La implantación de un marcapasos transvenoso transitorio (MPTT) es una técnica utilizada comúnmente en las unidades de cuidados intensivos. Este tipo de estimulación eléctrica fue descrita por primera vez en la década de los cincuenta1. Es una modalidad terapéutica que permite mantener un ritmo cardiaco adecuado y estable en pacientes con asistolia y/o bradicardia extrema2, mediante un electrocatéter implantado a través de una vena central que se aboca en el endocardio del ventrículo derecho, permitiendo su estimulación y proporcionando un gasto cardiaco adecuado en circunstancias concretas3.

En la mayoría de las ocasiones, su colocación se lleva a cabo en situaciones de extrema urgencia, ya que se trata de pacientes inestables, de edad avanzada en un amplio porcentaje y poco colaboradores, por lo que no está exenta de complicaciones2,4–14. Generalmente, existe amplia variabilidad en cuanto a infraestructura, responsable de la implantación y los cuidados posteriores aplicados, lo cual es esencial para prevenir la morbimortalidad del procedimiento, ya que no es lo mismo realizar la implantación en quirófanos estériles preparados a tal efecto que llevarlo a cabo en salas provistas únicamente de escopia, así como tampoco lo es el tipo de profesional que implanta el electrocatéter (especialista o médico en formación).

El empleo de la estimulación transvenosa transitoria se extendió desde los años sesenta en la mayoría de los hospitales y, en la actualidad, la indicación fundamental sigue siendo las bradiarritmias sintomáticas. También puede utilizarse como puente para la implantación de marcapasos definitivos en bloqueos avanzados de segundo y tercer grado, existiendo también otras utilidades con menor grado de evidencia que están bien establecidas por la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)15.

Un subgrupo de enfermos que requieren especial vigilancia son los que presentan bloqueo auriculoventricular (BAV) en el contexto de un infarto agudo de miocardio (IAM). Existe la creencia de que dicho bloqueo conlleva un aumento de la mortalidad, aunque esta no se relaciona con el trastorno del ritmo cardiaco, sino con el tamaño del infarto4. Así, se recomienda la utilización de MPTT en caso de bradicardia sinusal sintomática o con compromiso hemodinámico y paro sinusal mayor de 3s, como se explica en las guías más recientes de la ACC/AHA16.

La incidencia de complicaciones en la implantación de MPTT oscila en el 10-60%, según reflejan las escasas publicaciones recientes disponibles. Parecen acontecer, sobre todo, en enfermos que requieren estimulación durante más de 48 horas17, dependiendo también de otros factores, como la necesidad de una infraestructura básica, unos conocimientos previos y una experiencia suficiente de los profesionales que llevan a cabo la técnica2,18. En nuestro centro hospitalario, la implantación de todos estos dispositivos es realizada por intensivistas en una sala dotada adecuadamente a tal efecto, ya que en muchas de las ocasiones la inserción de marcapasos se lleva a cabo en situaciones de urgencia y en pacientes con IAM o extrema gravedad.

Estudio observacional, prospectivo y sistemático de todos los marcapasos transitorios implantados consecutivamente en nuestra unidad de cuidados intensivos a pacientes adultos (mayores de 18 años) desde 2004 a 2008. El objetivo ha sido analizar la eficacia y la seguridad de la técnica, basadas en términos de mortalidad y en la aparición de complicaciones relacionadas con la implantación del electrocatéter y el tiempo de estancia del paciente en la unidad.

Se excluyó del estudio a los pacientes que no firmaron (el paciente, sus familiares o tutores autorizados) el consentimiento informado correspondiente.

Se recogieron variables epidemiológicas, clínicas, indicaciones, vías de acceso, estancia en la unidad y días transcurridos hasta la implantación del marcapasos definitivo. Asimismo, se registró la incidencia de complicaciones directamente atribuibles a la técnica de implantación del marcapasos transvenoso, desde su implantación hasta su retirada, así como su posible relación con el facultativo que realizó el procedimiento (especialista o médico en formación). La disfunción del marcapasos se definió como el fallo de la captura, el sensado, o ambos. También se determinó la mortalidad por cualquier causa.

Los datos del estudio fueron obtenidos por el médico responsable tras la finalización de la técnica y durante la estancia en la unidad correspondiente, con arreglo al protocolo establecido.

