0,0468255  31 TAC craneal Urg. tiempo 
0,0461143  113 Días VM 
0,0447293  118 Días de ingreso hospital 
0,03866  71 Monitorización PIC 
0,0383707  72 PIC inicial 
0,0377903  30 TAC craneal Urg. 
0,0366105  100 NA máx. 24
0,0362324  83 TX abdominal 
0,0358942  5 Tipo de accidente 
0,0352626  16 GCS Urg. 
0,0327425  95 CH 6
0,0327346  117 Días de ingreso UCI 
0,0276422  92 Balance 6
0,0258824  94 NA máx. 6
0,0257191  65 Cirugía evacuadora 
0,0249857  98 Balance 24
0,0237734  51 GCS UCI O 
0,0220307  19 Midriasis arreactiva Urg. 
0,0212844  3 Procedencia 
0,0179667  82 Drenaje torácico UCI 
0,0165572  67 T.° hiperosmolar 
0,0159594  84 Laparotomía 
0,0157081  40 Cristaloides Urg. 
0,0153467  29 ECO FAST Urg. tiempo 
0,0148084  26 RX tórax Urg. 
0,0134527  28 ECO FAST Urg. 
0,0133546  87 Tx. pélvico 
0,0129294  32 TAC tórax/Abd. Urg. 
0,0127884  80 Tx torácico 
0,012545  86 Tx víscera maciza 
0,0122175  79 Tx facial 
0,0121557  4 Extrahospitalaria 
0,0119424  68 Coma barbitúrico 
0,0104189  53 Midriasis arreactiva UCI 
Figura 3.

Algoritmo J48 pruned tree para predicción de mortalidad.

(0,66MB).
Discusión

Tal y como se refleja en múltiples estudios, unos de los factores más relacionados con la mortalidad en los pacientes traumatizados graves es la presencia de TCE, cuyo pronóstico puede ser determinado por las alteraciones pupilares y la GCS7-9, ambos identificados con los estudios estadísticos utilizados en el presente trabajo. Para la mejoría del pronóstico de los pacientes con TCE, las guías de la Brain Trauma Foundation establecen los principios para el manejo inicial fundamentadas en la evidencia científica10,11. Respecto a las maniobras terapéuticas en el tratamiento general de los pacientes politraumatizados, la adhesión a las recomendaciones del ATLS se relaciona con una disminución de la mortalidad, como afirma van Olden et al. en 200412, aunque Pfeifer et al. en 200913, en su estudio sobre la evolución en 30 años de esta mortalidad, concluye que la disminución de la misma es debida a un descenso en las muertes por sangrado, mientras que los éxitus por TCE o fracaso multiorgánico se mantienen estables. Esta afirmación se basa en una revisión sistemática de distintos estudios, sin llegar a realizar ningún tipo de metaanálisis, reflejando una mortalidad en los estudios revisados que oscila entre el 9 y el 49,8%, en cuyo límite bajo se sitúan los resultados del presente estudio.

Para la valoración del shock en los últimos años se ha incorporado la determinación del lactato14-16. A pesar de la controversia que existe sobre la utilidad del lactato a la hora de valorar la situación clínica de un paciente y el éxito de la resucitación, hay muchos estudios a favor de esta determinación. Este último punto está en relación con el concepto introducido por Blow et al. en 1999 del día de plata17. Blow, en su estudio, indicaba que aquellos pacientes en los que no se conseguía disminuir o normalizar las cifras de lactato en las primeras 24 horas tenían una mayor mortalidad. Por esta razón se conoce como el día de plata. En este sentido, se deben buscar distintas maniobras terapéuticas que minimicen esta situación, tales como cirugía precoz o resucitación intensiva, así como otras maniobras terapéuticas que podrían englobarse dentro de lo que se conoce como damage control o cirugía de control de daños18.

