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Vol. 34. Núm. 7.
Páginas 476-482 (Octubre 2010)
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Vol. 34. Núm. 7.
Páginas 476-482 (Octubre 2010)
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DOI: 10.1016/j.medin.2009.06.007
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Gestión de la calidad en una unidad de cuidados intensivos: implementación de la norma ISO 9001:2008
Management of Quality in an Intensive Care Unit: Implementation of ISO 9001:2008 international standard
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R. Lorenzo Torrenta, M. Sánchez Palaciosa, L. Santana Cabreraa,??
Autor para correspondencia
lsancabx@gobiernodecanarias.org

Autor para correspondencia.
, J.L. Cobian Martinezb, C. García del Rosariob
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Gran Canaria, España
b Unidad de Calidad del Complejo Hospitalario Universitario Insular de Gran Canaria, Gran Canaria, España
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Tabla 1. Cartera de servicios
Tabla 2. Lista de referencia principal del servicio
Tabla 3. Protocolos asistenciales
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Resumen

Los sistemas de gestión de la calidad permiten priorizar acciones para que se pueda mantener la seguridad y la eficacia de las tecnologías sanitarias. En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro hospital se ha implementado un plan de gestión de la calidad, que ha obtenido el reconocimiento como “Servicio Certificado que gestiona sus actividades según la norma UNE-EN ISO 9001:2008”. Con la aplicación del sistema de gestión de la calidad se logra detectar las necesidades que puede cubrir el servicio, esto con el fin de lograr la satisfacción del paciente, familiar o personal sanitario del resto de los servicios del hospital, mejorar las comunicaciones dentro y fuera del servicio, conseguir una mayor comprensión de los procesos de la organización y control de riesgo, delimitar responsabilidades de forma clara a todo el personal, llevar a cabo una mejor utilización del tiempo y los recursos y, por último, mejorar, si cabe, la motivación del personal.

Palabras clave:
Control de calidad
Calidad de la atención sanitaria
Cuidados intensivos
Abstract

The Quality Management Systems make it possible to prioritize actions to maintain the safety and efficacy of health technologies. The Intensive Care Unit of our hospital has implemented a quality management plan, which has obtained accreditation as “Service Certificate that manages its activities according to UNE-EN ISO 9001:2008” standard. With the application of quality management system, it has been possible to detect the needs that the Service can cover in order to obtain the satisfaction of the patient, relative or health personnel of the other services of the hospital, to improve communications inside and outside of service, to secure greater understanding of the processes of the organization and control of risk, to delimit responsibilities clearly to all the personnel, to make better use of the time and resources and, finally, to improve the motivation of the personnel.

Keywords:
Quality control
Quality of health care
Intensive care
Texto completo
Introducción

La calidad asistencial tiene la finalidad de conseguir los siguientes objetivos: mejorar las prácticas sanitarias, lograr que el usuario esté satisfecho con la atención recibida, asegurar que estos cuidados sean accesibles y continuos, emplear intervenciones apropiadas a las necesidades de los pacientes y, por último, intentar obtener el máximo beneficio para su salud empleando el mínimo de recursos disponibles1. No hay que confundir, en absoluto, el concepto de gestión de la calidad con el de gestión del gasto sanitario2–4.

El mantenimiento de la calidad, tanto referida a la seguridad como a la eficacia, puede llevarse a cabo mediante un sistema de calidad revisado periódicamente por una certificación externa, según una norma, como la ISO (Internacional Organization for Standardization)5 9001, cuya primera versión corresponde al año 1987; actualmente se encuentra en vigor la ISO 9001:2008, que hace especial énfasis en el control del cumplimiento de los requisitos legales aplicables al servicio que ofrece la organización certificada. Existen, aproximadamente, un millón de empresas certificadas según ISO 9001 en todo el mundo, y España, con unas 65.000 empresas certificadas, se encuentra en el cuarto lugar, por delante de países como Alemania, Estados Unidos o Gran Bretaña.

Los sistemas de gestión de la calidad son una herramienta muy potente y permiten priorizar acciones para que, con los mismos recursos, se puedan mantener la seguridad y la eficacia de las tecnologías sanitarias. Sobre la base de estas premisas, la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro hospital llevó a cabo un proyecto de gestión de la calidad, y consiguió finalmente la certificación ISO 9001:2008 por el sistema de gestión y organización implantado en su servicio.

Desarrollo del proceso de implementación de la norma ISO 9001:2008

Tratamos de describir el trabajo realizado en nuestro servicio en relación con el proceso de implementación de un plan de gestión de la calidad, éste ha obtenido el reconocimiento como “Servicio Certificado que gestiona sus actividades según la norma UNE-EN ISO 9001:2008”.

