Sr. Director:
La azatioprina es un inmunosupresor indicado en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. En el organismo la azatioprina se convierte en 6-mercaptopurina que se metaboliza por acción de la tiopurinametiltransferasa (TPMT). Se ha descrito un polimorfismo genético asociado a la TPMT de forma que el 0,3% de la población presenta una deficiencia en su actividad, el 11,1% actividad intermedia y el 88,6% tiene una actividad normal o alta1. La azatioprina puede producir reacciones hematológicas y susceptibilidad aumentada a las infecciones2. La mesalazina es un antiinflamatorio intestinal que también produce alteraciones hematológicas y respiratorias2. A continuación describimos un caso de toxicidad medicamentosa por azatioprina y mesalazina.
Varón de 36 años, diagnosticado de pancolitis ulcerosa, inició tratamiento con corticoides en pauta descendente, azatioprina 50 mg/d y mesalazina 3 g/d. En la revisión se aumentó la dosis de azatioprina a 150 mg/d, y se mantuvo el tratamiento con mesalazina y corticoides. Dos semanas después ingresó en neumología por cuadro de tos seca persistente, disnea y opresión retroesternal con los esfuerzos, escalofríos, sudoración nocturna y pérdida de peso. Se retiró el tratamiento con azatioprina y mesalazina y se continuó el descenso progresivo de corticoides. A la exploración presentaba fiebre (37,8 oC), eupneico en reposo con frecuencia respiratoria de 30 y auscultación pulmonar con ruidos conservados y crepitantes bibasales. La analítica sanguínea mostró: hemoglobina 77 g/l, hematocrito 0,23 l/l, leucocitos 0,600 ×109/l, plaquetas 29 ×109/l. Gasometría arterial basal: PaO2 de 48 mmHg, PaCO2 de 28 mmHg, pH 7,53 y 88% de saturación de O2. La radiografía de tórax mostró un patrón intersticial bilateral y difuso. En pocas horas presentó un importante deterioro gasométrico, por lo que ingresó en la UCI. Todos los estudios bacteriológicos realizados resultaron negativos, pero se trató de forma empírica con piperacilina-tazobactam, tobramicina, diflucan y teicoplanina. La tomografía axial computarizada (TAC) objetivó lesión difusa pulmonar de características alveolares, sin alteraciones mediastínicas ni hiliares. El test de Coombs fue negativo, la biopsia de médula ósea normal y la determinación de TPMT mostró valores (8,7 U/ml RBC) por debajo de los normales (13,8-25,1 U/ml RBC). Tras 2 meses de evolución fue dado de alta. Acudió a revisión ambulatoria 2 meses después, y presentaba valores hematológicos normales, resolución del patrón radiológico en la TAC, saturación basal de 96%, y dudosa seroconversión a micoplasma.
Los individuos con déficit hereditario de TPMT manifiestan una exagerada sensibilidad al efecto mielosupresor de la azatioprina, que afecta al 2% de los tratados y se expresa como leucopenia, anemia o trombocitopenia. Esta reacción adversa suele ser dependiente de la dosis y reversible, con un período de latencia de 7-14 días3. La administración concomitante de mesalazina, que inhibe el enzima TPMT, pueden agravar la sobredosificación e inducir leucopenia por sí misma4. La neumonitis observada en este caso podría tener una etiología infecciosa, secundaria a la pancitopenia y al tratamiento inmunosupresor, o no infecciosa, que podría ser la manifestación de un mecanismo de hipersensibilidad descrito tanto con mesalazina5 como con azatioprina2.
