Es frecuente que, al plantear la efectividad asistencial de los servicios de medicina intensiva (SMI), se haga según un indicador intermedio de resultados como es la mortalidad. La comparación entre la mortalidad observada y la esperada es lo que se conoce como «tasa estandarizada de mortalidad» (SMR).

La cuestión se hace más espinosa al tratar de definir la mortalidad «esperada», por lo que se plantean dos cuestiones: ¿cómo estimarla? y ¿en qué momento considerarla?

La primera de estas dos preguntas tiene una respuesta más simple, puesto que disponemos de los llamados índices pronósticos o de riesgo de muerte. Este aspecto no se abordará en este trabajo.

La segunda cuestión es más espinosa. Al establecer la probabilidad pronóstica de mortalidad, los autores han definido el alta hospitalaria como punto temporal de la estimación. Así ha sido, clásicamente, con todos los sistemas de estimación pronóstica1, excepto SAPS 3 que, por definición, establece el punto de análisis a los 28 días desde el ingreso o en el momento del alta hospitalaria (lo que suceda antes). Esto implica que, con esta excepción, se considera el momento del alta hospitalaria para el análisis de efectividad.

Por ello, causa sorpresa la disparidad de criterios utilizados por distintos investigadores clínicos, que llegan a acuñar el término «mortalidad oculta»2,3 para definir la posibilidad de muerte de los pacientes, acontecida en las plantas convencionales de asistencia, tras el alta del SMI, y quizá es esta la razón por la que un reciente trabajo que analiza estos aspectos se denominó «desenredando la mortalidad post-UCI»4.

Si lo que trata de definir el término de «oculta» es que se desconoce la causa que la motiva, y que puede estar o no en relación con la que motivó la asistencia en el SMI, es aceptable esa nomenclatura. Si lo que intenta es indicar que no se ha tenido habitualmente en cuenta, es ignorar la evidencia documental existente.

Detrás de este aspecto se halla la posible respuesta a dos preguntas de gran trascendencia: ¿el alta del SMI fue apropiada en tiempo y forma?; ¿se produjo el fallecimiento por la misma causa o por otra distinta, relacionada o no? Algunos autores defienden que la inestabilidad, fisiopatológica y clínica, de los pacientes en el momento del alta de UCI es el primer condicionante de la mortalidad tras el traslado a plantas convencionales5,6.

El objetivo de nuestro trabajo ha sido analizar las circunstancias asistenciales y diagnósticas de una población consecutiva de pacientes atendida en un SMI, que falleció en las plantas convencionales del hospital tras haber sido dados de alta de nuestro servicio.

Desde el 1 de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2009 se analizaron los ingresos consecutivos en un SMI de 19 camas de un hospital docente de referencia.

La información correspondiente a los pacientes fue recogida en un sistema de gestión de datos (UDMS —unit data management system—) de diseño personal. Esta información incluye datos demográficos (sexo, edad, procedencia del ingreso, tipo de paciente: quirúrgico urgente o programado y no quirúrgico), epidemiológicos (causa de ingreso conforme IRS de FRICE [Fund for Research on Intensive Care in Europe], especialidad de origen del ingreso, estancias pre-UCI, intra-UCI y post-UCI [expresadas en días], si se trataba o no de un reingreso, diagnóstico de alta del SMI, riesgo de muerte, presencia de infección confirmada al ingreso o aparecida durante la estancia en UCI y presencia o no de fracaso multiorgánico durante la estancia en el SMI) y de actividad (procedimientos asistenciales realizados durante la estancia a cargo del SMI y duración, en días, de algunos de ellos, concretamente soporte ventilatorio y técnicas de depuración extrarrenal continua).

El reingreso fue definido como nueva entrada en el SMI, durante la misma estancia hospitalaria, de un paciente que hubiera sido ya atendido por el SMI. El riesgo de muerte fue estimado mediante SAPS 3.

El resultado intermedio de la asistencia a los pacientes se expresa como mortalidad, distinguiéndose aquella registrada durante la estancia en el SMI de la acontecida tras el traslado del paciente a planta convencional tras su primer ingreso. Ello implica que los reingresos a cargo del SMI fueron descartados de análisis, considerándose como ingresos únicos.

La duración de las estancias, en días, fue establecida: a) estancia pre-UCI: días de estancia en el hospital, desde el ingreso del paciente hasta su entrada en UCI; b) estancia en UCI, desde el ingreso a cargo del SMI hasta el traslado primero a planta convencional, y c) estancia post-UCI: días entre el traslado del paciente desde el SMI a planta convencional hasta el alta hospitalaria. A los efectos de este estudio, solo se expresa la estancia post-UCI de los pacientes que fallecieron en planta tras el traslado desde el SMI.

