La ecocardiografía transesofágica (ETE) se ha convertido en una herramienta esencial en el manejo del paciente crítico, especialmente cuando la ecocardiografía transtorácica resulta insuficiente. Su uso permite obtener imágenes de alta calidad para evaluar la función cardiaca, diagnosticar causas de shock, monitorizar la respuesta a fluidos y valorar la congestión venosa. Es especialmente útil en escenarios complejos como el ictus, postoperatorio de cirugía cardiaca, el soporte con ECMO y durante la parada cardiorrespiratoria, ya que ofrece visualización continua sin interrumpir las compresiones. Aunque es una técnica semi-invasiva, presenta un perfil de seguridad muy favorable cuando es realizada por intensivistas entrenados. La formación adecuada, incluyendo supervisión y simulación, es clave para alcanzar competencia. Además, la ETE permite explorar estructuras pulmonares y abdominales, ampliando su utilidad más allá del corazón. Su incorporación en los servicios de medicina intensiva ha demostrado impacto clínico significativo, modificando conductas terapéuticas en un alto porcentaje de pacientes.
Transesophageal echocardiography (TEE) has become an essential tool in the management of critically ill patients, particularly when transthoracic echocardiography is insufficient. Its use allows to obtain high-quality imaging to assess cardiac function, diagnose the cause of shock, monitor fluid responsiveness, and evaluate venous congestion. It is especially valuable in complex scenarios such as stroke, the postoperative period after cardiac surgery, ECMO support, and during cardiac arrest, as it provides continuous visualization without interrupting chest compressions. Although it is a semi-invasive technique, it has a very favorable safety profile when performed by trained intensivists. Adequate training, including supervision and simulation, is crucial for achieving competence. Besides, TEE allows the examination of pulmonary and abdominal structures, extending its utility beyond the heart. Its incorporation into Intensive Care Medicine has demonstrated significant clinical impact, modifying therapeutic management in a high proportion of patients.
La ecocardiografía transesofágica (ETE) se considera una competencia avanzada de la ecografía en el paciente crítico1,2. La formación en ETE dirigida a su valoración, especialmente en los pacientes en ventilación mecánica invasiva (VMI), precisa un menor grado de capacitación que el requerido en el laboratorio de imagen de cardiología, y se puede alcanzar de forma razonable con la realización de 30-35 exploraciones supervisadas2–4, que se reducen si se utilizan simuladores como parte de la formación5.
El intensivista se enfrenta frecuentemente a obstáculos que impiden una adecuada obtención de imágenes mediante ecocardiografía transtorácica (ETT), como la complexión corporal del paciente, la presencia de heridas, apósitos, drenajes, edemas, VMI o hipertensión intraabdominal6. Cuando la ETT resulta insuficiente, la ETE puede proporcionar información anatómica y hemodinámica muy valiosa, mediante una aproximación sistemática guiada por objetivos6,7. La ETE ofrece una visión única de la estructura y función del corazón, que permite identificar el mecanismo del fallo circulatorio en escenarios complejos como el postoperatorio de cirugía cardiaca o la oxigenación mediante membrana extracorpórea (ECMO). Además, informa sobre el gasto cardiaco (GC), respuesta a fluidos, función biventricular o la presencia de valvulopatías graves. Representa una exploración fácil de iniciar, reproducible y menos operador/dependiente que la ETT8.
La popularidad de la ETE en los últimos años se debe a la mayor disponibilidad de la técnica en los servicios de medicina intensiva (SMI). La realización de ETE en los pacientes críticos se ha asociado a cambios en el tratamiento en número significativo de casos, alcanzando el 80% en algunas series9, y hasta en un 40% de los casos cuando se realiza en presencia de otros sistemas de monitorización hemodinámica avanzada10. Estos resultados se mantienen cuando la exploración es realizada por médicos en formación supervisados11. Los hallazgos de ETE obtenido por intensivistas, comparados con ETT o ETE realizado por cardiólogos, muestran elevada precisión para el diagnóstico principal (90-100%) y otros diagnósticos relevantes (88-100%)12. Todo ello, sumado a una tasa de complicaciones muy baja4, ha hecho que el papel de la ETE se esté afianzando en los últimos años en los SMI, siendo reconocido en documentos de consenso de sociedades europeas13,14.
Indicaciones, contraindicaciones y seguridad del procedimientoLa ETE en el paciente crítico se realiza en muchas ocasiones en los pacientes intubados y con soporte respiratorio, bajo analgosedación, en un SMI o un área de atención a críticos con un equipamiento médico similar11. Para garantizar la seguridad del procedimiento, es esencial conocer las indicaciones y contraindicaciones de la técnica, que se resumen en la tabla 114,15. En los pacientes con contraindicaciones relativas, se debe realizar una valoración individualizada sobre el balance beneficio/riesgo, estableciendo ciertas precauciones si se opta por realizar la exploración, como limitar la manipulación de la sonda o evitar progresarla más allá del plano medioesofágico15.
