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Vol. 34. Núm. 5.
Páginas 325-333 (Junio - Julio 2010)
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Vol. 34. Núm. 5.
Páginas 325-333 (Junio - Julio 2010)
Debates en medicina intensiva/empleo de descontaminaciÓn selectiva digestiva. la utilidad de la dds no estÁ demostrada
DOI: 10.1016/j.medin.2010.01.002
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Pro descontaminación selectiva
Debates in intensive medicine: Pro: selective decontamination
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M. Sánchez García
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
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Tabla 1. Clasificación del tipo de infección en función del estado de portador digestivo
Tabla 2. Los potenciales componentes de la SDD
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Resumen

La descontaminación selectiva del tracto digestivo (SDD) ha demostrado su eficacia en la prevención de la infección de origen endógeno y en la reducción de la mortalidad en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica prolongada. Los históricos argumentos en contra de su utilización, como son el desarrollo de resistencias bacterianas o la selección de gérmenes resistentes y la ausencia de efecto sobre la mortalidad no se han confirmado. Incluso, los ensayos clínicos más recientes, diseñados para estudiar estas variables, muestran llamativos descensos en la incidencia de bacterias resistentes y reducciones significativas de la mortalidad. Tampoco se han documentado aumentos en la carga de trabajo ni de los costes. En unos pocos estudios de seguimiento a corto y a medio plazo no se ha identificado aumento de las resistencias. La puesta en marcha de un protocolo de SDD requiere motivación y liderazgo para conseguir la participación de varias especialidades del hospital, entrenamiento de varias categorías profesionales y seguimiento de los resultados. Para facilitar el empleo de la SDD en el paciente crítico es necesario que esta medida preventiva sea incluida en las recomendaciones de las sociedades científicas nacionales e internacionales y grupos de trabajo implicados en el cuidado del paciente crítico. La implantación generalizada de SDD en nuestras unidades de cuidados intensivos debe acompañarse de un registro que permita monitorizar el efecto sobre la incidencia de las infecciones y las resistencias bacterianas. Para ello disponemos de una herramienta como el estudio de infección y resistencias en UVI, el ENVIN-HELICS, que cumple todos los requisitos de una programa de vigilancia acreditado desde hace 15 años.

Palabras clave:
Descontaminación selectiva
Infección endógena
Resistencias bacterianas
Mortalidad
Abstract

Selective decontamination of the digestive tract (SDD) has been proven to prevent infections of endogenous development and reduce mortality in critically ill patients under prolonged mechanical ventilation. Historical arguments against its use, like the development of bacterial resistance or the selection of resistant microorganisms and the absence of influence on mortality have not been confirmed. Moreover, recent clinical trials designed to evaluate these variables, show remarkable reductions in the incidence of resistant bacteria and a significant beneficial effect on mortality. Furthermore, no increases in workload or costs have been documented. A few studies with post-trial and intermediate range follow-up periods didn't find increases in resistance. Implementation of SDD requires motivation and leadership in order to achieve cooperation of other related hospital specialists, training of several categories of healthcare professionals, and continuous monitoring of results. In order to facilitate the use of SDD in the critically ill, this preventive measure should be incorporated in guidelines of national and international scientific societies and working groups involved in the care of the critically ill patient. The general implementation of SDD in our intensive care units must be accompanied by a registry in order to be able to monitor the effect on the incidence of infection and bacterial resistance. For this purpose, the Spanish national ICU infection and resistance surveillance programme ENVIN-HELICS, active over the last 15 years, constitutes both a more than adequate tool, and the convenient reference data base.