Se consideró «alta precoz» en los casos en que el fallecimiento se produjo menos de 48 horas después del alta del SMI; por causa «relacionada» o «coincidente», la que motivó el ingreso en UCI, siempre que no se hubiera pactado ese alta como consecuencia de actitud terapéutica restrictiva (LET —limitación del esfuerzo terapéutico—) o como recurso de fallecimiento en medio y entorno familiar menos hostil. La revisión de la evolución en planta convencional y de las causas de muerte atribuidas fue realizada, independientemente, por dos de los autores (ABM y SMF) y en caso de discrepancia, se llegaba al consenso de tres (RAC).

Las variables continuas se expresan en forma de media y desviación estándar; las variables discretas se expresan en porcentaje o en número total (de pacientes o de eventos). El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS/PC 15 (análisis de significación de diferencias entre variables continuas no apareadas mediante la t de Student) y el paquete CIA 1.0 (significación de diferencias de proporciones). La significación estadística se estableció en p<0,05.

Durante el período analizado se registraron 5.238 ingresos consecutivos en el SMI, con una media de edad de 60,5 ± 17,2 años y un porcentaje de varones del 67,2%. La estancia media fue de 5,8 ± 10,2 días y el riesgo de muerte estimado por SAPS 3 fue de 19,5 ± 21,2. Se reingresó a 191 de estos enfermos (para el estudio posterior de mortalidad y sus causas se consideró solo el primer ingreso a cargo del SMI). La mayoría de los pacientes (4.018 casos) ingresaron por causas no quirúrgicas. En 299 de estos enfermos se estableció LET en algún momento de su primera estancia en UCI.

Falleció un total de 907 pacientes (el 17,3%, que corresponde a una SMR —real frente a predicha— de 0,9; IC del 95%, 0,87-0,93), 705 durante la primera estancia en UCI y 202 durante la estancia en planta posterior al alta del SMI (el 3,8% sobre la muestra global y el 22,3% de la mortalidad de los pacientes considerados en el estudio). Los datos epidemiológicos y su significación diferencial pueden verse detalladamente en la tabla 1.

De los 191 reingresos (el 4,2% de los pacientes dados de alta con vida del SMI), destacan únicamente 8 fallecimientos; tanto el riesgo de muerte como la estancia en UCI fueron menores en el grupo de pacientes fallecidos tras el alta del SMI que en los que fallecieron en la UCI durante su primera estancia registrada. Ambos indicadores fueron mayores que en los pacientes que sobrevivieron.

Igualmente se comprueba que el tiempo de estancia en planta, tras el alta del SMI, alcanza los 12,4±17,9 días.

La tabla 2 recoge la distinta aplicación de determinados procedimientos asistenciales en los grupos de pacientes supervivientes y fallecidos (intra-UCI y tras el alta de la UCI). Es importante reseñar la distinta significación estadística de la comparación de la aplicación de unos y otros procedimientos, y de la duración de la aplicación de algunos de ellos (VMC y TRRC).

De forma complementaria, la tabla 3 proporciona información sobre la presencia de determinadas situaciones clásicamente asociadas a un pronóstico ominoso. Así no existen diferencias estadísticamente significativas entre la presencia de complicaciones infecciosas al ingreso en UCI, o aparecidas durante la estancia, entre los supervivientes y los fallecidos, aunque sí existen entre los supervivientes y los fallecidos tras el alta del SMI. Lo mismo sucede con la presencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Finalmente, la tabla 4 recoge las circunstancias referentes al fallecimiento (conforme los informes de alta hospitalaria) tras el alta de UCI y la causa que motivó el primer ingreso en nuestro servicio. El material electrónico suplementario que se proporciona (al final) refiere las causas y diagnósticos de ingreso en UCI, y las causas y diagnósticos que aparecen en el informe de alta hospitalaria (tras el fallecimiento).

La intención, al realizar este estudio, es analizar lo sucedido tras una estrategia de traslado a plantas convencionales, basada en criterios tanto clínicos objetivos como personales, y comparar ese resultado con los mencionados en las referencias bibliográficas.

Sin embargo, debemos recordar que, como afirma Fernández7, conocer las tasas de mortalidad tras el alta de UCI permite (al menos en teoría) disminuir la mortalidad evitable, y ello forma parte de una estrategia de calidad.

