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Vol. 35. Núm. 9.
Páginas 569-577 (Diciembre 2011)
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Vol. 35. Núm. 9.
Páginas 569-577 (Diciembre 2011)
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DOI: 10.1016/j.medin.2011.06.006
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Dificultad respiratoria en el niño sometido a trasplante de médula ósea
Breathing difficulties in children subjected to bone marrow transplantation
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A. García Salido??
Autor para correspondencia
citopensis@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, M. Nieto Moro, J. Casado Flores
Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
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Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollar dificultad respiratoria tras trasplante de médula ósea (TMO)
Tabla 2. Características principales de los cuadros de mayor prevalencia en el niño con disnea y trasplante de médula ósea
Tabla 3. Criterios diagnósticos del síndrome de neumonía idiopática
Tabla 4. Tratamiento antibacteriano y antifúngico empírico
Tabla 5. Sospecha de infección herpética en niños inmunocomprometidos
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Resumen

Hasta el 60% de los niños que reciben trasplante de médula ósea (TMO) presentan dificultad respiratoria. Supone una complicación cada vez más frecuente debido al aumento en el número de aplicaciones terapéuticas del TMO y al mejor abordaje terapéutico de los problemas asociados al mismo. Se describen las diferentes causas de dificultad respiratoria tras TMO en función de su instauración (precoz o tardía) o la presencia de infección en el origen de la misma. Se revisa a su vez el diagnóstico y tratamiento de cada una de ellas.

Palabras clave:
Pediatría
Oncología
Dificultad respiratoria
Cuidados intensivos pediátricos
Trasplante de médula ósea
Abstract

Up to 60% of all children that receive to bone marrow transplantation (BMT) develop respiratory distress. It constitutes a common complication in this kind of patients, due to the increasing number of therapeutic applications of BMT and to improvement in the therapeutic approach to the problems associated with this procedure. We describe the different causes of respiratory distress after BMT in relation to its initiation or the presence of infection in its origin. The diagnosis and treatment are also reviewed.

Keywords:
Pediatrics
Oncology
Respiratory distress
Pediatric critical care
Bone marrow transplantation
Texto completo
Introducción

Hasta el 60% de los niños que reciben trasplante de médula ósea (TMO) presentarán dificultad respiratoria1–3. Supone una complicación cada vez más frecuente debido al aumento en el número de aplicaciones terapéuticas del TMO y al mejor abordaje terapeútico de los problemas asociados al mismo4,5.

De forma general la dificultad respiratoria tras TMO se relaciona con cambios restrictivos provocados por fibrosis del parénquima pulmonar, alteraciones en la difusión de la membrana alveolocapilar, e infección por patógenos que en el contexto de inmunosupresión provocan daño locorregional2,3,6–11. La clínica asociada puede ser desde inexistente o larvada hasta catastrófica y de rápida evolución11.

A pesar de que las infecciones continúan siendo la causa más frecuente de dificultad respiratoria en este grupo de pacientes, el número de casos de disnea de causa no infecciosa se ha visto incrementado. De este modo enfermedades como la bronquiolitis obliterante o la neumonía idiopática están viendo aumentada su incidencia e importancia2,9,10,12–14.

Los pacientes que reciben TMO muestran una disminución la mortalidad por diversos motivos: una mejor selección del donante (más histocompatibilidad), menor número de recaídas antes del TMO (pacientes en mejor situación basal) y optimización del cuidado respiratorio por parte de las unidades de cuidados intensivos (UCI)5,15–18. A su vez el mayor conocimiento de los factores de riesgo para desarrollar lesión pulmonar en el contexto de TMO (tabla 1) ha permitido establecer tanto actitudes preventivas como facilitar un diagnóstico precoz5,13,15,17,19,20.

Tabla 1.

