En las últimas décadas, los avances clínico-terapéuticos en la hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA) se han centrado en evitar el resangrado, la hidrocefalia y el vasoespasmo sintomático1,2. No obstante, cabe resaltar que la mortalidad derivada de estas complicaciones neurológicas es similar a la de otras complicaciones médicas graves3. Concretamente, la presencia de complicaciones de orden infeccioso conlleva un impacto deletéreo en el curso de la enfermedad, aumentando la morbimortalidad y la estancia hospitalaria4.

Existen datos que indican una mayor susceptibilidad a la infección en los pacientes con HSA debido a un estado de inmunodepresión relativa inducida tras el daño cerebral5,6. Sin embargo, el conocimiento que existe en relación con estos cambios inmunológicos aún es escaso en esta afección. En el paciente neurocrítico suceden complejos mecanismos que generan modificaciones en el estado inmunitario a nivel sistémico, mediados principalmente por el balance entre 2 sistemas: el sistema nervioso simpático y el sistema nervioso autónomo. La sobreexpresión del sistema nervioso simpático, junto al eje hipotálamo-hipofisario, repercute de manera negativa sobre la respuesta inmune innata y adaptativa, provocando alteraciones en los sistemas de defensa antibacterianos. La liberación masiva de ACTH y noradrenalina tras el daño encefálico provoca linfopenia, disfunción linfocitaria y desactivación de monocitos, aumentando la susceptibilidad al desarrollo de neumonías y bacteriemias7. De esta forma, una vez se ha producido la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo de forma no traumática, encontramos trabajos observacionales que objetivan aumentos en la noradrenalina endógena. No obstante, cuando se ha evaluado la asociación entre dichos niveles de noradrenalina y ciertos marcadores proinflamatorios (IL-6, IL-8 o factores del complemento), o bien la presencia de estos últimos en sangre y en líquido cefalorraquídeo, no se ha constatado una correlación entre los mismos8,9. Estos hechos reflejan el desconocimiento existente en la respuesta inmunomoduladora de la propia HSA, así como el posible paso de determinadas moléculas a través de la barrera hematoencefálica. Por otro lado, encontramos que la capacidad antiinflamatoria del sistema nervioso autónomo, mediada por la liberación de acetilcolina, está adquiriendo una mayor relevancia en estos últimos años. La eferencia del nervio vago controla el sistema inmune innato inhibiendo de forma parcial la liberación de citoquinas proinflamatorias y reduciendo la actividad macrofágica10. Esta modulación en la expresión de la respuesta inflamatoria sistémica tras el daño cerebral en la HSA podría minimizar sus efectos deletéreos. Por tanto, el desequilibrio entre la activación del sistema nervioso simpático y la falta de modulación del sistema nervioso autónomo dará lugar a una alteración funcional de neutrófilos, natural killers y linfocitos T, entre otros7.

Hasta la fecha, encontramos en la literatura muy pocos estudios que valoren in vitro la funcionalidad del sistema inmune tras la HSA. Tal y como se ha comentado previamente, la mayoría de ellos se han centrado en el recuento celular o en el análisis de factores subrogados al sistema inmune7–10. Sin embargo, conocer la capacidad de respuesta inmunológica ante los patógenos tras la rotura aneurismática nos mostraría de una forma fehaciente el grado de inmunoparálisis que puede existir en esta afección. Únicamente existen 2 estudios que hayan evaluado de forma específica la capacidad de respuesta del sistema inmune en la HSA. En primer lugar, destacar el trabajo de Sarrafzadeh et al., en el que incluyen de forma monográfica una serie de 16 pacientes con HSA5. En su trabajo los autores analizan mediante citometría subpoblaciones celulares (CD4, CD8, natural killers, linfocitos B), así como la expresión del antígeno DR monocitario. Por otro lado, testan la funcionalidad del sistema inmune mediante la expresión de TNF-α y citoquinas (IFN-γ, IL-2) tras la exposición a endotoxinas y concanavalina A, respectivamente. El grupo alemán confirmó que el daño cerebral secundario a la HSA induce un estado de inmunodepresión que afecta a todos los grupos de pacientes, aunque en aquellos con una afectación neurológica mayor dicha situación no solo se prolongó más en el tiempo, sino que también se objetivaron mayores tasas de infecciones respiratorias. Estas diferencias en la distribución de las diferentes poblaciones celulares y en las citoquinas fueron mayores a partir del quinto día de evolución del sangrado. Aunque el escaso tamaño muestral imposibilitó un análisis más preciso de las causas, los autores postulan en su trabajo la posibilidad de que el aumento de neumonías en los pacientes con mayor afectación neurológica pudiera estar relacionado con la falta de reactividad del sistema inmune. En segundo lugar, encontramos un estudio más reciente, del grupo de Deknuydt et al., en el que exploran el estado inmunitario tras la lesión cerebral mediante el análisis de una población mixta de pacientes con traumatismo craneoencefálico y HSA espontánea6. La evaluación del sistema inmune innato, así como la respuesta inmune adquirida, son analizadas mediante la capacidad de formación de granulomas in vitro frente a Mycobacterium. Deknuydt et al. objetivan que el daño cerebral reduce la capacidad inmunológica para formar granulomas y altera la capacidad de maduración de los mismos, y que las estructuras que los componen se encuentran pobremente diferenciadas (bajo recuento de natural killer y células T γδ). Estos hallazgos eran, a su vez, más pronunciados en aquellos pacientes con infección respiratoria6.

En definitiva, a pesar de la importancia y magnitud de las complicaciones médicas de origen infeccioso tras la HSA, el papel de la inmunodepresión tras la misma se encuentra infraestudiado, máxime si lo comparamos con otras dolencias neurológicas, como el ictus isquémico7. Estas evidencias deben motivarnos al desarrollo de nuevos trabajos clínicos y experimentales, con un adecuado tamaño muestral, que traten de forma específica la situación del sistema inmune tras la HSA. De esta forma podríamos establecer nuevas estrategias terapéuticas, así como delimitar grupos de riesgo específicos. Desafortunadamente, los estudios disponibles en la actualidad no nos permiten un diagnóstico precoz de esta situación a la cabecera del paciente.