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Vol. 35. Núm. 5.
Páginas 317-318 (Junio - Julio 2011)
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Carta al Director
DOI: 10.1016/j.medin.2010.07.013
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Endocarditis infecciosa en enfermedad por mordedura de rata
Infectious endocarditis in rat bite disease
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F. Maroto??
Autor para correspondencia
fernando_maroto8@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, S. Gallego, C. Pérez, C. Colon
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital San Juan de Dios, Bormujos, Sevilla, España
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Sr. Director:

Varón de 45 años, bebedor y fumador excesivo habitual, sin otros antecedentes de interés, que ingresa por cuadro de insuficiencia respiratoria aguda severa de horas de evolución. La familia refería inflamación en tobillo derecho de 10-12 días de evolución sin otra sintomatología acompañante.

A su llegada el paciente presentaba mal estado general, destacando insuficiencia respiratoria severa hipoxémica con mala perfusión periférica. No existían lesiones cutáneas evidentes salvo leve eritema en maleolo interno de tobillo derecho.

La radiografía de tórax mostraba infiltrado intersticial bilateral y el ECG no presentaba datos de isquemia aguda. La analítica destacaba por leucocitosis de 28.760 con neutrofilia con procalcitonina <0,5 ng/ml, NT proBNP de 3.020 pg/ml y lactato 8,3 mmol/L, así como acidosis mixta severa.

La ecocardiografía transtorácica mostró una imagen móvil en valva anterior mitral sugestiva de vegetación, con insuficiencia mitral severa y fracción de eyección conservada, que se confirmó mediante ecocardiografía transesofágica.

Ante los hallazgos se extrajeron hemocultivos y se inició antibioterapia empírica. En pocas horas evolucionó a shock cardiogénico, siendo necesaria intervención quirúrgica urgente para recambio valvular.

Se realizó tratamiento antibiótico inicialmente con cloxacilina, gentamicina y ampicilina, suspendiéndose la ampicilina a las 24h. A los 5 días la cloxacilina y la gentamicina fueron sustituidas por piperacilina-tazobactam y vancomicina, completándose 10 días más de tratamiento con dicho régimen.

Los hemocultivos iniciales y el cultivo del tejido valvular fueron negativos. El diagnóstico de la infección por Streptobacillus moniliformis (SM) se realizó mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de tejido valvular y la vegetación.

La enfermedad por mordedura de rata puede estar provocada por SM o por el Spirillum minus, siendo más común en los países occidentales el primero. Es una enfermedad infrecuente con una mortalidad global del 10%1. Entre las complicaciones más temidas de estas infecciones está la endocarditis, habiéndose reportado tan solo 20 casos en la literatura, la mayoría con enfermedades valvulares previas y con una mortalidad entre ellos superior al 50%2–5. Aquí describimos un caso de endocarditis por SM en un paciente sin patología valvular conocida y sin antecedente de mordedura.

El SM tiene su reservorio en la orofaringe de las ratas, siendo la mayoría de las infecciones en seres humanos por mordedura, aunque hasta un 30% pueden ser por exposición a sus secreciones o saliva1.

El período de incubación puede ser de hasta 3 semanas, tras las cuales aparece el típico cuadro clínico caracterizado por fiebre, rash y poliartragias. La mordedura no suele dejar lesiones cutáneas y cuando la infección progresa aparecen focos metastáticos1,2,5.

El SM es un bacilo gramnegativo que necesita de medios especiales para su cultivo y el diagnóstico mediante hemocultivos suele ser difícil por lo que las técnicas moleculares tienen un papel importante1,2.

El tratamiento antibiótico para endocarditis por SM es biterapia con altas dosis de penicilina G junto estreptomicina o gentamicina1–5.

En resumen, la alta mortalidad de las endocarditis por SM hace que sea importante un nivel de sospecha clínico elevado para utilizar un tratamiento antibiótico correcto. El avance y la disponibilidad de las técnicas moleculares es posible que provoquen un aumento en el diagnóstico de esta infección, probablemente infradiagnosticada.

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