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Vol. 36. Núm. 4.
Páginas e1-e44 (Mayo 2012)
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Vol. 36. Núm. 4.
Páginas e1-e44 (Mayo 2012)
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Guías de práctica clínica para el manejo del síndrome de bajo gasto cardíaco en el postoperatorio de cirugía cardíaca
Clinical practice guide for the management of low cardiac output syndrome in the postoperative period of heart surgery
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J.L. Pérez Velaa,??
Autor para correspondencia
perezvela@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, J.C. Martín Benítezb, M. Carrasco Gonzálezc, M.A. De la Cal Lópezd, R. Hinojosa Péreze, V. Sagredo Menesesf, F. del Nogal Saezg, Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de SEMICYUC, con el aval científico de la SEMICYUC
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
b Servicio de Medicina intensiva, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España
c Unidad Postoperatorio de Cirugía Cardiaca, Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona, España
d Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Getafe, Getafe Madrid, España
e Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
f Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
g Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Severo Ochoa, Leganés, Madrid, España
Contenido relaccionado
J.L. Pérez Vela, J.C. Martín Benitez, M. Carrasco Gonzalez, M.A. de la Cal López, R. Hinojosa Pérez, V. Sagredo Meneses, F. del Nogal Saez
Med Intensiva. 2012;36:59710.1016/j.medin.2012.07.008
M.D. Carrasco
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Tabla 1. Determinación de la calidad de la evidencia
Tabla 2. Factores que determinan la fuerza o la debilidad de la recomendación
Tabla 3. Objetivos hemodinámicos a conseguir
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Resumen

El síndrome de bajo gasto cardiaco es una potencial complicación de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, y asocia un aumento de la morbi-mortalidad. La presente guía pretende proporcionar recomendaciones para el manejo de estos pacientes, en el postoperatorio inmediato, ingresados en UCI. Las recomendaciones se han agrupado en diferentes apartados, tratando de dar respuesta desde los conceptos más básicos como es la definición, a los diferentes apartados de monitorización básica y avanzada y terminando con el complejo manejo de este síndrome. Se propone un algoritmo de manejo inicial, asi como otros de fracaso ventricular predominantemente izquierdo o derecho. La mayor parte de las recomendaciones están basadas en el consenso de expertos, debido a la falta de estudios clínicos aleatorizados, de adecuado diseño y tamaño muestral en este grupo de pacientes. La calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se realizó siguiendo la metodología GRADE. La guía se presenta como una lista de recomendaciones (y nivel de evidencia de cada recomendación) para cada pregunta del tema seleccionado. A continuación, en cada pregunta, se procede a la justificación de las recomendaciones.

Palabras clave:
Síndrome de bajo gasto cardiaco
Fracaso ventricular
Cirugía cardiaca
Metodología GRADE
Abstract

The low cardiac output syndrome is a potential complication in cardiac surgery patients and associated with increased morbidity and mortality. This guide is to provide recommendations for the management of these patients, immediately after surgery, admitted to the ICU. The recommendations are grouped into different sections, trying to answer from the most basic concepts such as the definition to the different sections of basic and advanced monitoring and ending with the complex management of this syndrome. We propose an algorithm for initial management, as well as two other for ventricular failure (predominantly left or right). Most of the recommendations are based on expert consensus because of the lack of randomized trials of adequate design and sample size in this group of patients. The quality of evidence and strength of the recommendations were made following the GRADE methodology. The guide is presented as a list of recommendations (and level of evidence for each recommendation) for each question on the selected topic. Then for each question, we proceed to the justification of the recommendations.

Keywords:
Low cardiac output syndrome
Ventricular failure
Cardiac surgery
GRADE methodology
Siglas y acrónimos utilizados
ACC

American College of Cardiology

AHA

American Heart Association

BCIAo

balón de contrapulsación intraaórtico

CAP

catéter de arteria pulmonar

CEC

circulación extracorpórea

cTnI

troponina cardiaca I

ECC

ecocardiograma

ECG

electrocardiograma

ECMO

oxigenador de membrana extracorpórea (extracorporeal membrane oxigenator)

EPMI

elevación pasiva de miembros inferiores

ESC

European Society of Cardiology

ETE

ecocardiograma transesofágico

ETT

ecocardiograma transtorácico

FEVI

fracción de eyección del ventrículo izquierdo

FV

fibrilación ventricular

GC

gasto cardiaco

GEDVI

volumen global al final de la diástole indexado (global end diastolic volumen index)

GRADE

Grading of Recommendations Assesment, Development and Evaluation (working group)

HL

hiperlactacidemia

HTP

hipertensión pulmonar

IC

índice cardiaco

ICA

insuficiencia cardiaca aguda

ICo

intervalo de confianza

IF-III

inhibidores de la fosfodiesterasa III

ITBVI

volumen sanguíneo intratorácico indexado (intra thoracic blood volumen index)

LiDCO

Lithium dilution cardiac output

LVEDAI

área telediastólica ventricular izquierda indexada (left ventricular end-diastolic area index)

NYHA

New York Heart Association

OR

odds ratio

PA

presión arterial

PAM

presión arterial media

PAS

presión arterial sistólica

PCC

postoperatorio de cirugía cardiaca

PCP

presión capilar pulmonar

PiCCO

Pulse-induced contour cardiac output

PVC

presión venosa central

RIFLE/AKIN

Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, and End-stage renal failure/Acute Kidney Injury Network

RR

riesgo relativo

RVS

resistencias vasculares sistémicas

RVSI

resistencias vasculares sistémicas indexadas

SBGC

síndrome de bajo gasto cardiaco postoperatorio (de cirugía cardiaca)

SEMICYUC

Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias

SvcO2

saturación venosa central de oxígeno

SvO2

saturación venosa de oxígeno

TCI

tronco común izquierdo

TDTP

termodilución transpulmonar

TV

taquicardia ventricular

UCI

unidad de cuidados intensivos

Texto completo
Síndrome de bajo gasto cardiaco en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Concepto

El síndrome de bajo gasto cardiaco (SBGC) en el postoperatorio de cirugía cardiaca (PCC) es una potencial complicación de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. Su incidencia varía entre el 3 y el 45% en los diferentes estudios y se asocia a aumento de la morbimortalidad, prolongación de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y aumento en el consumo de recursos1-3. Comprende un amplio concepto; así, en la literatura también se encuentran otras denominaciones tales como disfunción miocárdica postoperatoria, disfunción cardiocirculatoria postoperatoria, disfunción cardiovascular aguda, fracaso cardiaco poscirugía, fracaso cardiaco o shock poscardiotomía. Tiene un origen y un modo de presentación diferente a los de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) médica. Por ello, las clasificaciones de la ICA de la Sociedad Europea de Cardiología y la American College of Cardiology no son aplicables de manera directa al PCC4.

La morbimortalidad de la fase postoperatoria de los pacientes de cirugía cardiaca ha evolucionado positivamente en los últimos años. Probablemente debido a las mejoras en todos los niveles asistenciales implicados, incluyendo la cirugía (técnica quirúrgica, protección miocárdica…), la anestesia, la monitorización, el manejo y el tratamiento postoperatorio. Esta suma de mejoras ha animado a intervenir pacientes cada vez más mayores, con mayor comorbilidad y, por tanto, más susceptibles de presentar complicaciones, entre otras las hemodinámicas. En España se realizan más de 16.000 intervenciones con circulación extracorpórea (CEC) cada año5, por lo que podríamos estimar un número elevado de pacientes (1.600-4.800) con SBGC anuales en nuestro país.

Objetivos de la guía

Proporcionar recomendaciones para el manejo de pacientes con SBGC en el PCC, en pacientes adultos, en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca, ingresados en la UCI. Las recomendaciones se basaron en el consenso de expertos en medicina intensiva, con especial dedicación al PCC, además de un intensivista, experto en metodología. La guía es transparente en cuanto a la bibliografía que sustenta las recomendaciones y el nivel de evidencia, así como el método usado para el desarrollo de la misma. Esto permite que sea reproducible y aplicable en las diferentes UCI.

Alcance de la guía

Las recomendaciones se han agrupado en diferentes apartados, tratando de dar respuesta desde los conceptos más básicos —como es la definición, no homogénea en la literatura publicada— a los diferentes apartados de monitorización básica y avanzada en estos pacientes, y terminando con el complejo manejo de este síndrome. El manejo incluye desde los tratamientos farmacológicos, al alcance de cualquier centro, hasta los tratamientos más complejos, como son las asistencias mecánicas y el trasplante cardiaco. Se finaliza con la propuesta de unos algoritmos simples de manejo inicial, así como del fracaso ventricular predominantemente izquierdo o derecho.

Limitaciones de la guía

La mayor parte de las recomendaciones están basadas en el consenso de expertos, debido a la falta de estudios clínicos aleatorizados, de adecuado diseño y tamaño muestral en este grupo de pacientes, en la mayor parte de cuestiones analizadas para el establecimiento de recomendaciones. Por otro lado, esta guía deja fuera a la población infantil.

Usuarios

Esta guía ha sido elaborada para ser consultada y usada por médicos que estén involucrados en el manejo perioperatorio de cirugía cardiaca o, en los aspectos más generales, para médicos implicados en el manejo de pacientes críticos cardiológicos. También puede ser usada para labores docentes de médicos intensivistas o residentes.

Metodología para el desarrollo de la guíaConformación del grupo

Bajo el patrocinio del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) se reunió un grupo de expertos en el manejo del PCC, pertenecientes a diferentes comunidades autónomas, con ámbito nacional. Además, desde el inicio participó un intensivista experto en metodología, que proporcionó orientación y apoyo en las búsquedas bibliográficas, así como en el desarrollo y en la metodología para la confección de la guía.

Los componentes del grupo de trabajo establecieron las preguntas de especial interés a responder en el contexto del síndrome de bajo gasto planteado. Así, realizaron las búsquedas de la literatura sistematizadas y, tras el análisis de las mismas, se formularon las recomendaciones iniciales, mediante discusión entre los distintos componentes del grupo. El texto y las recomendaciones iniciales se enviaron a un grupo de médicos intensivistas con especial experiencia y dedicación a los pacientes postoperados de cirugía cardiaca (apéndice 1). Con las aportaciones de estos y la puesta en común realizada en la reunión del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP, en el Congreso Nacional de SEMICYUC 2011 se formularon las conclusiones finales del documento.

Búsqueda de la literatura biomédica y desarrollo de la guía

Para el desarrollo de estas guías se ha realizado una búsqueda bibliográfica en MEDLINE, incluyendo las publicaciones hasta diciembre de 2010. Dado que en la literatura biomédica el síndrome en estudio puede aparecer en el contexto de diferentes términos, se buscaron ensayos clínicos con asignación aleatoria, revisiones, estudios de cohortes, casos y controles, estudios observacionales descriptivos y series de casos que incluyeran los siguientes términos: post/perioperative low cardiac output syndrome, postcardiotomy heart/cardiac failure, postcardiotomy cardiogenic shock, post/perioperative cardiac/heart failure, transient ventricular dysfunction or myocardial stunning y bajo gasto cardiaco poscirugía cardiaca. Estos términos se cruzaron en cada uno de los apartados que trata esta guía: monitorización, inotropos, etc. Como punto de partida se tomaron las únicas guías realizadas en la actualidad, para manejo hemodinámico y tratamiento en pacientes de cirugía cardiaca, basadas en la revisión bibliográfica y en la opinión de expertos, publicadas recientemente por la Association of the Scientific Medical Societies in Germany6. Adicionalmente, se utilizaron referencias bibliográficas secundarias (identificadas en los estudios analizados encontrados por la búsqueda electrónica) y guías y recomendaciones generales de insuficiencia cardiaca, arritmias y monitorización.

La calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se consiguieron siguiendo la metodología GRADE working group (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)7,8. Este sistema se basa en una valoración secuencial de la calidad de la evidencia (teniendo en cuenta el diseño y la calidad del estudio, la consistencia y la evidencia directa-indirecta) y las posibles recomendaciones. Así, clasifica la calidad de la evidencia como alta (grado A), moderada (grado B), baja (grado C) o muy baja (grado D) (tabla 1) y las recomendaciones como fuertes (grado 1) o débiles (grado 2). Los grados de recomendaciones fuertes o débiles se consideran más por la importancia clínica que por la calidad de la evidencia. Una recomendación fuerte a favor de una intervención refleja que los efectos deseables por adherencia a la recomendación claramente superan a los efectos indeseables, y significa: «recomendamos». Una recomendación débil a favor de una intervención indica que los efectos deseables probablemente tendrán un mayor peso que los efectos indeseables, y significa: «sugerimos» (tabla 2).

Tabla 1.

Determinación de la calidad de la evidencia

• Metodología del trabajo 
A. Evidencia alta. Ensayo clínico aleatorizado (ECR) 
B. Evidencia moderada: ECR «degradado» o estudios observacionales de calidad upgraded 
C. Evidencia baja: Estudios observacionales 
D. Evidencia muy baja: Series de casos y opinión de expertos 
 
• Factores que pueden disminuir el grado de evidencia 
∘ Limitación importante (–1) o muy importante (–2) en la calidad del estudio, con alta posibilidad de sesgo 
∘ Inconsistencia en los resultados (–1) 
∘ Incertidumbre sobre si la evidencia es directa o indirecta (diferente población, intervención, control, resultados) (–1 o –2) 
∘ Imprecisión en los resultados (–1) 
∘ Alta probabilidad de sesgo en la información (–1) 
 
• Factores que pueden aumentar el grado de evidencia 
∘ Evidencia de asociación fuerte: (RR > 2), sin factores de confusión plausibles (+1) 
∘ Evidencia de asociación muy fuerte: RR > 5, basado en evidencia directa, sin amenazas importantes para la validez (+2) 
∘ Evidencia de un gradiente dosis-respuesta (+1) 
Tabla 2.

Factores que determinan la fuerza o la debilidad de la recomendación

Se debería considerar:  Proceso recomendado: 
• Calidad de evidencia  • Cuanto más baja calidad de evidencia, menos probable una recomendación fuerte 
• Importancia relativa de los resultados  • Si los valores y preferencias varían ampliamente, es menos probable una recomendación fuerte 
• Riesgos basales de los resultados  • Cuanto más alto es el riesgo, mayor la magnitud del beneficio 
• Magnitud del riesgo relativo  • Cuanto mayor disminución o mayor aumento del riesgo relativo de perjuicio, más o menos probable la recomendación fuerte, respectivamente 
• Magnitud absoluta del efecto  • Cuanto mayores los beneficios o perjuicios absolutos, mayor o menor probabilidad de recomendación fuerte 
• Estimación de la precisión  • Cuanto mayor precisión, más probable una recomendación fuerte 
• Costes  • Cuanto mayor es el coste del tratamiento, menos probable una recomendación fuerte 

La guía se presenta como una lista de recomendaciones (y nivel de evidencia de cada recomendación) para cada pregunta del tema seleccionado. A continuación, en cada pregunta concreta se procede a la justificación de las recomendaciones.

Actualización de la guía

Se propone que la guía sea actualizada a los 4 años de la fecha de publicación, para ir adaptando las recomendaciones a los resultados de la nueva investigación clínica que se produzca.

Exoneración

La guía es una herramienta útil para mejorar las decisiones médicas, pero en ningún caso las recomendaciones de estas guías pretenden reemplazar la capacidad de decisión del clínico en un caso concreto, en circunstancias y variables clínicas específicas. La aplicación de las recomendaciones también dependerá de la disponibilidad de medios de cada centro o institución. Por otro lado, nuevos resultados de la investigación clínica pueden proporcionar nuevas evidencias que hagan necesario cambiar la práctica habitual, aun antes de que esta guía sea actualizada.

¿Como podríamos definir el síndrome de bajo gasto cardiaco en el postoperatorio de cirugía cardiaca?Recomendación

Se recomiendan las siguientes definiciones:

  • 1.

    SBGC poscirugía: índice cardiaco (IC) medido<2,2l/min/m2, sin hipovolemia relativa asociada. Puede deberse a fracaso ventricular izquierdo y/o derecho y asociar o no congestión pulmonar. Puede cursar con presión arterial (PA) normal o baja.

  • 2.

    Cuadro clínico compatible con SBGC: comprendería aquellos pacientes en los que no se está monitorizando, y se desconoce, el gasto cardiaco (GC), pero presentan un cuadro clínico compatible con bajo GC: oliguria (diuresis inferiores a 0,5ml/kg/h), saturación venosa central <60% (con saturación arterial normal) y/o lactato >3mmol/l, sin hipovolemia relativa. Dentro de este grupo también se deben incluir los pacientes que vienen de quirófano con inotropos y/o balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) y estos han de mantenerse para conseguir una situación hemodinámica adecuada.

  • 3.

    Shock cardiogénico: Corresponde a la situación más grave del espectro del SBGC. Se define como: IC<2,0l/min/m2, con presión arterial sistólica (PAS)<90mmHg, sin hipovolemia relativa, y con oliguria.