Factores de riesgo para desarrollar dificultad respiratoria tras trasplante de médula ósea (TMO)

TMO después de la segunda o tercera remisión de la enfermedadTMO con enfermedad avanzadaTMO alogénico (mayor si no emparentado)Infección pulmonar concomitante demostradaSeropositividad para CMVEICH crónica activa 

Considerando la inmunosupresión que presentan los pacientes con TMO se pueden distinguir tres fases con sus correspondientes complicaciones típicas2,7,9,13,14:

  • Fase neutropénica (semana previa al trasplante, se mantiene aproximadamente hasta 3 semanas después): mayor frecuencia de infecciones bacterianas y fúngicas (riesgo de infección por Aspergillus en pacientes previamente colonizados). Se debe considerar la posibilidad de hemorragia alveolar difusa, edema pulmonar agudo no cardiogénico y toxicidad por quimioterapia, como cuadros frecuentes no infecciosos con elevada morbimortalidad7,13,21,22.

  • Fase de recuperación de neutropenia (semana 3-10): se añaden a bacterias y hongos las infecciones víricas por inmunidad celular alterada. Especial riesgo de afectación por citomegalovirus en portadores previos al TMO13,22–26.

  • Fase de reconstitución inmune e injerto medular (más allá del día 100 tras TMO): relacionado con fenómenos inflamatorios provocados por enfermedad injerto contra huésped (EICH). Cabe destacar la bronquiolitis obliterante (producida raramente por virus en las fases previas) o el propio EICH crónico13,22,26.

Se describen a continuación los diferentes cuadros de dificultad respiratoria en el paciente con TMO según su aparición respecto al momento del trasplante (precoces14 o tardías; resumen de causas no infecciosas en tabla 2). Se resumen también las causas de disnea de etiología infecciosa en estos pacientes.

Tabla 2.

Características principales de los cuadros de mayor prevalencia en el niño con disnea y trasplante de médula ósea

Afectación no infecciosa precoz
Neumonía idiopática  Infiltrados pulmonares difusos y exclusión de causa infecciosa 
Hemorragia alveolar difusa  Infiltrados pulmonares difusos y lavado broncoalveolar con sangrado progresivo y ≥20% de macrófagos cargados con hemosiderina 
Síndrome del injerto  Infiltrados pulmonares difusos que aparecen 5 días después del aumento de neutrófilos. Se debe descartar enfermedad cardiaca o infecciosa 
Afectación no infecciosa tardía
Bronquiolitis obliterante  Fiebre, consolidación parcheada pulmonar e histología típica 
Síndrome de toxicidad pulmonar retrasada  Opacidades en vidrio esmerilado en TMO autólogo o tras uso de elevadas dosis de quimioterapia en el condicionamiento; buena respuesta al tratamiento 
Trombocitosis o pulmonar  Fiebre y nódulos pulmonares en niños con EICH e histología típica si se realizara biopsia 
Disnea precoz de causa no infecciosa en el trasplante de médula óseaNeumonía idiopática

Supone una causa importante de mortalidad tras un injerto medular exitoso alcanzando el 74% en algunas series2,10,13,14,23. Tiene una incidencia aproximada del 10%. Se ha relacionado con infecciones bacterianas o fúngicas que no han sido diagnosticadas a pesar de realizar estudios complementarios. Este hecho ha llevado a considerar en la actualidad a los virus como probable agente causal2,10,13,14.

Son factores de riesgo conocidos el uso de metotrexate27 como quimioterápico, realizar TMO a niños mayores de edad preescolar, largo intervalo entre el diagnóstico de la enfermedad de base y el trasplante, una mala situación clínica previa al TMO, haber recibido elevadas dosis de radiación (efecto sumatorio con metotexato y la seropositividad previa para citomegalovirus2,13,28.

Disnea, fiebre e hipoxemia son los tres signos asociados a este cuadro. Suele aparece con mayor frecuencia entre los días 40-75 tras el injerto medular2,13,29.

El diagnóstico deber ser siempre de exclusión (tabla 3). Es obligatorio descartar cualquier posible causa infecciosa de disnea e infiltrados pulmonares en el paciente con TMO29,30. Resulta común objetivar en la radiografía de tórax infiltrados difusos intersticiales (90% de los casos) resultando la tomografía computarizada (TC) de tórax una herramienta útil para el diagnóstico diferencial7,11,13. Puede resultar necesario realizar lavado bronquioalveolar (típico el incremento de factor de necrosis tumoral alfa, TNF alfa) y biopsia transbronquial con intención de completar el estudio diagnóstico7,11,13,30.

Tabla 3.

