Las desigualdades en el tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio (IAM) relacionadas con el género son conocidas desde los noventa1–6. Algunos estudios demuestran que las mujeres con IAM reciben tratamiento fibrinolítico con menor frecuencia que los hombres7–20 o con más retraso11,21–24, y que no se cumplen los protocolos del tratamiento fibrinolítico tan estrictamente como se hace con los hombres14. Otros investigadores encuentran una menor utilización de procedimientos invasivos en las mujeres con IAM5,9,25–30 o muestran que cuando aquellos se llevan a cabo, la enfermedad está más avanzada y es más grave que en el hombre31.

Algunos autores sugieren que es la edad más avanzada de la mujer o su mayor número de comorbilidades los responsables de la menor utilización de fibrinólisis y procedimientos invasivos7,13,28,32–46. Sin embargo, también se ha reportado que el menor uso de tratamiento de reperfusión en mujeres mayores de 65 años con IAM, respecto a los hombres de la misma edad, se mantiene a pesar de ajustar para diferentes variables clínicas, entre las que se encuentran las comorbilidades47.

El objetivo de este trabajo es analizar si existen diferencias ligadas al género en el tratamiento fibrinolítico del IAM y compararlas con los resultados que obtuvimos hace 10 años, que mostraban que las mujeres recibían menos tratamiento fibrinolítico que los hombres48.

El trabajo se ha realizado a partir de los datos recogidos durante 2003 y 2004 en 120 hospitales españoles que participaron en el estudio Análisis de Retraso en Infarto Agudo de Miocardio (ARIAM) y reportaron datos de 9.981 pacientes. Estos datos se han comparado con los del estudio Proyecto de Análisis Epidemiológico de Paciente Crítico (PAEEC) realizado en 1992 y 1993 en 95 Unidades de Medicina Intensiva en España sobre 1.668 pacientes. Se ha publicado previamente el diseño del estudio PAEEC49,50 y del ARIAM51–53. Se seleccionaron los pacientes con IAM de menos de 24 horas de evolución y se excluyeron aquellos que procedían de quirófano. De cada paciente se recogió información sobre: género, edad, antecedentes de diabetes, tabaquismo, activo o no, hipertensión arterial, dislipemia, historia de enfermedad vascular periférica, accidente vascular cerebral o cardiopatía isquémica previa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o cor pulmonale, insuficiencia cardiaca congestiva (según la clasificación de Killip en el ARIAM o la valoración clínica en el PAECC), realización de procedimientos de reperfusión (fibrinólisis o intervención coronaria percutánea [ICP]), existencia en las primeras 24 horas de ventilación mecánica o colocación de marcapasos provisional, mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), procedencia del paciente (Urgencias, planta de hospitalización u otro hospital) y tamaño del hospital (menor de 300 camas, 300–1.000 camas y más de 1.000 camas).

Las características de los pacientes incluidos en el estudio ARIAM en 2003–2004 según su género se muestran en la tabla 1. La edad, la gravedad de la insuficiencia cardiaca y la mortalidad en la UCI fueron significativamente mayores en las mujeres que en los hombres. Los factores de riesgo cardiovascular, la frecuencia de tabaquismo, extabaquismo y enfermedad vascular periférica fueron más frecuentes en los hombres; en tanto que en las mujeres lo fueron, también significativamente, la existencia de hipertensión arterial y la diabetes. El porcentaje de pacientes que cumplía los criterios electrocardiográficos establecidos para la realización de fibrinólisis fue mayor en el grupo de los hombres (60% frente al 52%, con p < 0,01).

En la tabla 2 se muestran los procedimientos y el tratamiento de reperfusión que recibieron los enfermos del estudio ARIAM. El número de pacientes que recibió tratamiento fibrinolítico fue de 5.138 (4.713 únicamente recibieron fibrinólisis y 425 recibieron ICP más fibrinólisis). Entre los 5.772 que cumplían criterios electrocardiográficos para tratamiento fibrinolítico, lo recibieron 4.489 (78%) pacientes (3.529 de 4.461 hombres y 960 de 1.311 mujeres; 79% frente al 73%, diferencia absoluta 5,9%, intervalo de confianza del 95%: 3,2 a 8,6%).