Justificación

A nivel conceptual, se puede definir el SBGC como aquella situación hemodinámica, observada en el PCC, en la que el GC es insuficiente para satisfacer correctamente la demanda metabólica tisular. Su expresión clínica es variable e incluye desde situaciones de relativa poca gravedad, que pueden requerir inotropos transitoriamente, hasta situaciones graves que cursan con shock cardiogénico y alta morbimortalidad. Incluye tanto el fracaso ventricular izquierdo, como el derecho o el biventricular. Puede asociar congestión pulmonar. El paciente puede estar normotenso, pero suele ser más frecuente observar hipotensión.

No disponemos de una definición única y de aceptación universal de SBGC. En la literatura podemos encontrar varias definiciones1,2,9-13, que se diferencian entre sí, básicamente, por el valor del IC, con límites entre 2 y 2,5l/min/m2 y el de la presión capilar pulmonar (PCP), que oscila entre 15 y 20mmHg. Como consenso de expertos, en base a los límites más frecuentes y en aras de conseguir unificar criterios, el diagnóstico de SBGC se confirmará cuando objetivamos un IC<2,2l/min/m2, sin «hipovolemia relativa», considerando esta última como PCP<15mmHg14,15. Hay autores que utilizan un límite de PCP de 18-20mmHg, probablemente derivado del manejo de pacientes en fase aguda del infarto de miocardio. En esta situación se requiere soporte circulatorio con fármacos inotropos y/o soporte mecánico (BCIAo o asistencia ventricular). En la actualidad disponemos de otros parámetros de precarga igualmente válidos para definir la hipovolemia (p.ej., parámetros volumétricos, ecocardiográficos e indicadores dinámicos).

En cualquiera de los casos, es posible que no sea estrictamente necesaria la colocación de un sistema de medición de GC en todos los pacientes para, cuando menos, sospechar una situación de bajo GC y actuar, en consecuencia, como si lo tuviera. Esta es una situación clínica con la que nos encontramos casi a diario en las UCI en las que se manejan pacientes en el PCC. La detección precoz y la instauración rápida de las medidas adecuadas pueden ser determinantes en la evolución clínica. Por ello, en ausencia de valores de IC y/o de PCP (u otras medidas de precarga), parece razonable considerar, adoptando la definición por consenso, un cuadro compatible con SBGC cuando se observa oliguria (<0,5ml/kg/h), saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) <60% (con saturación arterial en torno a 98%) y/o lactato >3mmol/l, tras corrección adecuada de la volemia. También se deben incluir aquellos pacientes que vienen de quirófano con inotropos y/o BCIAo y estos han de mantenerse durante al menos 12h, para conseguir una situación hemodinámica adecuada.

Clínicamente puede haber o no hipotensión arterial (PAS<90mmHg), taquicardia y signos de mala perfusión tisular central y periférica, con alteración del nivel de conciencia, y palidez, con extremidades frías y húmedas y pulso débil.

En el contexto del PCC, de manera similar a otras situaciones (p.ej., infarto de miocardio), se puede definir shock cardiogénico cuando hay disminución del GC, hipoperfusión e hipotensión, esto es, con IC<2,0l/min/m2, con PAS<90mmHg (o necesidad de vasopresores para conseguir PAS90mmHg), PCP>16-18mmHg y oliguria16-19. Se ha encontrado que hasta en el 40% de los pacientes postoperados que se les realiza un ecocardiograma transesofágico (ETE) porque desarrollan shock, presentan datos de disfunción ventricular derecha20.

¿Es el síndrome de bajo gasto cardiaco una insuficiencia cardiaca aguda?Recomendación

El SBGC podría ser considerado como una ICA con diferencias en la etiología, la fisiopatología y la evolución respecto a las ICA médicas contempladas en las clasificaciones propuestas por la European Society of Cardiology (ESC) y la American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC).

Justificación

El SBGC que se produce en el PCC inmediato, a nivel conceptual y de manejo clínico, podría ser considerado como una ICA peculiar y compleja2,4,21 en la que están presentes de forma asociada, en mayor o menor grado, los componentes cardiogénico, distributivo e hipovolémico. En general, este SBGC es transitorio y reversible, y se produce una recuperación paulatina en 24-48h aproximadamente. Sin embargo, en otras ocasiones conduce a la disfunción multiorgánica e incluso, en su exponente más grave, a la muerte del paciente. Así, como se comentó previamente, el SBGC prolonga los tiempos de monitorización, la ventilación mecánica, la estancia en la UCI y la mortalidad, que puede elevarse hasta el 15-20%. En definitiva, el SBGC tiene una etiología diferente, presenta una fisiopatología multifactorial y peculiar en la que se observan fenómenos de aturdimiento, inflamatorios y apoptóticos, con un componente transitorio potencialmente reversible, lo que hace que precise un manejo terapéutico muy dinámico y diferente2,22-26.

¿Podemos identificar factores de riesgo para el desarrollo de síndrome de bajo gasto cardiaco?Recomendación

1. No se puede identificar ningún factor de riesgo con una capacidad suficiente para predecir, por sí mismo, el desarrollo de SBGC en el PCC. (2 D)

Justificación

La identificación de factores preoperatorios e intraoperatorios que predigan el desarrollo de episodios cardiacos adversos en el PCC, incluyendo el SBGC, nos permitiría implementar las técnicas de monitorización, optimizar el manejo hemodinámico de las precargas e incluso iniciar el soporte inotrópico precoz.

Diversos estudios prospectivos y observacionales han identificado múltiples factores implicados en el desarrollo de SBGC: baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preoperatoria, elevada clase New York Heart Association (NYHA) preoperatoria, tiempos prolongados de cirugía y clampaje aórtico y, en el caso de cirugía de revascularización, edad avanzada, sexo femenino, cirugía emergente, enfermedad de tronco común izquierdo (TCI), la enfermedad de tres vasos e infarto agudo de miocardio reciente27-32. Pero ninguno de ellos, por sí mismo, nos permite identificar de forma inequívoca aquellos pacientes con riesgo de desarrollar SBGC.

La elevación significativa de la troponina cardiaca I (cTnI), en las primeras 24h de PCC, se ha correlacionado con un elevado riesgo de desarrollar episodios cardiacos adversos con baja sensibilidad y valor predictivo positivo, pero con elevada especificidad y valor predictivo negativo, lo que nos permitiría identificar pacientes de bajo riesgo27,28,33,34.

¿Cuál es la monitorización básica necesaria en el postoperatorio de cirugía cardiaca?Recomendaciones

  • 1.

    La monitorización del paciente en el PCC se adaptará a la situación clínica del paciente (1C).

  • 2.

    Se recomienda, como monitorización básica a implantar en los pacientes en situación de estabilidad clínica, la monitorización electrocardiográfica continua, la saturación arterial sistémica de oxígeno, la PA invasiva, el balance de fluidos (diuresis, drenajes) y la medida de la presión venosa central (PVC) (1D).

  • 3.

    En enfermos de bajo riesgo, se considera suficiente la monitorización con PVC, no precisando catéter de arteria pulmonar (CAP) u otros sistemas de medición de GC o saturación venosa de oxígeno (SvO2) continua (1B).

  • 4.

    La utilización de otros dispositivos o técnicas dependerá de la complejidad quirúrgica, la situación clínica y evolución postoperatoria con inestabilidad del paciente (1D).

Justificación

La monitorización en el PCC ha sufrido desde su inicio importantes modificaciones. A los tradicionales parámetros de monitorización básica como la temperatura, la frecuencia cardiaca, la PA, la diuresis y el balance de fluidos se han añadido otros parámetros que valoran diferentes aspectos fisiológicos, algunos de los cuales, a pesar de su implantación, no tienen suficientemente evaluado su impacto real35.

El grado de complejidad de la monitorización en el PCC es variable, dependiendo del tipo de cirugía, de las características clínicas del paciente y de la evolución. En este sentido, Pearson et al.36, en un ensayo aleatorizado con 226 pacientes sometidos a cirugía cardiaca programada, concluyen que los pacientes de menor riesgo pueden ser manejados desde el punto de vista hemodinámico con menor complejidad, usando exclusivamente la PVC, observando una similar morbimortalidad, con menores costes, en comparación con una monitorización más compleja. Más recientemente, Hofer37 incide en esta idea, recomendando adaptar el nivel de monitorización a la situación clínica del paciente, estratificándola en diferentes niveles.

Una encuesta respecto al tipo de monitorización y tratamiento en el PCC realizada en el año 2005 y llevada a cabo en 80 UCI de Alemania (contestó el 69% de los centros) mostró que el 100% utilizaban la monitorización del electrocardiograma (ECG) y la saturación de oxígeno; por encima del 90% la PVC, el balance de fluidos, la temperatura y la PA invasiva. De forma minoritaria (<25%) se utilizaba la capnografía, la SvcO2 y la presión en aurícula izquierda. De forma más marginal (<5%), la monitorización electroencefalográfica continua38.

La monitorización básica que se establezca en el PCC debe mantenerse ininterrumpida hasta el alta de la UCI. Se deben considerar como periodos de especial atención los traslados desde el quirófano hasta la UCI y cuando se precise la realización de técnicas diagnósticas y/o terapéuticas en estas circunstancias (angiografía coronaria, técnicas de imagen); como pacientes críticos que son, se les debe asegurar la monitorización y el soporte necesarios39,40.

¿En qué pacientes debe considerarse una monitorización hemodinámica avanzada?Recomendaciones

1. Se recomienda realizar una monitorización hemodinámica avanzada en los pacientes postoperados que presenten inestabilidad hemodinámica o sospecha de SBGC, que no respondan a las maniobras terapéuticas iniciales (1C) (fig. 1).

Figura 1.

Algoritmo de manejo inicial del síndrome de bajo gasto cardiaco.

(0,34MB).
Justificación

Tampoco está bien definido y establecido cuál debe ser el nivel de monitorización que deben recibir los pacientes que presenten inestabilidad hemodinámica o sospecha de SBGC. En principio, estos pacientes deben recibir una monitorización hemodinámica avanzada, que se basa fundamentalmente en la realización de un ecocardiograma (ECC) para definir y descartar posibles etiologías y causas reversibles de SBGC, la monitorización de la precarga y del GC (CAP, termodilución transpulmonar [TDTP], etc.), y la estimación de la perfusión tisular (mediante lactato, SvO2 o SvcO2). Además de otras medidas comunes al paciente crítico (p.ej. gasometría, radiografía de tórax).

En lo que se refiere de forma específica a la monitorización hemodinámica, al tradicional CAP se han incorporado en los últimos años diferentes técnicas y dispositivos, sin que existan hasta el momento unas recomendaciones bien definidas. Las recomendaciones publicadas en la literatura se encuentran en textos de cirugía cardiaca41, en artículos de revisión42 y en guías de otras patologías (insuficiencia cardiaca43, sepsis44, etc.). Solo hay unas guías específicas que abordan la monitorización hemodinámica en cuidados intensivos en el PCC6.

¿Cómo podemos estimar la precarga?Recomendaciones

  • 1.

    La valoración de la precarga debe efectuarse con la integración de los datos clínicos, la información obtenida mediante las diferentes formas de monitorización y la respuesta dinámica a las medidas terapéuticas. Se considera fundamental la respuesta dinámica del parámetro de precarga evaluado tras la expansión con volumen (1D).

  • 2.

    No se recomienda adoptar medidas que modifiquen la precarga a partir de los datos aislados suministrados por una técnica o procedimiento (1D).

  • 3.

    Los valores extremos de la PVC nos aportan información del estado de la precarga, si bien, como ocurre con los datos obtenidos con otros métodos, hay que integrarlo con la situación clínica del paciente y los datos extraídos de otras exploraciones (1D).

  • 4.

    En situaciones de sospecha de SBGC se recomienda evaluar la información aportada por otros métodos, que además nos aportan más datos hemodinámicos, en especial el ECC y los sistemas de medición del GC (1D).

Justificación

No hay ensayos clínicos aleatorizados, de alta calidad, que valoren la utilidad de usar estrategias diferentes en la medición de la precarga.

Presión venosa central

La precarga es uno de los determinantes del GC. De forma habitual, la estimación de la precarga del ventrículo derecho se ha realizado a través de la valoración de la PVC, medida a través de un catéter situado en las venas intratorácicas. Está acreditado que la PVC medida a través de vena yugular interna es equiparable a la presión de la aurícula derecha45. Este acceso, además de ofrecer una medición continua de la PVC, permite la perfusión de fármacos y el análisis de la SvO2. El fundamento en la utilización de la PVC como método para evaluar la precarga y la necesidad de aporte de fluidos surge del «dogma» que atribuye a la PVC la capacidad de indicar el volumen intravascular, de tal manera que un paciente con una PVC baja estaría deficitario de volumen y otro con una PVC elevada tendría una sobrecarga del mismo46. Estudios recientes corroboran su utilidad como estimador de la necesidad de fluidos en pacientes posquirúrgicos47. Esta asunción, ampliamente difundida en la práctica asistencial, se ha visto que no siempre se corresponde con la realidad48,49. Así, tanto la PVC como la PCP no predicen consistentemente la respuesta a la sobrecarga de fluidos50. La falta de fiabilidad se fundamenta en la ausencia de una relación lineal entre la presión y el volumen en las cámaras cardiacas, así como, entre otros factores, a la influencia de la presión intratorácica e intraabdominal51. Asimismo, signos clásicamente considerados como asociados al diagnóstico del taponamiento cardiaco52 poscirugía cardiaca se han mostrado como de limitado valor en algunas series53-55.

Por tanto, de igual manera a como se ha realizado en otras guías del paciente crítico56-58, la PVC no debe ser un objetivo primario en la estabilidad hemodinámica, aunque en pacientes con inestabilidad clínica, o necesidad de fármacos vasoactivos, parece adecuado asegurar una cifras mínimas de precarga que, de forma general, se encuentran entre PVC de 8-12mmHg.

Podemos concluir que la PVC no siempre es un indicador fiable de la volemia ni de la respuesta a fluidos en el paciente tras cirugía cardiaca, aunque los valores extremos pueden ser válidos para realizar una estimación de la precarga. A pesar de las limitaciones, la PVC se sigue utilizando en la práctica clínica38. Más que la medida estática, es de interés la respuesta dinámica de la precarga en relación al aporte de volumen.

Catéter de arteria pulmonar

Al igual que sucede con la medida de la PVC como estimador de la precarga, su valoración a través de la medida de la PCP mediante el CAP presenta importantes limitaciones59, por lo que no se considera indicada la medida de la PCP de manera rutinaria en el PCC. A pesar de ello, es el estimador de precarga con el que se dispone de más experiencia y del que mejor se conocen sus virtudes y sus limitaciones.

Métodos basados en el análisis de la onda de pulso

Las limitaciones de la PVC y del CAP han facilitado que se busquen y proliferen otros métodos de valoración de la volemia y de la situación hemodinámica. Con independencia del método de medida elegido, como PiCCO®, LiDCO® o Flo Track®, la medida de los parámetros dinámicos (variación del volumen sistólico, variación de la presión del pulso, etc.) para la valoración de la necesidad de administrar fluidos se han mostrado fiables en situaciones de estabilidad clínica y durante la cirugía60-63. De igual manera lo han hecho la respuesta de estos parámetros a las modificaciones respiratorias64,65.

No obstante, las mediciones que obtenemos con estos métodos presentan con frecuencia limitaciones en el PCC, en especial en algunos grupos de pacientes en los que, por otro lado, más necesaria podría ser la información hemodinámica que pudieran aportar (p.ej., en insuficiencia aórtica, hipertensión pulmonar [HTP]66, disfunción ventricular derecha67, baja FEVI, arritmias, necesidad de balón de contrapulsación, arteriopatía periférica). Estas causas han sido consideradas motivos de exclusión de pacientes en los estudios que han estimado la utilidad de los diferentes métodos de estimación de la precarga. Por todo ello, no se dispone de experiencia suficiente que acredite su uso en el PCC de pacientes de alto riesgo, en especial cuando coexiste SBGC. Tampoco se dispone de una experiencia contrastada con la medición del volumen intratorácico en el PCC para la estimación de la precarga, aunque pequeñas series han mostrado mejor correlación de esta con la valoración del volumen intravascular que con la medida de las presiones de llenado48,68,69.

Posiblemente, como refiere Wiesenack70, «los determinantes de la respuesta al volumen son complejos y no fácilmente identificados por una sola variable, como es la estimación de la variación del volumen sistólico derivada del análisis de la onda de pulso», y es necesario que tengamos que realizar una valoración conjunta de la situación clínica del paciente junto con la orientación que nos aporten las mediciones hemodinámicas.