Keywords:
Selective decontamination
Endogenous infection
Bacterial resistance
Mortality
Texto completo
Introducción

Sin ánimo de alimentar innecesariamente la controversia existente, creo conveniente comentar que resulta realmente sorprendente que un cuarto de siglo después de la primera publicación1 que sugiere que la descontaminación selectiva del tracto digestivo (SDD) reduce significativamente la incidencia de las infecciones de origen endógeno adquiridas en cuidados intensivos por pacientes críticos intubados y tras 57 ensayos clínicos aleatorizados, 13 metaanálisis y miles de pacientes estudiados, continuemos discutiendo la utilidad de la SDD. Para un observador externo, por ejemplo, un experto en estadística y metodología de la investigación no «clínico», esto es completamente inexplicable, teniendo en cuenta que los resultados de los ensayos clínicos y de las revisiones sistemáticas se inclinan todos significativamente en la misma dirección. Es como si, respecto a la SDD, la metodología de la «medicina basada en la evidencia» fuera totalmente ineficaz. En este sentido, se ha llegado a sugerir recientemente que, para evitar sesgos, las recomendaciones no deben ser elaboradas por «expertos clínicos» sino por «metodólogos»2. La persistente polémica sobre la SDD no tiene parangón en la historia de la medicina y no sería posible encontrar actualmente un fármaco, un dispositivo o cualquier tipo de intervención médica, investigado y desarrollado por los cauces y procedimientos habituales, que con los resultados obtenidos en su desarrollo se encontrara en una situación parecida de «controversia». Conviene recordar, además, que los efectos de la aplicación de la SDD se producen en áreas pretendidamente de máxima preocupación, como son las infecciones nosocomiales y las resistencias bacterianas. De hecho, parece haber discordancia entre la intensidad con la que se expresan por una parte la preocupación por las características y la evolución de ambas y, por otra, la disposición a emplear todos los medios a nuestro alcance para combatirlas venciendo prejuicios y opiniones no fundadas. No existiendo ninguna intervención preventiva con la eficacia de la SDD, esta ha sido mucho más exigida con demandas sobre reducción de morbilidad y mortalidad que otras, que han pasado a ser recomendadas sin ningún pudor. Existen ejemplos de «aceptación acelerada», que han llevado a recomendar una serie de medidas basadas en resultados de un único estudio3. Alguna de estas recomendaciones pocos años más tarde, lejos de confirmarse, incluso parecen asociarse a aumentos de la mortalidad4–6, o requiere matización y revisión7,8 o el estudio está siendo repetido en un subgrupo de pacientes9. Los conocidos «manojos de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM)» («VAP bundles»), basados en parte en intervenciones y medidas que nunca han demostrado reducir la incidencia de NAVM, la duración de la ventilación mecánica, las estancias o, mucho menos aún, la mortalidad, que se han evaluado en estudios «pre-post» y no en ensayos comparativos, están siendo promovidas sin ser objeto mas que de críticas ocasionales10.

Por ello, la pregunta a estas alturas y con la enorme cantidad de datos disponibles, tal vez no deba girar en torno a la, más que probada, eficacia y la indicación de la SDD, sino sobre porqué se continua diciendo en mesas redondas de congresos y escribiendo en editoriales que «la SDD sigue siendo discutida», que «no está aclarada la cuestión» y que, ¡oh, sorpresa!, «¡hacen falta más estudios!».

Para separar en lo posible los datos científicos objetivos disponibles de la opinión, la interpretación y la experiencia personal, intentaré presentar por separado «los hechos» y las circunstancias que a mi juicio motivan que la SDD no sea práctica generalizada, partiendo antes de un breve recordatorio de las características actuales de la infección y las resistencias en cuidados intensivos.

El escenario actual

La elevada incidencia de infección nosocomial y el aumento de las resistencias bacterianas son un problema que afecta a hospitales en todo el mundo y su control es, o debería ser, una prioridad de salud pública. En particular Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Enterobacteriaceae spp. portadores de betalactamasas de espectro extendido nos plantean problemas terapéuticos y de sobrecarga en el trabajo asistencial diario difíciles, tanto cuando ocurren como brotes epidémicos, como cuando se instauran como endemia. Por este motivo, se han puesto en marcha muchas iniciativas nacionales e internacionales, cuya finalidad última es la prevención. Se trata principalmente de programas de vigilancia clínica de la infección nosocomial y monitorización microbiológica de la resistencia bacteriana. Estos programas aportan lo que sin duda es un primer dato imprescindible que nos proporciona información sobre la situación de partida y nos permiten detectar problemas concretos y tendencias. Aunque no constituyen en si mismo una intervención directa de medicina preventiva, pueden llevar indirectamente a mejorar o revisar las medidas existentes, como, por ejemplo, el lavado de manos o las técnicas de manejo de la vía aérea y catéteres intravasculares.