Todos los procedimientos se desarrollaron en una sala de exploración perteneciente al servicio, con la ayuda de un intensificador de imágenes (Radiocol images Kodak Corporation New Jersey®). Los electrocatéteres utilizados eran bipolares de 125cm y calibre 6 F (Bard Electrophysiology Division®), se canalizaron generalmente a través de la vena femoral derecha mediante técnica de Seldinger y se insertaron en el ápex del ventrículo derecho bajo control de radioscopia, según técnica habitual, considerándose adecuado el umbral de estimulación ante valores de 0,5-2mV. La estimulación temporal se fijó, inicialmente, en valores de voltaje dobles del umbral y se realizó con generadores de la marca Medtronic en modo VVI.

Todos los datos se informatizaron y analizaron mediante el programa informático SPSS, edición 15.0. Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación típica o mediana. Las variables cualitativas se expresaron en forma de frecuencia y porcentaje de incidencia, o mediana, según el tipo de distribución a la que se ajustaron los datos. La comparación entre grupos se realizó, en el caso de las variables cuantitativas, con el test de la t de Student y ANOVA, mientras que en el caso de las variables cualitativas se utilizó el test de la χ2, cuantificando con la odds ratio la potencia de la asociación. Se realizó también análisis multivariante mediante regresión lineal y logística para determinar la posible existencia de factores predictores de la variable dependiente en estudio. En todos los casos se consideró un error alfa menor del 5%.

Se implantó un total de 182 marcapasos, el 63,2% en hombres, cuya media de edad era 78±9,5 años. Los antecedentes clínicos más frecuentes de los pacientes se exponen en la tabla 1.

El 81,9% de los pacientes presentaba algún factor de riesgo cardiovascular y el 32,4% tomaba algún fármaco cronotrópico negativo. Las causas más frecuentes de implantación de MPTT se expresan en la figura 1, destacando el BAV completo y de alto grado sintomático (el 66,5 y el 10,4%, respectivamente). Sólo 4 pacientes sufrieron un BAV completo en el contexto de un IAM.

Figura 1.

Motivo de la implantación de los marcapasos transvenosos transitorios.

(0,12MB).

En todos los casos se realizaron radiografía de tórax para constatar la correcta posición del electrodo y electrocardiograma donde se objetivaba la imagen de bloqueo de rama izquierda tras el implante. En la mayoría de los casos, se administró heparina de bajo peso molecular, subcutánea, en dosis profilácticas.

La vía de abordaje habitual fue la vena femoral (92,3%), seguida de la yugular interna (5,5%) y subclavia (2,2%). El 62,1% de los MPTT fueron implantados por médicos de plantilla y el 37,9%, por residentes. La mediana de tiempo transcurrido hasta la implantación de un marcapasos definitivo fue 2 días.

En un 40,11% (73 pacientes), se registró algún tipo de complicación. En la figura 2 se muestra las frecuencias absoluta y relativa de las complicaciones observadas, siendo el hematoma de la zona de venopunción y la disfunción del marcapasos por fallo de captura las más prevalentes. No se presentó ningún caso de trombosis venosa profunda, arritmias o neumotórax. La agitación psicomotriz sucedió en el 45,6% de los pacientes ingresados, con una media de edad de 89,46±9,8 (intervalo, 42-99) años, que fue significativamente mayor que los que no la presentaron (89,46±9,8 frente a 76,43±9 años; p=0,004).

Figura 2.

Distribución de las complicaciones ligadas a la implantación de los marcapasos transvenosos transitorios.

(0,11MB).

Un análisis univariante constató que la inserción del marcapasos por vía no femoral, la existencia de factores de riesgo cardiovascular, en concreto a la hipertensión arterial, y la presencia de agitación se relacionaron significativamente con la aparición de complicaciones. Por otra parte, el acceso venoso femoral conllevó menor riesgo de hematomas en el lugar de la punción (p=0,0001; OR=0,036; IC del 95%, 0,010-0,13), probablemente por ser una vía de fácil acceso y canalización en casos de extrema urgencia.

El análisis multivariante mediante regresión logística identificó como factores predictores de complicaciones la agitación psicomotriz, el uso de vías de inserción del catéter no femorales y la presencia de factores de riesgo cardiovascular, tal como se muestra en la tabla 2.

La presencia de agitación psicomotriz fue un factor determinante en la aparición de complicaciones, como se ha reseñado. Al categorizar por el tipo de complicaciones, no se observa significación estadística entre la presencia de agitación y la existencia de hematoma en la zona de punción venosa (p=0,07) y la necesidad de movilización del catéter (p=0,059).

La mortalidad global fue del 1,6% (3 pacientes). Un paciente falleció por taponamiento cardiaco masivo secundario a rotura cardiaca tras retirar el electrocatéter del marcapasos. Los otros dos casos fallecieron por shock séptico y fallo multiorgánico tras una neumonía después de una parada cardiaca y una broncoaspiración masiva, respectivamente.