Elevación pasiva de los miembros inferiores

Esta maniobra simple tiene su fundamento en el incremento del retorno venoso que produce la elevación pasiva de miembros inferiores (EPMI), que se acompaña de un aumento de la precarga ventricular y de la modificación que genera en diferentes parámetros hemodinámicos (volumen latido, variación de la presión del pulso, etc.). Se ha postulado que permite identificar a los pacientes «respondedores a volumen» sin incrementar la volemia, evitando, por tanto, la administración de fluidos potencialmente perjudicial para los «no respondedores». Hay diferentes estudios en pacientes críticos que han mostrado su utilidad para predecir la potencial respuesta hemodinámica al aporte de volumen71,72. La fiabilidad de la EPMI para identificar a los «respondedores» también se ha reproducido en pacientes en el PCC73, pero como en otros métodos se excluyeron los pacientes con características frecuentemente comunes a los pacientes con SBGC en el PCC (arritmias, baja FEVI, enfermedad vascular periférica).

Ecocardiograma

También ha sido un método evaluado para la estimación de la precarga en el paciente crítico y, de forma más específica, en el PCC. El ECC proporciona diversos parámetros que nos aportan información acerca de la precarga, como la medida de los diámetros ventriculares tanto sistólicos como telediastólicos, la variación respiratoria del diámetro de la vena cava inferior74,75 o del flujo transmitral76. Aunque los estudios demuestran algunas limitaciones en presencia de disfunción ventricular derecha, de presión positiva intratorácica77, una menor fiabilidad en el PCC78, y la dificultad para fijar unos valores que nos permitan discriminar de forma inequívoca a los respondedores a volumen79, es indiscutible que aporta información de relevancia para la valoración de la precarga en el paciente inestable o con sospecha de SBGC, además de su enorme utilidad para valorar la función cardiaca y otras alteraciones en los pacientes operados de cirugía cardiaca.

¿En qué pacientes debemos conocer el gasto cardiaco en el postoperatorio de cirugía cardiaca?Recomendaciones

  • 1.

    No se recomienda la medición rutinaria del GC en los pacientes con PCC no complicado (1C).

  • 2.

    Deberemos evaluar la función ventricular en el PCC en situaciones de inestabilidad clínica y/o sospecha de SBGC (1C).

  • 3.

    No hay recomendaciones para la elección de un método específico. El método elegido dependerá de las condiciones del paciente, de la disponibilidad y de la experiencia del equipo asistencial (1D).

  • 4.

    En los pacientes con HTP moderada-grave previa, se aconseja el uso del CAP (1D).

Justificación

El hecho de que tengamos la posibilidad de conocer, con aparente simplicidad, el GC y dispongamos de diferentes métodos para su valoración, no implica que deban aplicarse rutinariamente a todos los pacientes. En la Conferencia de Consenso Internacional para el Manejo Hemodinámico del Shock se indica que la monitorización hemodinámica continua solo debe emplearse cuando su conocimiento permita aplicar medidas que mejoren el pronóstico de los pacientes80. No se ha observado que la monitorización de la función cardiaca continua, medida a través de los diferentes métodos existentes, se acompañe de una reducción de la mortalidad. Experiencias previas nos han enseñado que un uso inadecuado se ha asociado a un peor pronóstico81, ya sea por un método cuestionable de realizar la medida, la elección de unos objetivos terapéuticos inadecuados o la adopción de protocolos erróneos. A pesar de estas limitaciones, es importante la ayuda que el conocimiento de la función cardiaca (sistólica y diastólica) en el PCC aporta para tomar decisiones clínicas en algunos escenarios de especial relevancia en pacientes inestables hemodinámicamente o con datos de SBGC.

Catéter de arteria pulmonar

En nuestro medio, el método más comúnmente utilizado para conocer el gasto cardíaco es el de termodilución mediante CAP. Es el método con más experiencia, mejor investigado, del que más se conocen sus limitaciones y ventajas. La incorporación de métodos de medida continua del GC con CAP ha mejorado algunas de esas limitaciones, mostrando una buena correlación con la medida intermitente82,83. A pesar de su amplia difusión, no siempre se ha encontrado una buena correlación con la valoración realizada mediante otras técnicas, como el ECC84.

Desde hace años, su indicación está siendo sometida a un intenso proceso de revisión, siendo cuestionado su impacto real en términos de pronóstico y coste-beneficio85-87. En el metaanálisis de Ivanov, realizado sobre 16 ensayos clínicos de baja calidad, se observó una tendencia a la reducción de la mortalidad en los enfermos críticos cuyo tratamiento se guió con CAP frente a los enfermos en que no se utilizó CAP: riesgo relativo (RR), 0,81 (intervalo de confianza [ICo]95%: 0,6-1,09). En el subgrupo de pacientes quirúrgicos se apreció una mayor reducción de la mortalidad: RR, 0,58 (ICo95%: 0,36-0,94)88. En un metaanálisis posterior, Harvey et al.89 analizan 12 estudios aleatorizados realizados en pacientes en cuidados intensivos y quirúrgicos de alto riesgo. En el subgrupo de pacientes críticos en UCI la odds ratio (OR) fue de 1,05 (ICo95%: 0,87-1,3) y en el subgrupo de alto riesgo la OR fue de 0,99 (ICo95%: 0,73-1,2). Los autores concluyen que se precisan estudios para determinar los protocolos de manejo óptimos y los subgrupos de pacientes que pudieran beneficiarse del manejo con CAP.

En una reciente revisión, Carrillo Lopez et al.90 concluían respecto al CAP que «en la actualidad, aunque no está indicado el uso habitual, debe ir encaminado a resolver problemas complejos». En el contexto del PCC, la Conferencia de Consenso sobre el uso del CAP de 1997 le atribuyó un beneficio dudoso en pacientes de alto riesgo y determinó que no mejoraba el pronóstico en los pacientes de bajo riesgo91. Desde entonces son diversos los estudios que indican su ausencia de beneficio en pacientes de bajo riesgo sometidos a cirugía coronaria92. En el PCC su uso suele ser limitado a pacientes de alto riesgo (pacientes con balón de contrapulsación intraaórtico, insuficiencia cardiaca, baja FEVI y elevado riesgo quirúrgico)93. A pesar de estas referencias desfavorables, sigue manteniéndose como uno de los métodos más usado cuando se plantea la monitorización de pacientes sometidos a cirugía cardiaca94. En la aludida encuesta realizada en Alemania, el 33% de los que respondieron consideraban como indicaciones principales para el uso del CAP la inestabilidad hemodinámica y la HTP38. En un estudio prospectivo multicéntrico, Uchino et al.95 observaron una preferencia del uso del CAP en pacientes cardiológicos y con shock cardiogénico respecto a otros métodos diagnósticos, sin apreciar diferencias del pronóstico en relación con el tipo de monitorización elegido. Ranucci96, tras analizar los diferentes escenarios del PCC, establece en qué situaciones el CAP puede ser de utilidad en el PCC y los identifica, con una metodología subjetiva, en aquellos que presentan cualquiera de las siguientes circunstancias: FEVI<30%, deterioro de la función del ventrículo derecho, disfunción diastólica ventricular, comunicación interventricular aguda y cuando el paciente recibe una asistencia ventricular.

En general, basados en las guías publicadas para uso de CAP97-99, se recomienda usar el CAP (2D):

  • 1.

    Para determinar la causa y guiar el tratamiento en el SBGC.

  • 2.

    Para diferenciar entre fracaso ventricular izquierdo y derecho.

  • 3.

    Para el diagnóstico y la toma de decisiones en la HTP.

  • 4.

    En los pacientes con cirugías cardiacas consideradas de alto riesgo, sometidos a intervenciones complejas.

Termodilución transpulmonar y análisis del contorno de la onda de pulso

Como comentamos previamente, en la valoración de la precarga, estos métodos presentan limitaciones, de especial importancia en el SBGC, y han mostrado resultados, en ocasiones contradictorios, utilizando los mismos principios100-104. Aunque hay trabajos que revelan resultados favorables105 y otros que muestran que la medición del GC a través del análisis de la onda de pulso presenta algunas limitaciones106-108, las recientes modificaciones introducidas en los algoritmos de cálculo han mejorado su fiabilidad109,110. La utilización de la medición del GC por TDTP mediante el sistema Pulse-induced contour cardiac output (PiCCO)100,106,111 o mediante el sistema Lithium dilution cardiac output (LiDCO)112, han mostrado reproducibilidad, aunque es preciso realizar recalibración para evitar errores de medición113. No obstante, en algunos casos no se pueden asimilar los valores determinados por los métodos citados con la termodilución del CAP, que es hasta el momento el patrón estándar114,115.

Más marginal ha sido la utilización de otros métodos de valoración del GC, algunos de ellos con resultados iniciales prometedores como la bioimpedancia, aunque por las limitaciones del método se excluyen los pacientes que presentan edema pulmonar, insuficiencia cardiaca y arritmias116. El análisis de la reinhalación de CO2 espirado, (NICO®) muestra hasta el momento limitaciones importantes117-120.

Con independencia de la exigencia que requiramos al método elegido, como indican Slagt et al.121, en el mundo real no solo hay que considerar los factores determinantes por el paciente, sino también los que condiciona el entorno. En cualquier caso, una herramienta puede ser complementaria o una alternativa a otra, por lo que es aconsejable ganar experiencia en más de un método de monitorización hemodinámica, en particular en hospitales docentes. Así, los sistemas de análisis de contorno de pulso pueden ser usados en la monitorización hemodinámica avanzada en el PCC.

¿Qué papel tiene el ecocardiograma en el postoperatorio de cirugía cardiaca?Recomendaciones

La realización de un ECC aporta información relevante en los pacientes postoperados con inestabilidad clínica y en aquellos con sospecha de SBGC. Por tanto:

  • 1.

    Se recomienda la realización de un ECC en el PCC en enfermos con hipotensión o hipoxemia persistente que no responden a las medidas terapéuticas iniciales sin causa aparente (fig. 1) (1C).

  • 2.

    Se recomienda realizar un ECC en pacientes con sospecha de SBGC (1C).

  • 3.

    Se recomienda la realización de un ETE cuando la información no pueda ser obtenida mediante ecocardiograma transtorácico (ETT) o por otros medios (1C).

  • 4.

    Es aconsejable disponer de la capacidad de realización de ETE en el PCC en todos los centros donde se efectúe cirugía cardiaca (2D).

  • 5.

    No se recomienda la utilización sistemática del doppler transesofágico continuo como técnica de monitorización del PCC (2C).

Justificación

Es indudable el valor actual del ECC, bien sea ETT o ETE, en la asistencia del paciente crítico122,123. Por ello, no sorprende que existan guías específicas que abordan la utilidad, las indicaciones y las limitaciones124,125 de esta técnica en nuestro ámbito, así como el nivel de competencia necesario de los médicos que atienden a estos enfermos126, además de determinar los datos mínimos a informar cuando se efectúa127.

El ECC aporta una información relevante para la identificación de causas de SBGC y en la inestabilidad en el PCC, como son la detección de disfunción sistólica o diastólica, alteraciones segmentarias de la contractilidad, alteraciones valvulares, limitación del llenado de las cámaras cardiacas por hipovolemia, taponamiento, obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo o del derecho, etc.4. Son diversos los estudios que han mostrado su impacto terapéutico en el periodo perioperatorio128-130. A pesar de estos datos favorables, hay estudios que muestran un mayor número de episodios adversos con la utilización del ETE intraoperatorio131, por lo que su uso indiscriminado no puede ser aconsejado.

En las guías del ACC/AHA/ASE132 se efectúan recomendaciones acerca de la utilidad del ECC en el periodo intraoperatorio, y aunque se podrían hacer extrapolaciones al PCC, este periodo no es analizado de forma específica. Con posterioridad se han publicado guías respecto al uso del ETE en el PCC donde se indica que, además de permitir la detección de anomalías específicas, (taponamiento, disfunción valvular…), el ETE deberá realizarse cuando se produzca hipotensión o hipoxemia persistente no explicada cuando esta información no pueda ser obtenida mediante ETT o por otros medios133,134.

El ECC es el método de monitorización avanzada más utilizado en el PCC38. Su mayor demanda se centra en la valoración de taponamiento cardiaco, la función valvular y la motilidad ventricular38. Es por ello que se considera imprescindible la disponibilidad de dicha técnica en los centros donde se realice cirugía cardiaca.

Además de la información que nos aporta sobre la posible aparición de complicaciones en el PCC, un aspecto diferenciado constituye su papel como técnica de monitorización hemodinámica. En este sentido podemos diferenciar la realización de ECC de forma intermitente (ya sea ETT o ETE) y la valoración mediante doppler continuo. Respecto a su realización de manera puntual, son diversos los estudios que avalan la utilidad del ECC en la monitorización hemodinámica, aunque autores como Boyd et al.135 concluyan que no existen estudios aleatorizados que muestren que los datos obtenidos de la información que aporta el ECC modifiquen el pronóstico de los pacientes críticos.

En pacientes con disfunción ventricular izquierda, con situación hemodinámica estable, ha mostrado buena correlación con los datos obtenidos del CAP136, aunque en presencia de taquicardia esta concordancia es más deficiente137. En pacientes hemodinámicamente inestables en el PCC Costachescu et al.138 mostraron un mayor acuerdo interobservador con el ETE que con la monitorización mediante CAP.

Consideración aparte requiere la valoración del eco-doppler transesofágico continuo. Hay estudios que han mostrado su utilidad para la estimación de la precarga y del GC139 especialmente en quirófano140-142. Sin embargo, en el PCC se ha mostrado su falta de fiabilidad respecto a las medidas obtenidas mediante CAP101,140,141. Presenta además servidumbres inherentes a la técnica, requiriendo que el paciente se encuentre sedado y sin movimientos. En una revisión, Schober et al.143 citan como limitaciones añadidas las situaciones en las que se altera el flujo aórtico (BCIAo, valvulopatía aórtica, coartación de aorta, etc.), desviaciones del ángulo de insonación, errores en la estimación o en la medida de la sección de la aorta. Muchas de estas alteraciones se encuentran presentes en pacientes con SBGC. En la revisión sistemática realizada por Mowatt et al.144 no se apreció un claro beneficio en términos de mortalidad y de aparición de complicaciones, ni tampoco en la disminución de la estancia hospitalaria en el único estudio realizado en el PCC. En dicha revisión se concluye que son precisos más estudios para ver su utilidad real en el PCC, además de una evaluación económica.

¿Debemos determinar la saturación venosa de oxígeno?Recomendación

  • 1.

    No se puede aconsejar su utilización de forma rutinaria, aunque la medida de la saturación venosa de oxígeno (SvO2o SvcO2) es un parámetro útil para la identificación y manejo de pacientes con sospecha o en situación de SBGC (2C).

  • 2.

    La determinación seriada de la SvO2o de la SvcO2puede ser útil para valorar la eficacia de las medidas adoptadas, aunque presenta limitaciones (2D).

Justificación

La monitorización de la oximetría venosa, tanto la saturación venosa (SvO2) mixta como la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) han recobrado valor en el paciente crítico y son consideradas como el indicador más representativo de la oxigenación tisular global145; a ello han colaborado los estudios realizados en el paciente séptico146 y los realizados en el periodo perioperatorio en pacientes de alto riesgo147. Ambas medidas reflejan cambios fisiopatológicos en el aporte y consumo de oxígeno que pueden ocurrir en el PCC, aunque sin indicarnos la alteración específica que se produce, ni las medidas concretas que debemos adoptar para corregirla.

En general, salvo excepciones148, en todos los estudios se objetiva que un valor bajo de SvO2149 o SvcO2147,150 se asocia a un mayor número de complicaciones. Al igual que ocurre en otros escenarios, como se recoge en una revisión realizada por Shepherd151, en el ámbito del PCC existen pequeñas series que han demostrado que su uso se acompaña de una reducción de las complicaciones postoperatorias152,153, de la disfunción orgánica152, una reducción de la estancia152-154 o de los fármacos y volumen de coloides administrados155. Otros estudios, en cambio, no han encontrado resultados determinantes156. En algunos trabajos se indica de manera marginal una menor mortalidad en el seguimiento al año152.

Estos estudios no son suficientes para demostrar un beneficio en la mortalidad y pueden no ser extrapolables en la práctica clínica, como se reveló en un estudio multicéntrico observacional que no mostró beneficio clínico (mortalidad, complicaciones, tiempo de extubación, estancia) y solo encontró una disminución de las gasometrías realizadas157.

Son precisos, por tanto, estudios adicionales que confirmen estos resultados y que establezcan el algoritmo de asistencia más adecuado.

El valor de la SvcO2 como sustituto de la SvO2 en el paciente crítico ha sido también motivo de controversia158. Como conclusión más aceptada se ha asumido que existen diferencias numéricas en el valor que proporcionan, pero que ambas son útiles desde un punto de vista clínico145. En el contexto del PCC, diferentes estudios muestran limitaciones específicas159,160. Aunque se ha apreciado buena correlación en pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario no complicada, esta fiabilidad no se mantiene en pacientes con cirugías de alto riesgo con bajo gasto, anemia, hipoxia, cirugía valvular aórtica o cirugía combinada161,162. Por ello, hay autores que no aconsejan su uso en el PCC de pacientes de alto riesgo163, ni extrapolar las conclusiones derivadas de estudios realizados con la SvO2 a la práctica clínica con SvcO2164. Por tanto, en el PCC la medida de la saturación venosa de oxígeno (SvO2 y SvcO2) como indicador de la terapia a realizar se acompaña de resultados favorables en pequeñas series de pacientes de bajo riesgo, pero presenta limitaciones en pacientes con bajo gasto y cirugías de alto riesgo.