Como es bien conocido, en cuidados intensivos las infecciones adquiridas constituyen la complicación más frecuente y la de mayor repercusión sobre la morbilidad y mortalidad de nuestros pacientes. El estudio ENVIN-HELICS11 es el conjunto de datos más representativo, que mejor describe la situación española y que ilustra la magnitud del problema. Participan en él la mayoría de las unidades de cuidados intensivos del país desde hace 15 años, 121 unidades en 2008. Los resultados del reciente corte del 1 de abril al 30 de junio del estudio ENVIN-HELICS del año 200811 corresponden a 13.824 pacientes con ingreso en UVI superior a 24h, de los cuales el 44% estaban sometidos a ventilación mecánica. El grupo general, con edad media de alrededor de 61 años y puntuación Apache II de 14, sufrió casi 18 infecciones por 1.000 días de estancia, el 14% de los pacientes (solamente están incluidas las controladas por el estudio ENVIN: las NAVM, infección del tracto urinario y bacteriemias). El subgrupo de pacientes ventilados presenta una densidad media de NAVM, la infección más frecuente, de 15 episodios/1.000 días de ventilación mecánica causada en el 34% de los casos, al menos en parte por P. aeruginosa, SARM y Acinetobacter spp.

Por otra parte, en estudios observacionales internacionales con datos tomados de la «vida real», se describen incidencias elevadas de infección adquirida en cuidados intensivos muy superiores a las cifras consideradas de referencia y que frecuentemente proceden de ensayos clínicos12. Así, en un estudio observacional en 98 UVI de Hispanoamérica, África, Asia y Europa la densidad media de NAVM es de cerca de 20 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica y alcanza los 40 episodios en UVI médicas. También la bacteriemia asociada a catéter intravascular, con 9,2 episodios por 1.000 días de catéter, es superior a las densidades de incidencia habitualmente referidas como inferiores a 3 episodios por 1.000 días de catéter.

La evolución de las resistencias bacterianas a lo largo de los últimos 10 años nos ha llevado, como es bien conocido, a una situación realmente preocupante. Por ejemplo, en UVIs españolas11 la resistencia creciente a imipenem en P. aeruginosa y Acinetobacter spp. ha alcanzado en 2008 el 34,6 y el 66,3% de los aislamientos, respectivamente. Aparte de los datos epidemiológicos generales, no es necesario hacer referencia detallada a la abundante literatura en la que se describen diferentes aspectos de brotes causados por gérmenes multirresistentes. En particular es preocupante la reciente aparición de Enterobacteriaceae resistentes a carbapenems13 y de S. aureus resistente a meticilina y linezolid14,15.

Los hechosEl efecto sobre la incidencia de infección

El concepto de la SDD se apoya principalmente en una clasificación fisiopatológica de las infecciones, que, no estando presentes al ingreso, se desarrollan durante la estancia en UCI. Esta clasificación gira en torno al estado de portador digestivo del paciente16 y proporciona no solamente una explicación de la secuencia de hechos que conducen a la infección, sino que también constituye una herramienta útil para sugerir la medida preventiva concreta en función del tipo de infección (tabla 1). La correcta clasificación de las infecciones en estos 3 tipos de mecanismos requiere la toma de muestras en orofaringe y exudado rectal o heces al ingreso en la UCI. Esta toma es posiblemente menos relevante en pacientes que llevan poco tiempo en el hospital (<48h) procedentes de la comunidad, porque en ellos encontraremos principalmente Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, S. aureus y Moraxella catarrhalis en la orofaringe y Escherichia coli en el exudado rectal. Actualmente, la prevalencia en la flora comunitaria de gérmenes como SARM, P. aeruginosa o Enterobacteriaceae spp. portadores de BLEES en España es aún baja, aunque está aumentando17. Sin embargo, en pacientes con ingreso previo en planta o procedentes de otras instituciones sanitarias de enfermos crónicos o residencias de ancianos, este cultivo de vigilancia puede servir para la detección precoz de estados de portador de gérmenes resistentes adquiridos precisamente durante la estancia en planta, etc.18. Posteriormente, se recomienda hacer una o dos tomas de vigilancia semanales para monitorizar la eficacia de la descontaminación.

