La hoja de ruta clínica de la pancreatitis aguda grave (PAG) tiene como objetivo mejorar la morbilidad y disminuir la mortalidad por debajo del 20 a 25%1. En los años 70 del siglo pasado en España se reconocía una mortalidad muy elevada entre los pacientes que ingresaban a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con PAG. Ocho de cada 10 pacientes (81,2%) fallecían2, Ranson en 1974 comunicaba una mortalidad del 100% en las PAG con más de 7 puntos3 y López Benito4 un 77,2% de mortalidad con las PAG-necrotizantes.

Recientemente, la letalidad de las formas graves se ha reducido significativamente5,6 hasta el 4%, y se ha atribuido, entre otros factores, al reconocimiento temprano de las formas graves en los 3 primeros días desde el comienzo de los síntomas, a los cuidados dispensados en las Unidades de Medicina Intensiva, a postergar al máximo la intervención quirúrgica6–8, y a la introducción de técnicas mínimamente invasivas para el drenaje, y evacuación del líquido y tejidos desvitalizados9. Estas cifras están en contradicción con las informadas por Warshaw (entre el 20 y el 30%)1.

Teniendo en cuenta la reciente aparición de evidencias en la literatura, en enero de 2010 en Pamplona la Sociedad Norte de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SNMIUC) propuso el desarrollo de la hoja de ruta clínica para la pancreatitis aguda (PA) – clinical pathways10.

El objetivo principal de las hojas de ruta de la PA es mejorar el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con PA que están hospitalizados y dirigido por un equipo multidisciplinario, incluyendo pero no limitado a especialistas en emergencias, gastroenterólogos, cirujanos, intensivistas, nutricionistas y radiólogos.

Las hojas de ruta detallan el curso de las medidas recomendadas y nivel de atención en el día a día y cada hora durante los primeros 3 días después del ingreso en el hospital. En este plazo de tiempo hay que aplicar los conocimientos actuales, basados en la evidencia científica, mediante unos «niveles de actuación» multidisciplinaria, que incluirán una sucesión apropiada de intervenciones clínicas, pruebas de laboratorio, exploraciones radiológicas y procedimientos terapéuticos. Todo ello orientado a confirmar la sospecha diagnóstica de PA y a estratificar por gravedad para iniciar precozmente el tratamiento de soporte más adecuado para cada paciente. Se utilizan al efecto las guías y recomendaciones en español sobre la PAG11,12.

En esta línea se muestra la primera hoja de ruta de la PA y de PAG, con un formato secuencial durante el primer día de admisión y durante los primeros 3 días de estancia en Urgencias, en el Servicio de Digestivo o Cirugía y en las UCI.

Al preparar la hoja de ruta de la PA, lo primero que encontramos es una nueva clasificación de gravedad que fue propuesta por Petrov en 201013. Esta nueva clasificación avanza y mejora de manera significativa la de Atlanta 199214. Las definiciones utilizadas para las categorías de gravedad en la nueva clasificación se basan en las características de los «determinantes locales» (necrosis peri/pancreática ausente, estéril o infectada) y el «determinante sistémico» (insuficiencia de un órgano ausente, transitoria o persistente), así como la posibilidad de interacción entre los factores determinantes durante el mismo episodio de PA. La disfunción, fracaso o fallo orgánico (FO) se define como transitorio (cuando se resuelve en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas, como norma en menos de 48h desde el inicio de la PA) o FO persistente (cuando no se resuelve mas allá de las 48h). Otros acontecimientos diferentes a estos factores locales y sistémicos de la gravedad se deben considerar como otro tipo de complicaciones y que no se utilizan con el propósito de clasificar la gravedad.

Las definiciones son:

• 1.

  Pancreatitis aguda leve se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancreática y el fracaso de órganos.

• 2.

  Pancreatitis aguda moderada se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática estéril o fracaso de un órgano transitorio.

• 3.

  PAG se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada o fracaso de un órgano persistente.

• 4.

  Pancreatitis aguda crítica se caracteriza por la presencia de necrosis (peri) pancreática infectada y FO persistente.