Nuestra UCI se encuentra en un hospital terciario y forma parte de un complejo hospitalario, con una capacidad de 425 camas y 24 camas de cuidados intensivos polivalentes (medicoquirúrgicos y coronarios), está dividida en 3 módulos de 8 camas, dentro de unas instalaciones modernas, inauguradas en el año 2001, con una plantilla compuesta de un Jefe de Servicio, 16 médicos especialistas, 9 médicos residentes, un supervisor de enfermería y 74 enfermeros/as, con una ratio paciente/enfermero de 2/1, y que oferta una amplia cartera de servicios (tabla 1).

Tabla 1.

Cartera de servicios

1. Gestión asistencial a los trastornos cardiovasculares críticos 
2. Gestión asistencial a los problemas respiratorios críticos 
3. Gestión asistencial a los problemas metabólicos o hidroelectrolíticos 
4. Gestión asistencial ante traumatismos graves 
5. Gestión asistencial al postoperado de alto riesgo 
6. Gestión asistencial al paciente con problemas neurológicos 
7. Gestión asistencial a la paciente ginecológica crítica 
8. Gestión asistencial al pretrasplante y al postrasplante de órganos 

La UCI tiene como finalidad prestar un servicio asistencial con calidad en el diagnóstico y el tratamiento que satisfaga al paciente crítico del sector de la población asignado y a sus familiares, con una cartera de servicios lo más integral y coordinada posible con otros servicios del complejo hospitalario, con el servicio de urgencias extrahospitalario (112) y con el resto de hospitales a los que sirve de referencia. La prestación de estos servicios se realiza con criterios de eficiencia, seguridad y bienestar, y se basa en un modelo de gestión de la calidad que garantiza los principios de universalidad, accesibilidad, equidad y solidaridad; para esto, se implementa un modelo que garantiza el cumplimiento de los requisitos de la norma UNE-EN ISO 9001, enfocado a la mejora continua, la legislación y la normativa del sector.

Las técnicas que se aplican, la disponibilidad de apoyo de otros especialistas, el uso del equipo apropiado, la implementación del seguimiento y la medición y de actividades de liberación y entrega se describen en el procedimiento Prestación de servicio de Medicina Intensiva.

Las técnicas se desarrollan según protocolos asistenciales o protocolos de tratamientos y de cuidados, según corresponda.

Es importante señalar que los documentos recogen el consenso entre facultativos, enfermería y las buenas prácticas de la evidencia científica, y que, al aprobarlos la Jefatura de la UCI, evidencian su aceptación y aplicación.

En ocasiones, el diagnóstico final se realiza a través de los resultados dados por otros servicios/unidades o la técnica se aplica fuera del recinto del servicio. La solicitud, el seguimiento y la aceptación de las prestaciones de otros servicios/unidades se recogen en el procedimiento Interrelación entre servicios/unidades.

Los recursos e infraestructuras se gestionan a través de los procedimientos Gestión de la infraestructura y almacén e Interrelación entre servicios/unidades.

El informe final se emite según se describe en el procedimiento Prestación de servicio de Medicina Intensiva, que se incluye en la historia clínica del paciente, y una copia del informe del alta médica se archiva en Administración.

Para visualizar la interacción entre los diferentes procesos definidos por la UCI se desarrolla un mapa de procesos, en el que se muestra cómo éstos interactúan con los procedimientos generales del complejo hospitalario (fig. 1).

Figura 1.

Mapa de procesos general.

(0,76MB).

El sistema documental del servicio se fue desarrollando a medida que se fueron aprobando los procedimientos, los protocolos, etc. Se tuvo especial interés en describir las técnicas (protocolos asistenciales) que aplicamos y se consideraron en todos los casos los siguientes aspectos: denominación de la prestación, información previa requerida (incluye la existencia del consentimiento informado, sedación, analgesia aplicada o asepsia), técnica que se aplica, descripción de la técnica empleada, equipamiento e instrumental utilizado, limitaciones de la técnica empleada, resultados que se pueden obtener y, por último, los criterios de validación y rechazo.

Otros aspectos contemplados por el sistema de gestión, tales como el control de los documentos y registros, la revisión por parte de la Dirección, el análisis de datos, los indicadores, los recursos humanos, las auditorías internas, las no conformidades, las acciones correctivas, las acciones preventivas y la medición de la satisfacción se gestionan según se describe en el Manual de calidad. La aplicación de los aspectos anteriores se refleja en la definición de indicadores, tanto de gestión como de resultados para el servicio.