Tabla 1.

Clasificación del tipo de infección en función del estado de portador digestivo

  Colonización digestiva (orofaringe y/o tracto GI)Medida específica de prevención  Ejemplo 
  Al ingreso en UCI  Adquirida en UCI     
«Primaria endógena»  Sí  No  Antibiótico iv, ciclo corto de 3–4 días  Neumonía asociada a ventilación mecánica por Hemophilus influenzae 
«Secundaria endógena»  No  Sí  Antibióticos tópicos (aplicación orofarígea y por SNG)  Neumonía asociada a ventilación mecánica por Pseudomonas aeruginosa 
«Exógena»  No  No  Higiene (lavado de manos, guantes, manejo aséptico de conexiones). Descontaminación correcta de dispositivos médicos  Sepsis por catéter. LBA por canal de FB contaminado 

FB: fibrobroncoscopio; GI: gastrointestinal; LBA: lavado broncoalveolar.

La infección primaria endógena (tabla 1) es posiblemente el tipo de infección más frecuente en el paciente crítico19 y suele desarrollarse a lo largo de la primera semana de ingreso. Poblaciones de alto riesgo de desarrollar infección primaria endógena son habitualmente aquellas en las que no hay indicación convencional para el inicio de tratamiento antibiótico, como el trauma cerrado, incluido el trauma craneoencefálico los accidentes cerebrovasculares agudos, otras causas de descenso del nivel de consciencia y causas no infecciosas de insuficiencia respiratoria aguda, que requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica. El tipo de infección primaria endógena más frecuente es la NAVM, seguida de la infección urinaria. En los casos de NAVM la inoculación del germen causal es precoz, p.e. aspiración o arrastrado desde la orofaringe a la vía aérea por el tubo endotraqueal durante la intubación. La presencia de un germen potencialmente patógeno en el aspirado bronquial constituye un factor de riesgo para el desarrollo de NAVM20. Por este motivo, el ciclo corto de profilaxis antibiótica en estas poblaciones de riesgo, equiparable a una profilaxis antibiótica quirúrgica, en realidad representa un tratamiento «anticipado» en el 3050% de los casos. En una población de pacientes con coma estructural por accidentes cerebrovasculares agudos o trauma craneoencefálico grave, Sirvent21 comprobó que la administración de 2 dosis de cefuroxima reduce significativamente la incidencia de NAVM del 5025% y la de «neumonía precoz» o primaria endógena del 3618%. El efecto protector de los antibióticos sistémicos ha sido documentado repetidamente, tanto en ensayos clínicos comparativos aleatorizados realizados en poblaciones específicas21,22 y generales23, como en estudios observacionales en poblaciones generales de pacientes sometidos a ventilación mecánica24. En un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado por placebo de SDD realizado en cinco UVI españolas23, se administró ceftriaxona o placebo i.v. durante 3 días al subgrupo de pacientes sin diagnóstico de infección, y por lo tanto sin indicación convencional de tratamiento antibiótico, al ingreso. En este subgrupo la incidencia de NAVM primaria endógena fue del 51,3% en el grupo placebo y del 14,3% en pacientes tratados (p<0.01).