Desde el punto de vista práctico introducimos el concepto de «Criterios precoces de gravedad»11 que definen una PA potencialmente grave (PAPG). Una PAPG se define como aquella PA que presenta uno o más fallos orgánicos persistentes, es decir, una hipotensión arterial, insuficiencia respiratoria, renal o signos de alarma (fig. 1 en material adicional asociado a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.medin.2012.02.014), y es útil para enfocar la provisión de intervenciones y un tratamiento apropiado y para el diseño de futuros ensayos15. Los signos de alarma son aquellos datos o síntomas/signos en un paciente con PA que indican una posible evolución mala o grave, y pueden ser clínicos, radiológicos, analíticos y las diferentes escalas pronósticas que se enumeraban en la anterior clasificación.

Cada una de las hojas de ruta están confeccionadas en forma de tablas, la hoja de ruta de la PA (tabla 1 en material adicional asociado a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.medin.2012.02.014), destinada a las especialidades médicas involucradas en la primera atención del enfermo, especialmente Urgencias y Digestivo o Cirugía), la hoja de ruta de PAG en su fase médica (tabla 2 en material adicional asociado a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.medin.2012.02.014). En la primera columna figuran los «niveles de actuación» de forma correlativa y numeradas en el siguiente orden:

1.°. Valoración. 2.°. Intervención médica. 3.°.Pruebas de laboratorio. 4.°. Pruebas de imagen. 5.°. Sondas/Monitorización/Vigilancia. 6.°. Medicación/Tratamientos. 7.°. Nutrición/Líquidos. 8.°. PA biliar. 9.°. Información/Docencia. 10.°. Plan de alta: a domicilio; ingreso a hospitalización. 11.°. Objetivos Médicos/Enfermería. 12.°. Signos de alarma pancreática (define qué pacientes necesitan mayor atención médica=signos de alarma, donde se aplica el algoritmo de PA). 13.°. Criterios precoces de gravedad, valoración e ingreso en UCI (se basa en la evaluación de los parámetros de 3 FO, sencillos, prácticos y eficaces).

Las otras 4 columnas corresponden a la «valoración inicial (día 0)» en Urgencias, Digestivo o UCI, y las siguientes columnas de acuerdo a la cronología de los 3 primeros días de estancia (fecha, día l, día 2 y día 3 sea en Urgencias, Digestivo o UCI). A continuación, se desarrollan las actividades, actitudes y medidas de acuerdo a las recomendaciones sobre la PAG11.

Por último, como consecuencia de de estas hojas de ruta se confeccionan los algoritmos para la PA y PAPG (figs. 1 y 2 en material adicional asociado a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.medin.2012.02.014).

Las tablas 1 y 2 corresponden a la hoja de ruta de la PA y de la PAPG, respectivamente.

Cada una de las hojas de ruta muestra en la primera columna un «nivel de actuación» y a continuación en las otras 3 columnas el día «0» que corresponde al ingreso en la sala correspondiente «día 1, 2 y 3» en la que se van respondiendo las actuaciones respectivas, de acuerdo a las recomendaciones y evidencias científicas. Resaltamos la nueva clasificación de la PA y las medidas terapéuticas, recogidas en un acrónimo denominado PANCREAS. En los 2 últimos niveles se recoge los signos de alarma que definen a los pacientes que necesitan mayor atención médica y que vienen recogidos también en el algoritmo de la PA. La tabla 2 y la figura 2 representan la hoja de ruta de la PAPG y el respectivo algoritmo, donde además se recoge en la primera fila los «criterios de llamada a UCI» y en las 2 últimas filas el manejo en Intensivos (resumido y detallado en el acrónimo PANCREAS) y la «clasificación final» de la PAPG que ha ingresado en la UCI.

Se han diseñado unos paneles analíticos con las determinaciones analíticas relevantes para el estudio de esta patología (ver anexo 2 en material adicional asociado a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.medin.2012.02.014), con 2 denominaciones: perfil pancreático PA-inicial para la primera evaluación del paciente y perfil pancreático PA cada 12 o 24h para el estudio posterior después del ingreso del paciente. El paciente se puede encontrar en planta de Urgencias, de Digestivo, de Cirugía o UCI.

Las hojas de ruta (tablas 1 y 2 en material adicional asociado a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.medin.2012.02.014) y los algoritmos (figs. 1 y 2 en material adicional asociado a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.medin.2012.02.014) están diseñados para plastificarlos en una hoja, y usarlos impresos por ambas caras para disponerlos a la cabecera de la cama para su visión por todo el personal implicado en la atención de estos pacientes.