¿Debemos determinar el lactato en el postoperatorio de cirugía cardiaca?Recomendaciones

  • 1.

    Se aconseja la medición inicial de lactato en el PCC (2C).

  • 2.

    Al igual que otros pacientes críticos, el aclaramiento de lactato en el PCC nos indica una tendencia favorable/desfavorable en la evolución clínica, por lo que puede ser un parámetro útil en la valoración del paciente (2C).

Justificación

La hiperlactacidemia (HL) se ha considerado un marcador de hipoxia tisular y ha sido utilizado como un marcador pronóstico del paciente crítico, encontrándose una asociación entre la HL y la mortalidad165. En una reciente revisión de Jansen se reconoce el valor de la determinación del lactato en sangre para la estratificación de la gravedad de los pacientes críticos166 y se recomienda su uso en diferentes guías relativas a la asistencia de estos pacientes44,56,57,80.

Clásicamente se ha considerado HL un nivel de lactato >2mmol/l, pero no está definido estrictamente cuál es el umbral patológico de lactato, que oscila entre 2 y 4mmol/l. Nichol et al.167 incluso plantean la necesidad de redefinir el rango normal de los valores de lactato, ya que apreciaron que la «HL relativa» (lactato >0,75mmol/l) en el ingreso se asoció con una mayor mortalidad.

En el contexto del PCC la HL también ha acreditado su valor predictivo. Toraman et al.168 mostraron que la determinación elevada de lactato en la primera medida del PCC se asoció a mayor mortalidad, necesidad de soporte y prolongación de la estancia, tanto en la UCI como hospitalaria. Se ha observado que la HL es frecuente en los pacientes sometidos a cirugía con bomba, y son varios los autores que han diferenciado las implicaciones en el pronóstico que tienen la HL precoz y la HL tardía169. Si bien la primera se correlaciona con la mortalidad, no es así de forma tan clara la tardía169,170.

La valoración de la evolución del lactato («aclaramiento del lactato») se ha mostrado como un parámetro útil en diferentes escenarios del paciente crítico171-173. En el estudio de Pölönen152 la valoración del lactato, junto con la SvO2, como objetivos dentro de una estrategia de terapia dirigida, mostró una reducción de la estancia hospitalaria y de la disfunción orgánica.

¿Qué objetivos hemodinámicos generales debemos plantearnos en el manejo de un paciente con síndrome de bajo gasto cardiaco?Recomendación

  • 1.

    En latabla 3se esquematizan los objetivos hemodinámicos generales a conseguir en el SBGC (1D).

    Tabla 3.

    Objetivos hemodinámicos a conseguir

    PAM ≥ 70mmHg (70-90 mmHg) 
    PAS ≥ 90mmHg (90-140 mmHg) 
    PVC: 8-12mmHg (hasta 15 si hay ventilación mecánica) 
    PCP: 10-15 mmHg 
    ∘ Diuresis >0,5 ml/kg/h 
    ∘ Indice cardiaco >2,2 l/min/m2 
    ∘ SatvO2 ≥65% o SatvcO2 ≥ 70% 
    ∘ SatpO2 ≥ 95% 
    ∘ Lactato <2 mmol/l 
    RVSI: 800-1.600 dyn/s/cm2 
    LVEDAI 6-9cm2/m2 
    ITBVI: 850-1.000 ml/m2 
    GEDVI: 640-800 ml/m2 

    PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica; GEDVI: volumen global al final de la diástole indexado (global end diastolic volumen index); PVC: presión venosa central; PCP: presión capilar pulmonar; SatvO2: saturación venosa de oxígeno; SatvcO2: saturación venosa central de oxígeno. SatpO2: saturación percutánea de oxígeno (pulsioximetría); RVSI: resistencias vasculares sistémicas; LVEDAI: área telediastólica ventricular izquierda indexada (left ventricular end-diastolic área index); RVSI: resistencias vasculares sistémicas indexadas; ITBVI: volumen sanguíneo intratorácico indexado (intra thoracic blood volumen index); GEDVI: volumen global al final de la diástole indexado (global end diastolic volumen index).

  • 2.

    En lafigura 1se esquematiza el algoritmo recomendado para el manejo inicial del SBGC (1D).

Justificación

En el PCC, por las peculiaridades previamente comentadas, el manejo hemodinámico inicial debe realizarse de una forma sistemática y organizada, teniendo presentes los conocimientos fisiopatológicos y considerando como objetivos principales preservar la oxigenación y la perfusión de los órganos y tejidos (tabla 3), así como la detección precoz de posibles complicaciones agudas. Como esquema global, nos basaremos en los datos que aporten la adecuada exploración física, la monitorización multiparamétrica y las pruebas complementarias, tanto analíticas como de imagen.

De manera general, se deben establecer:

  • 1.

    En la valoración de un cuadro compatible con bajo GC o shock siempre se han de descartar causas mecánicas y/o reversibles, ya que estas situaciones conllevarían una resolución quirúrgica o bien maniobras específicas. Entre estas posibles causas hay que tener siempre presente el neumotórax, el hemotórax y el sangrado excesivo por los drenajes quirúrgicos, el taponamiento cardiaco, el espasmo u oclusión de un injerto coronario, la disfunción valvular protésica y las arritmias (fig. 1).

  • 2.

    El manejo debería ser escalonado, siguiendo secuencias progresivas de actuación. En primer lugar, se debe conseguir una optimización en la precarga, mediante la infusión de los fluidos adecuados y el control del ritmo y/o frecuencia cardiaca; posteriormente, en los casos que se precise, se usarán los fármacos inotrópicos, vasoconstrictores y/o vasodilatadores. Como último escalón terapéutico, los casos que no responden a las medidas previas, o en los que estas sean insuficientes, se utilizarán los dispositivos de asistencia circulatoria, como el BCIAo o la asistencia ventricular mecánica (figs. 3 y 4).

  • 3.

    Las decisiones deben ser guiadas por una monitorización dinámica, que además nos permita evaluar de forma continua el impacto de esas decisiones en la evolución del paciente. Con este feed-back se deben ir adaptando las actuaciones continuamente.

  • 4.

    Se ha de intentar garantizar la oxigenación y perfusión del resto de órganos y sistemas.

¿Es importante realizar un control de la frecuencia cardiaca y del ritmo cardiaco? ¿Como se deben manejar las arritmias?Recomendación

  • 1.

    En las bradiarritmias con repercusión hemodinámica se debe mantener la estimulación epicárdica para conseguir una adecuada situación hemodinámica (1D).

  • 2.

    Las taquiarritmias con repercusión hemodinámica deben recibir tratamiento urgente (1B).

  • 3.

    En la fibrilación auricular / flutter auricular se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada para restablecer el ritmo sinusal en pacientes con grave compromiso hemodinámico o isquemia miocárdica (1B).

  • 4.

    En los pacientes con fibrilación auricular / flutter auricular, con menor compromiso hemodinámico, se recomienda el tratamiento con amiodarona intravenosa (1B). Cuando la arritmia no se acompaña de inestabilidad hemodinámica, se recomienda el control de la frecuencia ventricular (1B).

  • 5.

    En lafigura 2se esquematiza, de manera simplificada, el algoritmo de manejo de las arritmias.

    Figura 2.

    Algoritmo simplificado de manejo de las arritmias.

    (0,28MB).

Justificación

Las alteraciones en la frecuencia cardiaca y los trastornos en la conducción son frecuentes en el PCC y pueden contribuir, precipitar o agravar la inestabilidad hemodinámica, favoreciendo la hipotensión, la hipoperfusión y el bajo GC174,175. Dependiendo del tipo de arritmia y de la repercusión hemodinámica que provoque en el paciente, habrá que realizar un tratamiento de forma más intensa o agresiva, con medidas eléctricas o farmacológicas, precisando actuaciones inmediatas en numerosos pacientes. La adecuación de la frecuencia cardiaca y el control del ritmo han de considerarse como objetivos prioritarios en el manejo inicial del SBGC en el PCC.

En general, los pacientes con hipertrofia miocárdica o ventrículos «con sobrecarga de presión» (p.ej., estenosis aórtica) son poco tolerantes a las fluctuaciones de la frecuencia cardiaca, la taquicardia excesiva o la pérdida de sincronía auriculoventricular. Cuando el corazón se acelera, acorta el tiempo de llenado de precarga y conlleva una reducción significativa del GC, mientras que cuando el corazón se enlentece más allá del tiempo necesario para conseguir el máximo volumen telediastólico, el GC es muy dependiente de la frecuencia. De esta manera, para un miocardio hipertrófico, si la precarga es adecuada, una frecuencia cardiaca en torno a los 80 a 90latidos/min puede ser óptima y, por tanto, una estimulación epicárdica a esta frecuencia puede ser importante para obtener una adecuada situación hemodinámica. Además, en este contexto hemos de considerar de extraordinaria importancia la sincronización auriculoventricular mediante ritmo sinusal (siendo necesario a veces la cardioversión urgente en pacientes que ingresan en fibrilación auricular-flutter auricular) o marcapasos bicameral.

A diferencia, los ventrículos «sobrecargados de volumen» (p.ej., insuficiencia aórtica o mitral) dependen menos de la precarga y son más tolerantes a la taquicardia y a la pérdida de la sincronía auriculoventricular. Por ello, en estos enfermos una frecuencia <75latidos/min puede ser más deletérea que un ritmo de alrededor de 90latidos/min176.

  • A.

    Las bradiarritmias deben tratarse con estimulación auricular cuando la conducción auriculoventricular esté conservada, o con estimulación secuencial si existe bloqueo auriculoventricular; o bien con marcapasos ventricular cuando hay antecedentes de fibrilación auricular crónica. Cuando la frecuencia cardiaca es insuficiente o inadecuada para mantener el GC (generalmente menos de 70-80latidos/min) o se asocian con SBGC, requieren un soporte con estimulación epicárdica auricular o auriculoventricular.

  • B.

    En cuanto a las taquiarritmias supraventriculares, conviene destacar:

    • 1.

      La fibrilación auricular es muy frecuente en el PCC (15-40% tras revascularización coronaria, y hasta el 60% tras cirugía combinada valvular y revascularización). Cuando desencadena inestabilidad hemodinámica (shock, hipotensión o descenso del GC), debe corregirse mediante cardioversión eléctrica sincronizada. Si no hay una repercusión hemodinámica notable, debemos controlar la frecuencia cardiaca o revertir el ritmo mediante tratamiento con fármacos, siendo el de elección la amiodarona177. La digoxina suele ser poco eficaz en este contexto. En un alto porcentaje la fibrilación auricular revierte de forma espontánea.

    • 2.

      En los casos en los que se objetive un flutter auricular en el PCC se puede intentar la sobreestimulación (overdriving) a través de los electrodos auriculares epicárdicos. Si existe inestabilidad hemodinámica, se debe intentar revertir mediante la cardioversión eléctrica sincronizada.

    • 3.

      En los pacientes con taquicardia sinusal es necesario excluir la presencia de hipovolemia, anemia, dolor, ansiedad, hipertermia, excesivo aporte de aminas simpaticomiméticas, especialmente en los pacientes jóvenes, y estados hipermetabólicos como la sepsis. También hay que valorar que dicha taquicardia sea la respuesta compensatoria a trastornos metabólicos graves (hipoxemia, hipercapnia o acidosis) o por complicaciones perioperatorias (taponamiento cardiaco, neumotórax, isquemia miocárdica).

  • C.

    En cuanto a las arritmias ventriculares, la taquicardia ventricular (TV) suele producir inestabilidad hemodinámica. En estos casos se debe realizar una cardioversión eléctrica inmediata. Además, se deben corregir los posibles factores precipitantes (trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base, siendo la hipopotasemia el más frecuente) y valorar el uso de antiarrítmicos. Se recomienda la amiodarona intravenosa en los pacientes con TV monomorfa sostenida con inestabilidad hemodinámica, refractaria a cardioversión o recurrente. En la TV polimórfica sostenida, en situaciones de isquemia miocárdica o sospecha de ella, podrían valorarse los bloqueadores beta.

En los casos de TV sin pulso o fibrilación ventricular (FV) se procederá a la desfibrilación y se seguirán los algoritmos de manejo de paro cardiaco recomendados por las sociedades científicas internacionales (ERC-AHA)178-180, teniendo en cuenta las particularidades de la situación poscirugía cardiaca, valorando la realización de reesternotomía precoz y masaje cardiaco interno181.

En cualquier caso, para el manejo de las arritmias en el PCC podemos basarnos en las guías y en las recomendaciones generales de manejo de las arritmias que encontramos en la literatura182-186.

La sincronización auriculoventricular puede mejorar el GC tras una sustitución valvular en un 10-30% de los enfermos187. Por ello, los pacientes con disfunción ventricular izquierda y complejo QRS ancho se pueden beneficiar de la implantación de electrodos temporales en el ventrículo izquierdo, para poder realizar estimulación biventricular en los casos en que se considere necesario188-202. Generalmente, los electrodos epicárdicos ventriculares intraoperatorios se implantan sobre la cara anterior del ventrículo derecho y pueden originar asincronía interventricular e intraventricular izquierda, con acortamiento de la diástole del ventrículo izquierdo y aumento de la relación entre el tiempo de diástole del ventrículo derecho e izquierdo, resultando en un empeoramiento del llenado del ventrículo izquierdo. Además, la estimulación ventricular derecha aislada puede desencadenar o empeorar una regurgitación mitral por pérdida de coaptación, que en algunos casos puede ser significativa. Estos efectos pueden ser perjudiciales en el PCC, sobre todo en pacientes con disfunción ventricular sistólica y dependencia de inotropos o BCIAo, así como en caso de disfunción diastólica grave. La estimulación biventricular epicárdica es capaz de mejorar el IC y reducir la PCP en pacientes con disfunción ventricular izquierda y bloqueo de rama tras cirugía coronaria. En una reciente revisión sobre 13 estudios203, se objetiva una mejoría en el IC de hasta el 22% y en la presión arterial media (PAM) en la mayor parte de los ensayos analizados. Por tanto, la estimulación biventricular debe ser considerada en pacientes con disfunción ventricular izquierda en clase funcional III-IV de la NYHA y FEVI<35%, con complejo QRS ancho preoperatorio mayor de 120ms, con alto riesgo de dificultad en la desconexión de la CEC.

La decisión del momento adecuado para la implantación de un marcapasos definitivo tras cirugía cardiaca (0,8-4%) es materia de controversia y debería ser individualizado para cada paciente204-206. El tiempo óptimo para decidirlo depende del curso clínico del enfermo, siendo razonable comenzar a plantearlo a partir de los 4-7 días poscirugía, porque algunos electrodos epicárdicos comienzan a fallar en este tiempo. No obstante, la mayor parte de las veces se implantan de manera más tardía.

Se consideran factores de riesgo para requerir marcapasos permanente la edad >75 años, el bloqueo de rama izquierda preoperatorio, la CEC prolongada, la protección miocárdica intraoperatoria no óptima, la cirugía valvular aórtica y la cirugía del tracto de salida del ventrículo derecho y del septo ventricular.

Las indicaciones más frecuentes para la implantación de marcapasos tras la cirugía son los bloqueos cardiacos (bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo MobitzII o de tercer grado), la fibrilación auricular con ritmo ventricular lento y la disfunción del seno (enfermedad del seno o síndrome bradi-taquicardia).

¿A partir de qué nivel de hemoglobina transfundimos a estos pacientes?Recomendación

No existe un nivel umbral de hemoglobina para transfundir en pacientes sin shock hemorrágico o sin hemorragia aguda, con inestabilidad hemodinámica. La transfusión es razonable en la mayor parte de los pacientes postoperados de cirugía cardiaca cuando la hemoglobina es <7g/dl (1D).

Justificación

Basándose en las guías de reciente aparición207-209, parece razonable que el umbral de hemoglobina para decidir la transfusión de concentrados de hematíes sea en torno a los 7g/dl en los pacientes con SBGC poscardiotomía, aunque la decisión debe ser individualizada teniendo en cuenta los factores condicionantes de cada situación concreta: edad, gravedad del deterioro de la función cardiaca —especialmente la presencia de cardiopatía isquémica con cambios electrocardiográficos o ecocardiográficos— y el riesgo de isquemia de otros órganos, especialmente a nivel cerebral. Por otro lado, en las guías se reconoce que la transfusión es poco probable que mejore el transporte de oxígeno cuando la cifra de hemoglobina es >10g/dl, aunque también con bajo grado de evidencia.