Criterios diagnósticos del síndrome de neumonía idiopática

Evidencia de daño alveolar difuso 
Infiltrados multilobares 
Aumento del gradiente alveolo arterial de oxígeno y restricción pulmonar 
Ausencia de origen infeccioso del daño pulmonar tras estudio extenso y adecuado repetido en al menos dos ocasiones 
Lavado broncoalveolar negativo para cualquier patógeno (bacteriano o no bacteriano) 
No mejoría con terapia antimicrobiana de muy amplio espectro 
Biopsia transbronquial, si realizable, con histología inflamatoria sin signos de infección 

El soporte respiratorio será la base del tratamiento (puede ser necesario el uso de ventilación mecánica invasiva)22,31. Como pilares del tratamiento médico se utilizarán corticoides (metilprednisolona a 2-5mg/kg/día que se incrementará en caso de mala respuesta) y etanercept (debe ser iniciado de manera precoz, se administrarán 2 dosis semanales observándose respuesta generalmente tras la segunda administración si es efectivo). Siempre se asociará terapia antimicrobiana de amplio espectro. Aun resolviéndose la neumonitis y logrando mejoría radiológica, la mortalidad es elevada (31%)32–34. Son factores de mal pronóstico la ausencia de respuesta al tratamiento y la necesidad de ventilación mecánica invasiva durante más de 7 días35.

Hemorragia alveolar difusa

La incidencia oscila entre el 5 y el 20% independientemente del tipo de TMO. Suele producirse transcurridos 30 días desde el injerto. Asocia una mortalidad elevada sin tratamiento (hasta el 90%) alcanzando el 10-30% si muestra respuesta al mismo. Es un cuadro impredecible que no presenta factores de riesgo definidos exceptuando la situación clínica pretrasplante25,30,36.

La clínica típica consiste en disnea, tos y dificultad respiratoria progresiva. La hemoptisis aparece en el 20% de los casos, no siendo esta imprescindible para realizar el diagnóstico30. Es muy típica la hipoxemia siendo un signo clave para su sospecha13,14.

La radiografía de tórax suele ser sugestiva de edema agudo de pulmón con función cardiaca normal objetivada mediante ecocardiograma2–4,8. La TC torácica es útil para valorar el grado de afectación. El lavado bronquial alveolar confirmará el diagnóstico obteniéndose un líquido hemático con abundantes neutrófilos y hemosiderina30,37,38.

Se debe realizar un tratamiento de soporte corrigiendo la trombopenia y la coagulopatía por consumo que suelen mostrar con relación al sangrado. Será necesario un balance hídrico restrictivo con asistencia respiratoria en función de las necesidades del paciente22,31,39. En caso de requerir ventilación mecánica esta puede ser difícil debido a la restricción y alteración de la relación ventilación-perfusión producida por la hemorragia. Se administrará metilprednisolona a dosis altas (1 gramo/m2/día en 3 dosis) durante 5 días con descenso posterior si respuesta. A su vez se utilizará factor VII activado (90 mcg/kilo en dosis inicial de choque y después cada seis horas, hasta completar 7 dosis)35. Ante mala evolución se puede indicar tratamiento biológico con etanercept con el objeto de disminuir el componente inflamatorio que puede encontrarse en el seno del sangrado33–35.

Síndrome del injerto

Presenta una incidencia del 10% en el trasplante autólogo y del 30% en el alogénico (típico en los pacientes que presentan EICH hiperaguda). Posee una mortalidad aproximada del 26%, ocurriendo generalmente 3 días después del aumento de leucocitos en el hemograma24,40,41. Asocia un riesgo de hemorragia alveolar difusa que alcanza el 33% en algunas series30.

Son factores de riesgo conocidos la infusión en el TMO de células CD34 positivas, pacientes con TMO ósea en fase precoz de la enfermedad y la utilización de TMO en tumores sólidos con mala respuesta al tratamiento2,13,14,30,35.

Los pacientes afectados presentan fiebre, rash cutáneo generalizado y dificultad respiratoria. Pueden presentar daño en otros órganos: alteración hepática, insuficiencia renal, edemas con ganancia de peso y encefalopatía2,13,14.

Ayudará al diagnóstico la presencia de varios signos clínicos y datos analíticos como: fiebre (63% de los casos), hipoxia (aproximadamente en el 90% de los casos) y 5 días consecutivos de aumento del número de neutrófilos, asociados o no a imagen de edema agudo de pulmón en la radiografía de tórax, sin alteración demostrada de la función cardiaca2,30.