Está demostrado que en un paciente con PA la identificación temprana de los signos de gravedad durante los 3 primeros días desde el ingreso, mejora el pronóstico y reduce la probabilidad de morir3,8,14,19–23. Esta publicación presenta la hoja de ruta de la atención clínica multidisciplinaria que tiene como objetivo mejorar y estandarizar el manejo precoz de los pacientes con PA.

Una de las novedades es la nueva clasificación de las PA13. La nueva clasificación de la gravedad de la PA se fundamenta en 2 principios básicos fundamentales. En primer lugar, se basa en factores reales de gravedad en lugar de en factores que son predictivos de gravedad. El uso de sistemas con puntuaciones multifactoriales (por ejemplo, APACHE II, los criterios de Ranson, de Imrie-Glasgow, etc.) para predecir la severidad fue incorporado en la clasificación original de Atlanta y fue un acontecimiento importante hace 20-30 años14, pero el tiempo demostró que todos ellos mostraban una clasificación errónea entre el 30-40% de las PA. La consecuencia directa es que los pacientes suelen ser ingresados en la UCI demasiado tarde, cuando las oportunidades de cuidados intensivos para alterar favorablemente la historia natural de PA son bastante limitadas. Por lo tanto es importante la identificación de marcadores tempranos de FO persistente24 y de los factores de riesgo que encienden la alarma pancreática23. En segundo lugar, la nueva clasificación define la gravedad únicamente sobre la base de factores que tienen una relación causal con dicha gravedad. En la PA estos factores son la necrosis (peri) pancreática e insuficiencia orgánica (FO). En base a los estudios publicados 3 son los órganos para ser considerados como FO: cardiovasculares, renales y respiratorias25,26.

Cuando estos 2 principios se aplican, aparecen 4 categorías de gravedad: PA leve (PAL), PA moderada (PAM), PAG y PA crítica (PAC), definidas en la figura 2 y en la tabla 2. También vale la pena mencionar que estas 4 categorías de gravedad tienen resultados evolutivos muy diferentes. En nuestra cohorte de pacientes ingresados en UCI, la mortalidad fue mínima en los pacientes con PA moderada, el 21,2% en los pacientes con PAG y el 25% en los pacientes con PAC2.

Al mismo tiempo, algunos de los criterios de gravedad publicados anteriormente11,14,24 podrían ser utilizados como criterios «precoces» que permiten predecir qué pacientes tendrán una evolución desfavorable de la enfermedad y que requieren más atención. Estos criterios son descritos como «signos de alarma» en los algoritmos de la PA y en la tabla 1 (material adicional en la versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.medin.2012.02.014).

También es necesario señalar que esta clasificación es dinámica y evolutiva, por lo que precisa que la asignación de una categoría de gravedad (en particular PAG y PAC) necesitará por lo menos 48h después del ingreso hospitalario. Esto es una desventaja potencial de la nueva clasificación, ya que es imposible diagnosticara PAG o la PAC en el momento del ingreso hospitalario. A lo sumo, somos capaces de diagnosticar solamente una PA moderada27. Por esta razón, llamamos «PAPG» a un paciente con PA que tiene uno o más FO o signos de alarma en la admisión y en las primeros 48h y este es el tipo de paciente que puede requerir un manejo terapéutico en la UCI, tal como se define en la tabla 1 y en las figuras 1 y 2 (material adicional en la versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.medin.2012.02.014).

Las hojas de ruta presentadas en este documento incorporan un acrónimo denominado PANCREAS28. donde se resumen todas la actitudes terapéuticas y manejo de una PA. Son «8» medidas terapéuticas fáciles de recordar con el mencionado acrónimo: perfusión, analgesia, nutrición, clínica evolutiva-valoración, radiología diagnóstica-evolutiva, ERCP-CRPE, antibióticos, y surgery-cirugía:

• 1.

  Perfusión: el secuestro de líquidos en el interior del tercer espacio abdominal puede ser tan masivo que llega a ser una tercera parte del volumen plasmático total. Es esencial y es la piedra angular del tratamiento inicial, restituir rápidamente y mantener el volumen intravascular en las primeras 48h del ingreso del paciente. Sin embargo, tanto la excesiva rehidratación como el escaso suministro de fluidos en las primeras 48h se asocia a mayor morbilidad y mortalidad29. Además, la mayor necesidad de líquidos asociada a una oliguria30 es un signo de alarma y por tanto necesita un mayor control hemodinámico31,32 de manera continua de acuerdo a la gravedad de la PA inicial29 e incluso el empleo de fármacos vasoactivos. Se aplicará la oxigenación para adecuar la saturación >95% en la pancreatitis severa33.