¿Que fármacos inotropos y vasopresores pueden ser útiles en el manejo del síndrome de bajo gasto cardiaco? ¿Hay alguno «mejor»?Recomendaciones

  • 1.

    No se recomienda el tratamiento con fármacos inotrópicos basándose solo en la medición del GC como medida aislada. Se recomienda usarlos cuando se acompaña de alguna manifestación clínica de SBGC (ver apartado de definición) (1D).

  • 2.

    No se recomienda intentar normalizar u optimizar un único parámetro hemodinámico con fármacos inotrópicos o vasopresores sin tener en cuenta el contexto clínico global. Se deben tener presentes los objetivos hemodinámicos previamente mencionados (tabla 3). (1D).

  • 3.

    Se recomienda la administración de fármacos inotrópicos-vasopresores en las circunstancias que figuran en los algoritmos (figs. 3 y 4) (1C).

    Figura 3.

    Algoritmo de manejo del fracaso ventricular izquierdo.

    (0,42MB).
    Figura 4.

    Algoritmo de manejo del fracaso ventricular derecho.

    (0,38MB).
  • 4.

    Se recomienda la administración de fármacos inotrópicos y vasopresores para aumentar el GC y el tono vascular, alterados en el SBGC que acontece en relación con la cirugía cardiaca, hasta la recuperación clínica del cuadro de SBGC (2D).

  • 5.

    No se puede recomendar específicamente ningún fármaco inotrópico o vasopresor. Se recomienda utilizar como base general los algoritmos de manejo que se definen en lasfiguras 3 y 4, además de tener en cuenta la experiencia clínica y la disponibilidad de fármacos de cada centro en particular (1D).

Justificación

Las indicaciones clínicas para la administración intravenosa de los fármacos inotrópicos en los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca son, además de soporte a la salida de CEC, el SBGC en el PCC o el shock cardiogénico. El soporte circulatorio farmacológico intenta mejorar la disfunción miocárdica aumentando la contractilidad y optimizando el trabajo cardiaco, y mejorar la perfusión tisular. Busca ayudar a corregir o mitigar la repercusión miocárdica y sistémica de la cirugía, que habitualmente dura de uno a tres días. Pero no está claramente definido cuándo el paciente necesita fármacos y qué tipo, si puramente vasopresores o inotrópicos, o cuál es el fármaco más adecuado, ya que no hay ensayos clínicos aleatorizados con un adecuado diseño que proporcionen evidencias suficientemente sólidas, a pesar del elevado número de enfermos que se intervienen diariamente de cirugía cardiaca. Así, no hay recomendaciones específicas sobre cuándo iniciarlo y tampoco las hay respecto al momento más propicio o adecuado para suspenderlo o iniciar el descenso de dosis. Diversos estudios210-219 han tratado de mostrar factores pronósticos que nos orienten en el uso de inotrópicos en el paciente sometido a cirugía cardiaca: FEVI preoperatoria baja (<35%), tiempo de clampaje aórtico y CEC prolongados, edad superior a 70 años, reintervención, NYHA>II, historia de ICC, infarto agudo de miocardio previo, etc., pero ninguno ha mostrado una capacidad predictiva adecuada para guiar el manejo clínico.

En la práctica clínica habitual hay médicos que utilizan estos fármacos de forma rutinaria en la fase inicial del PCC, mientras que otros se basan más en criterios clínicos y/o hemodinámicos. Son decisiones que se sostienen, la mayor parte de las ocasiones, en la experiencia clínica individual, más que en la evidencia científica disponible. Como ya se ha mencionado en otro apartado de este documento, en la actualidad, las guías de manejo hemodinámico más desarrolladas, basadas en la revisión bibliográfica y en la opinión de expertos, han sido publicadas recientemente por la Association of the Scientific Medical Societies in Germany6.

Los fármacos inotrópicos disponibles actualmente son de tres tipos: los que actúan estimulando los receptores beta adrenérgicos, los inhibidores de la fosfodiesterasa III (IF-III) y los que aumentan la sensibilidad de las proteínas contráctiles al calcio intracelular. Además de la acción directa sobre el corazón, todos estos fármacos tienen acciones más allá de las puramente inotrópicas, especialmente a nivel del lecho vascular, y alteran el tono vascular por la contracción o relajación de las células del músculo liso, lo cual a su vez repercutirá sobre la hemodinamia del corazón a través de la precarga y la poscarga, alterando la relación entre PA y GC220-222. El conocimiento de los diferentes fármacos de los que disponemos es probablemente la clave para usarlos de forma adecuada, en función de la enfermedad y del estado fisiopatológico en el que se halla cada paciente, en cada momento, en la fase postoperatoria. Si se tienen presentes las propiedades farmacológicas y la fisiología individual se puede seleccionar mejor la necesidad de administrar un agente predominantemente vasopresor pero con actividad inotrópica intrínseca (inopresores), o un vasodilatador puro o bien inodilatadores. Igualmente si ha de ser monoterapia o cualquier combinación.

En general, son múltiples los aspectos que deberíamos plantearnos a la hora de manejar los fármacos vasoactivos, pero los podríamos englobar en tres apartados:

  • -

    Resultados que queremos obtener con nuestra intervención, por considerar que beneficiarán al paciente (mejorar la PA, el GC, las resistencias vasculares, el flujo renal…).

  • -

    Evitar que nuestra actuación dañe al paciente (arritmias, excesiva vasoconstricción o vasodilatación), de manera que el beneficio de nuestra acción siempre sea superior al daño potencial.

  • -

    Adecuar esa actuación al paciente concreto según el patrón hemodinámico y la patología subyacente, pero también atendiendo a otros factores intrínsecos que pueden predisponer al desarrollo de SBGC en el PCC o a la necesidad de uso de inotrópicos, como por ejemplo la edad, ya que varios estudios han mostrado la influencia de este factor en el éxito o no de algunas medidas terapéuticas223,224.

La falta de ensayos clínicos aleatorizados con tamaño muestral adecuado dificulta discernir si el soporte farmacológico proporcionado en ese periodo altera el curso de la evolución habitual y minimiza el daño colateral que pueda asociarse con esa función miocárdica deprimida. Aunque se considera probada la efectividad del tratamiento inotrópico para mejorar la función ventricular, al menos en periodos cortos, su uso se ha visto limitado por la posibilidad de desarrollar efectos secundarios. Así, se han de mencionar los resultados de algunos estudios clínicos con inotrópicos (véase más adelante) en los que, aunque no se hayan realizado propiamente con la población que nos ocupa, cuestionan su potencial beneficio, debido básicamente a un incremento en el consumo de oxígeno miocárdico, aumento de la isquemia y arritmias225-231, e incluso un incremento de la mortalidad respecto a los tratados con placebo231-234. En el año 2008 se publicó un estudio basado en pacientes de cirugía cardiaca que mostraba que el uso perioperatorio de dobutamina se relacionaba con una peor evolución232. De 657 pacientes operados, a 84 (13%) se administró dobutamina intraoperatoria siguiendo los criterios de cada anestesista; se observó que los que habían recibido dobutamina presentaron una mayor morbilidad (30% vs 9%), y la presencia de arritmias ventriculares se asociaba de forma significativa con el uso de catecolaminas. Asimismo, la mortalidad cruda fue más elevada (8% vs 1%), aunque la mortalidad ajustada no fue significativamente diferente. Este estudio tiene importantes limitaciones (no aleatorizado, se incluyeron pacientes de bajo riesgo, excluyéndose específicamente los de alto riesgo, etc.), pero alerta de que el beneficio de ciertas medidas no siempre es extensible a otros contextos clínicos.

Gillies et al.235 hicieron una revisión de la literatura buscando las evidencias que existían para el mejor tratamiento farmacológico inotrópico del SBGC, en general, durante el periodo entre 1982 y 2003. No consideraron los fármacos primariamente vasopresores como la noradrenalina, la vasopresina o la fenilefrina. Hallaron 125 artículos en inglés que abordaban el tratamiento en pacientes adultos. El hallazgo más importante de la revisión fue la ausencia de estudios aleatorizados, controlados, doble ciego y con un tamaño muestral adecuado, a pesar de que afectaban a un gran porcentaje de los pacientes en la práctica clínica habitual y que, por tanto, recibían tratamientos inotrópicos. La otra conclusión fue que los fármacos inotrópicos, basándose en las evidencias disponibles hasta entonces, eran superiores al placebo para el tratamiento del SBGC, pero no encontraron evidencias para recomendar la elección de un grupo de fármacos o un fármaco concreto en lugar de otro. No obstante, no se ha de olvidar la tendencia a publicar solo aquellos trabajos que presentan resultados positivos, así como la facilidad con que se sacan conclusiones de resultados provenientes de estudios con serios defectos metodológicos (muestras pequeñas, periodo de estudio, etc.).

Thackray et al.233 revisaron los estudios publicados sobre el tratamiento del fallo cardiaco con fármacos inotrópicos (beta-adrenérgicos e IF-III) entre los años 1966 y 2000. Hallaron 21 ensayos que incluían 632 pacientes. En estos, se comparaba la amrinona con dobutamina, la dobutamina con milrinona, la dobutamina con placebo, la dobutamina con dopamina, la dobutamina con enoximona, la dopexamina con placebo, la toborinona con placebo, la toborinona con dobutamina y la milrinona con placebo. El escaso número de pacientes incluidos no permitía sacar conclusiones. No se encontraron diferencias significativas entre los diferentes inotrópicos, y los pacientes que habían recibido estos fármacos mostraban una tendencia a presentar mayor mortalidad cuando se comparaban con los que habían recibido placebo. Los autores finalizaban aconsejando realizar estudios bien diseñados. En esta revisión se excluyeron específicamente los estudios realizados en el PCC inmediato. Otros autores236,237 y una revisión publicada en el año 2005238, basada en estudios aleatorizados y controlados en pacientes con ICA en tratamiento con dopamina, dobutamina y milrinona, confirman esa tendencia a aumentar la morbilidad y la mortalidad, por lo que se aconseja restringir estos fármacos a las situaciones de bajo gasto.

Cuando se analizan los ensayos clínicos aleatorizados, con un tamaño muestral de más de 100 pacientes, que comparan diferentes inotropos para el tratamiento en la insuficiencia cardiaca, encontramos resultados no concluyentes. Así, en el estudio LIDO239, el levosimendán mejora los parámetros hemodinámicos (28% vs 15%; p=0,02) y disminuye la mortalidad (26% vs 38%; p=0,02), comparado con la dobutamina. Sin embargo, en el posterior estudio SURVIVE240, un ensayo de alta calidad que estudia más de 1.300 pacientes con ICA descompensada, no se encuentran diferencias significativas en la mortalidad cuando se comparan los grupos que recibieron tratamiento con levosimendán con los que recibieron dobutamina (26% vs 28%; p=0,4). En un análisis de subgrupos de este trabajo241 se mostró que en el subgrupo de pacientes que presentaban historia de insuficiencia cardiaca crónica tratada con bloqueadores beta, los enfermos que recibieron levosimendán tuvieron menor mortalidad al quinto día que los que recibieron dobutamina (1,5% vs 5,1%; p=0,01). Este efecto debe evaluarse en un nuevo ensayo clínico diseñado para corroborar el efecto.

En el contexto más específico del SBGC en el PCC, Levin et al.14 realizaron un estudio aleatorizado de 137 enfermos con SBGC, en el que comparan el efecto del tratamiento con levosimendán frente a dobutamina. Aunque el trabajo es de baja calidad (Jaddad 1242), los autores muestran una disminución en las complicaciones postoperatorias, y una menor mortalidad (8,7% vs 25%; p<0,05) con un número necesario para tratar de 6. Más reciéntemente, Landoni et al.243 realizaron un metaanálisis comparando estudios con diferentes estrategias terapéuticas (que incluyen dobutamina, milrinona y levosimendán), con moderada heterogeneidad, en el que concluyen que el levosimendán puede disminuir la mortalidad postoperatoria (OR: 0,35; I2: 27,5%). En este trabajo, el estudio de Levin previamente referido es el que tiene un mayor peso. En definitiva, si bien se puede decir que el levosimendán ha mostrado beneficio clínico en un ensayo aleatorizado y múltiples estudios observacionales, es preciso realizar estudios aleatorizados multicéntricos de alta calidad para poder destacar, en este contexto, un inotropo sobre otro.

También se desconoce qué vasopresor es el mejor en el SBGC en el PCC, ya que no existen ensayos clínicos aleatorizados que comparen diferentes fármacos en este contexto. Recientemente se ha comparado la dopamina con noradrenalina, de forma aleatorizada, en más de 1.600 pacientes con shock244. Aunque globalmente no hay diferencias significativas en la mortalidad con el uso de un fármaco respecto al otro, cuando se analizó el subgrupo de 280 pacientes con shock cardiogénico se encontró una mayor mortalidad a los 28 días en el grupo tratado con dopamina en comparación con los tratados con noradrenalina (p=0,03). Se requieren más estudios controlados, bien diseñados y con un tamaño muestral adecuado para poder recomendar el uso de un vasopresor sobre otro.

En las guías 200543 y 2008245 de diagnóstico y tratamiento de la ICA de la ESC se recomienda (recomendación fuerte, con nivel de evidencia bajo) el uso de agentes inotrópicos en presencia de hipoperfusión periférica (hipotensión, disminución de la función renal), con o sin congestión o edema pulmonar refractario a diuréticos y vasodilatadores a dosis óptimas, advirtiendo de su peligro potencial por aumento del consumo de oxígeno y del calcio intracelular. En las guías AHA/ACC246 (con un grado de recomendación débil y nivel de evidencia bajo) se considera que la dopamina, la dobutamina y la milrinona pueden disminuir los síntomas congestivos y deberían reservarse a pacientes seleccionados cuidadosamente, con PA baja, disfunción sistólica grave y evidencia de GC disminuido para mantener la perfusión sistémica; asimismo se menciona el bajo nivel de evidencia disponible sobre el beneficio del uso rutinario de los fármacos inotrópicos en los pacientes con ICA y sus potenciales efectos adversos.

En general, en el manejo del SBGC tras cirugía cardiaca la calidad de los estudios publicados es baja, pero las evidencias publicadas favorecen las observaciones siguientes, que se presentan de forma resumida:

  • 1-

    Se acepta el razonamiento de que durante el SBGC el suministro de sangre y oxígeno a órganos y tejidos puede estar alterado, lo que favorecería la disfunción y/o el fallo multiorgánico, que son causas principales de morbimortalidad en cirugía cardiaca. Por consiguiente, conseguir un aumento del GC y del suministro de oxígeno a nivel tisular podría disminuir la morbilidad, la estancia hospitalaria e incluso la mortalidad.

  • 2-

    El incremento del GC en la práctica clínica se basa habitualmente en la normalización de la volemia y la administración de fármacos inotrópicos positivos.

  • 3-

    En los pacientes con SBGC la mayoría de estudios disponibles muestran un aumento del GC con la administración de inotrópicos positivos, durante el periodo estudiado.

  • 4-

    Los fármacos beta agonistas, los IF-III y el levosimendán aumentan el GC y mejoran o tienden a normalizar otros parámetros hemodinámicos considerados de relevancia clínica en los periodos estudiados, generalmente de pocos días. Esta mejora hemodinámica aguda no se ha estudiado a largo plazo.

  • 5-

    La mejora en los parámetros hemodinámicos, con el tratamiento con inotrópicos positivos, no se ha asociado consistentemente con un aumento de la supervivencia.

  • 6-

    La evolución natural del SBGC en el PCC, con un tiempo habitual de presentación y recuperación posterior de 2 o 3 días, dificulta la interpretación de los resultados en ausencia de un grupo placebo.

  • 7-

    Dopamina. Fármaco ampliamente utilizado, goza de la experiencia de los clínicos en su manejo y conocimiento de las propiedades y efectos secundarios. Los estudios clínicos muestran consistentemente su efecto como inotrópico positivo y vasoconstrictor de forma dependiente de la dosis247,248, aunque ningún estudio de alta calidad ha analizado su efecto comparándolo con placebo. No se han demostrado diferencias de efectividad clínica ni hemodinámica comparándolo con la dobutamina249,250, la dopexamina251 o los IF-III. Aumenta el flujo renal y la natriuresis, pero no existe evidencia alguna de que su uso a dosis bajas en el PCC mejore la función renal252-254. Podría usarse cuando se requiere efecto inotrópico y vasopresor.

  • 8-

    Dobutamina. Numerosos estudios clínicos han mostrado su efecto como inotrópico positivo y vasodilatador255-258. Al igual que sucede con la dopamina, existe gran experiencia clínica y abundante bibliografía. Es el fármaco más utilizado en el SBGC, aunque ningún estudio de alto nivel ha demostrado diferencias significativas en el comportamiento hemodinámico ni en la mortalidad al compararla con la dopamina249,250,259-261, la adrenalina256 o la milrinona258. Podría ser más útil en las situaciones de alteración de la contractilidad con normotensión.