La relación de todos los procedimientos documentados del servicio, desde el punto de vista de gestión interno, queda reflejada en la tabla 2.

Tabla 2.

Lista de referencia principal del servicio

Códigos  Denominación 
MQ-MIV Anexo I  Declaración del Servicio de Medicina Intensiva del HUIGC 
MQ-MIV Anexo II  Organigrama de la organización 
MQ-MIV Anexo III  Mapa de procesos de la organización 
PQ-MIV05.01  Gestión de la cartera de servicio 
PQ-MIV06.01  Prestación de servicio 
IT-MIV06.01-01  Manual de uso del aplicativo informático 
PQ-MIV06.01 Anexo I  Ingreso sin disponibilidad de cama en la UMI 
PQ-MIV06.01 Anexo II  Grupos asistenciales 
PQ-MIV06.01 Anexo III  Perfiles de solicitud a laboratorio 
PQ-MIV06.01 Anexo IV  Orden de evacuación en caso de urgencia 
PQ-MIV06.01 Anexo V  Normas de funcionamiento interno para el personal facultativo 
PQ-MIV06.01 Anexo VI  Procesamiento de muestras biológicas 
PQ-MIV06.01 Anexo VII  Sistema de clasificación de gravedad de enfermedad APACHE II 
PQ-MIV06.01 Anexo VIII  Rotación antibiótica empírica 
PQ-MIV06.01 Anexo IX  Criterios de diagnóstico de muerte encefálica 
PQ-MIV06.01 Anexo X  Uso de dietas enterales 
PQ-MIV06.01 Anexo XI  Motivo de ingresos y problemas 
PQ-MIV06.01 Anexo XII  Composición de las nutriciones parenterales estándares 
PQ-MIV06.01 Anexo XIII  Cuidados de enfermería ante un ingreso 
PQ-MIV06.01 Anexo XIV  Criterios clínicos para la solicitud de radiografías de tórax portátiles 
PQ-MIV06.01 Anexo XV  CID score 
PQ-MIV06.01 Anexo XVI  Candida score 
PQ-MIV07.01  Gestión de las infraestructuras y almacén 

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; Candida score: sistema de puntuación predictor de candidiasis invasiva; CID: coagulación intravascular diseminada; HUIGM: Hospital Universitario Insular de Gran Canaria; UMI: unidad de Medicina Intensiva.

Las técnicas aplicadas y los criterios que usa la UCI según la enfermedad asistencial se documentan en Protocolos asistenciales (véase tabla 3).

Tabla 3.

Protocolos asistenciales

Códigos  Denominación 
PA-MIV06.01-01  RCP básica y avanzada. Cuidados post-RCP 
PA-MIV06.01-02  Monitorización cardíaca y hemodinámica básica 
PA-MIV06.01-03  Monitorización cardíaca avanzada y asistencia circulatoria mecánica (medición del gasto cardíaco) 
PA-MIV06.01-04  Capacidad de transporte secundario intrahospitalario asistido 
PA-MIV06.01-05  Monitorización cardíaca avanzada y asistencia circulatoria mecánica (Swang-Ganz) 
PA-MIV06.01-06  Monitorización cardíaca avanzada y asistencia circulatoria mecánica (Bciao) 
PA-MIV06.01-07  Monitorización computarizada de trastornos del ritmo cardíaco 
PA-MIV06.01-08  Control y tratamiento de la arritmia cardíaca grave con inestabilidad hemodinámica 
PA-MIV06.01-09  Cardioversión sincronizada 
PA-MIV06.01-10  Implantación de marcapasos temporal 
PA-MIV06.01-11  Monitorización y asistencia al paciente afectado de síndrome coronario agudo 
PA-MIV06.01-12  Tratamiento fibrinolítico en la cardiopatía isquémica 
PA-MIV06.01-13  Monitorización de la función del intercambio gaseoso 
PA-MIV06.01-14  Monitorización de la mecánica respiratoria 
PA-MIV06.01-15  Instauración y mantenimiento de la vía respiratoria artificial (cualquier tipo) 
PA-MIV06.01-16  Soporte ventilatorio artificial con o sin apoyo de sedorrelajación (VMI) 
PA-MIV06.01-17  Soporte ventilatorio no invasivo 
PA-MIV06.01-18  Fibrobroncoscopia terapéutica 
PA-MIV06.01-19  Capacidad de implantación y mantenimiento de drenajes pleurales 
PA-MIV06.01-20  Capacidad de implantacion y mantenimiento de drenajes pericárdicos 
PA-MIV06.01-21  Equilibrio acidobásico e hidroelectrolítico 
PA-MIV06.01-22  Nutrición enteral 
PA-MIV06.01-23  Control y mantenimiento del soporte nutricional parenteral 
PA-MIV06.01-24  Asistencia avanzada al fracaso multiorgánico 
PA-MIV06.01-25  Asistencia al neurotrauma inicial y durante períodos prolongados y con monitorización avanzada 
PA-MIV06.01-26  Monitorización neurológica: DTC 
PA-MIV06.01-27  Monitorización Neurológica: PIC intraparerenquimatosa 
PA-MIV06.01-28  Monitorización neurológica: PIC intraventricular 
PA-MIV06.01-29  Soporte hemodinámico farmacológico 
PA-MIV06.01-30  Atención avanzada al politraumatizado 
PA-MIV06.01-31  Atención al postoperado de alto riesgo 
PA-MIV06.01-32  Atención al paciente quemado 
PA-MIV06.01-33  Mantenimiento del donante 
PA-MIV06.01-34  Atención posquirúrgica del trasplantado 
PA-MIV06.01-35  Depuración extrarrenal continua e intermitente 
PA-MIV06.01-36  Cateterización venosa y arterial 
Anexo I del PA-MIV06.01-36  Lista de verificación en la inserción de vías centrales 

