INTRODUCCIÓN

Históricamente la formación médica ha puesto su acento en la preparación clínica, diagnóstica y terapéutica, junto con las habilidades que la práctica de éstas requiere. La sociedad del conocimiento está variando este enfoque; un ejemplo de ello lo tenemos en España con la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS)1, que demanda a todos los médicos eficacia, efectividad y eficiencia. En general, estos principios se han ido aplicando en el ámbito de cada especialidad, pero no se ha mantenido la necesaria conexión entre las especialidades cuando el enfermo ha cambiado de un departamento a otro. Actualmente se debe defender, dentro de la calidad de la gestión de un proceso asistencial, lo que se podría llamar «continuidad asistencial», que debería llevarse a cabo de forma interdisciplinar. La Sociedad Española de Medicina Intensiva (SEMICYUC) ha trabajado para ir plasmando en realidades este proceso de «continuidad asistencial». El proyecto Red-Ulises, cuya descripción es el objetivo de este artículo, busca dar respuesta a la demanda de «continuidad asistencial» post-UCI mediante un trabajo interdisciplinar*.

Desde su inicio, las UCI de nuestro país buscaron obtener la máxima eficiencia en el manejo de la tecnología propia de ellas, evitando duplicaciones en equipos tecnológicos a la vez que se incrementaba su rendimiento, mejorando sus tiempos de utilización. Para ello fueron dotadas de unos equipos asistenciales especializados que permitieran la asistencia continuada las 24 horas del día, todos los días del año. Actualmente, está aceptado que la incorporación de la figura del médico intensivista en estas unidades mejora significativamente el resultado final2,3. Al mismo tiempo se consideró necesario adaptar la relación número de enfermeras/número de camas a las cargas de trabajo asistencial, siendo la relación 1/2 la recomendada para una UCI polivalente4.

CONTINUIDAD ASISTENCIAL

La incorporación del concepto «continuidad asistencial» como elemento de calidad en los procesos asistenciales lleva a replantear el modelo de las UCI que ha imperado durante los últimos 35 años en nuestro país. En este proyecto Red-Ulises se entiende como «continuidad asistencial» la no interrupción de la orientación diagnóstica y terapéutica del paciente al pasar de la UCI a otro departamento clínico del hospital. Daly et al5 señalan que la mortalidad oculta, o mortalidad post-UCI, se halla entre el 9-27%, y estiman que en los pacientes de alto riesgo esta mortalidad puede reducirse un 39% si se prolongara su estancia en la UCI 48 horas más. La participación del médico intensivista en la atención del paciente crítico una vez dado de alta de la UCI puede ser una buena alternativa para conseguir esa reducción de la mortalidad oculta, como se pudo objetivar en un estudio previo6. De una población de 372 pacientes estudiados, a los cuales se les realizó seguimiento por parte del médico intensivista una vez dados de alta de la UCI, se detectó una mortalidad oculta del 3,5%. Esta posible intervención ha sido propuesta últimamente por diferentes autores7-9, en especial para la atención de los pacientes que comportan mayor complejidad en el momento del alta de UCI.

Durante la década de los noventa, el estudio PAEEC (Proyecto de Análisis Epidemiológico de Enfermos Críticos)10 y el proyecto EURICUS-I permitieron4, el primero en el ámbito nacional y el segundo a nivel europeo, definir el perfil más frecuente de los pacientes de UCI en aquel momento. De las características de esta población se dedujo la necesidad de una colaboración interdisciplinar pre, intra y post-UCI para mejorar el resultado a los 6 meses o al año del alta hospitalaria, incorporando como desenlaces relevantes las estancias hospitalarias, la calidad de vida, el consumo de recursos y la mortalidad, ajustados a la calidad de vida previa (índice de Barthel y CV-PAEEC), índices de gravedad al ingreso (APACHE, SAPS y MPM), morbilidad asociada (SOFA, LODS y MODS) y demanda de recursos o cargas de trabajo (TISS y NEMS).