En la tabla 3 se muestran las características de los pacientes del estudio ARIAM de 2003–2004 clasificados según el tratamiento recibido para la reperfusión. La existencia de antecedentes clínicos se asoció a una menor frecuencia de reperfusión primaria, excepto si existía historia de cardiopatía isquémica o de tabaquismo.

En el análisis multivariante sobre utilización de la fibrinólisis en la población del ARIAM de 2003–2004 se incluyeron 5.772 pacientes que cumplían criterios electrocardiográficos para dicho tratamiento (tabla 4). El análisis multivariante muestra que la probabilidad de recibir tratamiento fibrinolítico fue significativamente superior entre los hombres. La edad se asoció de forma inversa con la realización de fibrinólisis. Los pacientes procedentes de planta del hospital tenían menos probabilidades de recibir fibrinólisis que los que venían de Urgencias o los trasladados desde otro hospital. La probabilidad de fibrinólisis era mayor en los hospitales de menos de 300 camas que en los de mayor tamaño. La existencia de hipertensión arterial, accidente vascular cerebral, diabetes y enfermedad vascular periférica disminuía las probabilidades de fibrinólisis, mientras que la historia de cardiopatía isquémica previa la aumentaba.

En el análisis multivariante sobre utilización de fibrinólisis en los pacientes del estudio PAEEC en 1992–1993 (tabla 5), el cual incluía todos los enfermos con infarto de miocardio, independientemente de las características electrocardiográficas, muestra resultados similares a los obtenidos en el análisis de los pacientes del estudio ARIAM de 2003–2004.

Al comparar los pacientes con infarto de miocardio de los años 2003–2004 con los de 1992–1993 hemos estudiado si había diferencias significativas entre los dos periodos de tiempo con independencia del género (tabla 6). Así, se ha encontrado que con el transcurso de los años ha aumentado la frecuencia de fibrinólisis y el antecedente de diabetes y ha disminuido la mortalidad, la colocación de catéteres de arteria pulmonar y la implantación de marcapasos provisionales. Por otro lado, hemos investigado si existían diferencias entre los dos estudios de acuerdo al género de los pacientes, para lo que se han comparado las razones de prevalencia mujer/hombre (RP). Así, con respecto a la fibrinólisis, se observa que en el ARIAM de 2003–2004 la probabilidad de fibrinólisis es un 16% menor en la mujer que en el hombre (RP = 0,84) y hay una variación significativa respecto a los hallazgos del PAEEC, en el cual dicha probabilidad era un 45% menor (RP = 0,55). La presencia de diabetes ha aumentado más en los hombres que en las mujeres (RP = 2,60 frente a RP = 1,68) de forma significativa (p < 0,01). En relación con la mortalidad, no se han observado variaciones significativas en los dos periodos estudiados, con mayor mortalidad en las mujeres en ambos (RP = 1,90 frente a RP = 1,75).

Las mujeres del estudio reciben menos reperfusión primaria, tanto fibrinólisis como ICP, que los hombres. Cuando se cumplen los criterios electrocardiográficos de tratamiento, se hace fibrinólisis en el 73% frente al 79% de los hombres. La menor probabilidad de fibrinólisis se mantiene cuando se ajusta por otras variables. Estas diferencias no pueden atribuirse al tipo de infarto, pues en la regresión del estudio se incluyeron solamente aquellos en los que la indicación electrocardiográfica de fibrinólisis es absoluta (ascenso de ST ≥ 2mm y en más de dos derivaciones). Tampoco se explica de forma exclusiva por la edad más avanzada de las mujeres, ni por los antecedentes de hipertensión arterial o accidente vascular cerebral que son más frecuentes en el género femenino, pues el sexo fue una variable independiente en el modelo de regresión. Por el contrario, la existencia de otros antecedentes como historia de cardiopatía isquémica, que es más frecuente en los hombres, se asocia a una mayor probabilidad de tratamiento. Resulta remarcable el hecho de que las mujeres también presentan, significativamente, más casos en los que no se conocen factores de riesgo coronario, lo que apunta a favor de la mayor gravedad del cuadro en las mismas como afirman algunos autores11. Podría deducirse, dada esta circunstancia, que el tratamiento del IAM debería ser, por lo menos, tan frecuente como en el hombre.