DTC: Doppler transcraneal; PIC: presión intracraneal; RCP: reanimación cardiopulmonar; VMI: ventilación mecánica invasiva.

Por último, tras todo este proceso de elaboración, se impartieron charlas sobre la aplicación de la ISO 9001, tanto al personal médico como de enfermería, y con los cursos recibidos se evaluó la formación sobre la base de criterios globales. Se creó la figura del responsable de calidad en el servicio y del responsable de la vigilancia de la infección. Se realiza un seguimiento a las no conformidades y se llevan a cabo acciones preventivas y correctivas. Asimismo, se realizan auditorías internas con personal asistencial y no asistencial de otros servicios, que lleva a cabo la unidad de calidad del complejo hospitalario.

Se analizan las reclamaciones a través de los canales establecidos y se realizan encuestas de satisfacción al paciente, a los familiares, al personal que trabaja en el servicio y al resto del personal del hospital con el que se mantiene una relación asistencial habitual.

Todo el funcionamiento del sistema de gestión en el servicio se describe en una memoria anual que se presenta a la Dirección de Gerencia para su valoración y respuesta.

Como se puede apreciar, de un enfoque meramente asistencial se han aplicado las herramientas de gestión que nos ofrece la norma internacional, y se ha velado en todo momento por la satisfacción de nuestros pacientes/usuarios.

Discusión

Durante los últimos años, los gobiernos de diferentes naciones han realizado un esfuerzo importante en aplicar principios de mejora de la calidad a la práctica de la medicina, en especial en el área de los cuidados intensivos. La calidad debe cumplir como objetivos no sólo la satisfacción de las expectativas de los pacientes y familiares (calidad percibida), sino también la efectividad y eficiencia en la actuación (calidad intrínseca, cientificotécnica).

La norma UNE-EN ISO 9001 especifica los requisitos de un sistema de gestión de la calidad. Se trata de una norma genérica, aplicable a cualquier tipo de organización, que en los últimos años está teniendo una amplia difusión en el ámbito sanitario. Está basada en 8 principios de gestión de la calidad, entre los que destacan la orientación al cliente, el enfoque a procesos y la mejora continua. Es una herramienta de gestión que se centra en lograr la satisfacción de los clientes con los servicios que reciben, a través de un control eficaz de los procesos y de la búsqueda sistemática de oportunidades de mejora.

La acreditación administrativa de centros o servicios sanitarios es un proceso de evaluación por parte de la autoridad sanitaria que analiza la capacidad de un centro sanitario para su apertura. Esta evaluación, que incluye la revisión de su sistema de trabajo, se lleva a cabo en el momento de inicio de actividad del centro, pero no asegura el continuo cumplimiento de los requisitos por parte de éste durante el tiempo. Para lograrlo, se debe recurrir a un sistema de gestión que lo asegure y que, naturalmente, incluya auditorías periódicas.

Como cualquier herramienta, la certificación tiene unos costes de puesta en marcha que deben verse como una inversión y no como un gasto. Actualmente, en los centros sanitarios se apuesta por los sistemas de gestión de la calidad, pues la labor de la unidad de gestión de la calidad hospitalaria ha sido muy efectiva en cuanto al control y, sobre todo, al rigor; da credibilidad al sistema y aporta ventajas en la gestión.