Con respecto a la estancia en la unidad, su mediana fue 3 días. En la tabla 3 se reflejan las variables asociadas con un mayor promedio de estancia en el estudio univariante: la realización del procedimiento por parte del facultativo especialista frente al médico residente, la presencia de agitación y determinadas complicaciones (infección o hematoma en zona de punción) obligan a la instauración de tratamiento y demorar, por lo tanto, el momento de la implantación del marcapasos definitivo. El estudio multivariante mostró similar resultado respecto al facultativo que realizó la técnica, y constató el hecho de que la presencia de complicaciones, como la infección del punto de entrada, que requiere el inicio de tratamiento y la realización de pruebas para descartar complicaciones, o la disfunción del marcapasos, ya sea por mala colocación, agitación psicomotriz o por necesidad de una estimulación cardiaca continuada, hace que sea necesaria una monitorización más larga del paciente, lo que supuso en ambos casos una estancia prolongada en la unidad.

Nuestra serie mostró un porcentaje elevado de complicaciones (40,11%), aun siendo una técnica habitual y protocolizada en nuestro servicio, llevada a cabo por personal experimentado y en salas dotadas con recursos materiales y técnicos apropiados. En las diferentes series publicadas (tabla 4) se presentan similares incidencias de complicaciones, algunas muy superiores a la nuestra, si bien difieren en sus causas y vías de inserción.

La vía venosa más empleada en nuestro estudio fue la femoral, por su rápido acceso y fácil compresión en caso de sangrado. López Ayerbe2 también la empleó mayoritariamente en sus pacientes. En cambio, Murphy5 y el grupo de Hynes19 utilizaron con mayor frecuencia la vía yugular, seguida de la subclavia. La revisión realizada por McCan20 en 2007 concluyó que la vía yugular interna era la que menos complicaciones conllevaba, seguida por la femoral y la subclavia, siendo, además, la que producía menos infecciones. La tasa más elevada de infecciones se produjo con el uso de la vena antecubital (tabla 4). Otros autores han postulado la vía yugular interna de acceso infraclavicular como vía venosa con menor número de complicaciones y mayor seguridad y eficacia21. Es un acceso que en nuestra serie no se utilizó.

La agitación psicomotriz fue un factor relevante en la aparición de complicaciones en nuestra serie. El hematoma en el área de acceso venoso fue la complicación que se detectó con mayor frecuencia, sobre todo coincidiendo con un estado de agitación, así como la necesidad de mover el catéter implantado para optimizar su funcionamiento. Más del 92% de nuestros pacientes estaban tratados con heparina fraccionada, generalmente profiláctica y por vía subcutánea, antes del procedimiento. Sin embargo, en las series de López Ayerbe2 y Bett7 se registraron bastante menos incidencia de hematomas, a pesar de que más del 95% de los pacientes recibieron heparina en dosis profilácticas, resultando el desplazamiento del marcapasos la complicación más frecuente. Hay que reseñar que en la serie de Bett el acceso venoso fue mayoritariamente no femoral, al contrario que en la nuestra.

Con respecto a la infección en el área de punción, en nuestro estudio se registró un porcentaje (2,7%) ligeramente superior al de otras publicaciones, como la de Murphy5, con un 1,7%, o la de Morgan22, que fue del 1%. Ningún caso de nuestra serie se complicó con un cuadro séptico. Estos resultados justifican extremar las condiciones de asepsia, pese al grado de urgencia con el que son colocados los marcapasos. La forma más eficaz de prevenir la infección de un marcapasos es el uso de una técnica quirúrgica meticulosa durante su implantación, incluyendo la preparación cuidadosa de la piel, localización precisa de la incisión cutánea, medidas de asepsia estrictas, hemostasia eficaz y evitar los drenajes23. Es infrecuente utilizar antibióticos profilácticos, y de hecho a nuestros pacientes no se les administraron. Algunos autores aconsejan su uso sistemático, mientras que otros los reservan para los procedimientos más prolongados23.

Otra de las complicaciones descritas, la disfunción del marcapasos por fallo de captura (12,6%), presentó similares registros que los de la serie de López Ayerbe (9%), que son porcentajes claramente inferiores a los publicados por Murphy8 (19%) y Ochoa24 (42%). En nuestro caso, la agitación resultó ser un factor de riesgo de la presencia de complicaciones en general, y del desplazamiento del catéter en particular, independientemente de la urgencia que requería la técnica. Dada la elevada incidencia de dicho desplazamiento, Lumia et al9 consideraron indicado en este tipo de pacientes una monitorización electrocardiográfica continua hasta la implantación del marcapasos definitivo para detectar precozmente su posible disfunción. En nuestro centro, todos los pacientes ingresados por este motivo permanecen con monitorización continua mientras son portadores del marcapasos transitorio, lo cual no sucede de la misma forma en los distintos centros hospitalarios.