Se realizará soporte respiratorio con balance hídrico estricto. Se administrará corticoides (metilprednisolona 500mg/m2/día en 2 dosis durante 2-3 días), antihistamínicos, antitérmicos y tratamiento tópico para las lesiones cutáneas (tacrolimus o corticoides)30,34,35. Generalmente presenta buena respuesta al tratamiento.

En este cuadro está indicada la profilaxis con metilprednisolona a dosis bajas (0,5-1mg/kg/día) durante los primeros 5 días de aumento del número de leucocitos30,35.

Síndrome de fuga capilar

Tiene una incidencia aproximada del 20%, independientemente del tipo de trasplante2,9,11,14. Asocia una mortalidad del 90% en el caso de no iniciarse tratamiento. Ocurre aproximadamente en los 15 primeros días postrasplante30,35.

Los edemas generalizados con presencia de líquido en pleura, pericardio y peritoneo constituyen los signos típicos de este síndrome siendo fundamentales para el diagnóstico2,9,11,14,30. La radiografía de tórax típica es de imagen en edema agudo de pulmón sin fallo cardiaco7.

La corticoterapia a dosis elevadas es la base del tratamiento. Se puede asociar concentrado de C1 inhibidor ante mala respuesta o situación clínica inicial grave (dosis de choque de 60 unidades/kg; posteriormente dos dosis de 30 unidades/kg y cuatro dosis de 15 unidades/kg cada 12 horas)30,35.

Disnea tardía de causa no infecciosa en el trasplante de médula óseaBronquiolitis obliterante (BO)

La incidencia en el TMO autólogo es baja siendo del 2 al 20% en el alogénico. Es típica su aparición a los 6-12 meses tras la infusión celular (en ocasiones se producen de forma precoz a los 3 meses) siendo útil la profilaxis mediante depleción de linfocitos T6,26,40,42. Posee una mortalidad a largo plazo del 20%, siendo factores de riesgo para su desarrollo la EICH y la hipogammaglobulinemia5,17,20.

Produce una clínica larvada de tos, sibilancias y disnea progresiva. La radiografía de tórax suele ser normal o mostrar hiperinsuflación. Es útil la TC torácica que permitirá visualizar tanto atrapamiento aéreo como, en ocasiones, bronquiectasias. Si es posible, se deben realizar pruebas de función pulmonar donde se objetivará un patrón obstructivo (disminución de FEV1) con disminución en la difusión de óxido nítrico6,26,40,42. El diagnóstico de certeza se obtiene mediante la realización de biopsia transbronquial37.

El tratamiento se basa en el uso de broncodilatadores y corticoterapia22,31,39. Se utilizará tratamiento inmunosupresor más agresivo ante mala evolución (ciclosporina, azatioprina o mofetil micofelonato)34. En caso de asociar hipogammaglobulinemia se debe utilizar inmunoglobulina intravenosa de forma programada. De forma empírica se recomienda la utilización de eritromicina (intravenosa y nebulizada) ante el empeoramiento respiratorio como tratamiento coadyuvante22,31,39. En el caso de dificultad respiratoria grave se debe iniciar terapia antimicrobiana de amplio espectro ante probable sobreinfección35.

Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada

Complicación de una BO sobreinfectada generalmente por una bacteria o un virus5,6,17,20,26,40,42. Se comporta de este modo como una exacerbación del cuadro inicial con clínica semejante a la de un broncoespasmo grave. La radiografía de tórax puede mostrar consolidaciones con distribución alveolar que deben ser confirmadas mediante TC torácica.

El tratamiento se basa en el soporte respiratorio, uso de antimicrobianos2,12(dirigidos contra bacterias, hongos y virus) y corticoides a dosis bajas cuando existen sibilancias evidentes con mala respuesta al tratamiento22,31,39.

Neumonía intersticial

Presenta una incidencia aproximada del 30% y una fisiopatología semejante a la neumonía idiopática. Un factor de riesgo es la presencia de EICH crónica por la inflamación y fibrosis progresiva del parénquima pulmonar que aparece en esta2,9,13,30,35.

