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Vol. 33. Núm. 7.
Páginas 311-320 (Octubre 2009)
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Vol. 33. Núm. 7.
Páginas 311-320 (Octubre 2009)
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Características e impacto de la sedación, la analgesia y el bloqueo neuromuscular en los pacientes críticos que recibieron ventilación mecánica prolongada
Characteristics and impact of sedation, analgesia, and neuromuscular blockage in critical patients undergoing prolonged mechanical ventilation
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E. Tobara,??
Autor para correspondencia
etobar@redclinicauchile.cl

Autor para correspondencia.
, G. Bugedob, M. Andresenb, M. Aguirreb, M.T. Lirab, J. Godoyc, H. Gonzálezd, A. Hernándeze, V. Tomicicf, J. Castrog, J. Jarah, H. Ugartei
a Unidad de Paciente Crítico, Departamento de Medicina Interna, Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile
b Departamento de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
c Hospital Dr. Sotero del Río, Santiago, Chile
d Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile
e Hospital Militar, Santiago, Chile
f Facultad de Medicina, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo Santiago, Chile
g Hospital Dipreca, Santiago, Chile
h Hospital Regional de Talca, Talca, Chile
i Hospital San Pablo de Coquimbo, Coquimbo, Chile
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Tablas (6)
Tabla 1. Escala de sedación-agitación
Tabla 2. Características demográficas de los pacientes, comorbilidad, puntajes de gravedad, parámetros de intercambio gaseoso y programación del ventilador al ingreso a la unidad de cuidados intensivos (n = 155)
Tabla 3. Empleo de sedantes, analgésicos y bloqueantes neuromusculares. Se expresa como número de pacientes (%) y dosis en medianas (percentil 25–75)
Tabla 4. Variables asociadas al empleo de bloqueantes neuromusculares. Se expresa como número de pacientes o porcentaje, y medianas (percentil 25–75) según corresponda
Tabla 5. Variables asociadas a la presencia de sedación profunda (escala de sedación-agitación 1-2) y a agitación (escala de sedación-agitación 5-7) de las evaluaciones de la escala de sedación-agitación realizadas en ventilación mecánica. Se expresa como número de pacientes o porcentaje, y medianas (percentil 25–75) según corresponda
Tabla 6. Análisis multivariado de variables asociadas a la mortalidad a los 28 días para cada uno de los 3 modelos de uso de los bloqueantes neuromusculares estudiados
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Resumen
Objetivo

Describir el uso de sedantes, analgésicos y bloqueantes neuromusculares (BNM) en los pacientes con ventilación mecánica (VM) prolongada y evaluar los factores asociados a su empleo y asociación con la mortalidad a los 28 días.

Diseño

Estudio multicéntrico, prospectivo y observacional de cohorte.

Ámbito

Trece unidades de cuidados intensivos (UCI) en Chile.

Pacientes

Pacientes con VM superior a 48h. Excluimos los pacientes con enfermedad neurológica, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, sospecha de adicción a drogas y limitación precoz del esfuerzo terapéutico.

Intervención

Ninguna

Variables de interés principales

Proporción de uso y dosis de sedantes, analgésicos y BNM. Nivel de sedación observado (SAS [sedation-agitation scale ‘escala de sedación-agitación’]). Variables asociadas al nivel de la SAS, y el uso de sedantes, analgésicos y BNM. Regresión logística multivariada de variables asociadas a la mortalidad a los 28 días.

Resultados

Participaron 155 pacientes (60±18 años, el 57% eran varones, SOFA 7 [6–10], APACHE II 18 [15–22], el 63% con sepsis y el 47% con lesión pulmonar aguda/síndrome de distrés respiratorio agudo. Los fármacos empleados fueron midazolam (85%; 4 mg/h [1,9–6,8]) y fentanilo (81%; 76 μg/h [39–140]). Un 30% de los pacientes usó BNM al menos un día. El 55% de la SAS fue 1-2. Existe una asociación entre el uso de BNM y la mortalidad a los 28 días, pero ésta no fue consistente en todos los modelos de uso de BNM evaluados.

Conclusiones

En el grupo estudiado fue frecuente el uso de sedantes y la presencia de sedación profunda, el midazolam y el fentanilo fueron los fármacos más usados. El uso de BNM podría asociarse de forma independiente a una mayor mortalidad.

Palabras clave:
Sedación
Paciente crítico
Bloqueantes neuromusculares
Unidad de cuidados intensivos
Abstract
Aim

To describe use of sedatives, analgesics, and neuromuscular blockers (NMB) in patients undergoing long-term mechanical ventilation and to assess factors associated with their use and their association with mortality at 28 days.

Design

Prospective observational multicenter cohort study.

Setting

Thirteen intensive care units (ICU) in Chile.

Patients

Patients undergoing mechanical ventilation for more than 48h. We excluded patients with neurological disorders, cirrhosis of the liver, chronic renal failure, suspected drug addiction, and early no resuscitation orders.

Intervention

None.

Main measurements

Proportion of use and dosage of sedatives, analgesics, and NMB. Level of sedation observed (SAS). Variables associated with the Sedation Agitation Scale (SAS), use of sedatives, analgesics, and NMB. Multivariate logistic regression of variables associated to mortality at 28 days.