El componente de antibióticos tópicos (pasta orofaríngea y suspensión por SNG) de la SDD tiene como objetivo específico la prevención de la infección secundaria endógena (ISE) (tabla 1). La ISE es el segundo tipo de infección en frecuencia y aparece en alrededor del 30–40% de nuestros pacientes19. En este mecanismo de infección el origen de los gérmenes causales también es la cavidad orofaríngea y el tubo digestivo, pero en este caso la colonización comienza durante la estancia en UVI y los microorganismos son seleccionados en la flora propia o bien son adquiridos por contaminación cruzada. Entre los estudios aleatorizados de SDD realizados se pueden encontrar algunos que solamente han empleado la pasta orofaríngea, lo que permite apreciar el efecto atribuible a este componente. Tanto el grupo de Martínez Pellús25 como el de Bonten26 observan descensos significativos de la colonización de la vía aérea superior por gérmenes potencialmente patógenos y reducciones asociadas de la incidencia de NAVM superiores al 60%. El pronunciado, brusco y significativo descenso de la colonización orofaríngea ya es detectable en muestras tomadas a las 48–72h23,27. Bergmans et al28 y, más recientemente, otros autores18 han demostrado que la misma cepa de P. aeruginosa que coloniza la orofaringe es la que seguidamente causa infección pulmonar.

Las dos revisiones sistemáticas Cochrane más recientes de estudios sobre SDD29,30, que incluye principalmente los ensayos que emplearon el régimen completo, aunque también los que solamente administraron la pasta orofaríngea, permite comprobar el efecto de la SDD sobre la incidencia de NAVM y la mortalidad. Sus resultados son representativos de lo que se puede esperar de la instauración del régimen completo de SDD en una población mixta de pacientes críticos intubados23,31, una reducción de alrededor del 65% de la incidencia de NAVM y del 15–20% de la mortalidad. El efecto sobre otro tipo de infecciones es variable en diferentes estudios, aunque la incidencia, principalmente de bacteriemia e infección urinaria, en los grupos que reciben SDD también es menor, en ocasiones hasta del 50%23,27,31. Sin embargo, al ser menor la incidencia de este tipo de infecciones, este efecto no siempre alcanzan significación estadística23.

El efecto sobre la resistencia bacteriana

Durante los ensayos clínicos con SDD no se han detectado aumentos de infección por gérmenes multirresistentes ni desarrollo de resistencia de gérmenes previamente sensibles. De hecho, la SDD se ha llegado a emplear precisamente para controlar brotes epidémicos por bacilos Gram negativos multirresistentes32, así como SARM endémico33. En estos ensayos, tanto Brun-Buisson como Silvestri documentan la reducción de la colonización por los gérmenes diana que subyace a la prevención significativa de la infección, sin detectar aumentos de gérmenes intrínsecamente resistentes o desarrollo de resistencias.

En el multicéntrico de SDD realizado en Madrid23, sin embargo, la colonización por SARM fue significativamente superior en el grupo descontaminado. Por este motivo, se añadió en una de las unidades participantes un periodo de vigilancia de 14 meses durante los cuales todos los pacientes intubados durante más de 48h recibían SDD y se mantuvo el protocolo de cultivos de vigilancia. La incidencia de SARM en este grupo de pacientes, sumados los cultivos clínicos y los de vigilancia microbiológica, descendió del 27,6% durante el ensayo al 8% en periodo de seguimiento.

A lo largo de los últimos años se han realizados varios ensayos clínicos aleatorizados de SDD27,34,35, así como estudios pre-post introducción sistemática de SDD en un servicio de medicina intensiva36 con el objetivo de comparar la incidencia y vigilar la aparición de resistencias bacterianas. En ambos ensayos comparativos27,34 no solo no aumenta la incidencia de gérmenes resistentes a la mezcla antibiótica, sino que se observa una significativa reducción. De Jonge et al34 documentan marcadas y significativos descensos de hasta del 90% de la incidencia de P. aeruginosa resistente a imipenem y de Smet et al27 observan reducciones significativas del 57% en bacilos gram negativos (BGN) no fermentadores (P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia y Acinetobacter spp.) y del 81% en Enterobacteriaceae y gérmenes multirresistentes. Estas reducciones no se acompañan de aumentos en la colonización o infección por gérmenes Gram positivos intrínsicamente resistentes. Se ha argumentado que los resultados de ambos estudios se deben a que los ensayos se realizaron en ambientes de incidencia baja de resistencia bacteriana, como lo son aparentemente los hospitales holandeses. Sin embargo, este argumento puede llevarnos a sugerir que, muy al contrario, precisamente en UCI con mayor prevalencia de gérmenes resistentes será más fácil demostrar una reducción que alcance significación clínica y estadística. Los periodos de seguimiento de hasta 2 años post-ensayo disponibles en la literatura23,36–38, no han detectado aumentos de la incidencia de gérmenes resistentes tras empleo sistemático de SDD. El seguimiento de los pacientes incluidos en el ensayo tras el alta de cuidados intensivos realizado por de Smet et al37 muestra una mayor incidencia de ventilación mecánica en los grupos descontaminados y que estos sufren un número similar de infecciones respiratorias y bacteriemias al grupo control. Las infecciones quirúrgicas son significativamente más frecuentes en los grupos tratados, fundamentalmente debido a infección superficial, aparentemente de la herida quirúrgica, en 18 de 27 pacientes, 15 de los cuales tenían cultivos estériles.