La fiebre asociada a tos seca y taquipnea con infiltrados intersticiales en la radiografía de tórax constituyen el espectro clínico-radiológico típico de esta enfermedad. Es obligatorio descartar en todos los casos cualquier posible causa infecciosa29,38.

Se procurará el bienestar respiratorio43 con tratamiento inmunosupresor asociado (metilprednisolona a dosis bajas que se incrementará si no asocia respuesta añadida al resto de inmunosupresores utilizados para el tratamiento de EICH)22,34.

Síndrome de toxicidad pulmonar retrasada

Cuadro con una incidencia de hasta el 72% en TMO autólogo y mortalidad muy baja. Acontece en los 2-4 meses después del injerto mostrando. Su buena respuesta al tratamiento y elevada incidencia las distinguen de la neumonía idiopática anteriormente descrita2,30,35,40. Suponen factores de riesgo el uso de dosis elevadas de ciclofosfamida y cisplatino2.

La clínica se compone generalmente de tos, disnea y fiebre. El diagnóstico es de sospecha y se basará en la clínica. La buena respuesta al tratamiento es característica de este síndrome30,35. Se ha de excluir siempre cualquier tipo de infección. Son frecuentes los infiltrados intersticiales bilaterales en la radiografía de tórax, con imagen en vidrio deslustrado en la TC torácica. Las pruebas de función pulmonar, si se realizan, muestran disminución de la difusión del monóxido de carbono2,7,35. No es necesaria la biopsia transbronquial ante sospecha clínica clara y buena evolución37,44.

En la fase aguda se recomienda el uso de corticoterapia a dosis bajas (metilprednisolona) asociada a terapia antimicrobiana de amplio espectro. Se recomienda la profilaxis con corticoides inhalados con el objeto de evitar nuevos episodios22. Se ha utilizado el tratamiento con interferón gamma en aquellos pacientes que muestran mala evolución30.

Trombosis citolítica pulmonar

Cuadro descrito de forma mayoritaria en tan solo un centro hospitalario estadounidense. Tiene muy baja prevalencia asociándose a TMO alogénico. En los primeros momentos de la enfermedad la clínica es compatible con EICH. Al parecer se produce debido a la aparición de infartos hemorrágicos de pequeña entidad por afectación inflamatoria del endotelio pulmonar. Aparece generalmente en el día 72 tras el trasplante, tiene buen pronóstico, sin apenas mortalidad2,11,30.

Se añadirán a la sintomatología del EICH signos como la fiebre y la tos. No suelen presentar gran dificultad respiratoria, siendo la radiografía de tórax normal en el 25% de los casos (en ocasiones aparecerán nódulos o atelectasias)2,11,30. En la TC de tórax se pueden observar nódulos pulmonares generalmente periféricos. Se excluirá siempre cualquier posible causa de infección siendo necesaria la toma de muestras biológicas mediante biopsia para el diagnóstico de exclusión30.

Se proporcionará soporte tanto respiratorio como de las complicaciones (sangrado). No existe tratamiento etiológico claro. Se administrará metilprednisolona a dosis bajas a pesar de que no se ha descrito utilidad clara del tratamiento inmunosupresor en este grupo de pacientes22,39.

Complicaciones infecciosas en el paciente con trasplante de médula ósea

Como se ha indicado de forma previa en esta revisión, se debe considerar ante todo paciente con TMO y dificultad respiratoria, la posibilidad de que esta sea producida por una infección2,4,8–10,12,13,21,35. Tanto para su evolución como para su etiología influye sobremanera la situación inmunológica del paciente10,22. Se deben establecer aquellas medidas farmacológicas (profilaxis), de asepsia y de aislamiento que puedan evitar el desarrollo de estos cuadros10,13,35. El tratamiento, en todos los casos, se basará en el soporte respiratorio adecuado a la situación clínica, el manejo de las posibles complicaciones y la utilización de una terapia antimicrobiana de muy amplio espectro dirigida contra bacterias, hongos y virus10,21,45.

Se describen a continuación las infecciones respiratorias en el paciente con TMO.

