La insuficiencia respiratoria grave, especialmente el síndrome de distrés respiratorio, es una condición clínica común en Medicina Intensiva. Esta patología representa un porcentaje significativo de los ingresos en las UCI de cualquier hospital, sin importar su nivel de atención. Por lo tanto, es fundamental estandarizar su tratamiento y asegurar que todos los pacientes reciban las mismas oportunidades terapéuticas.

Las últimas guías europeas1 y americanas2 de práctica clínica recomiendan el uso de ventilación mecánica (VM) protectora con bajo volumen tidal para minimizar el daño pulmonar inducido por la VM (VILI), así como la implementación del decúbito prono cuando la hipoxemia alcanza cierto umbral con un fuerte nivel de recomendación; asimismo sugieren, con menor evidencia, el uso de relajantes neuromusculares y corticoesteroides, e introducen, por primera vez, recomendaciones a favor de la terapia con oxigenación por membrana extracorpórea en configuración venovenosa (ECMO V-V) en casos de refractariedad a las medidas previamente comentadas (VM protectora, relajación neuromuscular, decúbito prono).

El Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza es el centro de referencia ECMO en la Comunidad de Aragón, con un programa establecido de ECMO V-V desde el año 2016. Todos los pacientes de la Comunidad, tanto de la red pública como de la privada, con indicación de terapia ECMO V-V son evaluados y atendidos por el Grupo ECMO del HUMS y trasladados al Centro de Referencia.

En este trabajo hemos analizado la supervivencia al año del ingreso en la UCI y la influencia pronóstica de factores descritos en la literatura en los pacientes con ECMO-VV ECMO V-V desde el inicio del programa. De este modo, pretendemos aportar datos reales que ayuden a otros grupos a evaluar o planificar programas similares, particularmente en regiones con estructuras sanitarias comparables. Realizamos un estudio de cohortes prospectivo y observacional en pacientes sucesivos tratados con ECMO V-V en el HUMS entre agosto de 2018 y enero de 2024.

Los criterios clínicos y gasométricos empleados para indicar o contraindicar la terapia ECMO V-V son los definidos en el estudio EOLIA3, los cuales fueron incorporados por la Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) en 20174 y adoptados por SEMICYUC en 20185 (MES).

Previamente al implante del ECMO V-V, en todos los pacientes se instauró relajación neuromuscular, y salvo contraindicación, se realizó al menos una maniobra de decúbito prono. Tras el inicio de la terapia, en todos los casos se mantuvo VM protectora6 (Pm<30cmH2O, driving pressure (DP)<15cmH2O y FiO2<50%), y se intentó la estrategia ECMO-awake con retirada de la relajación neuromuscular en las primeras 48-72horas del inicio de la terapia.

En cada paciente se registraron las variables reflejadas en la tabla 1. Se realizó un análisis multivariante a través de una regresión logística binaria en el que se incluyeron las variables que se asociaron con la mortalidad en el análisis univariado.

El Grupo ECMO del HUMS valoró a 97 pacientes. El tratamiento con ECMO V-V fue desestimado en 45 por no cumplir criterios respiratorios o por presentar contraindicaciones y/o comorbilidades. Fueron tratados con ECMO V-V 52 pacientes, todos en la UCI del HUMS. De ellos, se excluyeron tres por implantarse el dispositivo como puente al trasplante pulmonar. De los 49 pacientes tratados con ECMO V-V como puente a la recuperación, 15 fueron canulados en su hospital de origen y trasladados al HUMS conectados a ECMO V-V (MES). Finalmente, se incluyeron en el estudio 49 pacientes, con una supervivencia anual del 63,3% (tabla 1).

El modelo1 de análisis de regresión logística binaria mostró asociación estadísticamente independiente con la edad, tiempo de ingreso en la UCI hasta la canulación y tiempo sometido a VM no invasiva (VMNI) u oxigenoterapia de alto flujo (OTAF) pre-intubación (tabla 2). En cuanto a las escalas de estimación pronóstica, solo RESP-Score mostró relación estadísticamente positiva de forma independiente como predictor de mortalidad al año (modelo2, tabla 2).

Los resultados de nuestro centro de bajo volumen de casos son consistentes con lo reportado en la literatura y con lo reportado por centros de mayor volumen7,8, evidenciando una asociación independiente con el aumento de la mortalidad anual en pacientes de mayor edad7 y con mayor demora en el inicio de la terapia8. El tiempo de VM previo al inicio de ECMO V-V se ha descrito como factor pronóstico8. No obstante, nuestros datos muestran que estos tiempos son mayores que los informados por otros autores3,8, sin evidenciarse como un factor independiente en la mortalidad. Este resultado podría estar relacionado con la estandarización del uso de VM pre-implante y la instauración temprana de la terapia ECMO V-V frente a la imposibilidad de mantener parámetros protectores (Pm<30cmH2O, DP<15cmH2O y FiO2<90%) para cumplir los criterios gasométricos establecidos, minimizando el riesgo de VILI pre-ECMO. Este protocolo podría extrapolarse a otros centros sin programa ECMO, estandarizando el manejo ventilatorio al aplicar parámetros de VM protectora mediante el cálculo de Pm y DP. De este modo se detectarían precozmente los pacientes con indicación de ECMO V-V reduciendo el riesgo de VILI, se facilitaría el intercambio de información con centros con programa ECMO y se acortarían tiempos de actuación.

La influencia de tiempos más prolongados con OTAF y/o VMNI mostró asociación independiente con un aumento de mortalidad. Este hallazgo apoyaría la hipótesis de un posible daño pulmonar adicional relacionado con el esfuerzo respiratorio o patient-self inflicted lung injury (P-SILI), descrito por la literatura como un factor de mal pronóstico9. Este fenómeno, facilitado por la OTAF y/o VMNI, podría haberse exacerbado en el subgrupo de pacientes con COVID19 debido a la happy hipoxemia10, en la cual se observa una discordancia entre el confort respiratorio del paciente y el grado de hipoxemia. No obstante, no se identificó objetivamente el P-SILI.

La homogenización de los grupos de estudio y la estandarización en el manejo de los pacientes sometidos a terapia ECMO, desde la indicación al manejo, son la base en la mejora en términos de supervivencia. Debe detectarse precozmente el P-SILI mediante la monitorización estrecha de los pacientes con OTAF y/o VMNI. Además, evitando la incidencia de VILI pre-ECMO con VM protectora podrían permitirse tiempos de VM más prolongados sin impacto en la supervivencia, indicando el inicio de la terapia ECMO V-V cuando se transgrede la VM protectora. Finalmente, la mortalidad predicha por los tres scores fue superior a la observada. El RESP-Score podría ser un complemento al juicio clínico en la toma de decisiones6.