Indicaciones y contraindicaciones de la ETE en el paciente crítico
| Indicaciones | Contraindicaciones |
|---|---|
| • Valoración del fallo cardiovascular o shock, cuando la ETT resulte insuficiente• Monitorización del paciente en decúbito prono• Hipotensión de origen incierto en el paciente postoperado de cirugía cardiaca• Identificación del estado de precarga/dependencia• Hipoxemia de causa no explicada• Identificación de disección aórtica• Diagnóstico diferencial en la parada cardiaca• Identificación de trombos intracardiacos y evaluación del corazón como fuente de embolismos sistémicos• Identificación de tromboembolismo pulmonar• Guía para la realización de procedimientos invasivos (ECMO, BCIAo, marcapasos, etc.)• Valoración de estructura y función valvular• Sospecha de complicación mecánica tras un infarto agudo de miocardio• Traumatismo torácico cerrado | Absolutas:• Alteración anatómica del esófago: perforación, estenosis, tumor, laceración o divertículo• Hemorragia digestiva alta activaRelativas:• Otras alteraciones anatómicas esófago-gástricas: varices esofágicas, esófago de Barret, esofagitis activa, hernia de hiato sintomática, úlcera péptica y cirugía esófago-gástrica• Hemorragia digestiva alta reciente• Coagulopatía (INR>4 o TTPA>150s) o trombocitopenia (<50×103/μl)• Radioterapia cervical o mediastínica• Movilidad cervical restringida• Historia de disfagia u odinofagia |
BCIAo: balón de contrapulsación intraaórtico; ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; ETE: ecocardiografía transesofágica; ETT: ecocardiografia transtorácica.
Los principales riesgos de la ETE se derivan de la posibilidad de producir lesiones mecánicas en la vía aérea superior o en el tracto digestivo durante la inserción y manipulación de la sonda, así como de la administración de la analgesia y sedación16. En el paciente crítico, el riesgo de lesión de la vía aérea se reduce de forma significativa si se introduce la sonda con visión directa esofágica con la asistencia de un laringoscopio o videolaringoscopio17–19. Los riesgos derivados de la analgesia y sedación disminuyen notablemente al encontrarse el paciente monitorizado y recibir el soporte de un equipo experto en el manejo de los efectos hemodinámicos de los fármacos empleados. A pesar de su carácter semi-invasivo, la ETE en el paciente crítico es un procedimiento seguro, con una incidencia prácticamente nula de complicaciones mayores (fallecimiento o perforación esofágica), y una incidencia baja (2,6%) de complicaciones menores (retirada no planeada de la sonda nasogástrica, sangrado leve, hipotensión o hipoxemia transitorias, laceración orofaríngea leve)20,21.
Componentes y movimientos de la sonda de ecocardiografía transesofágicaLa sonda de ETE consta de un mango rígido, conectado a un eje flexible, numerado en centímetros, lo que facilita la orientación y la inserción segura. En el extremo distal del eje se encuentra la lente del transductor con cristales piezoeléctricos, que obtienen la imagen y tienen capacidad de rotación omniplano. Los movimientos de la sonda se controlan desde el mango mediante 2 ruedas y 2 botones. La mayoría de las sondas incluyen una palanca o botón de bloqueo que permite fijar la posición. El mango del transductor se une al ecógrafo a través de un cable y un conector (fig. 1A).
La sonda de ETE requiere de 4 tipos de movimiento para la obtención de imágenes (fig. 1B)15:
- •
Se denomina «avance» al movimiento de empujar la punta del transductor hasta una determinada profundidad en el esófago o estómago. El movimiento opuesto, de retirada hacia la cavidad oral, se denomina «retroceso».
- •
Se denomina «giro» al movimiento de rotación del transductor dentro del esófago, de forma que el cristal piezoeléctrico se dirija hacia el pulmón o la aorta descendente. El giro puede ser a la derecha (sentido horario) o izquierda (sentido antihorario).
- •
La punta del transductor se flexiona mediante las ruedas de control del mango. La rueda de mayor tamaño controla la flexión en el eje anteroposterior, dando lugar a los movimientos de «anteflexión» y «retroflexión», que permiten orientar el haz de ultrasonidos de forma similar al movimiento de inclinación en la ETT. La rueda de menor tamaño controla la flexión en el eje derecha/izquierda, con movimientos de «flexión derecha» y «flexión izquierda». Los movimientos de avance/retroceso o giro derecha/izquierda se deben realizar con la punta del transductor en posición neutra (sin ante/retroflexión), para disminuir la presión en el esófago y minimizar el riesgo de lesión.
- •
El cristal piezoeléctrico se puede rotar desde 0 hasta 180°, mediante los botones de rotación omniplano ubicados en el mango de la sonda, describiendo movimientos de «rotación hacia delante» (aumentar grados) y «rotación hacia atrás» (disminuir grados).
Durante la fase de preparación, se debe comprobar que el paciente reúne las condiciones adecuadas para realizar la exploración con seguridad y sin contraindicaciones absolutas. Además, se garantiza el bienestar y seguridad del paciente, tras administrar analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular, este último sí se considera necesario15. Es recomendable disponer de medicación y material para tratar potenciales complicaciones anticipadas, como la inestabilidad cardiovascular o la extubación no planeada.