Infección pulmonar provocada por bacterias (neumonía bacteriana)

Las bacterias causantes más prevalentes son aquellas que constituyen la flora bacteriana habitualmente colonizadora del aparato digestivo (gramnegativos, típicas en la fase precoz de neutropenia, y bacterias anaerobias) y la piel (grampositivos que invaden el torrente sanguíneo asociados al uso de catéteres venosos centrales y/o epicutáneos; ante EICH debemos descartar siempre afectación por estos)2,46. La exploración clínica debe ser minuciosa con objeto de localizar posibles focos de infección. La radiografía de tórax mostrará típicamente imágenes de consolidación que serán confirmadas mediante TC torácica2,7,9,12.

La antibioterapia será de amplio espectro utilizando diferentes combinaciones de fármacos en función de la sospecha22. Se sustituirá el antibacteriano utilizado de forma profiláctica por otro de espectro semejante o ampliado ante la posible resistencia por parte del agente causante de infección (tabla 4)2,7,9,12:

  • -

    Meropenem o cefepime asociado a vancomicina ante probable infección por gramnegativos o grampositivos.

  • -

    Meropenem o cefepime asociado a vancomicina y amikacina en caso de probable gramnegativo de origen abdominal.

  • -

    Asociar metronidazol ante posibilidad de infección por anaerobios (neumonía cavitada o abscesos abdominales previos).

  • -

    Considerar la posibilidad de infección por Pseudomona spp. multirresistente (uso de cefalosporinas con actividad antipseudomona)46–50.

Tabla 4.

Tratamiento antibacteriano y antifúngico empírico

Fármaco  Dosis, mg/kg  Intervalo entre dosis  Vía  Dosis máxima/toxicidad 
Cefepima  50 mg/kg/dosis  8 horas  IV  2 g/dosis 
Meropenem  20 mg/kg/dosis  8 horas  IV  1 g/dosis 
Piperazilina-tazobactan  50 mg/kg/dosis  6 horas  IV  4 g/dosis 
Ceftazidima  50 mg/kg/dosis  8 horas  IV  2 g/dosis 
Teicoplanina  10 mg/kg/dosis  3 primeras dosis cada 12 horas, después cada 24 horas  IV  Monitorizar iones, función renal, función hepática y ototoxicidad 
Vancomicina  10 mg/kg/dosis  6 horas  IV  Monitorizar niveles,evaluar iones, función renal, función hepática y ototoxicidad 
Gentamicina  ≤ 50kg de peso: 2,5 mg/kg/dosis  8 horas  IV  120 mg/dosis 
  > 50kg de peso: 1,5-2 mg/kg/dosis       
Amikacina  7,5 mg/kg/dosis  8-12 horas  IV  1,5 g/día 
Anfotericina B (complejo lipídico)  5 mg/kg  24 horas  IV  Monitorizar iones y función renal 
Anfotericina B (liposomal)  3-5 mg/kg,hasta 10 mg/kg si infección comprobada por Aspergillus  24 horas  IV   
Micafungina  ≤ 40kg de peso: 2 mg/kg/dosis  24 horas  IV  Reacciones anafilácticas y hemólisis,evaluar iones, función renal y función hepática 
  > 40kg de peso: 100-200 mg/kg/dosis       
Fluconazol  Dosis inicial: 12 mg/kg/dosis  24 horas  IV  Monitorizar función hepática 
  Dosis posteriores: 12-6 mg/kg/dosis       
Voriconazol  7-11 mg/kg/dosis  12 horas  IV  Monitorizar función hepática, magnesio y potasio 
Posaconazol  100-200 mg/dosis  6 horas  IV   
Cotrimoxazol (trimetroprim 1 mg+sulfametoxazol 5 mg)  25-50 mg/kg/dosis de sulfametoxazol  6 horas  IV  Broncoespasmo si antecedentes de asma; hemograma, daño renal y hepático 

La duración del tratamiento debe individualizarse según la evolución, hallazgos microbiológicos y situación de la enfermedad de base del paciente.

Infección pulmonar producida por hongos (neumonía fúngica)

Candida spp. y Aspergillus spp. constituyen el grupo de hongos que con más prevalencia generan infección en el paciente con TMO21,35. Provocan una gran morbilidad con una mortalidad elevada en caso de mala respuesta al tratamiento (aproximada del 90% en infección por Aspergillus en algunas series)2. La profilaxis antifúngica con fluconazol ha disminuido el número de episodios de forma global seleccionando, en caso de producirse enfermedad, hongos con resistencia a este fármaco45,51,52.