Results

A total of 155 patients participated (60±18 years, 57% male, SOFA 7 [6–10], APACHE II 18 [15–22], 63% with sepsis, and 47% with acute lung injury/adult respiratory distress syndrome. The drugs most frequently used were midazolam (85%, 4 [1.9–6.8]mg/hr) and fentanyl (81%, 76 [39–140]μg/hr). NMB were administered at least 1 day in 30% of patients. SAS score was 1 or 2 in 55% of patients. There was an association between NMB use and mortality at 28 days, but it was not consistent in all the models of NMB evaluated.

Conclusions

Sedatives were frequently employed and deep sedation was common. Midazolam and fentanyl were the most frequently administered drugs. The use of NMB might be independently associated to greater mortality.

Keywords:
Sedation
Critical patient
Neuromuscular blocking agents
Intensive care units
Texto completo
Introducción

El uso de sedantes y analgésicos es con frecuencia necesario en los pacientes críticos, para propiciar el confort durante la ventilación mecánica (VM) o para reducir el consumo de oxígeno en los pacientes con estados de shock1,2. Su empleo se ha asociado a una prolongación del tiempo en la VM, al aumento de complicaciones y al incremento de los costos asociados3–6. Algunos fármacos en particular se han relacionado a riesgos específicos. Las benzodiacepinas se asocian a una mayor incidencia de delírium y el uso de bloqueantes neuromusculares (BNM) se asocia a miopatía, polineuropatía del paciente crítico y, según algunos autores, a mayor mortalidad5,7–10.

La práctica clínica en este ámbito se ha visto impactada por la implementación de protocolos de atención, que documentan menor duración de VM, menor estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y menores costos11–14. En éstos se aplican estrategias validadas en ensayos clínicos, en las cuales la administración de sedantes y analgésicos se realiza mediante algoritmos predefinidos o mediante el empleo de la suspensión de infusiones de sedantes15–17. Sobre la base de estos estudios se han generado recomendaciones y guías de práctica clínica. Sin embargo, aún se mantienen importantes variaciones internacionales en el uso de sedantes y analgésicos, y una amplia brecha entre la práctica clínica y las recomendaciones5,18–25. En una experiencia publicada recientemente documentamos que la incorporación de algunas de estas recomendaciones mejora el empleo de sedantes y el tiempo en meta de sedación26.

En virtud del impacto deletéreo del uso inadecuado de sedantes, analgésicos y BNM desarrollamos un estudio multicéntrico cuyo objetivo fue describir las prácticas en el uso de la sedación, la analgesia y los BNM en los pacientes que recibieron VM prolongada en nuestro país. Como objetivo secundario exploramos las condiciones asociadas al uso de sedantes, analgésicos, BNM y a los niveles de sedación observados. Asimismo, se exploró la asociación entre el uso de sedantes, analgésicos y BNM y la mortalidad a los 28 días.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio de cohorte en el que se incluyeron los pacientes mayores de 18 años que requirieron VM superior a 48h, ingresados entre el 15 de abril y el 20 de junio de 2006 en 13 UCI pertenecientes a 12 hospitales de Chile (apéndice II). De éstas, 7 forman parte del Sistema Público de Atención de Salud, 3 pertenecen a universidades, 2 a las Fuerzas Armadas y una a una clínica privada. Estas unidades son cerradas y se dedican al tratamiento de los pacientes medicoquirúrgicos no coronarios. Cuatro unidades cuentan con un médico intensivista de tiempo completo diurno.

Este estudio no contempló las intervenciones específicas, por lo que se enmascaró el registro de la información a los médicos de las respectivas unidades. Los Comités de Ética de las Instituciones y Servicios de Salud correspondientes aprobaron este estudio. Debido al carácter descriptivo de este estudio no se solicitó consentimiento informado.

Dado nuestro objetivo de evaluar la asociación entre el empleo de analgésicos, sedantes y BNM y los desenlaces relevantes, excluimos a priori a los pacientes con alteración primaria del SNC, en los que el uso de estos fármacos tiene indicaciones y características particulares y a los pacientes en los que previsiblemente se presentaran alteraciones farmacocinéticas o farmacodinámicas con las benzodiacepinas27,28. Por esto, excluimos pacientes con enfermedad neurológica, paro cardiocirculatorio recuperado, cirrosis hepática, insuficiencia renal en tratamiento de reemplazo, sospecha de adicción a drogas, segundo período de VM durante la hospitalización y limitación precoz del esfuerzo terapéutico. Incluimos pacientes con VM superior a 48h, dado que este grupo concentra la población de mayor riesgo de efectos adversos relacionados al empleo de sedantes y de BNM.

En cada centro se capacitó a las enfermeras en la aplicación de la SAS (sedation-agitation scale ‘escala de sedación-agitación’) (tabla 1)29. Se registraron variables demográficas, comorbilidad, motivo de ingreso a la UCI, motivo de conexión a VM, presencia de sepsis, lesión pulmonar aguda/síndrome de distrés respiratorio agudo (IPA/SDRA) y puntajes de gravedad APACHE II y Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)30–32. Se registraron 2 mediciones diarias del nivel de la SAS, lo más cercanas a las 08.00 y a las 20.00, que no afectaban las intervenciones terapéuticas en los centros participantes.