• 2.

  Analgesia: analgesia controlada del paciente; o analgesia a demanda, incluso con opioides34.

• 3.

  Nutrición: existe una creciente evidencia de que se reduce la mortalidad cuando los pacientes con PA reciben nutrición enteral. La nutrición enteral se emplea en las primeras 48h por sonda nasoyeyunal si no se tolera la vía gástrica35,36.

• 4.

  Clínica evolutiva-valoración: se dispone de reglas para la valoración y estratificación de casos, tales como las de Ranson, Imrie, Balthazar, proteína C reactiva14, BISAP37, el APACHE II38 o APACHE-O39. Estas puntuaciones hoy no son de obligado cumplimiento en la mayoría de las áreas de Urgencias o Digestivo. Esta valoración clínica se debe efectuar especialmente en UCI según la gravedad de la pancreatitis40.

• 5.

  Radiología: la ecografía para descubrir cálculos biliares, coledocolitiasis y complicaciones locales (líquido libre peritoneal). La tomografía computada con contraste-resaltada (TC-CR) después de las primeras 72h del comienzo del dolor es útil para determinar el grado y magnitud de la necrosis y modificada posteriormente41. El drenaje mediante catéter percutáneo guiado por ecografía o TC es útil en el manejo de colecciones líquidas infectadas o necrosis y también como puente en el tiempo hasta la cirugía (step-up approach)9,42.

• 6.

  ERCP-CPRE: si existe colangitis debe ser realizado en las primeras 24h o en la PAG con obstrucción del colédoco en las primeras 48h43.

• 7.

  Antibióticos: hay poca evidencia para apoyar el papel profiláctico de los antibióticos en la prevención de necrosis infectada24. Como norma general, a partir de los 14 días se puede iniciar el tratamiento con antibióticos empíricos si existe sospecha de infección, previa toma de cultivos. Sin embargo, la aparición de SIRS más allá de la primera semana en una PA con necrosis eleva la sospecha de infección y sería el momento de indicar un antibiótico previa obtención de muestras para cultivo, descartando además las infecciones extrapancreáticas. Asimismo, las cifras de la presión intra abdominal (PIA) son fundamentales en este sentido, ya que es uno de los marcadores de que la inflamación peri/pancreática pasa a flemón infectado. Es evidente que la obtención de material purulento y/o el cultivo y antibiograma del material succionado, mediante ecografía percutánea o la aspiración con TC-guiada con aguja fina (PAAF), debe servir para orientar la opción de la antibioterapia44.

• 8.

  Surgery-cirugía: indicada en; a) fracaso multiorgánico con necrosis que no responde al tratamiento conservador; b) síndrome compartimental (PIA>25mmHg) con FMO persistente; c) necrosis infectada, d) y en la perforación del intestino9,33,34. Es fundamental la medición monitorizada de la PIA en el paciente crítico con PA45,46, porque nos indica la evolución del flemón a síndrome compartimental abdominal, infectado o no, y es la indicación de exploraciones complementarias (repetir TAC si procede) y de la cirugía. Se debe tener en cuenta el papel de las nuevas técnicas quirúrgicas: necrosectomía pancreática mínimamente invasiva denominado step-down (método complementario a la necrosectomía abierta)47 o step-up (necrosectomía abierta tras el fracaso de la mínimamente invasiva)9.El mensaje importante es intentar «ganar» tiempo antes de la cirugía, posponiéndolo lo máximo posible siempre que el estado del paciente lo permita, y que «la necrosectomía por sí misma podría ser menos importante que obtener un drenaje adecuado»47.El seudoaneurisma de los vasos circundantes sin o con hemorragia puede tratarse con técnicas de embolización.

Para concluir, este documento propone las hojas de ruta de la PA, PAPG, y los algoritmos de la PA y PAPG donde se desarrollan los niveles de actuación durante el día 0, días 1.°, 2.° y 3.° de estancia en el hospital basados en diferentes enfoques, niveles de actuación, pruebas analíticas e indicaciones médicas y quirúrgicas apoyados por la evidencia científica actual.

La segunda conclusión es la de proponer una revisión de la Conferencia de Consenso de 2004 en Pamplona sobre las recomendaciones de la PAG y crítica.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.