El paciente crítico permanece en decúbito supino durante la ETE, colocándose el operador al lado. Para la inserción, se coloca la sonda en posición neutra, con la palanca «desbloqueada» y con gel o lubricante hidrosoluble sobre el cristal15. Para garantizar la integridad de la sonda es recomendable introducir un mordedor entre las arcadas dentarias. A continuación, se introduce la sonda con el cristal del transductor orientado hacia el suelo de la boca con visión esofágica, lo que reduce el riesgo de lesión orofaríngea y de la fosa piriforme18,19. El avance del transductor debe ser suave, con una ligera resistencia al pasar el músculo cricofaríngeo7, pero sin forzar el avance si no resulta posible. Tras progresar 30-35cm, se visualizan las 4 cámaras cardiacas en un plano denominado medioesofágico 4 cámaras (ME-4C). Es de utilidad que un ayudante sujete el tubo orotraqueal del paciente durante los movimientos, para evitar su desplazamiento. El equipo de ultrasonidos monitoriza la temperatura de la sonda y se debe detener el estudio si se alcanzan 40°C para evitar lesiones térmicas en el esófago.
Sistemática de exploraciónLa sistemática de exploración en un paciente crítico es notablemente diferente de la requerida en un laboratorio de imagen cardiaca. Así, mientras una exploración cardiológica reglada debe contener al menos 28 planos, de acuerdo con las recomendaciones de la American Society of Echocardiography (ASE)15, la mayor parte de la información útil en el paciente crítico se puede obtener con protocolos más cortos, de entre 11 y 16 planos22,23, reduciendo el número de planos destinados a la valoración valvular detallada. Incluso, se han descrito protocolos que simplifican la adquisición de imágenes a 4 planos, que pretenden que el intensivista deje de centrarse en la complejidad de la exploración (básica vs. avanzada), para enfocarse en la modalidad de adquisición de imagen que mejor pueda responder a la pregunta clínica y necesidades del paciente (ETT vs. ETE)7.
En nuestra experiencia, un protocolo de obtención de imágenes de 5 planos básicos (ME-4C, ME-LAX, ME-bicava, TG-SAX PM y dTG-5C), como el detallado en la tabla 2 y figura 2, es excelente para familiarizarse con la técnica y responder a un elevado número de preguntas de interés en el paciente crítico. Los intensivistas que dominen esta secuencia pueden adquirir competencias fácilmente para obtener otros 5 planos complementarios (ME-MC, ME-2C, ME DescAo SAX, ME RV In-Out y ME AscAo SAX) (tabla 3) o realizar los protocolos de extensión intermedia o completa descritos en la literatura15,22,23.
Planos de la secuencia básica de exploración mediante ETE en el paciente crítico
| Imagen 2D | Protocolo de adquisición | Estructuras visualizadas | Sistemática de interpretación |
|---|---|---|---|
| Medioesofágico 4 cámaras (ME-4C)• Introduce la sonda en posición neutra hasta una profundidad de 30-35cm, donde visualizarás las aurículas, los ventrículos y la válvula aórtica• Avanza y retroflexiona ligeramente la sonda para ocultar la válvula aórtica y visualizar correctamente el ápex del ventrículo izquierdo• Puede ser necesario ajustar el ángulo del transductor a 0-20̊ | AurículasSepto interauricularVentrículosSepto interventricularVálvula mitral (A3A2 y P2P1)Válvula tricúspide (velos septal y posterior) | • Tamaño de las cavidades• Función global biventricular• Alteraciones de la contractilidad segmentaria• Morfología y Doppler color en válvulas mitral y tricúspide• Derrame pericárdico | |
| Medioesofágico eje largo (ME-LAX)• Desde el plano anterior, ajusta el ángulo del transductor hasta alcanzar 120-140°• Nota: Durante el ajuste del ángulo del transductor, puedes visualizar los planos medioesofágico a nivel de la comisura mitral (50-70°) y medioesofágico 2 cámaras (ME-2C) (80-100°), que pueden resultar de interés para la valoración de elementos adicionales (orejuela izquierda, etc.) | Aurícula izquierdaVentrículo izquierdoTracto de salida de VI y VDVálvula mitral (P2-A2)Válvula aórticaAorta ascendente proximal | • Función global del ventrículo izquierdo• Alteraciones de la contractilidad segmentaria• Morfología y Doppler color en válvulas mitral y aórtica• Tracto de salida del ventrículo izquierdo (medida del diámetro, obstrucción dinámica)• Aorta ascendente proximal (disección, etc.) | |
| Medioesofágico bicava (ME-bicava)• Desde el plano anterior, ajusta el ángulo del transductor hasta alcanzar 90-110°• Gira la sonda a la derecha (en sentido horario) hasta que visualices ambas aurículas, el septo interauricular y las venas cava superior e inferior | Aurícula izquierdaAurícula derechaSepto interauricularVena cava superiorVena cava inferior | • Control de procedimientos invasivos (guías para canulación ECMO, posición de cánulas ECMO, implante de marcapasos, etc.)• Valoración de la precarga/dependencia (variación respiratoria de la vena cava superior)• Detección de comunicación interauricular o foramen oval permeable | |