Tabla 1.

Escala de sedación-agitación

Agitación peligrosa  Intenta la retirada del tubo endotraqueal y de los catéteres. Intenta salirse de la cama, arremete contra el personal. 
Muy agitado  No se calma al hablarle, muerde el tubo endotraqueal, necesita contención física. 
Agitado  Ansioso o con agitación moderada, intenta sentarse, pero se calma al estímulo verbal. 
Calmado y cooperador  Calmado o fácilmente despertable, obedece órdenes. 
Sedado  Difícil de despertar, se despierta con estímulos verbales o con movimientos suaves, pero se vuelve a dormir enseguida. Obedece órdenes sencillas. 
Muy sedado  Puede despertar con estímulo físico, pero no se comunica, ni obedece órdenes. Puede moverse espontáneamente. 
No despertable  Puede moverse o gesticular levemente con estímulos dolorosos, pero no se comunica ni obedece órdenes. 

Diariamente recolectamos información respecto a la administración y a las dosis de los fármacos sedantes, analgésicos y BNM. Además, registramos parámetros de la programación del ventilador mecánico y del intercambio gaseoso durante las primeras 24h de inicio de VM (primera medición matinal de gases arteriales —entre las 06.00 y las 08.00 a. m.— y posterior al inicio de VM). Finalmente, evaluamos la duración de la estadía en VM y la mortalidad a los 28 días.

El análisis de los datos se realizó con el software SPSS 13.0, se expresaron los datos descriptivos como mediana (percentil 25–75) o proporciones según corresponda. Para el análisis temporal de las dosis de fármacos se empleó ANOVA bilateral. Para el análisis temporal de la proporción de evoluciones de la SAS se usó el test exacto de Fisher, utilizando como patrón de comparación el día 1 en VM.

Para el análisis del nivel de sedación observado, definimos como pacientes con sedación profunda a aquellos que estuvieron más del 50% del total de las evaluaciones en la SAS 1 y 2. Para estratificar el empleo de los BNM se decidió a posteriori evaluar su uso con 3 diferentes modelos, que representan distinta “intensidad de uso” de BNM. El primero (A) evaluó a todos los pacientes que recibieron BNM (ya sea en bolo o en infusión) al menos en una oportunidad (excluido el día de admisión). El segundo (B) consideró a aquellos pacientes que usaron BNM en infusión al menos un día. El tercero (C) incluyó a aquellos pacientes que recibieron BNM en infusión al menos 2 días.

Se realizó regresión logística multivariada con técnica de stepwise para evaluar la asociación entre variables demográficas, enfermedad de base e índices de gravedad, uso de fármacos sedantes y BNM y niveles de sedación observados, y la mortalidad a los 28 días, incluyendo en el modelo variables con asociación (p<0,2) en el análisis univariado.

Para todos los análisis se empleó un valor de p = 0,05 bilateral.

Resultados

Evaluamos 432 pacientes con VM superior a 48h, de los cuales 155 (35,9%) cumplieron criterios de selección. Los motivos más frecuentes de exclusión fueron enfermedad neurológica (114 [26,4%]), daño hepático crónico (38 [8,8%]) e insuficiencia renal crónica (30 [6,9%]). Tres pacientes (1,9%) tuvieron pérdida de seguimiento (traslado a otro hospital) y se los excluyó del análisis. Los pacientes incluidos tenían APACHE II 18 (15–22) y SOFA 7 (6–10). Hubo una elevada incidencia de sepsis e IPA/SDRA (tabla 2), por lo que la insuficiencia respiratoria aguda fue la principal causa de conexión a VM. En el grupo estudiado la estadía en VM fue de 8 días (4–13) y la mortalidad a los 28 días fue del 35%.

Tabla 2.

Características demográficas de los pacientes, comorbilidad, puntajes de gravedad, parámetros de intercambio gaseoso y programación del ventilador al ingreso a la unidad de cuidados intensivos (n = 155)

Edad (años)  63 (45–75) 
Sexo masculino  88 (57%) 
Comorbilidad   
Enfermedad pulmonar crónica  30 (19%) 
Insuficiencia cardíaca  27 (17%) 
Sepsis  98 (63%) 
Foco pulmonar  42 (43%) 
Foco abdominal  36 (37%) 
IPA/SDRA  73 (47%) 
Trauma  14 (9%) 
Enfermedad quirúrgica  75 (47%) 
APACHE II  18 (15–22) 
SOFA  7 (6–10) 
Motivo de inicio de la VM   
Falla respiratoria aguda  86 (56%) 
Falla respiratoria crónica reagudizada  21 (13%) 
Falla hemodinámica  48 (31%) 
Intercambio gaseoso al día 1   
Relación PaO2/FiO2  213 (151–272) 
Índice de oxigenación  7,3 (4,8–11,9) 
pH  7,35 (7,3–7,4) 
Parámetros ventilatorios al día 1   
Volumen corriente (ml/kg ideal)  7,4 (6,3–8,6) 
PEEP (cmH2O)  8 (5–10) 
Presión meseta (cmH2O)  22 (19–26) 

Las enfermedades descritas no son variables excluyentes, excepto el motivo de inicio de la VM. Se expresa como número de pacientes (%) o medianas (percentil 25–75) según corresponda.