Tampoco existen pruebas publicadas, como se ha sugerido, de que la SDD se asocie con la aparición de colitis por Clostridium difficile39.

El efecto sobre la mortalidad

El «clásico» régimen completo de la SDD consiste en el ciclo corto de antibiótico sistémico, la pasta antibiótica orofaríngea y la suspensión antibiótica administrada por SNG1,40 (componentes 1, 2 y 3 de la tabla 2). Por diferentes motivos, los investigadores no siempre diseñaron sus ensayos para evaluar ese régimen completo. En algunos ensayos solamente se administró la pasta orofaríngea, en otros se emplearon ambos componentes antibióticos tópicos pero no el antibiótico sistémico, y en otros estudios, a su vez, se administró antibiótico intravenoso a ambos grupos. También existe variabilidad en la elección de los antibióticos tópicos. A pesar de esta heterogeneidad en el diseño experimental, varios de los metaanálisis publicados hasta la fecha muestran un descenso significativo de la mortalidad29,30,41,42. Este efecto es más evidente en el subgrupo de pacientes que reciben el régimen completo de SDD con el ciclo corto de antibiótico sistémico. Por esta razón, Silvestri et al43 recientemente han estudiado el efecto del régimen completo sobre la mortalidad incorporando a su metaanálisis únicamente los 21 ensayos aleatorizados que cumplen ese requisito. En un total de 4.902 pacientes, la mortalidad fue del 19,9% en los que recibieron SDD y del 25,5% en los grupos control. Esta reducción relativa de la mortalidad del 29% es muy significativa (OR 0,71; IC95%: 0,61–0,82, p<0,001), e implica que se evita una muerte por cada 18 casos tratados. La eficacia de la intervención en términos de descontaminación orofaríngea e intestinal (exudado rectal) se describe en 9 de los ensayos analizados por Silvestri. En los 7 ensayos en los que se consigue la descontaminación, se observa una reducción significativa de la mortalidad del 42%. La mortalidad fue del 16,1% (115 de 716 pacientes) en los grupos con SDD y del 23,6% (179 de 758 pacientes) en los grupos control (OR 0,58; IC95%: 0,45–0,77, p<0,001). Con la intención de aumentar la eficacia de la descontaminación intestinal, en alguna ocasión se ha administrado la misma mezcla de antibióticos también como enema o supositorio34,44.

Tabla 2.

Los potenciales componentes de la SDD

Componentes  Antibióticos  Dosis y régimenDuración 
1. Antibiótico iv  Cefalosporina 3.a generación  Ceftriaxona 2g iv/24h3–5 días 
    Cefotaxima 1–2g iv/6h 
2. Pasta orofaríngea
  Tobramicina  2%  1g/6Presencia de vía aérea artificial 
  Colistina  2%     
  Anfotericina B  2%     
  ±       
  Vancomicina??  4%     
3. Suspensión por SNG  Tobramicina  80mg    Presencia de vía aérea artificial 
  Colistina  100mg  Cada 6 
  Anfotericina B  500mg     
  ±       
  Vancomicina??  500mg     
4. Supositorio/enema????  Tobramicina      Hasta descontaminación rectal 
  Colistina       
  Anfotericina B       
5. Nebulización??????  Colistina o tobramicina      Hasta esterilización de cultivos 
??