La infección por Aspergillus es siempre nosocomial y está relacionada con el número de esporas en el aire. Es necesario monitorizar las mismas añadiendo además las medidas de aislamiento respiratorio pertinentes (flujo positivo en las habitaciones)45,51,52.

Son factores de riesgo para infección fúngica un número de neutrófilos menor de 100 cels/microlitro durante un periodo de tiempo mayor a 7 días. Suelen presentar tos, fiebre y disnea progresiva asociando, en el caso de afectación por Aspergillus, dolor pleurítico, hemoptisis y sibilancias con mala respuesta al tratamiento broncodilatador35.

La radiografía de tórax puede ser normal al inicio del cuadro siendo necesaria la realización de TC torácica, tanto para el diagnóstico precoz como para el seguimiento de la enfermedad (son altamente sugestivos de infección fúngica la presencia de nódulos pulmonares, cavitaciones con secuestro de parénquima pulmonar o el llamado «signo del halo»)7. Será necesario el estudio de muestras biológicas (lavado broncoalveolar, biopsia de lesiones) con objeto de obtener cultivo, ADN mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o positividad serológica que oriente la etiología del cuadro (galactomanano en caso de Aspergillus)2,45,53.

Se debe poner el acento en prevenir la infección. Como se ha comentado, la utilización de fluconazol de manera profiláctica está seleccionando formas de Candida no albicans más virulentas y con mayor resistencia al tratamiento52,54,55. De forma general como primera elección se recomienda el uso empírico de anfotericina B (liposomal o lipídica) o equinocandinas. Fármacos como itraconazol, voriconazol y posaconazol constituirán tratamientos a utilizar en caso de mala respuesta o resistencia.

  • -

    Anfotericina B liposomal: acción fungicida rápida con buena actividad contra muchos hongos emergentes de interés clínico (sobre todo dematiáceos)45,52,56,57.

  • -

    Equinocandinas (caspofungina, micafungina y anidulafungina): antifúngicos de muy amplio espectro eficaces en su uso empírico de infección fúngica. Tienen en el momento actual un papel limitado en el tratamiento de los hongos emergentes45,52,56,57.

  • -

    Antifúngicos triazólicos de amplio espectro: voriconazol y posaconazol suelen indicarse en combinación con anfotericina B. Las CMI para hongos resistentes o emergentes es de ≤0,125μg/ml siendo ligeramente más altas para voriconazol sin un claro significado clínico. Las referencias de CMI con posaconazol son más limitadas. Dada la falta de datos clínicos en niños, la decisión sobre qué triazólico utilizar se particularizará en cada caso45,52,56,57.

  • -

    Terbinafina: su actividad in vitro incluye un amplio número de hongos que pueden causar infecciones graves (hongos hialinos, hongos dematiáceos y hongos dimórficos). A su vez estudios in vitro han mostrado buenos resultados de sinergia entre terbinafina e itraconazol o voriconazol frente a determinadas especies de hongos. Asociar ante infecciones resistentes, diseminadas o con mala evolución45,52,56,57.

Infección pulmonar producida por virus

En el TMO la enfermedad pulmonar de origen vírico aparecerá tanto por reactivación de un virus latente, ante la inmunosupresión producida por el tratamiento, como por primoinfección2,10,13,35. De manera general el patógeno que más frecuentemente produce daño pulmonar en el TMO es el citomegalovirus (CMV)28. A continuación se describen las infecciones víricas más frecuentes.

Citomegalovirus

Generalmente ocurre en el día 50-60 postrasplante. Asocia una alta mortalidad siendo mayor en el TMO que la registrada en caso de trasplante de órgano sólido. Es rara en trasplantes autólogos a pesar de que también presentan una elevada tasa de infección28.

Son factores de riesgo la seropositividad previa del receptor al TMO, pacientes cercanos a la edad adulta (más riesgo de infección), uso previo de radioterapia y EICH grave2.

Es fundamental determinar la seropositividad tanto del donante como del receptor de forma previa al TMO. Se debe iniciar profilaxis con ganciclovir hasta el día 100 postrasplante. En caso de infección probable o demostrada se recomienda el uso de ganciclovir asociado a globulina específica anti-CMV2,28,35.