| Transgástrico eje corto a nivel de músculos papilares (TG-SAX PM)• Desde el plano anterior, regresa al plano ME-4C girando la sonda a la izquierda (en sentido antihorario), y ajustando el ángulo del transductor a 0°• Avanza la sonda hacia el estómago, hasta visualizar ligeramente el parénquima hepático• Anteflexiona la sonda para visualizar un plano a nivel de los músculos papilares• Si visualizas la válvula mitral, libera la anteflexión, avanza ligeramente y vuelve a anteflexionar• Si visualizas el ápex, libera la anteflexión, retrocede ligeramente y vuelve a anteflexionar | VI (segmentos medios)Músculos papilaresVD (segmentos medios) | • Tamaño ventricular izquierdo• Función ventricular izquierda• Interdependencia ventricular• Alteraciones de la contractilidad segmentaria• Derrame pericárdico | |
| Transgástrico profundo 5 cámaras (dTG-5C)• Desde el plano anterior, libera la anteflexión, avanza lentamente y, cuando alcances el ápex o lo sobrepases ligeramente, realiza anteflexión máxima• Puede ser necesario ajustar el ángulo del transductor entre 0-20° y/o realizar una ligera flexión izquierda | Ventrículo izquierdoTracto de salida de VIVentrículo derechoVálvula aórtica, raíz aórticaVálvula mitral | • Morfología y Doppler color en válvulas aórtica y mitral• Estimación del volumen sistólico (IVT, TSVI)• Valoración obstrucción dinámica TSVI• Valoración aórtica (estenosis, insuficiencia, disección) |
ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; ETE: ecocardiografía transesofágica; IVT: integral velocidad-tiempo; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; VD ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
Secuencia básica y complementaria del estudio de ETE en críticos: A) Representación esquemática de las secuencias básica (amarillo) y complementaria (gris), para la exploración mediante ETE en el paciente crítico. B) Nomenclatura y anatomía básica de los planos obtenidos en las secuencias de exploración básica y complementaria.
Planos de la secuencia complementaria de exploración mediante ETE en el paciente crítico
| Imagen 2D | Protocolo de adquisición | Estructuras visualizadas | Sistemática de interpretación |
|---|---|---|---|
| Medioesofágico a nivel de la comisura mitral (ME-MC)• Desde el plano ME-4C, ajusta el ángulo del transductor hasta alcanzar 50-70̊ | Aurícula izquierdaSeno coronarioVálvula mitral (P3-A3A2A1-P1)Ventrículo izquierdoMúsculos papilaresCuerdas tendinosas | • Tamaño de las cavidades• Función global del ventrículo izquierdo• Alteraciones de la contractilidad segmentaria• Morfología, Doppler color y Doppler espectral de la válvula mitral• Valoración de los músculos papilares | |
| Medioesofágico 2 cámaras (ME-2C)• Desde el plano ME-4C o ME-MC, ajusta el ángulo del transductor hasta alcanzar 80-100̊ | Aurícula izquierdaSeno coronarioOrejuela izquierdaVálvula mitral (P3-A3A2A1)Ventrículo izquierdoArteria circunfleja | • Tamaño de las cavidades• Función global del ventrículo izquierdo• Alteraciones de la contractilidad segmentaria• Morfología, Doppler color y Doppler espectral de la válvula mitral• Valoración de la orejuela izquierda (tamaño, velocidad, presencia de trombos, etc.) | |
| Medioesofágico eje corto de aorta descendente (ME DescAo SAX)• Desde el plano ME-4C, gira el transductor en sentido contrario a las agujas del reloj, hasta visualizar una estructura de apariencia circular (aorta)• Es posible seguir el trayecto de la aorta hasta el nivel transgástrico o esofágico superior mediante el avance o retroceso de la sonda, respectivamente, mientras se mantiene la aorta en el centro de la imagen• Es posible obtener un eje largo de la aorta ajustando el ángulo del transductor hasta alcanzar 90-100° (ME DescAo LAX) | Aorta descendente | • Morfología de la aorta descendente (disección, hematoma intramural, úlcera penetrante, etc.)• Control de procedimientos invasivos (guías para canulación ECMO, etc.) | |
| Medioesofágico de ventrículo derecho tracto de entrada - tracto de salida (ME RV In-Out)• Desde el plano ME-4C, retrocede el transductor lentamente hasta que se visualice la válvula aórtica en el centro de la imagen (ME-5C)• Anteflexiona ligeramente y ajusta el ángulo del transductor hasta 50-70̊ | AurículasSepto interauricularVálvula aórticaTracto de salida del ventrículo derechoVálvula tricúspideVálvula pulmonarArteria pulmonar | • Morfología del tracto de salida del ventrículo derecho• Morfología y Doppler color de las válvulas aórtica, tricúspide y pulmonar | |
| Medioesofágico eje corto de aorta ascendente (ME AscAo SAX)• Desde el plano ME-4C, retrocede la sonda lentamente visualizando la válvula aórtica (ME-5C) y continúa retrocediendo hasta identificar la aorta ascendente, la vena cava superior y la arteria pulmonar• Puede ser necesario ajustar el ángulo del transductor 0-30̊ | Aorta ascendenteArteria pulmonarArteria pulmonar derechaVena cava superior | • Morfología de la aorta ascendente (disección, etc.)• Valoración de la precarga/dependencia (variación respiratoria de la vena cava superior)• Valoración funcional de la arteria pulmonar y detección de trombos |
ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea; ETE: ecocardiografía transesofágica.