IPA/SDRA: lesión pulmonar aguda y síndrome de distrés respiratorio agudo; PaO2/FiO2: cociente entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno; PEEP: presión positiva al final de la espiración; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; VM: ventilación mecánica.

Todos los pacientes estudiados emplearon sedantes y un 97% opiáceos. Los fármacos más empleados fueron el midazolam y el fentanilo. En un 30,3% de los pacientes se empleó BNM en bolos o infusión, excluidas las dosis de intubación (tabla 3). No hubo diferencias en las dosis empleadas de midazolam y de fentanilo durante la primera semana de evolución (fig. 1). Las dosis de midazolam empleadas se encontraron entre 0,05mg/kg/h (0,02–0,08) el día 1 y 0,06mg/kg/h (0,03–0,1) el día 7. Para el fentanilo fueron de 1,3μg/kg/h (0,8–1,9) el día 1 y 1,3μg/kg/h (0,5–2,3) el día 7. El propofol se empleó en 17 pacientes: en 4 pacientes como sedante exclusivo, en 6 pacientes asociado a benzodiacepinas, en 4 pacientes de manera secuencial durante la fase de destete y en 3 pacientes como sedante inicial, para luego reemplazarse por midazolam.

Tabla 3.

Empleo de sedantes, analgésicos y bloqueantes neuromusculares. Se expresa como número de pacientes (%) y dosis en medianas (percentil 25–75)

  n (%)  Dosis 
Hipnóticos     
Midazolam  133 (85,8)  4,0 (1,9–6,8)mg/h 
Propofol  17 (10,9)  90 (40–200)mg/h 
Lorazepam  6 (3,9)  0,3 (0,2–0,6)mg/h 
Analgésicos     
Fentanilo  126 (81,3)  76 (39–140)ug/h 
Morfina  26 (16,8)  1,8 (0,8–3,7)mg/h 
Uso de BNM     
Bolo o infusióna  47 (30,3)   
Infusión 1 díab  25 (16,1)   
Infusión 2 o más díasc  15 (9,7)   

BNM: bloqueantes neuromusculares.

a

Uso de BNM en bolo o infusión, excluidas las dosis de intubación.

b

Uso de BNM en infusión, al menos por 1 día.

c

Uso de BNM en infusión por 2 o más días.

Figura 1.

Dosis diaria (bolos e infusión) del fentanilo y el midazolam durante la primera semana (mediana, percentil 25-75). Entre paréntesis se muestra el número de pacientes que recibieron la droga.

(0,13MB).

Se realizaron 1.916 registros de la SAS, de los cuales 1.062 (55,4%) correspondieron a la SAS 1-2; 711 (37,1%) correspondieron a la SAS 3-4 y 143 (7,5%) correspondieron a diferentes grados de agitación (SAS 5-7) (fig. 2). La evolución temporal del nivel de sedación durante la primera semana en VM se muestra en la figura 3. Se observa un aumento en la proporción de las evaluaciones de la SAS 3-4 los días 4, 6 y 7 en relación al día 1 en la VM (p = 0,005 para el día 4; p = 0,001 para el día 6 y p = 0,001 para el día 7), sin modificación en la proporción de la SAS 1-2 durante la primera semana en la VM. La proporción de las evaluaciones en la SAS 5-7 fue del 17,8% el día 1, y se observó una reducción significativa de ésta los días 4 (8,8%; p = 0,003) y 6 (10,8%; p = 0,038).

Figura 2.

Porcentaje del total de evaluaciones (n = 1.916) en cada nivel de la escala de sedación-agitación. Entre paréntesis está el número de evaluaciones en cada nivel.

(0,1MB).
Figura 3.

Proporción de evaluaciones en la SAS (sedation-agitation scale ‘escala de sedación-agitación’) 1-2 (sedación profunda o coma, círculos cerrados) y la SAS 3-4 (sedación superficial, círculos abiertos) durante la primera semana en ventilación mecánica. Entre paréntesis el total de las evaluaciones para cada día. *p<0,05 test exacto de Fisher, respecto a la proporción de las evaluaciones de la SAS 3-4 del día 1.

(0,1MB).

La presencia de sepsis se asoció al empleo de midazolam (p = 0,021) y de fentanilo (p = 0,032). Un inferior cociente cociente entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) al día 1 se asoció al empleo de midazolam (p = 0,044). La condición quirúrgica se asoció al empleo del fentanilo (p = 0,036). Ninguna variable estudiada se asoció al empleo de propofol.

Las variables asociadas al uso de BNM se observan en la tabla 4. En el análisis univariado, los factores asociados al empleo de BNM fueron una menor edad y mayores niveles de presión meseta al día 1 en los 3 modelos estudiados. Los pacientes que emplearon BNM tuvieron menor puntaje SOFA al día 1 que aquellos que no los emplearon. En el análisis multivariado, la presión meseta (OR: 1,10; 1,00–1,20) y el diagnóstico del SDRA (OR: 3,4; 1,41–8,23) se asociaron al empleo de BNM en el modelo 1, el SOFA (OR: 0,74; 0,58–0,93) y la presión meseta (OR: 1,19; 1,06–1,32) en el modelo 2, y el SOFA (0,72; 0,54–0,96) y la PaO2/FiO2 (OR: 0,98; 0,97–0,99) en el modelo 3.