  • 9-

    Adrenalina. Catecolamina con efecto inotrópico y cronotrópico positivo a nivel cardiológico, y vasoconstricción o vasodilatación en función de la dosis a nivel periférico. Al igual que con el resto de fármacos vasoactivos, no ha demostrado su superioridad en el contexto del paciente postoperado de cirugía cardiaca. Su uso se ha asociado con incremento en la frecuencia de taquicardias y en los niveles séricos de lactato y glucosa. Al igual que con el resto de fármacos vasoactivos, ningún estudio en el PCC ha demostrado diferencias respecto a otros inotrópicos ni disminución en el porcentaje de episodios adversos o mortalidad262-265. No se considera agente de primera línea. Aunque es el fármaco de elección tras el paro cardiaco en general, en el paro cardiaco en el PCC se recomienda retrasar su administración hasta descartar y corregir causas reversibles para evitar hipertensión arterial y sangrado266.

  • 10-

    Noradrenalina. Catecolamina con muy potente efecto vasoconstrictor a nivel arterial y venoso, por estimulación de los receptores alfa 1. También se considera que tiene actividad sobre los receptores beta1 y, por tanto, cierto efecto inotrópico positivo. Usada ampliamente como vasoconstrictor, esta sigue siendo su principal indicación.

  • 11-

    IF-III: Milrinona. Los estudios clínicos publicados han demostrado, además de su efecto inotrópico, un potente efecto vasodilatador. Es beneficiosa frente a placebo para salida de la CEC (especialmente en casos de bajo GC preoperatorio)267-269. No existen diferencias en la respuesta hemodinámica cuando se compara con dobutamina258. Podría ser más útil cuando se busca un efecto vasodilatador o el control de la HTP.

  • 12-

    Levosimendán. Inodilatador, de una nueva familia de fármacos, con un mecanismo de acción distinto al resto de inotrópicos270. Parece ejercer acciones cardioprotectoras271-273, antiapoptóticas y antiinflamatorias. No se han descrito efectos indeseables graves, salvo hipotensión. Diversos ensayos clínicos aleatorizados con placebo han demostrado mejoría de los parámetros hemodinámicos sin aumento en el consumo de oxígeno274-277.

  • 13-

    En los apéndices 2 y 3 se resumen los estudios clínicos más importantes con fármacos inotrópicos en pacientes adultos sometidos a cirugía cardiaca y en pacientes con bajo GC-shock cardiogénico.

Algoritmo de manejo en el fracaso predominante de ventrículo izquierdoRecomendación

En lafigura 3se presenta el algoritmo de manejo recomendado del fracaso ventricular izquierdo predominante en el SBGC poscirugía cardiaca (1D).

Justificación

Aunque no se reconocen algoritmos estandarizados para el manejo de esta situación en concreto, basándose en los algoritmos de tratamiento de la ICA en general y en las recomendaciones de Carl et al.6 para el manejo hemodinámico en el PCC, adaptado a la práctica habitual de nuestro medio, el manejo del fracaso predominante ventricular izquierdo se puede resumir así:

  • 1.

    En los casos en que predomine la hipovolemia, se debe priorizar la reposición de la volemia con fluidos.

  • 2.

    En los pacientes en los que la hipovolemia sea menos marcada (p.ej., PCP<10mmHg, volumen sanguíneo intratorácico indexado [ITBVI; intra thoracic blood volumen index)<850ml/m2, área telediastólica ventricular izquierda indexada (LVEDAI; left ventricular end-diastolic area index)<7cm2/m2), se debe iniciar reposición cuidadosa de volemia, valorando la respuesta hemodinámica al aporte de fluidos. Si no se consiguen los objetivos hemodinámicos tras estas maniobras, se debe comenzar el tratamiento con fármacos inotrópicos. La elección del inotropo dependerá de la circunstancia concreta de cada paciente. En general, basándose en la experiencia acumulada y en ausencia de estudios concluyentes, se recomienda iniciar tratamiento con dobutamina o dopamina. Si el paciente mantiene una PAM>60mmHg, se puede considerar el tratamiento con levosimendán o con un IF-III; estos fármacos podrían ser especialmente útiles cuando el paciente estaba en tratamiento con bloqueadores beta y/o cuando no responde adecuadamente a la dobutamina. En los casos de hipotensión, puede ser fundamental añadir un vasoconstrictor.

  • 3.

    En los pacientes que tienen una precarga adecuada y predomina una disfunción miocárdica (PCP>15mmHg, ITBVI>1.000ml/m2, LVEDAI>9cm2/m2, bajo GC y satvO2), se debería iniciar el tratamiento con inotropos. Si el paciente está hipotenso, se valorará asociar noradrenalina o bien adrenalina para aumentar la PA y mejorar la presión de perfusión. Cuando la dobutamina, la dopamina, los IF-III o el levosimendán no produzcan una mejoría significativa del GC, se podría asociar adrenalina. En los pacientes en los que el soporte farmacológico no alcance los objetivos hemodinámicos, se debe valorar la colocación de un BCIAo.

En los pacientes hipervolémicos, con una precarga elevada (PCP>20mmHg, ITBVI>1.200ml/m2, LVEDAI>11cm2/m2), además del soporte circulatorio con fármacos vasoactivos, es imprescindible forzar la diuresis para conseguir balances hídricos adecuados. En algunos pacientes, la combinación de adrenalina con dobutamina, levosimendán o un IFD-III puede mejorar la situación hemodinámica.

En los pacientes en los que se consigue una adecuada presión de perfusión se debe valorar el control de la poscarga. Para ello, puede ser necesario asociar vasodilatadores, como los nitratos.

No se recomienda el uso de la dopamina para profilaxis ni tratamiento del fracaso renal asociado al SBGC.

Algoritmo de manejo en el fracaso predominante de ventrículo derechoRecomendación

En lafigura 4se presenta el algoritmo de manejo recomendado del fracaso ventricular derecho predominante en el SBGC poscirugía cardiaca (1D).

Justificación

En el PCC se produce un fracaso ventricular derecho predominante en el 0,04-1% de los pacientes278. El diagnóstico precisa la realización de un ECC y la monitorización invasiva. El objetivo hemodinámico debe ser la prevención del desarrollo de SBGC. Se deben controlar las resistencias vasculares pulmonares elevadas y aumentar el aporte de oxígeno al miocardio, asegurando una adecuada precarga y presión de perfusión coronaria y sistémica.

Los requerimientos de volumen de un paciente concreto deben evaluarse según la repuesta hemodinámica al aporte de fluidos, que debe realizarse bajo una estrecha monitorización hemodinámica. Es razonable el aporte de fluidos cuando la PVC<10mmHg o hasta conseguir una PVC de hasta 15mmHg. Cuando la administración de volumen aumenta las presiones de llenado de la aurícula derecha, pero esto no se acompaña de un aumento del GC, no se debe seguir aportando volumen.

No hay fármacos inotropos selectivos para el ventrículo derecho. Se usan los mismos inotropos que para el fracaso ventricular izquierdo. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la dopamina y la adrenalina a dosis altas provocan vasoconstricción pulmonar, efecto que en algunos casos puede contrarrestar el efecto beneficioso derivado de su inotropismo. A diferencia de ello, la dobutamina, el levosimendán y los IF-III tienen un efecto vasodilatador, con disminución de resistencias vasculares pulmonares, que puede ser beneficioso en los pacientes que toleran la vasodilatación sistémica. Los vasodilatadores pulmonares intravenosos cada vez son menos usados en la clínica38; el motivo fundamental es la ausencia de selectividad a nivel vascular, lo que condiciona vasodilatación sistémica (además de pulmonar), hipotensión y deterioro de la perfusión de órganos. Además, estos fármacos provocan vasodilatación pulmonar en áreas no ventiladas del pulmón, lo que puede ocasionar hipoxia. Los vasodilatadores inhalados (el óxido nítrico, los prostanoides y la milrinona) son más eficaces a nivel local y tienen menos efectos secundarios. Hay varios estudios, en pacientes de cirugía cardiaca279-283, que muestran que estos fármacos producen una disminución significativa en las presiones pulmonares y en las resistencias vasculares pulmonares, sin asociar cambios en la PA y en las resistencias vasculares sistémicas. En general, estos vasodilatadores pulmonares inhalados se usan cuando el SBGC se asocia a fracaso ventricular derecho y/o HTP.

A nivel práctico, se pueden distinguir tres situaciones clínicas:

  • 1.

    Cuando el SBGC se acompaña de signos de baja precarga derecha (bajo volumen de llenado ventricular derecho en el ECC o relación PCP/PVC>1), lo primero es aportar fluidos para adecuar la precarga. Si los fluidos no son suficientes, se debe valorar añadir inotropos y, si el paciente está normotenso, también vasodilatadores.

  • 2.

    En pacientes normotensos (PAM entre 70 y 80mmHg) y sin signos de baja precarga (sobrecarga de volumen ventricular derecha en ECC o ratio PCP/PVC<1, o donde esta ratio está aumentando rápidamente), se debería comenzar el tratamiento inotrópico (dobutamina y/o levosimendan o IF-III). Si la PA se mantiene, se deben considerar vasodilatadores del tipo nitroglicerina, para disminuir la poscarga del ventrículo derecho. Si este tratamiento no es eficaz, se debe valorar el tratamiento con adrenalina. Cuando haya una HTP previa o el fracaso ventricular derecho no responda a las medidas mencionadas, se deben considerar los vasodilatadores pulmonares inhalados, asociados a los inotropos. El objetivo del tratamiento será disminuir las resistencias vasculares pulmonares/resistencias vasculares sistémicas, manteniendo, si es posible, una PAM>60mmHg.

  • 3.

    En los pacientes hipotensos (PAM<70mmHg) y con precarga derecha elevada, se ha de mantener o aumentar la presión de perfusión tisular con soporte inotrópico (dobutamina y/o levosimendán o IF-III) más noradrenalina. Una alternativa es la perfusión de adrenalina. Si se observa HTP, pueden usarse los vasodilatadores pulmonares inhalados (óxido nítrico o prostaciclina).

¿En qué pacientes de «alto riesgo» quirúrgico debemos plantearnos el uso preoperatorio del balón de contrapulsación intraaórtico?Recomendación

Se aconseja el uso de BCIAo en la fase preoperatoria de una cirugía cardiaca cuando el paciente presente los siguientes criterios clínicos y/o anatómicos (2C).

Cuando cumpla ≥2 de los siguientes criterios:

  • FEVI<0,40-0,35.

  • Lesión del TCI>70%.

  • Angor inestable.

  • Reintervención coronaria.

Otros criterios a considerar:

  • Pacientes de alto riesgo (EUROSCORE6).

  • Inestabilidad hemodinámica.

  • Cirugía emergente tras intervención coronaria percutanea fallida (<6h).

  • Revascularización miocárdica en presencia de aneurismas ventriculares o combinada con cirugía de reconstrucción ventricular (aneurismectomía, aneurismoplastia).

Justificación

Las recomendaciones se basan fundamentalmente en los estudios observacionales con un amplio número de pacientes y en recomendaciones generales del uso del BCIAo284-308. El uso de la contrapulsación intraaórtica, previo a la cirugía de revascularización coronaria, se refiere hasta en el 13% de los casos en algunas publicaciones309,310. El empleo precoz del BCIAo, en el paciente isquémico, debe ser instaurado si se sospechan complicaciones cardiacas, por su efecto beneficioso sobre la recuperación miocárdica, con mejoría en el pronóstico a corto y medio plazo y reducción de episodios cardiovasculares. Recientemente se ha publicado un trabajo que desarrolla un modelo de riesgo basado en datos clínicos preoperatorios para identificar pacientes de alto riesgo que pueden beneficiarse de la inserción electiva de un BCIAo durante la cirugía de revascularización miocárdica311.

El BCIAo es beneficioso al tener un efecto protector en las fases precoces de la cirugía (durante la inducción de la anestesia y la disección quirúrgica) y disminuir la incidencia de shock poscardiotomía y de infarto de miocardio perioperatorio, y la estancia hospitalaria, especialmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico con enfermedad multivaso y función ventricular deprimida y en pacientes reintervenidos. Los beneficios clínicos observados se traducen en una reducción de: 1. Mortalidad (12%) cuando se compara con la inserción intraoperatoria (18%) o postoperatoria (47%)312,313 o cuando no se utiliza. 2. Requerimiento de inotrópicos en el PCC. 3. Estancia en UCI (2,3 días vs 3,5 días). 4. Tiempo de hospitalización total (10,2 días vs 14,5).

¿Cuándo indicar el balón de contrapulsación intraaórtico en las fases intra o postoperatorias?Recomendación

Se recomienda su uso en los pacientes que no pueden ser desconectados de la CEC tras uno o varios intentos, o en los pacientes que desarrollan SBGC o shock cardiogénico en el PCC inmediato, refractarios a terapia convencional adecuada (1C).

Justificación

Aproximadamente el 1-3% de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca no pueden desconectarse de la CEC, a pesar de tratamiento médico intensivo adecuado. En estos pacientes está indicada la colocación de un BCIAo con el objetivo de mejorar el equilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio, a fin de facilitar la recuperación del miocardio, al mismo tiempo que se mantiene la perfusión sistémica4. Está especialmente indicado en pacientes con sospecha de hipoperfusión coronaria.

El uso del BCIAo durante la intervención, o en el PCC inmediato, se asocia a una mayor prevalencia de reintervenciones, tiempos quirúrgicos más prolongados y mayor mortalidad que cuando se utiliza de forma preventiva en los pacientes de alto riesgo.

Existen numerosas cuestiones donde no puede establecerse un nivel de recomendación adecuado por la falta de evidencia, pero puede ser interesante desde el punto de vista práctico valorar algunas recomendaciones hechas por expertos:

  • Momento apropiado de su indicación. Precocidad. Las indicaciones de inserción de BCIAo se basan en variables hemodinámicas y requerimientos de fármacos vasoactivos. El momento de su colocación es esencial si queremos evitar la aparición de fracaso multiorgánico y complicaciones asociadas. Algunos autores recomiendan su inserción en los primeros 30min tras el primer intento de destete de la CEC314.

  • Cuando predomina el fallo ventricular derecho: ¿se debe indicar el BCIAo? Es una indicación muy controvertida315,316, aunque existen experiencias que muestran un aumento del IC y de la PAM en el plazo de una hora tras su inserción y con una tasa de desconexión (75%) y supervivencia hospitalaria elevada (69%). Este beneficio se ha puesto en relación con el aumento diastólico del flujo coronario a la arteria coronaria derecha, que puede mejorar la función ventricular, y con la reducción de las resistencias vasculares sistémicas, que puede aumentar indirectamente la capacidad contráctil del ventrículo derecho317.

  • ¿Cuándo debemos cambiar a otro tipo de dispositivo de asistencia ventricular?, o ¿cuándo debemos no continuar con el esfuerzo terapéutico? Existen una serie de escalas o marcadores clínicos y bioquímicos pronósticos útiles que nos permiten predecir el éxito o el fracaso de esta técnica de una forma precoz. Así, en el trabajo de Boeken et al.315 se describen diferentes factores de mala evolución: HL>11mmol/l en las primeras 10h de soporte con BCIAo predice mortalidad del 100%, déficit de base >12mmol/l, PAM <55mmH, diuresis <50ml/h durante 2h, noradrenalina >0,4 μg/kg/min, PCP >17-18mmHg y SvcO2 <65%. O la escala pronóstica de Haussmann (de 0 a 5 puntos)318=I (μg de adrenalina/kg/min)×2+I (diuresis <100ml/h)+I (SvO2 <60%)+I (presión aurícula izquierda >15mmHg). En los pacientes con mayor puntuación o con elevado número de marcadores pronósticos se debe considerar de forma precoz el empleo de asistencia ventricular.

¿Cuándo contraindicar el balón de contrapulsación intraaórtico en el paciente de cirugía cardiaca?

La decisión acerca del uso de este dispositivo debe sopesar los riesgos del procedimiento frente a los beneficios conseguidos, la existencia y disponibilidad de cualquier tratamiento alternativo o de ningún tratamiento. Las contraindicaciones de la inserción absolutas son escasas, y debemos valorar los riesgos de su empleo en determinadas circunstancias.

Recomendación

Se consideran contraindicaciones absolutas (1D):

  • -

    Insuficiencia valvular aórtica moderada-severa.

  • -

    Disección aórtica.

  • -

    Bypass femoropoplíteo bilateral o iliofemoral (BCIAo percutáneo).

Se debe valorar cuidadosamente su empleo y el potencial beneficio en pacientes con riesgo de complicaciones:

  • -

    Aneurisma de aorta abdominal.

  • -

    Enfermedad aortoilíaca o femoral severa.

  • -

    Bypass aortofemoral previo.

  • -

    Trastornos de la coagulación graves.

  • -

    Ausencia de terapéutica definitiva para patologías subyacentes.