Existen trabajos13,27 que afirman que es en los casos en que la indicación de reperfusión es dudosa, esto es, cuando los candidatos no son ideales, cuando las mujeres reciben menos reperfusión que los hombres. Esto puede deberse a la creencia de que existe un mayor riesgo del tratamiento en estas o a una percepción de mayor beneficio en los hombres o, por último, en casos extremos, supondría que se pasan por alto los síntomas.

Hay que destacar que se ha producido un aumento de tratamientos fibrinolíticos en ambos géneros y que este incremento es superior en la mujer que en el hombre pero sin llegar a alcanzarle y manteniendo las diferencias significativas. En esto coincidimos con otros estudios que también han comparado periodos de tiempo y que han continuado encontrando un menor tratamiento de reperfusión en las mujeres que persiste a lo largo de los años20.

Por otro lado, coincidiendo con los hallazgos de otros trabajos54, vemos que tanto en la población antigua como en la actual la probabilidad de recibir tratamiento fibrinolítico es mayor en aquellos pacientes que son trasladados de un hospital a otro. Destacamos que la cantidad de traslados a otros hospitales continúa siendo inferior en el género femenino, como podemos ver en la tabla 1, que muestra los datos de todos los pacientes con IAM participantes del estudio ARIAM.

La variable tamaño del hospital también se asocia significativamente a la fibrinólisis y explicaría que en los hospitales pequeños que carecen, generalmente, de Servicio de Hemodinámica se realicen más fibrinólisis y trasladen posteriormente a los pacientes a otros centros mayores, bien porque no existan camas en el propio hospital o bien para continuar tratamiento invasivo. Nuestros resultados no concuerdan con estudios anteriores que concluyen que la probabilidad de recibir tratamiento fibrinolítico es mayor en aquellos hospitales que disponen de Servicio de Hemodinámica55.

También resulta significativo el aumento de enfermos diabéticos en la población actual, tanto masculina como femenina, con un mayor incremento en la de los hombres. No obstante, los pacientes diabéticos continúan siendo mujeres en su mayoría.

Con respecto a la colocación de catéter de arteria pulmonar, ha descendido su uso de forma significativa especialmente en las mujeres, lo mismo que la implantación de marcapasos provisional. El aumento de tratamiento fibrinolítico, con la mejoría del pronóstico que conlleva, podría explicar ambos hechos.

Destacamos que la existencia de insuficiencia cardiaca, que es más frecuente en mujeres y que en el periodo antiguo se asociaba con menor probabilidad de fibrinólisis, actualmente no se relaciona con la misma.

La letalidad por IAM en UCI ha descendido significativamente tanto en hombres como en mujeres en el último periodo, pero, aunque este descenso ha sido mayor en el género femenino, la mortalidad continúa siendo superior en las mujeres. El descenso de mortalidad superior en las mujeres podría explicarse por el incremento del tratamiento fibrinolítico.

La fuerza del trabajo radicaría en que refleja el comportamiento de los hospitales españoles en cuanto a las diferencias de tratamiento ligadas al género, no completamente descartadas desde los años noventa. Asimismo, nos permite comparar dos periodos y ver si existe una evolución de las actitudes.

Las limitaciones del estudio son principalmente derivadas de su naturaleza retrospectiva, tanto en lo que respecta al periodo 2003–2004, como al de 1992-1993, lo cual puede conducir a errores en la recogida de datos. Sin embargo, los criterios de inclusión y la definición de las variables fueron muy homogéneos y las características basales de los pacientes fueron comparables. Queremos añadir que, cuando hemos comparado ambos periodos, hemos analizado todos los infartos, sin atender a su clasificación electrocardiográfica, de la que no se dispone en el primer estudio, ya que ello podría inducir un sesgo, pues uno de los grupos estaría compuesto únicamente por pacientes en los que la fibrinólisis tiene indicación absoluta.

Por otro lado, muchas de las diferencias detectadas pueden ser estadísticamente significativas debido al tamaño de la muestra.

Por último, no existen datos acerca del cuadro clínico inicial. Su interés radica en que en la mujer los síntomas pueden ser atípicos y ello podría explicar el menor uso de trombolisis.

Así pues, con respecto al tratamiento fibrinolítico, los resultados obtenidos son superponibles a los que obtuvimos hace 10 años48 y demuestran que continúan existiendo diferencias en el tratamiento de pacientes con IAM que están ligadas al género femenino.