Tabla 4.

Variables asociadas al empleo de bloqueantes neuromusculares. Se expresa como número de pacientes o porcentaje, y medianas (percentil 25–75) según corresponda

  BNM (modelo A)aBNM (modelo B)bBNM (modelo C)c
  Sí  No  Sí  No  Sí  No 
n (%)  47 (30,3)  108 (69,7)    25 (16,1)  130 (83,9)    15 (9,7)  140 (90,3)   
Sexo masculino  62%  55%  0,482  64%  55%  0,511  60%  56%  1,000 
Edad (años)  56 (44–68)  66 (50–77)  0,020  50 (38–60)  66 (50–77)  0,001  47 (38–59)  65 (47–76)  0,005 
APACHE II  19 (15–24)  18 (16–22)  0,763  17 (14–24)  18 (16–22)  0,610  17 (14–24)  18 (16–22)  0,623 
SOFA  7 (5–8)  8 (6–10)  0,020  6 (5–8)  8 (6–10)  0,001  5 (4–7)  8 (5–10)  0,002 
Condición quirúrgica  42,2%  49,5%  0,478  33,3%  50,0%  0,181  28,6%  49,3%  0,168 
Sepsis  59,6%  64,8%  0,588  68,0%  62,3%  0,656  66,7%  62,9%  1,000 
EPOC  17,0%  20,4%  0,825  8,0%  21,5%  0,167  6,7%  20,7%  0,305 
IPA/SDRA  66,0%  38,9%  0,003  60,0%  44,6%  0,192  60,0%  45,7%  0,415 
Trauma  8,5%  9,3%  1,000  4,0%  10,0%  0,470  6,7%  9,3%  1,000 
Relación de PaO2/FiO2  210 (124–273)  216 (162–272)  0,276  210 (107–280)  213 (155–271)  0,341  133 (91–235)  217 (156–275)  0,005 
Índice de oxigenación  8 (4,6–14,7)  7 (4,8–10,9)  0,481  8,5 (4,3–19,2)  7 (4,8–11,2)  0,588  12 (5,2–25)  6,9 (4,7–11)  0,066 
PEEP (cmH2O)  8 (5–10)  8 (5–10)  0,110  8 (6–12)  8 (5–10)  0,265  8 (5–10)  8 (5–10)  0,861 
Presión meseta (cmH2O)  25 (21–29)  22 (18–25)  0,008  26 (21–32)  22 (19–25)  0,005  27 (21–32)  22 (19–25)  0,035 
Volumen corriente (ml/kg)  7,1 (6,0–8,3)  7,5 (6,3–8,8)  0,405  7,1 (6,3–8,7)  7,5 (6,3–8,7)  0,543  7,1 (5,9–7,8)  7,5 (6,3–8,7)  0,150 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IPA/SDRA: lesión pulmonar aguda y síndrome de distrés respiratorio agudo; PaO2/FiO2: cociente entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno; PEEP: presión positiva al final de la espiración; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; trauma: politraumatismo como motivo de admisión a UCI.

a

Uso de BNM en bolo o infusión, excluido el día de admisión.

b

Uso de BNM en infusión por al menos 1 día.

c

Uso de BNM en infusión por al menos 2 días.

Las variables asociadas a la presencia de sedación profunda y agitación se observan en la tabla 5. Ninguna de las variables exploradas se asoció a la presencia de sedación profunda en el análisis multivariado. Un valor inferior de APACHE II se asoció (OR: 0,92; 0,86–0,98) a la presencia de agitación.

Tabla 5.

Variables asociadas a la presencia de sedación profunda (escala de sedación-agitación 1-2) y a agitación (escala de sedación-agitación 5-7) de las evaluaciones de la escala de sedación-agitación realizadas en ventilación mecánica. Se expresa como número de pacientes o porcentaje, y medianas (percentil 25–75) según corresponda