La obtención de un protocolo de imágenes básico dirigido a la caracterización del estado de shock es una de las principales indicaciones de la ETE en el paciente crítico. El objetivo fundamental es identificar alteraciones como disfunción ventricular grave izquierda o derecha, valvulopatías graves, derrame o taponamiento pericárdico y causas menos frecuentes de shock como la obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) o la compresión cardiaca extrínseca21,24.
En el paciente en que se conoce la causa del estado de shock, la ETE puede ayudar a determinar el estado de dependencia de precarga, así como a optimizar la dosis de los fármacos vasoactivos e inotrópicos. La monitorización del GC requiere la medición del diámetro del TSVI en mesosístole, en el plano medioesofágico eje largo (ME-LAX), ampliando la imagen para mejorar la precisión (fig. 3A) y la cuantificación de la integral velocidad-tiempo (IVT) del TSVI (fig. 3B), que se obtiene en el plano transgástrico profundo 5 cámaras (dTG-5C)21,24. El cálculo del GC requiere promediar tres latidos consecutivos en la medición del IVT TSVI. La estimación del GC por ETE presenta las mismas limitaciones que por ETT25,26, derivadas fundamentalmente de la asunción de que el TSVI es una circunferencia (cuando en realidad es un óvalo) y de la posibilidad de infraestimar o sobreestimar la medición (por desviarse del eje de alineación Doppler o aproximar el volumen de muestra excesivamente hacia la válvula aórtica, respectivamente). Consecuentemente, se puede reducir el error utilizando exclusivamente la IVT TSVI para guiar las intervenciones terapéuticas. Además, en esta posición se puede valorar el gradiente transvalvular aórtico, que aporta información sobre la dinámica del flujo y detecta obstrucción dinámica del TSVI cuando se objetiva un flujo en forma de daga (fig. 3C) y la presencia de disección de aorta ascendente como causa del shock (fig. 3D). Por último, se puede analizar la función diastólica mediante el estudio del patrón de llenado mitral con Doppler pulsado en ME-4C.
Evaluación de la respuesta a volumen
La ETE permite obtener parámetros de precarga y predicción de la respuesta a volumen. La presencia de «kissing walls» y obliteración del ventrículo izquierdo (VI) obtenida en el plano transgástrico eje corto a nivel de los músculos papilares (TG-SAX PM) sugiere hipovolemia grave, particularmente si se asocia a un área telediastólica del VI<10cm2 (o <6cm2/m2) (fig. 3E)27.
Por otro lado, parámetros dinámicos como la variación de la velocidad pico del flujo aórtico en el TSVI>12%, mediante Doppler pulsado, ha demostrado ser buen predictor de respuesta a volumen en los pacientes con VMI y sin arritmias28,29.
La variación respirofásica de la vena cava superior (VCS) en su eje largo, obtenida en el plano medioesofágico bicava (ME-bicava) (fig. 3F), es el predictor ecocardiográfico más específico de respuesta a volumen, superando a la variación de la vena cava inferior (ΔVCI), la ΔIVT de TSVI y a la variación del volumen sistólico30–32. Vieillard-Baron et al.33 encontraron un punto de corte del 36% (90% sensibilidad [S] y 100% especificidad [E]) para la ΔVCS ([diámetromáx - diametromín] / diámetromáx×100) en los pacientes en VMI. Un estudio publicado recientemente, que incluyó pacientes postoperados ventilados con volumen tidal <8ml/kg, encontró un punto de corte de la ΔVCSc del 39,4% (64%S y 92%E)34. Un índice de colapsabilidad de la VCS>37% en eje corto, obtenido en el plano medioesofágico eje corto de aorta ascendente (ME AscAo SAX), se asoció a respuesta a volumen en postoperados de cirugía cardiaca35. Las mediciones obtenidas en modo M en los planos ME-bicava y ME AscAo SAX son realizadas en distinto lugar anatómico, por lo que no son intercambiables35. La obtención del plano ME AscAo SAX presenta menor dificultad técnica, comparado con el ME-bicava.
Valoración de la congestión sistémicaEl estudio de la congestión venosa sistémica mediante ecografía es de gran utilidad en el paciente crítico36. En el contexto de la ETE, también se puede obtener información para completar el protocolo Venous Excess Ultrasound (VExUS), si bien la dificultad puede resultar mayor que con el estudio abdominal37.
El estudio VExUS transesofágico comienza con la evaluación del diámetro de la VCI. Desde el plano ME-4C, se gira la sonda en sentido horario para enfocar la aurícula derecha (AD) y se avanza cuidadosamente hasta visualizar la unión cavo-auricular, la VCI y la confluencia con las venas hepáticas. Alternativamente, la VCI puede ser evaluada desde el plano transgástrico, flexionando la sonda y rotándola también en sentido horario.