Utilizada en algunos ensayos para control de Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

????

Se ha empleado en pacientes con pancreatitis aguda grave y tras ileostomía o colostomía para descontaminar el muñón rectal.

??????

En pacientes con colonización de la vía aérea por bacilos Gram negativos.

Otros aspectos

El aumento del trabajo de enfermería específicamente relacionado con la administración de SDD es pequeño, ya que consiste en la aplicación de 0,5–1g de pasta tras la rutina de lavado de boca y en la administración de 10ml por la sonda nasogástrica de la suspensión antibiótica cada 6h. La posible reducción de la carga de trabajo relacionada con la menor toma de muestras diagnósticas no ha sido estudiada, aunque forman parte del análisis de coste realizado recientemente por García-San Vicente36. En este estudio la repercusión de los cultivos de vigilancia parece verse compensada por una reducción del número de muestras diagnósticas tales como lavados broncoalveolares y hemocultivos. Un análisis de costes detallado, con inclusión de todos los gastos, no está disponible. En el ensayo de Madrid23 se observó una reducción de costes basada fundamentalmente en un acortamiento de la estancia en supervivientes y una menor utilización de antibióticos sistémicos. Sin embargo, en este trabajo no se incluyó la carga de trabajo del Servicio de Farmacia relacionado con la manufactura de los componentes tópicos. La reducción del uso de antibióticos terapéuticos solamente se ha observado en algunos de los ensayos de SDD. En un análisis de coste-efectividad de un estudio de descontaminación orofaríngea del mismo grupo de autores26, Van Nieuwenhoven45 observó un ahorro significativo de alrededor de 2.000 $ por paciente asociado a la prevención de la NAVM.

Posibles razones para su no utilización y claves para superarlasLa opinión del experto

Los datos referidos en los anteriores apartados han llevado casi por obligación a clasificar la SDD repetidamente como una medida con «Evidencia nivel I» en la prevención de la NAVM en varios metaanálisis y recomendaciones46. Asimismo, se ha escrito, particularmente tras el reciente ensayo multicéntrico holandés27, que «ha llegado el momento de incluir esta medida (SDD) en recomendaciones nacionales e internacionales para el manejo de pacientes con ventilación mecánica de duración presumiblemente superior a 4847. Sin embargo, los expertos clínicos repetidamente se resisten a emitir una recomendación «grado A». Es frecuente que se repitan machaconamente argumentos «clásicos», omitiendo resultados de ensayos clínicos e ignorando o citando erróneamente resultados de metaanálisis48. También se esgrimen posibles peligros y costes sin cita bibliográfica y basados en opinión y nunca demostrados y se reclama eficacia y eficiencia en aspectos no solicitadas a otras intervenciones con grados inferiores de evidencia y a las que se atribuyen grados de recomendación mayores49. Aún más sorprendente es la cabriola argumental de reconocer en un mismo párrafo del texto46 que la SDD se asocia a una reducción de las infecciones por gérmenes multirresistentes y desaconsejar su uso por existir riesgo de desarrollo de resistencias. Por último, y aunque pueda parecer un hecho anecdótico, parece existir una correlación «estadísticamente significativa» entre ser detractor de la SDD y no tener experiencia práctica propia alguna. Con esto no se pretende ni mucho menos desautorizar ni quitar el derecho a opinar, pero desde el punto de vista de una experiencia acumulada de cerca de 20 años aplicando SDD, cuesta aceptar calmadamente ciertos discursos pasados50 y recientes51,52. Por este motivo, algunos defensores de la SDD parecen perder en algún momento la paciencia53; aunque, lógicamente, no debemos abandonar el escenario de los argumentos y del respeto. Es justo reconocer de todas formas, que poco a poco y a lo largo de los últimos años la SDD aparece tímidamente en algunas publicaciones como una intervención probada54, e incluso es recomendada por alguna sociedad científica nacional55. La inclusión de la SDD en recomendaciones nacionales e internacionales, como resultado de los datos disponibles y no de la opinión de expertos, como medida preventiva probada, en mi opinión, contribuiría decisivamente a su implantación.

