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Vol. 43. Núm. 6.
Páginas 382-384 (Agosto - Septiembre 2019)
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Vol. 43. Núm. 6.
Páginas 382-384 (Agosto - Septiembre 2019)
Carta científica
DOI: 10.1016/j.medin.2017.09.002
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¿Se debe restringir el ingreso en cuidados intensivos solo a los pacientes más graves?
Should intensive care admission be restricted to the most severely ill patients?
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R. Fernandeza,b,c,
Autor para correspondencia
rfernandezf@althaia.cat

Autor para correspondencia.
, J.M. Alcoverroa, I. Catalána, O. Rubioa, S. Canoa, C. Subiràa
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Sant Joan de Déu-Fundació Althaia, Manresa, Barcelona, España
b Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España
c CIBERES, Madrid, España
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Sr. Editor:

Las guías clínicas para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) recomiendan que la selección de pacientes debe basarse en beneficio potencial1, con la prioridad más baja asignada a los pacientes que están «demasiado bien» o «demasiado graves» para beneficiarse de atención en la UCI1. Sin embargo, Chen et al.2 demostraron que las proporciones de alto y bajo riesgo de pacientes ingresados en la UCI variaban entre hospitales reflejando una falta de consenso sobre qué pacientes se benefician más del ingreso en la UCI.

La falta de camas de las UCI es otro factor que justifica la negativa a ingresar pacientes de bajo riesgo. En parte por esta razón se han creado las unidades de cuidados intermedios, para atender pacientes de bajo riesgo en un escenario más coste-efectivo. Sin embargo, un estudio reciente sugiere que los resultados para los pacientes críticamente enfermos pueden ser peores en las UCI de baja intensidad que en las UCI de alta intensidad3.

Al ingreso en la UCI, el riesgo del paciente se define comúnmente por las puntuaciones de gravedad4. Las puntuaciones de gravedad se actualizan regularmente para lograr mejor calibración en respuesta a los avances del tratamiento. Sin embargo, incluso en los modelos más recientes, las relaciones entre mortalidad predicha y la observada se distribuyen uniformemente a lo largo del grado de severidad5.

Un estudio en 150.000 pacientes con diagnósticos médicos de bajo riesgo, asoció el ingreso en la UCI a más procedimientos invasivos y mayor coste, sin diferencias significativas en mortalidad6.

Dada la tendencia hacia menores tasas de complicaciones adquiridas en las UCI, principalmente las infecciones relacionadas con catéter y neumonía, nuestra hipótesis es que los pacientes de bajo riesgo pueden beneficiarse del ingreso en las UCI de manera similar a los pacientes de alto riesgo.

Revisamos retrospectivamente la base de datos clínicos de 2009-2015 de nuestra UCI médico-quirúrgica mixta de 14 camas en un hospital universitario. Nuestro departamento admite a pacientes que requieren tratamientos de la UCI completos, pero también admite a pacientes de nivel intermedio y actúa como unidad coronaria y unidad de ictus. Nuestro hospital no está acreditado para neurocirugía, cirugía cardiaca, ni trasplantes.

La base de datos clínica de la UCI incluye los datos registrados al ingreso (datos administrativos, comorbilidad y severidad [SAPS3]), durante la estancia en la UCI (procedimientos, complicaciones y limitación de técnicas de soporte vital) y al alta (duración de la estancia en la UCI y estado al alta). La duración de la estancia hospitalaria y estado al alta hospitalaria se obtuvieron de la base de datos del hospital.

Para el análisis estadístico, las variables categóricas se expresan como frecuencias y porcentajes y se comparan mediante pruebas Chi-cuadrado. Las variables continuas se expresan como medias y desviaciones estándar y se comparan mediante pruebas de t. Estratificamos la población por deciles de riesgo de mortalidad al ingreso y la comparamos con la mortalidad hospitalaria real.

El estudio comprende un período de 7 años caracterizado por un case-mix homogéneo en ingresos hospitalarios y en el que los criterios de ingreso en la UCI permanecieron invariables. Ingresaron 4.917 pacientes (edad media 65,2±16,5 años; 64% varones). La estancia en la UCI fue de 4,6±7,1 días y la estancia hospitalaria de 14,1±18,8 días. El riesgo de mortalidad (SAPS3) al ingreso fue del 27,8±23,9% y 810 (16,5%) pacientes murieron en la UCI o en la sala después del alta de la UCI, resultando en una tasa de mortalidad estandarizada de l0,59±0,04.

Al estratificar los pacientes por deciles de riesgo SAPS3 se observó una población sesgada con una mayor proporción de pacientes de bajo riesgo (riesgo <10%) que pacientes de alto riesgo (riesgo >50%) (1.499 [30,5%] vs. 929 [18,9%]) (fig. 1). La estancia en la UCI tampoco fue homogénea (bajo riesgo: 2,9±4,2 días vs. alto riesgo: 6,6±9,7 días, p <0,001).

Figura 1.

Distribución de los pacientes por deciles de riesgo al ingreso SAPS3.

(0,1MB).

La figura 2 muestra que la tasa de mortalidad estandarizada se distribuyó también de forma no homogénea, siendo progresivamente menor a deciles inferiores de SAPS3, desde 0,87 para SAPS3>90% hasta 0,30 para SAPS3<10%.

Figura 2.

Distribución de la tasa de mortalidad estandarizada por deciles de riesgo de mortalidad SAPS3.

(0,13MB).

Este estudio encontró que los pacientes de bajo riesgo no solo no fueron dañados por el ingreso en la UCI, sino que el beneficio en la supervivencia de pacientes de bajo riesgo fue proporcionalmente mayor que en pacientes de alto riesgo.

Nuestros análisis se basan en el valor predictivo de SAPS3 al ingreso. El SAPS3 original fue adaptado para predecir la mortalidad en cada nivel de riesgo, teniendo también en cuenta la región geográfica y de desarrollo del mundo donde el paciente fue atendido5. Por esta razón, parte de la ventaja de supervivencia en comparación con la mortalidad predicha en nuestra población puede ser debido a los efectos acumulados de no calibrar la herramienta a través de los años, como ha sido demostrado anteriormente7. Sin embargo, ninguno de los estudios de evaluación de este problema ha encontrado que el error al calibrar afecte de forma diferente según el nivel de riesgo predicho4,7.

Nuestro período de observación no fue lo suficientemente largo para demostrar efectos dependientes del tiempo sobre la tasa de mortalidad estandarizada. Por otra parte, algunos pacientes estuvieron uno o más días en la UCI a la espera del ingreso en sala, por lo que el beneficio de supervivencia podría asociarse con la mejoría descrita asociada al ingreso en unidades de semicriticos8, aunque anteriores estudios no describen mayor beneficio para los pacientes de bajo riesgo.

Otro problema es la carga económica de ingresar pacientes de bajo riesgo en la UCI. No tenemos datos directos de costes, pero la mayoría de estudios sugiere que el factor determinante es la duración de la estancia9,10, que fue mucho más corta en pacientes de bajo riesgo. Solo podemos especular sobre si se obtendría una ventaja de supervivencia equivalente para los pacientes de bajo riesgo en unidades menos costosas, como semicríticos o UCI de «baja intensidad»3.

Nuestro estudio sugiere que el ingreso en la UCI conlleva beneficios de supervivencia también para pacientes de bajo riesgo, haciéndolos candidatos para el ingreso.

Autorías

Garante del artículo, concepto y diseño: RF.

Análisis e interpretación: RF, JMA, IC, OR, SC y CS.

Redactar el manuscrito: RF.

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