Es conveniente recordar que esas tasas de mortalidad post-UCI registradas en la bibliografía, así como las causas a las que esta mortalidad se atribuye, son variopintas, más coincidentes en las causas y mecanismos de muerte que en la incidencia porcentual del hecho del fallecimiento del paciente. Así, Moreno6 registra una mortalidad del 8,6% de los pacientes trasladados desde la UCI e identifica como factores de importancia mayor una estancia en UCI más prolongada, mayor riesgo de muerte (SAPS 2) y persistencia de la inestabilidad neurológica central y de la función renal, y defiende retrasar el traslado de los pacientes con esas características hasta que su alta se considere «segura». Algunas otras tasas de mortalidad post-UCI son las citadas por Goldhill (27%), tan precozmente como en 19988, Beck (12,6%)9, Fernández, al describir el Sabadell Score (el 9,6%7 y el 7%10), Gordo, en pacientes sometidos a soporte ventilatorio artificial (el 19%11 y el 10%12).

Otros autores han tratado de relacionar esa mortalidad tras el alta de UCI con factores de dependencia asistencial: respecto a la precisión de traqueotomía11,13 u otros indicadores indirectos de riesgo como el tiempo de estancia en UCI8,11, el empobrecimiento de la reserva fisiológica14, el origen y tipo de paciente (mayor riesgo en pacientes médicos que posquirúrgicos)15 y hasta con las concentraciones de proteína C reactiva16.

Es de destacar que casi todas las referencias que intentan relacionar la mortalidad post-UCI con alguna variable lo hacen como observación puntual y aislada, y solo los trabajos de Daly17 y Iapichino15 tratan de validar (este último por técnicas de bootstrap) posteriormente a la observación inicial.

Existen, sobre todo, dos posibles motivos para considerar las causas de muerte de pacientes que sobreviven a la estancia en UCI para fallecer posteriormente en planta. El primero debe tratar de responder a la pregunta ¿lo hemos hecho todo lo bien que debiéramos? Establecer la efectividad asistencial proporcionada por los SMI pasa por realizar una comparación (que ha de ser crítica) entre la mortalidad observada y la esperada. Es evidente que las desviaciones de la realidad con respecto a la predicción pueden tener muchos motivos, pero alguno de ellos tiene que ver con la calidad de esa misma asistencia, ya sea porque la gravedad de los pacientes ingresados no es la adecuada (en más o menos) o ya sea porque la atención ofertada no se ajusta a los parámetros de calidad considerados como estándar (por ejemplo, si se han producido altas precipitadas o no ajustadas en tiempo).

El segundo motivo tiene que ver con el hecho de establecer relaciones entre las causas de muerte atribuidas a los pacientes que fallecen en planta en comparación con las causas que justificaron el ingreso en UCI. Si los pacientes dados de alta del SMI fallecen luego por las mismas enfermedades, con o sin limitación establecida del esfuerzo asistencial, el investigador debe plantearse las razones del alta de la UCI y lo apropiado de las decisiones, así como lo adecuado de la asistencia recibida en planta. Este es el caso de Beck9, que establece la relación temporal entre el momento (hora del día) en que se produce el traslado desde el SMI e identifica como causa fundamental de la muerte el salto cuantitativo entre el esfuerzo asistencial proporcionado en UCI y el proporcionado en planta; con él coincide el trabajo de Duke18.

Esta diferencia cuantitativa y cualitativa de asistencia es el concepto subyacente en la inapropiadamente llamada «mortalidad oculta»3. Smith en 199919 insiste en disminuir estos saltos asistenciales en cantidad e intensidad de tratamiento identificando a los pacientes trasladados de UCI a planta que han tenido mayor edad, estimaciones de riesgo de muerte más elevados o que han exigido mayor esfuerzo asistencial (TISS) durante su estancia en el SMI. En un sentido similar, orientan los trabajos que identifican los reingresos en UCI como pacientes con mayor riesgo de muerte y mayor carga asistencial durante la primera estancia a cargo del SMI20. Campbell21 llega a afirmar que, si se detectan altas mortalidades post-UCI sin que se incremente simultáneamente la tasa de reingresos, puede deberse a que el empeoramiento de los pacientes no sea detectado, o se produzca por causas distintas de las que motivaron el primer ingreso, siendo que estos reingresos se asocian siempre a un peor resultado de mortalidad22.

