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Med Intensiva 2017;41:255-7 - Vol. 41 Núm.4 DOI: 10.1016/j.medin.2016.03.006
Carta científica
Frecuencia y evolución clínica de la insuficiencia renal aguda en pacientes obstétricas tratadas en la unidad de cuidados intensivos de un hospital de alta especialidad en la ciudad de México
Frequency and clinical evolution of acute renal failure in obstetric patients treated in the Intensive Care Unit of a high-specialty hospital in Mexico City
J.G. Vázquez-Rodríguez, , L.A. Solís-Castillo, F.J. Cruz-Martínez
Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital Ginecología y Obstetricia N.° 3, Centro Médico Nacional «La Raza», Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome que implica deterioro brusco de la filtración y aumento de los productos nitrogenados en la sangre con o sin disminución del volumen urinario. En México su prevalencia es del 79,7% en mujeres embarazadas con factores de alto riesgo1, y del 75% en pacientes preeclámpticas de una unidad de cuidados intensivos (UCI)2.

Las pacientes obstétricas en estado crítico son particularmente susceptibles para desarrollar IRA. Las manifestaciones clínicas y las complicaciones se relacionan con el fallo renal y la repercusión feto-placentaria3. El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno resuelven el problema en la mayoría, no así cuando la gravedad es extrema, en cuyo caso se recomienda su admisión en una UCI4. Cuando así se requiere se debe iniciar la hemodiálisis temprana para reducir complicaciones y secuelas graves5. El objetivo de la investigación fue determinar la frecuencia y evolución clínica de la IRA en pacientes obstétricas tratadas en la UCI de un hospital de alta especialidad en la ciudad de México.

Se revisaron los expedientes de 1.305 mujeres admitidas a la UCI de la Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital de Ginecología y Obstetricia N.° 3 del Centro Médico Nacional «La Raza» del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de México entre el 1 de enero del 2012 al 30 de junio del 2014. Se incluyeron las enfermas embarazadas o en el puerperio con IRA definida como el deterioro agudo (<48h) de la filtración acorde a los criterios de la Acute Kidney Injury Networt (AKIN): a) aumento de la creatinina (Cr) sérica ≥0,3mg/dl; b) incremento de la Cr sérica ≥50% (1,5 veces por encima del nivel basal) y c) uresis <0,5ml/K/h durante un periodo ≤6h6. Se excluyeron las pacientes con nefropatía crónica, diálisis peritoneal, hemodiálisis o con injerto renal. No se eliminaron casos porque todos los expedientes y reportes de laboratorio estuvieron disponibles y completos.

Se calculó la frecuencia de pacientes obstétricas con IRA con respecto al total de ingresos. Se realizaron 3 mediciones de la Cr sérica y el filtrado glomerular: al ingresar en la UCI, en el nadir de la IRA y al alta de la UCI. También se estudió el volumen de la uresis total en cuidados intensivos. Para estimar el filtrado glomerular se calculó el aclaramiento de la Cr (ACr) con la fórmula de Cockroft-Gault (ACrml/min/1,73m2 de superficie corporal=[(140-edad)×peso (K)/Cr sérica (mg/dl)×72] (0,85 por ser mujer) (1,73 superficie corporal [m2]/superficie corporal [m2]). La evolución clínica incluyó: hipotensión arterial (presión sistólica <90mmHg), reintervenciones quirúrgicas, práctica de hemodiálisis, desenlace, mortalidad y tiempo de estancia en la UCI. El estudio fue autorizado por el comité local de investigación (CLIS 2013-3504-29). Para el análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva e inferencial (prueba t de Student). Se tomó como significativo el valor p<0,05.

Se identificaron 63 pacientes obstétricas con IRA, que representaron el 4,82% de los ingresos en la UCI, sus datos generales se muestran en la tabla 1. No se tuvieron pérdidas de pacientes por falta de datos en archivo, por lo que no existió un posible sesgo por este motivo. Las causas de IRA fueron: preeclampsia severa 65,07% (41 casos), eclampsia 6,34% (4 casos), hemorragia obstétrica con choque hipovolémico 4,76% (3 casos), sepsis 4,76% (3 casos) y diagnósticos diversos 19,07% (12 casos).