  Sedación profundaAgitación
  Sí  No  Sí  No 
82  73    51  104   
52,9  47,1    32,9  67,1   
Sexo masculino  56,10%  57,50%  0,872  64,70%  52,90%  0,173 
Edad (años)  66 (47–76)  61 (41–75)  0,292  58 (45–70)  66 (50–77)  0,021 
APACHE II  17 (15–22)  20 (16–24)  0,201  17 (14–21)  19 (16–23)  0,017 
SOFA  8 (6–10)  7 (5–9)  0,036  7 (6–9)  8 (6–10)  0,599 
Condición quirúrgica  50%  44,40%  0,519  49%  46,50%  0,864 
Sepsis  65,90%  60,30%  0,507  62,70%  63,50%  1,000 
EPOC  15,90%  23,30%  0,309  13,70%  22,10%  0,281 
IPA/SDRA  50%  43,80%  0,520  43,10%  49%  0,500 
Trauma  9,80%  8,20%  0,786  7,80%  9,60%  1,000 
Relación PaO2/FiO2  205  232  0,016  216  213  0,844 
  (137–260)  (174–294)      (143–263)  (152–274) 
Índice de oxigenación  8,1 (5,7–12,3)  6 (4,1–11,1)  0,101  8,1  6,7 (5,5–14,2)  0,425 (4,5–11,7) 
PEEP (cmH2O)  8 (5–10)  8 (5–10)  0,734  8 (6–10)  7 (5–10)  0,073 
Presión meseta (cmH2O)  24 (20–27)  22 (19–25)  0,206  22 (19–27)  23 (19–26)  0,752 
Volumen corriente (ml/kg)  7,1 (6,2–8,5)  7,6 (6,3–9,0)  0,401  7,1 (6,4–8,9)  7,5 (6,1–8,6)  0,836 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IPA/SDRA: lesión pulmonar aguda y síndrome de distrés respiratorio agudo; PaO2/FiO2: cociente entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno; PEEP: presión positiva al fin de la espiración; trauma: politraumatismocomo motivo de admisión a UCI.

Las variables que resultaron significativas en el análisis multivariado de la mortalidad a los 28 días, para cada uno de los modelos evaluados, se observan en la tabla 6.

Tabla 6.

Análisis multivariado de variables asociadas a la mortalidad a los 28 días para cada uno de los 3 modelos de uso de los bloqueantes neuromusculares estudiados

Modelo A       
M28  OR  p > |z|  (Intervalo de confianza del 95%) 
BNM1  3,22  0,008  1,36–7,60 
Condición no quirúrgica  3,31  0,003  1,51–7,27 
PEEP  0,86  0,020  0,76–0,98 
SOFA  1,23  0,002  1,08–1,39 
Modelo B       
M28  OR  p > |z|  (Intervalo de confianza del 95%) 
BNM2  2,62  0,064  0,94–7,28* 
Condición no quirúrgica  3,06  0,004  1,41–6,61 
PEEP  0,88  0,031  0,77–0,99 
SOFA  1,22  0,002  1,07–1,38 
Modelo C       
M28  OR  p > |z|  (Intervalo de confianza del 95%) 
BNM3  4,16  0,032  1,13–15,4 
Condición no quirúrgica  2,98  0,006  1,38–6,47 
PEEP  0,88  0,044  0,79–0,99 
SOFA  1,22  0,002  1,07–1,38 

BNM: bloqueantes neuromusculares; M28: mortalidad a los 28 días.

*

La asociación entre BNM2 y la M28 no alcanza significación estadística.

El uso de BNM se asoció a la mortalidad a los 28 días en los modelos A y C, con presentación de una tendencia, pero sin alcanzar significación estadística (OR: 2,62; p 0,064) en el modelo B. Las variables asociadas a la mortalidad a los 28 días en los 3 modelos estudiados fueron la condición no quirúrgica, inferiores valores de la PEEP al día 1 y el SOFA.

Discusión

Los principales hallazgos de este estudio son la observación de un elevado uso de sedantes, con presencia de niveles profundos de sedación y un elevado empleo de BNM. El análisis del impacto de la sedación, la analgesia y los BNM en la mortalidad a los 28 días indica un dato interesante: presencia de asociación entre el empleo de BNM y la mortalidad en 2 de los modelos de empleo de BNM analizados.

En el grupo estudiado, el 100% de los pacientes emplearon sedantes y un 97% opiáceos. Esto es superior a lo reportado previamente en la literatura médica (el 68% de empleo de sedantes en multicéntrico de Arroliga et al5), lo que indica que podríamos estar frente a un empleo excesivo de estos fármacos en el grupo estudiado o nuestros datos podrían estar influídos por los criterios de selección empleados (exclusión de la VM inferior a 48h y los pacientes neurocríticos).

El empleo preferente del midazolam y del fentanilo semeja la realidad de otros países, en particular la recientemente descrita en Francia, en desmedro del uso del lorazepam en bolo, de uso habitual en Norteamérica y recomendado en las guías clínicas de la Sociedad Americana de Cuidados Intensivos para los pacientes con VM superior a 48h19,22,33. El bajo uso del propofol podría deberse a la exclusión de los pacientes con enfermedad neurológica, al costo de adquisición (alto en nuestro país, comparativamente al midazolam) o al hecho de evitar su empleo en los pacientes con VM superior a 48h sin enfermedad neurológica crítica.

El diagnóstico de sepsis a la admisión se asoció al uso de midazolam y fentanilo. En la literatura médica no existen previamente datos de esta asociación; sin embargo, esto es plausible, basados en que aquellos pacientes con elevada demanda ventilatoria (como en la sepsis) pueden recibir con mayor frecuencia benzodiacepinas u opiáceos en un intento de facilitar su interacción con el ventilador mecánico.

Los niveles de sedación observados, con un 55% de evaluaciones de la SAS en el rango 1–2, se asemeja a lo documentado por parte de Payen et al en Francia y Luxemburgo22, quienes observaron un 57% de evaluaciones de sedación profundas al día 2, un 48% al día 4 y un 41% al día 6. En nuestra población, la proporción de evaluaciones en la SAS 1-2 se mantiene sin cambios durante la primera semana en la VM, y se detectó un aumento en la proporción de la SAS 3-4 los días 4, 6 y 7, a expensas de una reducción en la proporción de evaluaciones en agitación, más que de una reducción en la sedación profunda.