  • -

    Fallo multiorgánico asociado a shock cardiogénico y/o sepsis319.

¿Qué pacientes podrían ser candidatos a recibir una asistencia circulatoria mecánica en el postoperatorio de cirugía cardiaca?Recomendación

Se recomienda el uso de los dispositivos de asistencia circulatoria mecánica en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca y:

  • En quirófano: no pueden ser desconectados de la CEC, a pesar de una adecuada corrección quirúrgica.

  • En el PCC: desarrollan criterios de shock cardiogénico en el postoperatorio inmediato.

En cualquiera de las situaciones: refractario a soporte circulatorio farmacológico máximo (al menos con 2 fármacos vasoactivos) y/o BCIAo y que no presenten contraindicaciones para el implante (1C).

Justificación

El shock cardiogénico poscirugía cardiaca o shock poscardiotomía se da en un bajo porcentaje de enfermos (0,2-6% de los pacientes que se intervienen de cirugía cardiaca), pero presenta una alta morbimortalidad320,321. El implante de un dispositivo de asistencia circulatoria puede ser una opción adecuada en algunos pacientes que no responden a tratamiento con soporte farmacológico y BCIAo, pacientes que presentan una elevadísima mortalidad. La decisión para insertar una asistencia en un individuo concreto es difícil, no está claramente definida y siempre está influenciada por múltiples variables.

No se dispone de recomendaciones concretas para la selección de pacientes a los que realizar el implante de una asistencia circulatoria mecánica en el PCC. Sin embargo, los primeros dispositivos de soporte circulatorio mecánico fueron ya utilizados en el contexto del shock poscardiotomía322,323. El shock poscardiotomía corresponde a una situación crítica de shock cardiogénico y, como tal, es una de las indicaciones para asistencia ventricular reconocidas por las principales sociedades científicas de cardiología, cirugía cardiaca y sociedades relacionadas con el trasplante324, aunque los pacientes con shock poscardiotomía suelen ser enfermos con peor situación funcional y pronóstico que otros tipos de shock cardiogénico325.

El objetivo en estos pacientes es conseguir la recuperación cardiaca para poder desconectar el dispositivo, o bien mantener la situación hemodinámica y la viabilidad de los órganos como puente a realizar un trasplante cardiaco (si no hay contraindicaciones para el mismo)326-331. Parece claro que una adecuada selección de los pacientes está ligada a las posibilidades de éxito con estos dispositivos332,333. Así, para establecer la indicación cada paciente debe ser evaluado de manera individualizada teniendo en cuenta factores cardiacos y sistémicos. En cualquiera de los casos, la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular debe realizarse de una manera precoz, antes de que la lesión orgánica sea irreversible321,334,335.

Entre las consideraciones más importantes a tener en cuenta en cada individuo concreto, de acuerdo con las recomendaciones de la Internacional Society for Heart and Lung Transplantation336, podemos destacar la edad, las funciones orgánicas (renal, pulmonar, hepática, neurológica), las alteraciones de la coagulación, la posible situación infecciosa, el estado nutricional, la presencia de tumores, la situación psicológica y el fracaso multiorgánico, además de la situación cardiovascular. Es fundamental valorar el estado de la función ventricular derecha. Una consideración primordial a tener en cuenta es si el paciente es potencial candidato a trasplante cardiaco o no.

En el registro INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support), el perfil de pacientes tipo 1 que reciben asistencia, esto es, la situación aguda de shock cardiogénico a pesar de tratamiento, es el grupo que porcentualmente más reciben este tipo de tratamiento337. Dentro de este grupo se incluyen los pacientes con shock poscardiotomía.

La selección del dispositivo, en cada caso particular, dependerá de la situación clínica del paciente, del motivo para el implante, de las características del mismo, de la disponibilidad y de la experiencia del equipo quirúrgico y asistencial. Así, bien en quirófano directamente tras la intervención quirúrgica, si no sale de CEC, o bien tras un periodo de postoperatorio inmediato en la UCI, y tras un adecuado manejo con inotropos y BCIAo, se podría realizar el implante de una asistencia mecánica de tipo oxigenador de membrana extracorpórea (ECMO; extracorporeal membrane oxigenator) o una asistencia ventricular de corta duración, esto es, para duración prevista <1mes (p.ej., Abiomed® BVS 5000, Centrimag Levitronix®, o Impella® Recover)330,338-348. Potapov et al.349 presentan un algoritmo de decisión en pacientes con shock poscardiotomía basado en una puntuación tras el implante de BCIAo318.

Una vez que se ha colocado la asistencia y se ha conseguido un soporte circulatorio adecuado, se intentará reducir al máximo el soporte inotrópico para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico. El paciente debe seguir una estrecha monitorización y seguimiento continuado, con evaluación sistemática de los posibles datos de recuperación cardiaca y de la disfunción o mejora del resto de los órganos.

De una manera didáctica, y dependiendo de la evolución clínica y de la evaluación mencionada, los pacientes se pueden dividir en350:

  • Pacientes «puente a la recuperación». Son la mayoría de los poscardiotomía. En ellos se espera que se produzca una recuperación de la función cardiaca. Son pacientes que presentan signos hemodinámicos y ecocardiográficos de recuperación miocárdica. En ellos se intentará el destete de la asistencia, bajando progresivamente los flujos de la misma y comprobando que el enfermo pueda mantener la función ventricular antes de retirar el dispositivo351. La mayoría son pacientes que son intervenidos sin disfunción ventricular previa y no es previsible o esperable el fracaso cardiaco. Con elevada frecuencia requieren asistencia ventricular derecha o biventricular332,333.

  • Pacientes «puente al trasplante». Lo más típico de estos enfermos es la presencia de disfunción ventricular prequirúrgica, que «facilita» el bajo gasto cardiaco/shock poscardiotomía. Son pacientes sin posibilidad de recuperar la función cardiaca y que cumplen criterios para poder ser trasplantados. La asistencia puede permitir que pacientes con shock cardiogénico puedan sobrevivir y mantener una aceptable función orgánica hasta que aparezca un órgano compatible. Lo más frecuente es que precisen asistencia ventricular izquierda aislada.

  • Pacientes en los que se inicia una asistencia ventricular para poder evaluar de una manera más detenida al enfermo y poder decidir las posibles opciones terapéuticas ulteriores, bien puente a la recuperación, asistencia de mayor duración o bien trasplante. Son muy poco frecuentes, y se conocen como pacientes «puente a la decisión».

Los pacientes con un elevado riesgo de desarrollar SBGC o shock poscardiotomía tienen una mayor probabilidad de precisar soporte circulatorio mecánico. Así, en estos casos «potencialmente previsibles» sería importante valorarlos en centros de referencia donde se les pueda ofrecer esta posibilidad e incluso, en caso necesario, el trasplante cardiaco333,352. Smedira y Blackstone352 observaron que, de aquellos pacientes con shock poscardiotomía a los que se les coloca una ECMO y luego son convertidos a una asistencia ventricular izquierda como espera para el trasplante, el 72% llegan de forma adecuada al implante del órgano, con una supervivencia de 92% al año. Resultados similares han obtenido otros grupos353,354.

En las grandes series de la década de los años noventa, los resultados con la asistencia ventricular en los pacientes poscirugía presentaban una supervivencia generalmente inferior a 25-30%355-357. En las series más pequeñas, la mortalidad oscila entre el 50 y el 70%349,352,358-370. Las grandes bases de datos muestran que los resultados van mejorando con el paso de los años y la experiencia. Hernandez et al.334 estudian las asistencias implantadas tras cirugía cardiaca en la base de datos nacional americana de la Society of Thoracic Surgeons entre los años 1995 y 2004. Analizan un total de 5.735 pacientes. Usando como referencia la mortalidad del primer periodo (1995-1997), encuentran una disminución de esta en los periodos posteriores. Así, la mortalidad es del 61,5% en el periodo inicial, disminuye al 54% entre los años 1997 y 1999, al 34% en los años 2000-2002, y es del 40,8% en 2002-2004. También se observó un descenso en la morbilidad. Estos resultados, con supervivencias de hasta el 60%, los encontramos también en otras series publicadas de menor tamaño354,371, aunque se trata de resultados no siempre reproducibles; Rastan et al.372, en una serie de 517 enfermos tratados con ECMO, tuvieron una supervivencia hospitalaria del 24,8%. El estudio de Paul et al.364 muestra que la edad <50 años y un déficit de bases superior a 0mEq/l, previo al implante de la asistencia, son predictores de mayor supervivencia a 30 días.

Hay pocas referencias de los resultados en estos pacientes a largo plazo. Hernandez et al.373 presentan una supervivencia global al año del 30,8% en los datos recogidos de 1.467 pacientes poscardiotomía. De los 493 pacientes dados de alta con un dispositivo, el 48% fueron reingresados en los primeros 6 meses y el 76,6% estaban vivos al año.

¿A qué pacientes con shock poscardiotomía no se les debe colocar un dispositivo de asistencia circulatoria?Recomendación

No se debe implantar un dispositivo de asistencia circulatoria en ausencia o falta de criterios de indicación. En muchas ocasiones la contraindicación no es absoluta, de manera que se deben valorar posibles contraindicaciones generales y relativas en cada caso concreto, evaluando de manera individualizada los posibles beneficios frente las potenciales complicaciones (1D).

Justificación

A la hora de decidir la necesidad de implantar una asistencia circulatoria, se deben tener en cuenta múltiples factores, así como descartar los pacientes con posibles contraindicaciones325,374-376:

  • 1.

    Contraindicaciones absolutas:

    • Cuando la intervención cardiaca ha sido infructuosa y el paciente no sale de CEC, la función ventricular previa está muy deteriorada, hay evidencia que se ha producido un infarto extenso, o existe una historia de insuficiencia cardiaca congestiva, no se debe considerar candidato a asistencia ventricular, excepto los pacientes que puedan ser candidatos a trasplante cardiaco.

    • La hemorragia intraoperatoria no corregible quirúrgicamente y no debida a un trastorno de coagulación.

    • Hemorragias activas: cuando no sean potencial y rápidamente corregibles, contraindican la colocación de una asistencia ya que estas precisan tratamiento anticoagulante.

    • Fracaso multiorgánico (2 o más órganos, además del cardiovascular): suele considerarse una contraindicación absoluta, pero no siempre.

    • Infección: no se debe implantar una asistencia circulatoria en caso de infección sistémica aguda ni en el shock séptico.

  • 2.

    Contraindicaciones relativas:

    • Presencia de arritmias ventriculares.

    • En la hemorragia intraoperatoria, en el caso que sea debida a una alteración de la coagulación.

    • En las intervenciones urgentes se debe tener en cuenta la posible afectación orgánica preintervención.

  • 3.

    Condiciones generales. Los factores más importantes a tener en cuenta son:

    • Edad: contraindicación, en general, relativa. Considerar fundamentalmente la edad biológica del paciente.

    • Disfunción orgánica aguda o crónica. Cuando la disfunción de un órgano es aguda, en general suele estar relacionada con el problema hemodinámico. Así, con la mejora de la situación hemodinámica, la disfunción orgánica puede mejorar o revertir. Por el contrario, una enfermedad crónica grave suele dar lugar a una contraindicación de asistencia y trasplante cardiaco. De esta manera, en cada caso deben evaluarse la insuficiencia renal, la insuficiencia respiratoria, la hepatopatía y la afectación neurológica. Los ictus recientes o en evolución son contraindicación.

    • Las contraindicaciones para la anticoagulación o para tolerar la misma y la trombocitopenia inducida por la heparina también deben considerarse como potenciales contraindicaciones.

    • Otros factores a tener en cuenta: estado nutricional, enfermedades asociadas con expectativa de vida corta, trastornos psiquiátricos, drogadicción y apoyo sociofamiliar.

Como se ha comentado, las contraindicaciones son muchas veces relativas y deben ser consideradas como factores de riesgo que, si se asocian, pueden llegar a contraindicar un implante. En el año 2003, la Universidad de Columbia publicó una escala predictiva de mortalidad en la que consideraban significativas las siguientes variables377: 1, soporte ventilatorio mecánico (RR: 5,3); 2, poscardiotomía (RR: 3,3); 3, intervención previa (RR: 2,1); 4, PVC>16mmHg (RR: 2,1), y 5, tiempo de protrombina >16 (RR: 2,1). Deng et al.378 estudian la relación entre la selección de los pacientes y los resultados con asistencia circulatoria y establecen una puntuación de riesgo para mortalidad en la que contemplan las siguientes variables: 1, insuficiencia respiratoria y sepsis (OR: 11); 2, insuficiencia cardiaca derecha previa (OR: 3); 3, edad del paciente >65años (OR: 3); 4, poscardiotomía (OR: 1,8), y 5, infarto agudo de miocardio (OR: 1,7). En el reciente trabajo de Hsu et al.369 se identificaron como factores de riesgo para el fracaso en la retirada de la ECMO la disfunción ventricular, la hipotensión, la acidosis metabólica refractaria, la hipoalbuminemia, la trombopenia y la baja presión de oxígeno en la cánula venosa de la ECMO.

En definitiva, en cualquiera de los casos, la selección adecuada o inadecuada de los candidatos a la colocación de una asistencia circulatoria se relaciona directamente con los resultados obtenidos con ella324,373,379, por lo que se debe evaluar minuciosamente y de manera individualizada las ventajas frente a los inconvenientes en cada caso.

¿Qué pacientes podrían ser candidatos a recibir un trasplante cardiaco en el síndrome de bajo gasto en el postoperatorio de cirugia cardiaca?Recomendación

Se aconseja valorar como posibles candidatos a recibir un trasplante cardiaco los pacientes que, tras la cirugía cardiaca:

  • -

    Sufren un shock cardiogénico refractario a tratamiento, incluyendo soporte mecánico (BCIAo y/o asistencia ventricular), o presentan una dependencia demostrada del soporte inotrópico intravenoso para poder mantener una adecuada perfusión orgánica.

  • -

    La situación hemodinámica no sea reversible.

  • -

    Y no presenten contraindicación, con afectación pluriorgánica no reversible (2D).

Justificación

El trasplante cardiaco es una alternativa terapéutica en determinados pacientes con insuficiencia cardiaca terminal. Se han publicado recomendaciones que especifican en qué pacientes estaría indicada esta terapia246,380-382, pero no hay recomendaciones que se refieran concretamente al uso del trasplante cardiaco en el paciente con SBGC o shock poscardiotomía tras cirugía cardiaca. Así, las posibles indicaciones han de basarse en las recomendaciones generales de trasplante cardiaco, adaptándolas a esta entidad, y en algunas experiencias que podemos extraer de la literatura. Solo existen experiencias cortas, o subgrupos de pacientes que en los registros de asistencia ventricular corresponden a pacientes con shock cardiogénico poscirugía a los que se les implanta una asistencia como puente al trasplante cardiaco331,338,349,354,383-387.

Los pacientes que pueden requerir un trasplante cardiaco son extremadamente escasos y la decisión debe individualizarse valorando los beneficios y los perjuicios de manera minuciosa en cada uno de los posibles candidatos. La evaluación debe realizarla un equipo multidisciplinario (cardiólogo, intensivista, cirujano…) y será llevada a cabo en un centro acreditado para trasplante cardiaco. Requiere una adecuada logística, protocolización y organización para poder tomar decisiones en poco tiempo y llevar a cabo las acciones pertinentes.

En general, se debería considerar refractario todo paciente al que se indica una asistencia circulatoria por shock poscardiotomía, con edad menor de 65-70 años, con escasa repercusión orgánica a nivel sistémico y sin contraindicaciones absolutas. Y siempre teniendo en cuenta que el trasplante en este tipo de pacientes tiene una mayor mortalidad que en otros grupos de pacientes, y teniendo en cuenta la escasez general de órganos para la donación. Podría ser de utilidad el establecimiento de una puntuación para elegir determinados pacientes que son subsidiarios a trasplante cuando tienen asistencia circulatoria377.

El hecho de no existir recomendaciones para la realización del trasplante en estos enfermos hace que tampoco haya recomendaciones específicas para su contraindicación. De esta manera, solo se puede aconsejar el uso de las recomendaciones globales de contraindicación de las asistencias y de trasplante cardiaco en general, aplicando a cada individuo concreto el riesgo/beneficio de cada decisión. En general, parece razonable asumir que los pacientes con disfunción multiorgánica, con 2 o más órganos afectados (además del cardiovascular), con deterioro progresivo, a pesar del soporte, no se beneficien del trasplante cardiaco, y sobre todo en los casos con sepsis.

¿En qué pacientes se recomienda el uso de terapias de reemplazo renal y qué modalidad emplear en el síndrome de bajo gasto cardiaco poscardiotomía?Recomendación

  • En los pacientes que desarrollan fracaso renal agudo, basados en criterios RIFLE/AKIN (Risk, Iinjury, Failure, Loss of kidney function, and End-stage renal failure/Acute Kidney Injury Network), junto a la valoración clínica del paciente (1C).