Tabla 1.

Datos generales

Datos  Valores 
Número de pacientes  63 casos 
Clasificación AKIN
Estadio 1  71,43% (45 casos) 
Estadio 2  19,05% (12 casos) 
Estadio 3  9,52% (6 casos) 
Edad materna (años)  30,85±7,17 
Rango  17-44 
Paridad (mediana) 
Rango  1-4 
Estado gestacional
Con embarazo  49,20% (31 casos) 
Puerperio quirúrgico  38,10% (24 casos) 
Puerperio fisiológico  12,7% (8 casos) 
Interrupción gestacional
Operación cesárea  84,13% (53 casos) 
Parto vaginal  15,87% (10 casos) 
Sangrado obstétrico (ml)  49,20% (31 casos) 
Media  1.103,44±130,25 
Rango  100-6.200 
Reintervenciones quirúrgicas
Una  11,11% (7 casos) 
Dos  4,76% (3 casos) 

AKIN; Acute Kidney Injury Networt6.

La IRA se detectó al ingreso en el 85,71% (54 casos) y en el 14,29% (9 casos) ocurrió en la UCI. Acorde a los criterios de la AKIN6, la distribución fue: estadio 1, 71,43% (45 casos); estadio 2, 19,05% (12 casos) y estadio 3, 9,52% (6 casos). La Cr sérica del ingreso en la UCI fue 1,59±0,99mg/dl (rango: 0,7-6), en el nadir de la IRA 1,67±0,77mg/dl (rango: 1,8-6,4) y al alta de la UCI 1±0,61mg/dl (rango: 0,4-3,9). El ACr del ingreso en la UCI fue 54,36±29,81 (rango: 8,87-95,04), en el nadir de la IRA 43,55±14,13 (rango: 9,95-85,73) y al alta de la UCI 87,60±37,07ml/min/1,73m2 de superficie corporal (rango: 14,14-124,3) (tabla 2). La media del volumen total de la uresis fue 1,61±1,21ml/K/h (rango: 0-5,7).

Tabla 2.

Cambios de la función renal

Parámetros  MedicionesValor de p
  Ingreso en la UCI  Nadir de la IRA  Alta de la UCI     
Creatinina sérica
(mg/dl) 
1,59±0,99  1,67±0,77  1±0,61  Ingreso vs. alta
Ingreso vs. nadir
Nadir vs alta 
0,09
0,06
0,03 
ACr  54,36±29,81  43,55±14,13  87,60±37,07  Ingreso vs. alta
Ingreso vs. nadir
Nadir vs. alta 
0,16
0,09
0,01 
Uresis (ml/K/h)  1,61±1,21—  — 

ACr: aclaramiento de la creatinina (ml/min/1,73m2 superficie corporal) corregida utilizando la fórmula de Cockroft-Gault; IRA: insuficiencia renal aguda; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Se encontró hipotensión arterial en el 1,58% (1 caso), reintervenciones quirúrgicas en una ocasión 11,11% (7 casos) y en 2 ocasiones 4,76% (3 casos) y hemodiálisis en el 1,58% (1 caso). Respecto al desenlace se encontró lo siguiente: traslados a sala general con recuperación de la IRA 95,26% (60 casos), traslado al hospital de infectología para tratamiento de sepsis con IRA, pero sin requerir hemodiálisis 1,58% (1 caso), traslado a la unidad de hemodiálisis 1,58% (1 caso) y mortalidad por hemorragia con IRA 1,58% (1 caso). Así, al alta de la UCI, la IRA evolucionó satisfactoriamente en el 95,26% (60 casos) y en el 4,76% (3 casos) persistió en estadio AKIN 3. La estancia en la UCI fue de 4,30±3,72 días (rango: 1-19).