Las venas hepáticas pueden observarse tanto desde el plano esofágico distal, previamente descrito, como desde el transgástrico. En este caso, se realiza anteflexión de la sonda y se dirige hacia la AD, comenzando con un ángulo de 0° y ajustando progresivamente entre 0 y 60° (fig. 4A). Una vez identificada la vena, se coloca el volumen de muestra del Doppler pulsado a unos 2-3cm proximales a su confluencia con la VCI, para evaluar el flujo hepático (fig. 4B).
Posteriormente, se procede a la visualización de la vena porta desde el plano transgástrico profundo, ajustando el ángulo entre 20 y 60° (fig. 4C). El Doppler color permite identificar el flujo portal, que se dirige en sentido ascendente hacia el transductor, colocando posteriormente el Doppler pulsado para evaluar el flujo (fig. 4D).
La evaluación renal mediante ETE puede resultar técnicamente exigente en algunos pacientes, pero en general es posible. Desde el plano transgástrico profundo, se rota la sonda aproximadamente 180° hasta visualizar la aorta descendente. Luego, se avanza ligeramente y se rota en sentido antihorario hasta identificar el riñón izquierdo (fig. 4E). Alternativamente, el riñón puede visualizarse en corte longitudinal manteniendo un ángulo de 90° y rotando la sonda en sentido antihorario desde la vista en eje corto de la aorta descendente. Una vez localizada la estructura renal, se coloca el Doppler pulsado sobre una arteria interlobar para registrar de forma simultánea el flujo arterial y venoso (fig. 4F).
Diagnóstico diferencial de la hipoxemiaLa hipoxemia aguda en el paciente crítico puede obedecer a múltiples etiologías cardiopulmonares, cuyo diagnóstico diferencial debe realizarse de forma rápida y precisa. En este contexto, la ETE se ha consolidado como una herramienta diagnóstica de gran valor. Su uso permite una evaluación simultánea de causas cardiacas y pulmonares de hipoxemia, con alta resolución espacial y sin interferencia del parénquima pulmonar o gas intestinal.
En el caso de la hipoxemia refractaria, la ETE es de especial utilidad para descartar la presencia de cortocircuitos intracardiacos, como un foramen oval permeable (FOP) con shunt derecha/izquierda, situación que se puede observar en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo con soporte en VMI38. Para la identificación de FOP mediante ETE se recomienda utilizar el plano ME-bicava, centrando la imagen en la fosa oval. Además, se inyectan 9,5ml de suero mezclado con 0,5ml de aire ambiente mediante 2 jeringas conectadas a una llave de tres vías para generar ecoconstraste (suero agitado). La inyección se considerará exitosa si toda la AD queda opacificada con el contraste inducido por las microburbujas. La existencia de FOP significativo se define por el paso de más de 10 burbujas durante los 3 latidos siguientes tras opacificación de la AD (Video 1). Este test también permite la detección de shunts intrapulmonares donde se observa el paso tardío (>3 ciclos) de burbujas a través de las venas pulmonares39.
Adicionalmente, la ETE resulta útil en la sospecha de tromboembolismo pulmonar, permitiendo visualizar signos indirectos como dilatación y disfunción del ventrículo derecho (VD) o trombos en cavidades derechas o arterias pulmonares40. La sobrecarga de volumen o de presión en el VD se diagnostica tras valoración de la dinámica del septo interventricular41.
La incorporación de la ecografía pulmonar transesofágica (transesophageal lung ultrasound, TELU) ha permitido extender su utilidad al análisis del parénquima pulmonar, en especial en las zonas posteriores42. El grado de aireación se ha relacionado con la PO2/FiO2 y la mortalidad a los 28 días43. Si bien la técnica puede resultar más complicada, la semiología es similar a de la ecografía transtorácica44. El estudio se realiza mediante una exploración cráneocaudal de cada hemitórax. Los puntos de referencia para las zonas pulmonares apical, media y basal se identifican por el origen de la arteria subclavia izquierda, la vena pulmonar superior izquierda y el origen de la VCI, respectivamente (fig. 5). Desde cada uno de estos puntos de referencia identificados con el transductor en 0°, una rotación a 90° permite estudiar los pulmones en un eje longitudinal. Desde la vista cardiaca, para el estudio del hemitórax izquierdo, se debe rotar la sonda en sentido antihorario, obteniendo una vista que permite examinar pulmón, pleura, diafragma, bazo y, ocasionalmente, el riñón izquierdo. Para el estudio del hemitórax derecho, se rota la sonda en sentido horario, utilizando la misma técnica descrita anteriormente, inicialmente con el transductor a 0° y posteriormente a 90°, se explora el hemitórax derecho, incluyendo el espacio pleural, el pulmón, el diafragma y el hígado subyacente.
Atención durante la parada cardiaca
Las guías de resucitación cardiopulmonar (RCP) recomiendan el uso de la ETT durante la parada cardiorrespiratoria (PCR) como herramienta diagnóstica para identificar causas potencialmente reversibles, tales como neumotórax, taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar, cardiopatía isquémica o hipovolemia grave45,46.