Es importante disponer de un canal de comunicación entre los proveedores de la salud, ya que los fallos en esta comunicación pueden llevar a provocar daños en el paciente. Una herramienta disponible son los daily goals checklist, o lista de comprobación diaria de objetivos, que debe cumplimentar cada facultativo/enfermera y que producen una mejoría en la comunicación entre el equipo de profesionales que atiende al paciente y los miembros de la familia en relación con el plan de cuidados6.

En la actualidad, no hay un sistema o modelo de gestión de la calidad único de aplicación en el sector sanitario, y se pueden aplicar la EFQM (European Foundation for Quality Model)7, la Norma ISO5 o la JCAHO (Joint Comisión on Accreditation of Healthcare Organizations)8, entre otros. Los ejemplos anteriores tienen en común que se crearon para la mejora de los resultados de las organizaciones, impulsan la mejora continuada a través de la aplicación del ciclo PDCA (plan, do, check, action), están relacionados con la calidad, requieren el compromiso de la dirección, están orientados al cliente y sometidos a evaluaciones externas9.

En esta línea, la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), en colaboración con la Fundación Avedis Donabedian (FAD), publicó el libro titulado “Indicadores de calidad en el enfermo crítico”, donde se elaboraron 120 indicadores; de éstos, 20 se consideraron relevantes10.

La evaluación de la calidad asistencial se realiza mediante indicadores. Deben tenerse en cuenta indicadores de gestión, de resultados y de satisfacción.

Los indicadores de estructura miden cómo está organizado y equipado el sistema de salud, y observan si los recursos están disponibles y en condiciones para facilitar la atención al usuario; evalúan los recursos (humanos, materiales, tecnológicos y financieros), la estructura organizativa y cómo las UCI se integran en el hospital.

Los indicadores de proceso evalúan la forma en que se desarrolla la práctica asistencial, realizada con los recursos disponibles, protocolos y evidencia científica. Se asume que los datos relacionados con la evaluación del proceso son más sensibles como indicadores de calidad que los relacionados con los resultados, ya que un resultado adverso no siempre se produce cuando existen errores en el proceso11. De todas formas, la detección de efectos adversos, aunque sean pequeños, ofrece importantes oportunidades de mejora en la asistencia, y las UCI pueden ser un auténtico observatorio, no sólo de los errores propios, sino también de los causados en otros servicios del hospital12.

Los indicadores de resultado miden las consecuencias del proceso asistencial en términos de complicaciones, mortalidad, ocasiones perdidas, fallos de circuitos, calidad de vida, etc.

La certificación, según la UNE-EN ISO 9001 obtenida, supone la garantía de que los procedimientos llevados a cabo en el servicio en lo referente a la gestión de procesos y la formación de personal siguen las pautas marcadas en el sistema y que no variarán, independientemente de quién los ejecute y del tiempo que lleve trabajando en el servicio. Con la certificación ISO 9001 se acredita un sistema de calidad que tiene como fin la satisfacción del cliente, que en este caso son los enfermos, sus familiares y el personal de otros servicios que piden nuestra ayuda en algún momento. Esto no significa que ahora trabajemos con más calidad, sino que ya existe la seguridad de que el trabajo está bien hecho y de que no hay variabilidad en los profesionales aunque haya sustituciones, además de que mejoraremos año tras año porque estamos obligados a ello.

En conclusión, los beneficios de la aplicación de un sistema de gestión de calidad incluyen, entre otros, detectar las necesidades que puede cubrir el servicio con el fin de lograr la satisfacción del paciente, sus familiares o el personal sanitario del resto de los servicios del hospital, mejorar las comunicaciones dentro y fuera del servicio, conseguir una mayor comprensión de los procesos de la organización y el control de riesgo, delimitar responsabilidades de forma clara a todo el personal, llevar a acabo una mejor utilización del tiempo y los recursos y, por último, mejorar, si cabe, la motivación del personal. Por tanto, el esfuerzo de implementar sistemas de análisis de la calidad redundará en beneficio de todos los actores del sistema sanitario, ciudadanos, profesionales, gestores y financiadores13.

Agradecimiento

Los autores desean agradecer la colaboración para conseguir la Certificación UNE-EN ISO 9001:2008 a todo el personal que trabaja en la UCI y que participó en la elaboración de la documentación, así como a la Unidad de Gestión de la Calidad de Complejo Hospitalario.

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Copyright © 2009. Elsevier España, S.L. y SEMICYUC
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