  • Se recomienda el empleo de estas técnicas en pacientes con sobrecarga de fluidos y para corregir la hiponatremia, en enfermos refractarios a diuréticos (1C).

Justificación

Es conocida la alta incidencia de disfunción renal en el PCC y su asociación con una alta mortalidad, especialmente en el contexto de un shock cardiogénico poscardiotomía, los asistidos con dispositivos de asistencia ventriculares y los que requieren técnicas de reemplazo renal388-391. Las recomendaciones de las terapias de depuración renal en el contexto del SBGC derivan de la adaptación de las guías de tratamiento de la ICA, cuyas recomendaciones son extraídas de trabajos con enfermos que presentan diferencias con el contexto concreto del PCC246,392-394.

Aunque no hay estudios en este ámbito hemodinámico particular, las terapias renales continuas son recomendables con respecto a las terapias intermitentes en este escenario, por la grave situación hemodinámica del paciente, fundamentalmente, cuando presenten disfunción renal grave o gran sobrecarga de fluidos. Las terapias intermitentes pueden ser muy agresivas en estos pacientes tan afectados hemodinámicamente395,396. En los ensayos aleatorizados comparativos entre modalidades intermitentes o continuas o comparativos de dosis, los pacientes inestables hemodinámicamente fueron excluidos397 o fueron incluidos de entrada con terapias continuas398. En el metaanálisis de Rabindranath et al.399, sobre 15 estudios y 1.550 pacientes, el tratamiento con modalidades continuas no fue diferente al tratamiento con modalidades intermitentes en lo que se refiere a la mortalidad hospitalaria (RR: 1,01; IC95%: 0,92-1,12), la mortalidad en la UCI (RR: 1,06; IC95%: 0,90-1,26), la inestabilidad hemodinámica (RR: 0,48; IC95%: 0,10-2,28) o la hipotensión (RR: 0,92; IC95%: 0,72-1,16), y la necesidad de aumento del tratamiento presor (RR: 0,53; IC95%: 0,26-1,08). Los pacientes que recibían terapia continua tenían probabilidad de tener una PAM significativamente mayor (diferencia media, 5,35mmHg; IC95%: 1,41-9,29) y mayor riesgo de coagulación de los filtros para diálisis (RR: 8,50; IC95%: 1,14-63,3).

Las técnicas continuas permiten eliminar importantes cantidades de volumen en los casos de insuficiencia cardiaca congestiva con escasa respuesta a diuréticos o inestabilidad hemodinámica, con una notable mejoría clínica e interrupción de la progresión de la enfermedad y, al mismo tiempo, desactiva las alteraciones neurohormonales que acompañan esta entidad clínica con disminución de los niveles de renina, aldosterona y catecolaminas que se mantienen por largo tiempo (3 meses). Además, promueve una mejoría en la dinámica ventricular y propiedades diastólicas miocárdicas400.

Por otro lado, no es aconsejable su uso rutinario en pacientes con SBGC poscardiotomía sin disfunción renal, a pesar de que estas técnicas han sido utilizadas para reducir la morbilidad global poscirugía401, prevenir el desarrollo del síndrome de respuesta inflamatoria grave posquirúrgico402,403, reducir la incidencia de fibrilación auricular de novo404 o para reducir el tiempo de ventilación mecánica poscirugía405. Aunque las terapias de convección pueden minimizar los efectos inflamatorios asociados a la cirugía cardiaca y el síndrome de bajo gasto, no existe una modalidad de elección en este aspecto, aunque cuando se utiliza por sobrecarga de fluidos es recomendable utilizar la ultrafiltración lenta. Esto se ha demostrado en 2 estudios piloto406,407 cuando se aplicaba sobre enfermos (no de cirugía cardiaca) con fracaso renal agudo o resistencia a diuréticos y sobrecarga de volumen (aumentando la pérdida de peso del paciente y reduciendo estancias y la tasa de reingresos hospitalarios) cuando se comparaba con tratamiento convencional. La eficacia de esta técnica en los términos expresados se confirmó en el estudio UNLOAD, desarrollado sobre 200 pacientes, en el que se comparó la eficacia y la seguridad de la ultrafiltración y el empleo de diuréticos en pacientes con al menos 2 signos de hipervolemia408. En los pacientes con soporte de fármacos vasoactivos e inestabilidad hemodinámica (puntuación 3-4 de la puntuación SOFA), con fracaso renal agudo, es razonable emplear de inicio terapias continuas o diálisis lenta extendida.

¿Cuál es el momento apropiado para iniciar esta terapia en el paciente con síndrome de bajo gasto cardiaco?Recomendación

No se puede realizar una recomendación universal acerca de la precocidad en el SBGC poscirugía. La decisión dependerá de criterios clínicos y logísticos (2D).

Justificación

Varios estudios de carácter retrospectivo demuestran que cuando los pacientes eran tratados precozmente, basándose en criterios de oliguria, con una diuresis <100ml en 8h, o tardíamente, basándose en criterios metabólicos, la mortalidad era mayor en el grupo que se iniciaba tardíamente409-413, aunque probablemente no se estaban comparando poblaciones similares.

Un problema no resuelto es definir lo que entendemos por precocidad (criterios metabólicos, diuresis o de tiempo-intervalo desde el ingreso en el hospital al inicio de la técnica). El proceso de decisión en estos pacientes es complejo y está influenciado por numerosos factores (específicos del paciente, específicos de la clínica y de carácter organizativo o logístico). Existe una marcada variabilidad entre médicos e instituciones en este punto.

Recientemente se ha publicado un algoritmo414 que provee un punto de partida para guiar a los médicos sobre cuándo iniciar la técnica o cuándo considerar su uso basándose en la clasificación RIFLE/AKIN y teniendo en cuenta las circunstancias clínicas y terapéuticas, todo ello con una visión dinámica del proceso por las cambiantes necesidades del paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Apéndice 1

Listado de revisores, por orden alfabético de primer apellido

Nombre  Hospital 
Miguel Angel Alcala Llorente  Fundación Jiménez-Díaz. Capio. Madrid 
María Victoria Boado Varela  H. de Cruces. Bilbao 
María Angélica Corres Peiretti  H. Universitario 12 Octubre. Madrid 
Salvador Fojón Polanco  Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña 
Teresa García Paredes  H. R. Universitario Carlos Haya. Málaga 
Angel Herruzo Avilés  H. Universitario Virgen del Rocío. Sevilla 
Jose Luis Iribarren Sarrías  H. Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife 
Ruben Jara Rubio  H. Virgen de la Arrixaca. Murcia 
Juan Jose Jimenez Rivera  H. Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife 
Juan José Marín Salazar  Complejo Asistencial Universitario de Salamanca 
María Jesus Paniagua Martín  Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña 
Emilio Renes Carreño  H. Universitario 12 Octubre. Madrid 
Juan Carlos Robles Arista  H. Universitario Reina Sofía. Córdoba 
Pablo Torrabadella de Reynoso  H. Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona 

Apéndice 2

Resumen de estudios clínicos publicados en inglés y español en relación con los fármacos inotrópicos en pacientes adultos de cirugía cardiaca

Referencia (primer autor)  Muestra (n)  Año de publicación  Diseño  Fármaco  Grupo placebo 
Talley415  22  1969  Abierto, prospectivo, aleatorizado  Dopamina vs isoproterenol  No 
Mueller416  10  1970  Abierto, prospectivo  Isoproterenol vs angiotensina  No 
Rosenblum248  15  1972  Abierto, prospectivo  Dopamina  No 
Sakamoto417  22  1977  Abierto, prospectivo, no aleatorizado  Dobutaminac  No 
Gattiker418  21  1978  Abierto, prospectivo  Dopamina, epinefrina, orciprenalina  No 
Gray249  1981  Abierto, prospectivo, cruzado  DBT, Dp, NA + fentolamina  No 
Cook419  10  1983  Abierto, prospectivo  Dopa vs dopa + digoxina  No 
Van Trigt259  20  1984  Abierto, prospectivo  Dopamina vs dobutamina  No 
Fowler260  10  1984  Abierto, prospectivo, cruzado  Dopamina vs dobutamina  No 
Disesa250  1986  Abierto, prospectivo, cruzado  Dopamina, dobutamina  No 
Costa420  30  1990  Abierto, aleatorizado, prospectivo  Dopamina, nitroprusiato  Sí 
Boldt421  40  1990  Abierto, no aleatorizado  Enoximona  Histórico 
Tarr422  10  1990  Abierto, no aleatorizado  Enoximona  No 
Schwenzer423  18  1990  Abierto, no aleatorizado  Dobutamina  No 
Santman424  10  1992  Prospectivo, no aleatorizado  Dopexamina  No 
Friedel425  20  1992  Abierto, prospectivo, no aleatorizado  Dopexamina  No 
Takasuke426  10  1992  Abierto, prospectivo  Dobutamin a y dopamina  No 
Royster264  40  1992  Prospectivo, abierto, aleatorizado  Cloruro cálcico, epinefrina  Sí 
Dupuis427  30  1992  Prospectivo, abierto, aleatorizado  Amrinona vs dobutamina  No 
Butterworth428  46  1992  Prospectivo, abierto, no aleatorizado  Amrinona vs dobutamina  No 
Ruokonen429  16  1993  Prospectivo, abierto, no aleatorizado  Dobutamina, nitroprusiato  Sí 
Tarr430  75  1993  Prospectivo, abierto, aleatorizado  Enoximona, dopamina, dobutamina  No 
Royster431  40  1993  Prospectivo, aleatorizado, simple ciego  Amrinona, epinefrina  Sí 
Butterworth432  39  1993  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Amrinona vs placebo  Sí 
MacGregor433  10  1994  Prospectivo, aleatorizado, abierto  Dopexamina vs dobutamina  No 
Günnicker262  20  1995  Prospectivo, aleatorizado, abierto  Adrenalina vs Amrinona  No 
Butterworth434  29  1995  Abierto  Milrinona  No 
Kikura435  27  1995  Prospectivo, abierto, no aleatorizado  Milrinona  Sí 
Kikura436  37  1997  Prospectivo, abierto, aleatorizado  Milrinona  Sí 
Rosseell251  63  1997  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico  Dopexamina vs dopamina  No 
Berendes437  44  1997  Prospectivo, aleatorizado, abierto  Dopexamina  Sí 
Hachemberg438  20  1997  Abierto, aleatorizado  Enoximona vs dobutamina + nitroglicerina  No 
Totaro439a  36  1997  Prospectivo, aleatorizado  Epinefrina vs norepinefrina  No 
Jenkins440  20  1997  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Amrinona vs dobutamina  No 
Doolan268  32  1997  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Milrinona  Sí 
Lobato269  21  1998  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Milrinona  Sí 
Kikura441  28  1998  Prospectivo, abierto, no aleatorizado  Amrinona  Sí 
Butterworth211b  149  1998  Prospectivo, abierto no aleatorizado  Dobutamina, epinefrina, amrinona, dopa  Sí 
Rathmell442  44  1998  Prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, ciego  Amrinona vs milrinona  No 
Lilleberg276  23  1998  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Levosimendan  Sí 
Romson255  100  1999  Abierto, prospectivo, no aleatorizado  Dobutamina  Sí 
Matsubayashi443  18  1999  Retrospectivo, no comparativo  Docarpamine  No 
Thoren444  14  2000  Prospectivo, aleatorizado, ciego, cruzado  Dopamina, dopexamina, dobutamina  No 
Yamada267  48  2000  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Milrinona  Sí 
Feneck258  120  2001  Prospectivo, aleatorizado, abierto, multicéntrico  Milrinona vs dobutamina  No 
Kikura445  45  2002  Prospectivo, aleatorizado, ciego  Amrinona vs milrinona  Sí 
Kivikko446  85  2003  Prospectivo, aleatorizado, abierto  Levosimendán  Sí 
Dernellis447  30  2005  Prospectivo, abierto, no controlado  Levosimendán  No 
Álvarez15  41  2006  Prospectivo, abierto, aleatorizado  Dobutamina vs levosimendán  No 
Tritapepe448  24  2006  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Levosimendán  Sí 
Al-Shawaf449  30  2006  Prospectivo, abierto, aleatorizado  Levosimendán vs milrinona  No 
Akgul450  15  2006  Prospectivo, abierto, no aleatorizado  Levosimendán  No 
Tasouli451  45  2007  Prospectivo, abierto  Levosimendán  No 
De Hert452b  30  2007  Prospectivo, aleatorizado, simple ciego  Dobutamina, levosimendán vs milrinona  No 
Heringlake263  251  2007  Piloto, prospectivo, aleatorizado, abierto  Adrenalina vs milrinona  Sí 
De Hert453b  60  2008  Prospectivo, aleatorizado, simple ciego  Dobutamina, levosimendán, milrinona  No 
El Mokhtari454  20  2008  Abierto, comparativo, prospectivo  Dopamina/dobutamina vs dopamina/dopexamina  No 
Järvelä455  24  2008  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Levosimendán vs placebo  Sí 
Beiras-Fernandez456  2008  Prospectivo, abierto  Levosimendán  No 
Levin14  137  2008  Prospectivo, aleatorizado  Levosimendán vs dobutamina  No 
Tritapepe275  106  2009  Prospective, aleatorizado, doble ciego  Levosimendán  Sí 
Zangrillo457  139 (5 estudios)  2009  Metaanálisis  Levosimendán  No 
Eriksson458  60  2009  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Levosimendán  Sí 
Noto459  2009  Retrospectivo  Terlipresina  No 
Landoni243  440  2010  Metaanálisis (10 estudios)  Levosimendán  – 
Ranucci460  80  2010  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Fenoldopam  Sí 
a

Se excluyeron pacientes con SBGC.

b

Estudio diseñado para valorar factores predictivos del uso de inotrópicos partiendo de una población de un estudio con nimodipino. El objetivo no eran las aminas. Cada médico podía administrar lo que considerase mejor.

c

Es el mismo estudio publicado en 2 revistas con algunos datos complementarios.

Apéndice 3

Otros estudios relacionados con inotrópicos y vasodilatadores en pacientes con fallo cardíaco- shock cardiogénico

Referencia (primer autor)  Muestra (n)  Año de publicación  Diseño  Fármaco  Grupo Placebo 
Smith461  14  1967  Prospectivo, abierto  Isoproterenol  No 
Rosenblum462  13  1968  Prospectivo, abierto  Isoproterenol  No 
Loeb463  62  1971  Prospectivo, abierto, cruzado  Dopamina, Noradrenalina, Isoproterenol  No 
Leier464  25  1977  Prospectivo, abierto  Dobutamina  No 
Loeb465  13  1977  Prospectivo, abierto  Dobutamina vs dopamina  No 
Richard466  1983  Prospectivo, abierto  Dopamina, dobutamina  No 
Baim467  20  1983  Prospectivo, abierto  Milrinona  No 
Packer468  31  1984  Abierto, prospectivo  Amrinona  No 
Monrad469  18  1985  Abierto, prospectivo  Milrinona  No 
Anderson470  189  1987  Prospectivo, abierto, multicéntrico  Milrinona  No 
Leier471  12  1988  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Dopexamina  Sí 
Leier472  12  1988  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Enoximona  Sí 
DiBianco473  230  1989  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Milrinona, digoxina  Sí 
Vincent474  13  1990  Abierto, prospectivo  Enoximona  – 
Uretsky475  102  1990  Prospectivo, aleatorizado, multicéntrico, doble ciego  Enoximona  Sí 
Packer476 (PROMISE)  1.088  1991  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Milrinona  Sí 
Butterworth428  46  1992  Prospectivo, abierto  Dobutamina, amrinona, Calcio  Sí 
Nieminen477  151  2000  Prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, parcialmente doble ciego  Levosimendán vs placebo, y dobutamina  Sí 
Slawsky478  146  2000  Prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego  Levosimendán  Sí 
Yamani479  329  2001  Retrospectivo  Dobutamina vs milrinona  No 
Thackray233  632  2002  Metaanálisis  Inotrópicos  – 
Follath239 (LIDO)  203  2000  Prospectivo, aleatorizado, multicéntrico, doble ciego  Levosimendán vs dobutamina  No 
Cuffe480 OPTIME-CHF  949  2002  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico  Milrinona  Sí 
Moiseyev481 RUSSLAN  504  2002  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Levosimendán  Sí 
Richard466  2003  Prospectivo, abierto  Dopamina, dobutamina  No 
Mebazaa240 (SURVIVE)  1.327  2007  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego, multicéntrico  Levosimendán, dobutamina  – 
Fuhrmann482  32  2008  Prospectivo, aleatorizado  Enoximona, levosimendán  No 
Mebazaa241  669 (estratificación del SURVIVE)  2009  Prospectivo, aleatorizado  Levosimendán vs dobutamina  – 
Russ483  25  2009  Prospectivo, observacional  Levosimendán  No 
De Backer244  1.679  2010  Prospectivo, aleatorizado, doble ciego  Dopamina vs norepinefrina  No 

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