La ETE ofrece ventajas significativas durante la RCP, ya que permite obtener imágenes en tiempo real sin necesidad de interrumpir las compresiones torácicas. Esto facilita la identificación de la recuperación del ritmo cardiaco y permite optimizar la canulación ECMO en los casos en que se considere indicado47,48. Estudios recientes han demostrado que el área de máxima compresión cardiaca no siempre se encuentra en el centro del tórax, y el uso de la ETE permite dirigir de forma precisa las maniobras de compresión, aumentando así su eficacia49.
El uso de la ecocardiografía durante la PCR ha demostrado mejorar el pronóstico, ya que permite una monitorización continua del ritmo cardiaco, detecta fibrilación ventricular de grano fino, identifica la presencia de trombos intracardiacos o derrame pericárdico, y evalúa la función ventricular derecha e izquierda50. Además, resulta útil para diferenciar la actividad eléctrica sin pulso (AESP), en la que no existe contracción miocárdica, frente a la seudo-AESP, en que se identifica contracción miocárdica visible a pesar de no existir pulso palpable, ni presión arterial efectiva. Los planos que se recomiendan durante la RCP se describen en la tabla 4.
Planos de estudio ecocardiografía durante la reanimación cardiopulmonar
| Ventana ETE | Estructuras cardiacas | Aplicaciones |
|---|---|---|
| ME-4C | • Evaluación de todas las cavidades cardiacas• Pericárdico• Evaluación de la válvula mitral y tricúspide | • Evaluar la actividad cardiaca• Tamaño y función biventricular• Detección FV fina• Detección de taponamiento• Identificar trombo intracardiaco |
| ME-LAX | • Cavidades AI, VI, VD, TSVI, raíz aórtica• Válvula mitral y aórtica | • Identificar Disección aórtica• Determinar área de compresión máxima durante la RCP |
| TG-SAX PM | • Paredes del VI y SIV | • Evaluar la actividad cardiaca• Detección de taponamiento• Tamaño y función de VI/VD |
| ME-Bicava | • VCI, VCS, AD | • Guiar procedimiento invasivo (ECMO, CVC)• Evaluar precarga/dependencia |
| ME-DescAo SAX | • Aorta descendente | • Guía de procedimiento ECMO |
AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; CVC: catéter venoso central; ECMO: oxigenación con membrana extracorpórea; ETE: ecocardiografía transesofágica; FV: fibrilación ventricular; ME4C: medioesofágico 4 cámaras; ME-DescAo SAX: eje corto de aorta torácica descendente; MELAX: medioesofágico eje largo; RCP: reanimación cardiopulmonar; SIV: septo interventricular; TGSAX: eje corto transesofágico; TSVI: tracto de salida de ventrículo izquierdo; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
La ETE es una herramienta diagnóstica fundamental durante la cirugía cardiaca51,52 y en el periodo postoperatorio inmediato53. Su uso intraoperatorio puede contribuir a una mejora en los resultados clínicos54, y permite complementar de manera eficaz la evaluación hemodinámica en el postoperatorio junto con otros sistemas de monitorización55.
En el contexto postoperatorio de la cirugía cardiaca, su principal valor radica en la posibilidad de realizar una evaluación hemodinámica y etiológica inmediata, precisa y frecuentemente concluyente para la toma de decisiones clínicas.
En la evaluación hemodinámica, permite visualizar la función e interdependencia ventricular (posición septal, fracción de eyección y/o fracción de acortamiento en ME-4C y TG-SAX PM), estimar el volumen sistólico y el estado de volemia, como se ha descrito anteriormente, y la presencia de obstrucciones o gradientes dinámicos del TSVI (ME-LAX o dTG-5C).
Respecto a la evaluación etiológica o de posibles complicaciones, la ETE permite detectar la presencia de disfunción ventricular derecha56, alteraciones segmentarias de la contractilidad (ME-4C, ME-MC, ME-LAX y TG-SAX PM) particularmente en la cirugía de revascularización coronaria, la presencia de derrame pericárdico (Video 2) con o sin datos de taponamiento (ME-4C, ME-LAX y TG-SAX PM) y signos de dehiscencia o disfunción protésica (Videos 3 y 4) (tabla 5)53.