Toda esta información se está utilizando para ayudar a la toma de decisiones sobre si el paciente debe permanecer ingresado en la UCI o no5,7,8,11. Cuando se decide que el paciente ya no necesita los recursos de la UCI suele producirse una fractura en la continuidad asistencial. El paciente ingresa en la UCI debido a un proceso clínico reversible con riesgo vital, que puede controlarse o revertirse con los recursos disponibles en la UCI. Cuando se considera que el riesgo vital ha desaparecido el paciente suele ir al departamento que se relaciona más con el motivo del proceso clínico que lo ha llevado al riesgo vital. Sin embargo, no es infrecuente que el departamento que recibe dicho enfermo se halle ante un paciente convaleciente de su proceso clínico inicial y de distintos procesos adquiridos durante su estancia, casi siempre prolongada, en la UCI12. Un ejemplo de esta situación son los pacientes que sobreviven al fallo multiorgánico grave. Es muy probable que se mantenga la «continuidad asistencial» de su proceso clínico inicial, pero no en el resto de procesos concomitantes. De aquí surge la necesidad de una intervención interdisciplinar coordinada que permita mejorar esta «continuidad asistencial» y accesibilidad. Si la coordinación es asumida por quien gestiona habitualmente estos procesos colaterales, es posible que mejore el resultado final. Duke et al13 identifican tres factores predictivos de mortalidad en planta: hora del alta de UCI, orden de limitación del esfuerzo terapéutico y gravedad al ingreso en UCI14. Sin embargo, el grado de disfunción orgánica que ha presentado el paciente durante su estancia en UCI ha sido también un marcador relevante, no tan sólo para evaluar el riesgo de muerte post-UCI, sino para el riesgo de reingreso en dicha unidad9,15, al igual que las cargas de trabajo (TISS) en el día previo al alta de UCI16.

Muchas de las muertes hospitalarias son potencialmente prevenibles17. Se han propuesto diferentes alternativas para evitar la muerte post-UCI5,7,8,18:

1. La creación de unidades de semicríticos o las llamadas high-care unit por los anglosajones19.

2. El seguimiento continuado por el intensivista tras el alta de UCI, objeto del proyecto Red-Ulises.

3. La mejora en la comunicación con los especialistas de la planta.

4. Ajustar el alta según el riesgo calculado con relación a un indicador obtenido de datos fisiológicos y de otras características del paciente (edad, etapa final de un proceso, datos fisiológicos, días de estancia y cirugía cardíaca) en el último día de estancia en UCI. McPherson20 plantea que si se aplica esta propuesta puede llevar a la necesidad de aumentar camas para asumir esta carga asistencial. Otro problema que plantea esta alternativa sería el riesgo que se asume de alargar estancias innecesarias en UCI.

PROYECTO RED-ULISES

El proyecto Red-Ulises (anexo 1) se crea para responder a una hipótesis general que dice: «los pacientes ingresados en la UCI con disfunción/fallo multiorgánico grave pueden mejorar sus resultados clínicos a los 6 meses del alta de UCI, si se asegura la continuidad asistencial mediante una intervención interdisciplinar basada en una colaboración semiestructurada entre las especialidades médico-quirúrgicas y los médicos intensivistas, tanto durante la estancia en UCI como en el período de seguimiento».

Se entiende como «intervención» a la participación del médico intensivista, investigador del proyecto, en el día a día de la atención del paciente tras el alta de UCI y antes de su alta del hospital. Este intensivista actúa como soporte al médico especialista de planta. Éste sigue siendo el responsable de la atención de la enfermedad de base que llevó al paciente a su estado crítico y motivo de ingreso en el hospital. Los datos incluidos en el seguimiento por parte del médico intensivista son los relacionados con la evolución del fracaso orgánico (respiratorio, cardiovascular, renal, hepático, coagulación y neurológico) y los problemas debidos a las secuelas de la larga estancia en UCI (infección, nutrición, enfermedad tromboembólica, catéteres, drenajes, traqueotomía, respiración, rehabilitación, úlceras de decúbito, secuelas neurológicas y repercusiones psicológicas).

El objetivo principal propuesto es evaluar el impacto de una intervención interdisciplinaria sobre los resultados asistenciales a medio plazo (6 meses del alta de UCI), en los pacientes de UCI afectos de un fracaso multiorgánico, durante la fase de recuperación post-UCI. Para ello los resultados se analizarán comparando a los pacientes de un grupo «control» con los del grupo «intervención».

AGRADECIMIENTOS

A la Fundación Lilly por su colaboración en la financiación de la base de datos.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

El presente trabajo fue parcialmente financiado con Beca FIS. Expediente nº PI020390, 2002.

Correspondencia: Dr. M. Nolla-Salas.

Servicio de Urgencias.

Hospital Esperit Sant.

Avda. Mossén Pons I Rabadà, s/n.

08923 Santa Coloma de Gramenet. Barcelona.

Correo electrónico: mnollasalas@gmail.com

Manuscrito aceptado el 19-X-2006.

*Beca FIS. Expediente nº PI020390.