Ausencia de de promoción

A la opinión de expertos expresada en editoriales y a través de recomendaciones, se une la ausencia de interés comercial y de la correspondiente campaña profesional de promoción por parte de la una empresa farmacéutica como causas principales de la relativamente baja implantación de la SDD.

Otras barreras

En aquellas ocasiones en las que, a pesar de todo, se intenta poner en marcha un programa de SDD, suelen aparecer dificultades locales. Es necesario contar con la colaboración y disposición de los servicios de farmacia para la manufactura de los componentes. Los servicios de medicina preventiva y de microbiología son los que ayudan a mantener la vigilancia de la eficacia y de la resistencia bacteriana. Por lo tanto, el proyecto requiere ejercer un liderazgo claro que lleve a la práctica una estrategia que incluya convencer a las comisiones clínicas implicadas, conseguir la colaboración y coordinar las otras especialidades y controlar el «programa» completo de SDD.

Como corresponsable de los cuidados del paciente crítico y ejecutora real de la técnica que es, también es obligatorio incorporar a la enfermería al proyecto de implantación de SDD. Comenzando por sesiones explicativas de las razones para el empleo de la SDD y de sus conceptos, se deberá finalmente adiestrar a auxiliares de enfermería y enfermeras en la aplicación práctica de la SDD. Es evidente, por otra parte, que desde las primeras fases es imprescindible instruir a los compañeros intensivistas en los conceptos de la SDD y conseguir su complicidad en el proyecto.

En previsión de argumentos contrarios que surgirán en las comisiones hospitalarias, de cuya creatividad son un buen ejemplo las cartas en respuesta a la publicación reciente del estudio multicéntrico holandés56, es conveniente disponer de un buen conocimiento de la literatura de la SDD, los datos epidemiológicos sobre infección y resistencias en cuidados intensivos e, idealmente, conocer los datos correspondientes locales.

Lo que sería necesario para que se generalice el uso de la SDD

Dado que la SDD es una medida eficaz y plausible biológicamente y la infección adquirida en UVI y las resistencias bacterianas constituyen uno de los principales problemas de la práctica de la medicina intensiva, que no solo persiste sino que se ha agravado a lo largo de los últimos años a pesar de todas las recomendaciones publicadas, me permito sugerir que sería conveniente:

  • 1.

    Redacción de recomendaciones para la prevención de la infección, con Inclusión de la SDD como medida probada.

  • 2.

    Promoción de la SDD para su implantación en las UVI españolas:

    • a)

      Difusión mediante la publicación de

      • Referencias bibliográficas «críticas»

      • Recetas para la fabricación de los componentes tópicos

      • Datos de contacto de proveedores de sustancia base y/o de recetas magistrales

  • 3.

    Protocolo de control (ENVIN-HELICS)

    • a)

      Microbiológico de las resistencias

    • b)

      Clínico de las infecciones

  • 4.

    Revisión y publicación de resultados (ENVIN-HELICS), con análisis de la tendencia respecto a años anteriores, así como realización de estudios «pre-post» por UVI.

Conclusiones

En mi opinión, ya se ha dicho todo sobre la SDD. Ha llegado el momento de poner en marcha los mecanismos para que la SDD se incorpore a la rutina de nuestra práctica clínica como otras medidas profilácticas. Existen suficientes pruebas de su seguridad y eficacia. A la vista de la creciente concienciación sobre la importancia de la seguridad de nuestros pacientes, es nuestro deber combatir con todas las armas disponibles uno de los principales acontecimientos adversos del paciente crítico, la actual incidencia de infección adquirida en UCI y de resistencia bacteriana. Este objetivo requiere un esfuerzo de grupo, cuya iniciativa y coordinación corresponde a nuestra sociedad científica y a los grupos de trabajo específicos. Ambas han dado muestras en el pasado y recientemente de tener capacidad y eficacia sobradas para diseñar y llevar a cabo proyectos colectivos complejos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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