Virus herpes

Se produce generalmente por reactivación, siendo típica de esta la presencia previa de mucositis. En caso de primoinfección, el paciente mostrará las lesiones cutáneas características de este virus. Son factores de riesgo la neutropenia prolongada y la seropositividad previa al trasplante2.

En la exploración física se deben buscar lesiones cutáneas. Produce dos tipos de neumonía en función de la diseminación viral; neumonía focal única o múltiple en caso de diseminación desde orofaringe y neumonía difusa en caso de diseminación hematógena.

Se usará aciclovir a dosis elevadas siendo fundamental la profilaxis en aquellos pacientes que presenten seropositividad previa al trasplante (tabla 5).

Tabla 5.

Sospecha de infección herpética en niños inmunocomprometidos

Infección mucocutánea limitada  Aciclovir, IV, 15-30 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 7-10 días 
Otras formas o afectación respiratoria  Aciclovir, IV, 30-60 mg/kg/día, en 3 dosis, durante 2-3 semanas 
Virus respiratorio sincitial (VRS)

La infección por este virus asocia una elevada morbimortalidad siendo uno de los posibles causantes de neumonía idiopática. Acontece tanto en TMO autólogo como alogénico, siendo factores de riesgo realizar el trasplante en periodo epidémico de la enfermedad en la población general, por afectación en otros pacientes ingresados y en las visitas hospitalarias2.

La clínica remeda a la del paciente inmunocompetente (fiebre, tos, rinorrea y sibilancias en la auscultación) asociándose dificultad respiratoria progresiva. La sintomatología catarral suele aparecer de forma previa a la aparición de alteraciones radiológicas o imágenes compatibles10.

La clínica es fundamental para el diagnóstico, siendo el test rápido para VRS en secreción nasofaringea una herramienta muy útil para el mismo.

Esta indicada la utilización de palivizumab (anticuerpo monoclonal) como profilaxis de infección en el TMO. Se puede aplicar ribavirina nebulizada en pacientes con infección demostrada y mala respuesta al tratamiento22,35,58.

Virus de Epstein-Barr (enfermedad linfoproliferativa postrasplante)

Está relacionada principalmente con TMO alogénico, habiéndose descrito con menor prevalencia en trasplante autólogo o de células madre periféricas. Es frecuente también su aparición en contexto de EICH (debido a la inmunosupresión necesaria para su manejo) o tras infusión de progenitores con células T deplecionadas en el trasplante22,35. Genera clínica pulmonar con afectación radiológica inespecífica; es frecuente la presencia de adenopatías diseminadas junto con aumento de tamaño de órganos sólidos con capacidad hematopoyética (bazo e hígado)2.

El tratamiento será de soporte asociando siempre rituximab (anti-CD20) que provocará la destrucción de los linfocitos infectados por el virus22,35.

Infección pulmonar por micobacterias

Muy infrecuentes en el TMO siendo de mayor prevalencia en el trasplante de órgano sólido (en relación directa con la disminución de la inmunidad celular). Se debe descartar infección por tuberculosis en todos los pacientes subsidiarios de TMO22,35. La realización de la intradermorreación de Mantoux debe ser valorada con precaución debido a la inmunosupresión que presentan estos pacientes (se incrementa el número de falsos negativos)2.

Infección pulmonar por Pneumocystis jirovecci

Su incidencia ha disminuido desde el uso profiláctico de trimetroprim-sulfametoxazol (menor dosis con administración 2-3 días por semana). Suele producirse en los 2 meses posteriores al trasplante. Se han descrito casos precoces en los primeros 14 días. Es típica una rápida progresión de la dificultad respiratoria con hipoxemia refractaria e incremento de LDH en estudio bioquímico22,35. En la radiografía de tórax se observarán infiltrados difusos bilaterales que serán confirmados mediante TC de tórax.

El tratamiento se basa en la utilización de cotrimoxazol junto con las medidas de soporte respiratorio necesarias para lograr el bienestar del paciente2,22,35.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecimiento al equipo de médicos, enfermeros y auxiliares de la Unidad de Cuidados Intensivos y Oncohematología de nuestro hospital.

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