No detectamos ninguna variable que se asociara a la presencia de sedación profunda y sólo inferiores valores de APACHE II lo hicieron con la presencia de agitación. Esto, en nuestra opinión, recalca que el empleo de sedantes y los niveles de sedación observados están determinados primariamente por las prácticas implementadas por los médicos, más que por los factores derivados de los pacientes.

Destaca en nuestro estudio un elevado empleo de BNM, de hasta un 30% de los pacientes (excluidas las dosis de intubación) y del 16% si consideramos aquellos que usaron infusión por al menos un día. Este dato es superior a lo descrito tanto por Arroliga como por Payen, que documentan cifras del 13 y del 10%, respectivamente5,22. Sin embargo, en nuestro estudio, la prevalencia de sepsis y de SDRA son elevadas y para estos subgrupos la proporción de uso de BNM descrita en la literatura médica es del 18% para los pacientes con sepsis5 y entre el 33 y el 45% para los pacientes con SDRA según un reciente estudio de Arroliga et al34. Esto podría explicar parcialmente el elevado empleo de BNM, sin poder descartar un uso liberal, no ajustado a protocolos.

Resulta difícil juzgar en un estudio observacional, si los niveles de sedación profunda encontrados obedecen a un exceso de sedación, en ausencia de una indicación clara. Sin embargo, los datos encontrados de elevado empleo de sedantes, una elevada proporción de las evaluaciones de la SAS en los niveles profundos de sedación y el elevado empleo de BNM orientan a la presencia de un fenómeno ya descrito: insuficiente aplicación de la evidencia y de las guías clínicas de analgesia y sedación en la práctica habitual5,20–22.

Los resultados de las variables asociadas al empleo de BNM son interesantes de destacar. Los datos muestran que las variables relacionadas a la presencia y a la gravedad del compromiso de la función pulmonar se asocian a mayor uso de BNM (diagnóstico de IPA/SDRA, mayores valores de presión meseta y peor oxigenación); sin embargo, estas asociaciones no fueron constantes en los diversos modelos, salvo para el valor de presión meseta que se asoció al uso de BNM en los 3 modelos. Una peor oxigenación se asoció al uso de BNM en el modelo C (los pacientes con peor intercambio de gases usan más BNM); sin embargo, la definición de IPA/SDRA se asoció al uso de BNM sólo en el modelo A. Nos parece que esta discordancia puede deberse a las limitaciones existentes en la definición de IPA/SDRA, previamente planteadas en la literatura médica35–36, y que en nuestro caso podrían explicar qué mediciones de intercambio gaseoso o mecánica toracopulmonar (reflejo de mayor enfermedad pulmonar) se asociaron de manera más concluyente al empleo de BNM que la definición de IPA/SDRA.

Nuestros hallazgos indican, por lo tanto, que en el grupo estudiado, la presencia de enfermedad pulmonar grave, manifestada por una reducción en la distensibilidad toracopulmonar o graves trastornos de oxigenación constituyen una de las principales indicaciones actuales de BNM, más aun si consideramos que el grupo de pacientes estudiado excluye pacientes con enfermedad neurológica.

Un dato no esperado y que se observó en los modelos que consideran una mayor intensidad de uso de BNM fue la asociación entre los pacientes con menor puntuación SOFA y el uso de BNM. Este dato no se exploró en el estudio multicéntrico de Arroliga et al e impresiona inicialmente paradójico que pacientes con menor disfunción multiorgánica medida con SOFA al día 1 tengan posteriormente mayor uso de BNM. Sin embargo, esto podría explicarse por aquellos pacientes con enfermedad pulmonar grave que se manifiestan inicialmente como “falla pulmonar monoorgánica” lo que explicaría un menor SOFA inicial en el grupo con mayor empleo de BNM.

Finalmente, un dato generador de hipótesis en nuestro estudio fue el hallazgo de asociación entre el empleo de BNM y la mortalidad a los 28 días en 2 de los modelos explorados. La información publicada a la fecha no es consistente en la asociación entre el uso de BNM y mortalidad, y existen datos contradictorios. En un estudio de uso de sedantes y BNM en pacientes con SDRA, Arroliga et al no documentó asociación con la mortalidad, mientras en otro estudio realizado en una cohorte heterogénea de pacientes críticos en VM, se los asoció de manera independiente a la mortalidad5,34.

El empleo de BNM en el SDRA es controversial. Un reciente estudio plantea un potencial rol de estos fármacos en atenuar la inflamación local y sistémica que gatilla el SDRA cuando se usan precozmente37. Esta información experimental debe analizarse con cautela y debido a los potenciales riesgos de los BNM nos parece recomendable a la fecha limitar su uso a los pacientes con formas muy graves del SDRA, en las que no es posible lograr una adecuada ventilación u oxigenación pese a una sedación profunda, o para el uso de tratamientos no convencionales de ventilación, como la ventilación en prono, ventilación oscilatoria de alta frecuencia y oxigenación extracorpórea38.