Por otra parte, nuestro estudio no constató asociación alguna entre la morbilidad derivada del procedimiento y el médico responsable de su realización. Aunque los médicos residentes lo hicieron en más de un tercio de los casos, no existen datos para atribuir la incidencia de complicaciones a este hecho, entre otras razones porque su intervención se centró en los pacientes clínicamente más estables y la supervisión del especialista fue estrecha. En cambio, la repercusión del profesional implicado en la implantación del marcapasos es diferente en el trabajo de Betts7. Según este autor, el ser médico residente constituye un factor de riesgo de complicaciones con respecto al intensivista especializado. Asimismo, Murphy5 atribuyó inicialmente el alto porcentaje de complicaciones, entre otras causas, al escaso entrenamiento de los médicos más jóvenes y a la escasa supervisión de los médicos más veteranos. Brown6 se cuestionó si la técnica debería reservarse únicamente a los especialistas, ya fueran cardiólogos, anestesistas o intensivistas, para prevenir el número de complicaciones. Años más tarde, Murphy continuó con la controversia acerca del personal más idóneo para realizar la técnica, insistiendo en la necesidad de formación adecuada y exhaustiva del mayor número posible de facultativos, considerando el riesgo que conlleva8. En este sentido, McCann afirmó que la implantación de marcapasos por facultativos experimentados podría reducir el número de complicaciones20. Sólo se objetivó un caso de perforación de la pared cardiaca por el electrocatéter que fue diagnosticado mediante ecocardiografía transtorácica. Quizá sea una frecuencia un poco baja si se compara con otras publicaciones, ya que no es habitual en nuestro centro la realización protocolaria de una ecocardiografía tras la implantación del marcapasos, salvo que exista sospecha clínica de ello, por lo que existe la posibilidad de haber infradiagnosticado esta complicación.

Con respecto a las indicaciones de inserción, tampoco resultaron determinantes en el origen de las complicaciones. Fueron similares a las descritas por otros autores, como Murphy et al, que señalaron como principales indicaciones el BAV completo y, en menor proporción, el BAV debido a un IAM5. Semejantes resultados se obtuvieron en los trabajos de Ochoa et al24 y Canabal et al25. En nuestro caso, predominó el BAV completo (66,5%) y de alto grado sintomático (10,4%), estando el IAM implicado en la evolución del primero en sólo un 3,3%.

Aparentemente, si nos centramos en estudios previos, podría pensarse que las indicaciones se han modificado con el tiempo. Así, antes de los años noventa, la serie publicada por Jowet et al26 destacaba como la indicación más frecuente el BAV de pacientes que presentaban un infarto agudo de miocardio. Posteriormente, la tendencia ha sido la disminución de esta causa, lo cual se refleja considerablemente en nuestro estudio. La irrupción de la terapia trombolítica en las últimas décadas podría tener un papel relevante en este hecho, ya que la restauración del flujo sanguíneo coronario precoz permite el restablecimiento en muchos casos de un ritmo cardiaco normal al disminuir la isquemia del sistema cardiaco de excitoconducción cardiaca.

Por lo tanto, los resultados del estudio nos permiten abrir nuevas líneas de investigación, una vez identificadas posibles oportunidades de mejora como, por ejemplo, el control de infecciones o la protocolización del manejo del paciente agitado, estableciendo así estrategias para intentar aumentar la eficacia y seguridad de este procedimiento.

Como no se trata de un estudio multicéntrico, sino llevado a cabo en un solo hospital de tercer nivel, la validez externa se limita a centros de nuestro entorno y similar grado de complejidad asistencial, si bien las publicaciones más recientes sobre esta práctica clínica presentan resultados y conclusiones similares en muchos aspectos. Creemos que actualmente existen conocimientos y experiencia suficientes para llevar a cabo un estudio prospectivo y multicéntrico que establezca pautas de buena práctica clínica y seguridad sobre el uso de esta técnica.

En conclusión, el uso de MPTT es una opción terapéutica útil y eficaz en las indicaciones reseñadas, no exento de morbilidad asociada. Las complicaciones graves son las menos frecuentes, identificándose como predictores de morbilidad la agitación psicomotriz, la presencia de factores de riesgo cardiovascular y la inserción a través de la vena subclavia o yugular. Los pacientes que presentaron complicaciones vieron incrementada su estancia en la unidad. La mortalidad ligada directamente al procedimiento fue baja.

Ninguna.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.