En el medio estudiado, los pacientes presentan una edad media superior a la de otros estudios publicados19,20. Esto es debido principalmente al envejecimiento de la población en Castilla y León, particularmente la provincia de Salamanca. No existen grandes diferencias respecto a la causa de los traumatismos en comparación con otros estudios, salvo por un pequeño aumento en las caídas, lo que se debe fundamentalmente al mayor número de pacientes con edad superior a los 65 años. La mortalidad en nuestro estudio se encuentra dentro de los límites publicados, situada entre el 11 y el 15%19-22.

La reducción de los tiempos de asistencia y traslado hasta el ingreso definitivo en la UCI es un factor a tener en cuenta de cara a una mejora de la supervivencia. Tal y como refleja un artículo que compara el resultado de los traumatismos sucedidos en el medio urbano respecto al rural23,24, la diferencia en los tiempos de traslado al hospital presenta una asociación con un aumento de mortalidad, sin existir diferencias en cuanto al resultado final entre los dos grupos una vez que han llegado al hospital. Hay estudios en los que los grupos de estudio se hacen separando la asistencia urbana y rural. En nuestro estudio la distinción se ha realizado por tiempos de traslado hasta el hospital, observando una tendencia a una mayor mortalidad en los pacientes en los que los tiempos de traslado son mayores. Los pacientes con algún criterio de gravedad al ingreso en Urgencias se benefician de una valoración precoz por un equipo de atención al trauma experimentado, como se afirma en distintos trabajos, por lo que nuestros esfuerzos deberían ir encaminados hacia una mayor protocolización sobre la base de unas recomendaciones ya establecidas y que han demostrado su eficacia25-28. Esta protocolización influye de forma determinante en la disminución de los tiempos en los que los pacientes reciben los cuidados definitivos.

La elaboración de registros en Medicina Intensiva contribuye a mejorar la asistencia sanitaria de los pacientes que precisan ingreso en la UCI, a través principalmente de un conocimiento de las características y las maniobras terapéuticas que se realizan según cada patología. Los pacientes politraumatizados constituyen un importante grupo de pacientes que precisan ingreso en la UCI, siendo en nuestro medio el 15,6% del total de ingresos urgentes y el 7,6% del total de ingresos en la UCI. En los últimos años, se han desarrollado distintos registros tanto nacionales como europeos de pacientes traumatizados20,29. En nuestro país está actualmente en desarrollo un nuevo proyecto para un registro nacional de pacientes politraumatizados30, siendo este estudio un posible referente para establecer comparativas.

Las limitaciones de este estudio pueden ser que se realizó en un único centro con una revisión retrospectiva y que se incorpora a pacientes procedentes de otras provincias y que, posteriormente, fueron trasladados al Complejo Hospitalario de Salamanca. Aun así, se identificaron y eliminaron los posibles factores de confusión, no encontrándose diferencias estadísticas en cuanto a la mortalidad según la procedencia en las variables estudiadas.

En conclusión, a través de la aplicación de técnicas estadísticas menos usuales, como la minería de datos o el MultBiplot, se identifican las variables con mayor influencia respecto a la mortalidad en los pacientes politraumatizados, que coinciden con las identificadas por métodos estadísticos clásicos. En nuestro estudio, destacan las variables relacionadas con la presencia de TCE, pero también se debe señalar la importancia del lactato en relación con el pronóstico, constituyendo un elemento importante tanto de valoración de la situación hemodinámica de los pacientes politraumatizados, como un objetivo de tratamiento o endpoint de monitorización de la eficacia de las medidas de reanimación establecidas. A su vez, en nuestro estudio se pone de manifiesto la necesidad de una correcta protocolización para la disminución de los tiempos de asistencia, lo cual influye de forma determinante en el pronóstico y en la mortalidad, así como la necesidad de registros a través de los cuales establecer potenciales medidas de mejora en la asistencia.

Financiación

No existe financiación ni total ni parcial para la elaboración del estudio.

Conflicto de intereses

No existe conflicto de intereses por parte de ninguno de los autores.

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