Nuestros datos indican una asociación entre los BNM y la mortalidad; sin embargo, esto no fue evidente en el modelo B, donde esta asociación no alcanzó significación estadística. Nos parece que esto podría deberse a limitaciones metodológicas en la recolección de la información respecto al uso de BNM o a efecto del tamaño muestral estudiado, sin excluir la posibilidad de que no exista asociación entre los BNM y la mortalidad a los 28 días. Nuevos estudios serán necesarios para aclarar estos hallazgos.

Nuestro estudio presenta limitaciones que es necesario considerar. Los pacientes provienen de un estudio de cohorte, de tratamiento no protocolizado del empleo de sedantes, analgésicos y BNM, por lo que la información obtenida podría ser diferente si los pacientes se hubieran tratado sistemáticamente bajo las recomendaciones contenidas en las guías existentes.

Otra limitación fue no considerar en la recolección de la información el fármaco específico, las dosis totales empleadas de BNM y el adecuado monitoreo de aquellos pacientes en quienes se empleó BNM. Esto deberá incorporarse en futuros estudios del empleo de BNM en pacientes críticos. En nuestra cohorte se empleó una amplia gama de BNM (pancuronio, vecuronio, rocuronio y cisatracurio) y por la forma de recolección de los datos no es posible obtener información del impacto específico de cada uno en los desenlaces señalados. Es presumible, de acuerdo con las diferencias en su metabolismo y el riesgo de acumulación, que el impacto de diferentes BNM en los desenlaces no sea similar39.

Finalmente, nuestro estudio no contempló de manera sistemática el uso de instrumentos para evaluar la presencia de dolor o delírium. El uso de éstos no formaba parte del protocolo habitual de ninguno de los centros participantes, pero sin lugar a duda futuros estudios que contemplen mejorar las prácticas en el uso de sedantes, analgésicos y BNM deberán considerarlos, por su asociación documentada con desenlaces clínicos relevantes40.

Sin embargo, creemos que nuestro estudio tiene importantes fortalezas. Una de éstas es su diseño. Gran parte de la información disponible del empleo de sedantes, analgésicos y BNM proviene de encuestas aplicadas a médicos intensivistas en diferentes países. Diferentes sesgos de selección o de información pueden estar presentes en estos diseños, lo que hace probable que la información recolectada mediante encuestas sobreestime la aplicación de las guías clínicas y de las recomendaciones vigentes18–21.

Para finalizar, nos parece que la información obtenida aporta datos relevantes. El uso de sedantes y el nivel de sedación observado indican que pese a las recomendaciones vigentes, aún muchos pacientes son tratados sin protocolos de sedación y analgesia “basada en la evidencia”, lo que los expone innecesariamente a riesgos y eventuales complicaciones. La asociación indicada entre el uso de BNM y mortalidad hace un llamado de atención sobre el empleo de estos fármacos e indica realizar nuevos estudios que exploren su impacto en la mortalidad.

Apéndice I
Nómina de colaboradores

  • Hospital Sotero del Río: EU Helem Lazcano, EU Norma Mestas.

  • Hospital San Juan de Dios: Dr. Eleodoro Espinoza, EU Erika Navarro.

  • Hospital San José: Dr. José Miguel Puccio, Dra. Andrea Freitte, EU Pía Seguel.

  • Hospital Militar: EU Nancy González.

  • Hospital Dipreca: Dra. Francesca Bello, EU Vilma Navarro, EU Araceli Aceiton.

  • Clínica Alemana: Dr. Jerónimo Graf, Dr. Juan Abarca, EU Tania López, EU Mariel Reyes, EU Fernando Nagano.

  • Hospital Padre Hurtado: Dr. Guillermo Villamizar, EU Nicolás Baeza, EU Milena Sepúlveda.

  • Hospital Valparaíso: Dr. Eduardo Encalada, EU Elsa Morales, EU Pamela Espinoza.

  • Hospital Coquimbo: EU María Eugenia Urizar, EU Antonina Figueroa.

  • Hospital Universidad Católica: EU Loreto Villa, EU Maria José Vacarezza.

  • Hospital Universidad de Chile: Dr. Carlos Romero, EU Paulina Aspee.

  • Hospital de Talca: Dr. Juan Jara, Dr. Mauricio Chandía, EU Valentina Saldías, EU Yuri Salazar.

Apéndice II
Nómina de centros participantes

  • 1.

    Hospital Dr. Sotero del Río

  • 2.

    Hospital San Juan de Dios

  • 3.

    Hospital Militar

  • 4.

    Hospital Dipreca

  • 5.

    Hospital San José

  • 6.

    Hospital Padre Hurtado

  • 7.

    Clínica Alemana de Santiago

  • 8.

    Hospital Carlos Van Buren (Valparaíso)

  • 9.

    Hospital San Pablo de Coquimbo

  • 10.

    Hospital Regional de Talca

  • 11.

    Hospital Clínico Universidad de Chile

  • 12.

    Hospital Clínico Universidad Católica de Chile

Financiación

Financiada mediante el concurso FONIS SA05I20091, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONICYT) y Ministerio de Salud de Chile

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