En la presente investigación las pacientes obstétricas en estado crítico con IRA representaron el 4,82%, una cifra menor que la de reportes previos en México1,2. Guerrero et al.7 estudiaron 333 mujeres manejadas en la UCI, de las cuales 86,18% (287 casos) eran pacientes embarazadas en las que las principales causas de la IRA resultaron similares: preeclampsia, eclampsia, hemorragia y sepsis. Los hallazgos concuerdan con estudios de países desarrollados3 y en vías de desarrollo como la India8, Marruecos9 y Arabia Saudita10. La hipotensión arterial fue escasa a pesar de que algunas pacientes se reintervinieron una o más veces. La IRA no resultó grave, posiblemente porque se trató de mujeres jóvenes con estado físico pregestacional intacto, y porque se identificaron precozmente. Con apego a las indicaciones de la hemodiálisis y embarazo5, el método se practicó solo en el 1,58% (1 caso). La mortalidad fue baja (1,58%), resultó similar al 1,74% reportado por Guerrero et al.7, pero menor que el 20% reportado por Prakash et al.8, el 28,3% del estudio de Bentata et al.9 y el 12% descrito por Aggarwal et al.10. La IRA en pacientes obstétricas en estado crítico representa un reto para el equipo médico multidisciplinario. Los cuidados intensivos pueden jugar un papel determinante para obtener resultados exitosos.

Financiación

Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
1
J.C. Briones-Garduño,M. Díaz de León-Ponce,E. Gómez-Bravo Topete,F. Ávila-Esquivel,J.A. Leguízamo-Mejía,C.G. Briones-Vega
Disfunción orgánica múltiple en obstetricia
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, 12 (1998), pp. 107-110
2
H. Orozco-Méndez,J.A. Hernández-Pacheco,A. Estrada-Altamirano,V.A. Hernández-Muñoz,A.J. Carvajal-Valencia,R.E. Coronado-Mestre
Incidencia y evolución de insuficiencia renal aguda en mujeres con preeclampsia severa y eclampsia en una unidad de cuidados intensivos
Perinatol Reprod Hum, 25 (2011), pp. 67-73
3
H.S. Gammill,A. Jeyabalan
Acute renal failure in pregnancy
Crit Care Med, 33 (2005), pp. S372-S384
4
J. Bernasko,M. Alvarez
Acute renal failure in the obstetric intensive care patient
Obstetric Intensive Care: A practical manual, pp. 189
5
J.G. Vázquez-Rodríguez
Hemodialysis and pregnancy: Technical aspects
Cir Cir, 78 (2010), pp. 99-102
6
R.L. Mehta,J.A. Kellum,S.V. Shah,B.A. Molitoris,C. Ronco,D.G. Warnock,Acute Kidney Injury Network
Acute Kidney Injury Networt: Report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury
Crit Care, 11 (2007), pp. R31 http://dx.doi.org/10.1186/cc5713
7
H.A. Guerrero,C.G. Briones-Vega,M. Díaz de León-Ponce,J.C. Briones-Garduño
Cuidados intensivos en ginecología y obstetricia en el Hospital General de México
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, XXV (2011), pp. 211-217
8
J. Prakash,S.S. Niwas,A. Parekh,L.K. Pandey,L. Sharatchandra,P. Arora
Acute kidney injury in late pregnancy in developing countries
9
Y. Bentata,B. Housni,A. Mimouni,A. Azzouzi,R. Abouqal
Acute kidney injury related to pregnancy in developing countries: Etiology and risk factors in an intensive care unit
J Nephrol, 25 (2012), pp. 764-775 http://dx.doi.org/10.5301/jn.5000058
10
R.S. Aggarwal,V.V. Mishra,A.F. Jasani,M. Gumber
Acute renal failure in pregnancy: Our experience
Saudi J Kidney Dis Transpl, 25 (2014), pp. 450-455
Autor para correspondencia. (J.G. Vázquez-Rodríguez juangustavovazquez@hotmail.com)
Copyright © 2016. Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC
Med Intensiva 2017;41:255-7 - Vol. 41 Núm.4 DOI: 10.1016/j.medin.2016.03.006