Estructuras y parámetros de evaluación en el paciente con ECMO con ecocardiografía transesofágica
| Estructura | Parámetro | Plano | Fase |
|---|---|---|---|
| Ventrículo izquierdo• Morfología• Función sistólica• Función diastólica | Tamaño y espesor miocárdicoPosición septalPresencia de ecocontraste/trombosFracción de eyecciónMovilidad segmentariaOnda S mitral (TDI)Velocidad y tamaño de la IVT de TSVIRelación E/A del flujo transmitralTDE del flujo mitralRelación E/e’ del anillo mitral | ME-4CTG-SAX PMdTG-5CME-4C | PreimplanteAsistenciaRetiradaPostimplante |
| Válvulas mitral y aórtica | Diagnóstico y cuantificación de insuficiencia y/o estenosis | ME-4CME-2CME-MCME-LAX | PreimplanteAsistencia |
| Aurícula izquierda | Tamaño y volumenFlujo de venas pulmonares | ME-4C/ME-2CME-MCME-LAX | Asistencia |
| Ventrículo derecho• Morfología• Función sistólica• Función diastólica | Relación área telediastólica VD/VIPosición y movimiento septalGeometría ventricularÍndice de excentricidadEspesor miocárdicoTAPSEOnda S’ tricúspidea (TDI)Fracción de acortamientoSigno de McConnellRelación E/A del flujo tricuspídeo | ME-4CTG-SAX PMTG-5CME-4C | PreimplanteAsistenciaRetiradaPostimplante |
| Válvulas tricúspide y pulmonar | Insuficiencia tricuspídea para estimación de PAPs | ME RV In-Out | PreimplanteAsistencia |
| Aurícula derecha | ÁreaEstructuras (válvulas, Chiari, seno coronario)Integridad septal (foramen oval)Shunt AD-AI (doppler color±test suero agitado) | ME-4CME RV In-OutME-Bicava | PreimplanteAsistenciaPostimplante |
| Venas cavas inferior/superior | Tamaño y variación respiratoriaPosición de cánulasTrombos | ME-Bicava | PreimplanteAsistenciaPostimplante |
| Aorta | Trombosis/ateromatosis/disección | ME-LAXME-DesAo SAX | PreimplanteAsistenciaPostimplante |
| Pericardio/pleura | Derrame (características y gradación) | ME-4CME-2CME-LAXTG-SAX PM | AsistenciaPostimplante |
ECMO: oxigenación con membrana extracorpórea; IVT: integral velocidad-tiempo; TSVI: tracto de salida de ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
La ECMO y los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) representan una realidad consolidada en la medicina intensiva cardiológica57. Son imprescindibles en situaciones de insuficiencia cardiaca y/o respiratoria grave, donde la ETE se convierte en una herramienta diagnóstica crítica25,58,59.
Particularmente en el caso del ECMO veno-arterial (VA), donde muchos sistemas convencionales de monitorización hemodinámica no están validados, la ETE se consolida como el pilar central para la evaluación y el seguimiento del paciente60–63. La ETE permite realizar una valoración inmediata, a pie de cama, con alta capacidad diagnóstica. No obstante, su correcta utilización exige la participación de profesionales adecuadamente entrenados y con experiencia específica en este contexto clínico64,65.
Mediante un protocolo de exploración sistemática, la ETE permite evaluar anatómicamente y funcionalmente el sistema cardiopulmonar antes del implante, guiar la inserción y el posicionamiento adecuado de las cánulas, optimizar el flujo circulatorio según las condiciones clínicas, realizar un seguimiento dinámico para detectar complicaciones o cambios hemodinámicos, supervisar la retirada del soporte, y valorar el estado estructural y funcional del corazón tras su retirada (fig. 6) (tabla 5)62,63,66,67.
La utilidad diagnóstica de la ETE es amplia y se extiende tanto a aspectos relacionados con el paciente como a la técnica empleada68. Ha demostrado su eficacia en múltiples escenarios, incluidos el implante en los pacientes con COVID-1969, situaciones de PCR refractaria orientadas al uso de ECMO70, o como guía para configuraciones específicas de ECMO, inserción de otros dispositivos y realización de procedimientos invasivos67,68,71,72.
Evaluación cardiaca como fuente de embolismo sistémicoEn el paciente con ictus, es fundamental investigar una posible causa cardiaca como fuente embolígena cerebral73. Es necesario excluir la presencia de trombos intracardiacos en la aurícula izquierda y la orejuela en el plano ME-2C, en especial en fibrilación auricular o disfunción auricular, y en el VI en los pacientes con cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada, aunque el ápex del VI se analiza mejor con ETT. Se debe evaluar la presencia de FOP, tal como se ha descrito previamente, en especial en los pacientes menores de 60 años con ictus criptogénico74. Asimismo, es necesario valorar cuidadosamente las válvulas cardiacas en todos los planos para descartar signos de endocarditis (Video 5) y la presencia de tumores intracardiacos. Finalmente se recomienda completar el estudio de la aorta ascendente y arco aórtico para detectar placas >3mm ulceradas o móviles75,76.
ConclusiónLa ETE es una herramienta diagnóstica de gran utilidad en la evaluación del paciente crítico, tanto en el diagnóstico, monitorización hemodinámica, como en la realización de procedimientos invasivos. La ETE se extiende más allá de la valoración cardiaca, incluyendo también el parénquima pulmonar y el flujo de las venas abdominales, convirtiéndose en una extensión de la exploración clínica diaria del paciente. La formación continua y la evaluación de competencias de los médicos intensivistas son esenciales para optimizar su rendimiento y prevenir complicaciones.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
Contribución de los autoresVFG, DPT, LMV, LZ y AO diseño del estudio, revisión bibliográfica y redactaron el manuscrito. VFG, DPT, LMV, LZ y AO participaron en el diseño de las tablas y en el registro de las figuras. VFG, DPT, LMV, LZ y AO revisaron la versión final del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Uso de IAPara la redacción del manuscrito y la creación de las tablas y figuras no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial. Para la búsqueda biblográfica se han utilizado varias bases de datos, principalmente con búsqueda en Pubmed. Para la inserción de la bibliografía, se ha utilizado el gestor Mendeley que ha numerado y citado los distintos manuscritos analizados para la redacción de este.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