La distinción entre reingresos precoces y tardíos la establece Chan23 comprobando que los tardíos no se producen en relación con la primera causa de ingreso en UCI. Metnitz24 defiende que los reingresos precoces se producen como consecuencia de altas no oportunas desde la UCI y es Ho25 de nuevo quien identifica un grupo de reingresos no precoces (es decir, que se producen pasadas las 72h de alta desde UCI) con peor resultado de mortalidad en relación con el riesgo de muerte inicial, y a una pobre reserva fisiológica (mayor edad y mayor tasa de comorbilidades)25.

Sin embargo, no suelen analizarse las causas de muerte atribuibles a esos pacientes, que en múltiples ocasiones no están en relación con la causa que motivó el ingreso en UCI; conceptualmente se trata de «pacientes distintos» y no pacientes cuyo resultado de supervivencia pueda estar en relación con un «alta precoz» o inapropiada desde el SMI. Esta es la idea del trabajo de Braber4, en el que se cita una mortalidad post-UCI de hasta el 10,3% en relación con estancias más prolongadas, aumento del riesgo de muerte estimado y aumento de la exigencia de soporte ventilatorio artificial. Esta es una conclusión similar a la ofrecida por Rivera26, al comprobar que la reserva fisiológica de los pacientes que fallecen en el hospital tras el alta de UCI define un nivel de calidad de vida y dependencia sanitaria peor que el que disfruta el grupo de supervivientes. En esa «falta de similitud» coincide Ho27, mientras que Iapichino insiste en el empobrecimiento de la reserva fisiológica15.

Otros estudios, en cambio, establecen la mortalidad post-UCI como variable basada en la impresión subjetiva del staff médico responsable del traslado a la planta (que establece la recuperabilidad de los pacientes según su experiencia personal) y en íntima relación con la edad7, impresión que se refuerza posteriormente10, en una validación multicéntrica, al constatar que la mortalidad post-UCI oscila entre el 9 y el 64% dependiendo de esa impresión subjetiva del profesional, aunque en esta ocasión no se constata la relación con la edad y sí con la estimación del riesgo de muerte. Estos cambios respecto a la descripción original del Sabadell Score permiten considerar la variabilidad de resultados e interpretaciones que pueden relacionarse con cambios en el diseño de los estudios, el tamaño muestral y el carácter multicéntrico de estos, aun aplicando la misma metodología.

Por otra parte, la posible dependencia de la mortalidad post-UCI con el nivel de asistencia proporcionado por las plantas convencionales de hospitalización no parece algo cuestionable a priori, excepto que voluntariamente se haya decidido así, estableciendo criterios de limitación de esfuerzo asistencial en determinados pacientes a los que se considera en situación irreversible o con escasas posibilidades de supervivencia. Esa es la estrategia aplicada en el estudio de Azoulay28 y que parece confirmada por nuestra serie (aún sin significación estadística), comprobando una mayor proporción de actitudes asistenciales restrictivas en los pacientes que fallecen (tabla 1), incluso durante la estancia en planta y ello aun considerando la escasa presencia en nuestro medio de registros escritos de LET.

Si la muerte se produce por causas distintas, es cuestionable atribuirla a potenciales errores de procedimiento o estrategia de utilización de recursos. Mientras que, si la causa de muerte en planta está relacionada con la causa de ingreso previo en UCI, se ha de considerar si el paciente ha alcanzado las etapas finales de su evolución, considerando razonable el planteamiento de medidas asistenciales restrictivas.

Así el trabajo de Mayr29 identifica como principales causas de muerte post-UCI la existencia de tumores malignos ya conocidos con mal resultado de las estrategias de tratamiento iniciales o el desarrollo de insuficiencia cardíaca refractaria que se agrava de nuevo una vez el paciente sale de UCI.

Nuestro trabajo comprueba en nuestra serie la coexistencia de algunos de los factores señalados: la no necesaria relación entre alta precoz y mortalidad post-UCI, la relación discutible entre la causa de ingreso inicial a cargo del SMI y la causa atribuida a la mortalidad posterior, la presencia de LET establecida en nuestra actitud de traslado a plantas y un alto porcentaje de concordancia entre el resultado final previsto al alta y el registrado posteriormente.

Como conclusión, creemos oportuno destacar que la mortalidad de los pacientes tras el alta de UCI no puede atribuirse a una inoportunidad circunstancial (en tiempo y situación del paciente) debiendo realizarse un amplio estudio multicéntrico que identifique adecuadamente las causas de esos fallecimientos.

Ninguno de los autores ha recibido pagos ni subvenciones de ninguna clase para la realización de este estudio. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.