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Vol. 32. Núm. 1.
Páginas 23-32 (Enero 2008)
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Vol. 32. Núm. 1.
Páginas 23-32 (Enero 2008)
Artículo especial
DOI: 10.1016/S0210-5691(08)70899-4
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Indicadores de calidad en el enfermo crítico
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M.C. Martín
Autor para correspondencia
27570cmd@comb.es

Correspondencia: Dra. M.C. Martín Delgado. C/ Francesc Plá «El Vigatà», 1. 08500 Vic, Barcelona.
, Ll. Cabré, J. Ruiz, Ll. Blanch, J. Blanco, F. Castillo, P. Galdós, J. Roca, R.M. Saura, Grupos de trabajo de la sociedad española
De Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Sociedad Española De Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) y Fundación Avedis Donabedian (FAD)
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Tabla 1. Apartados y definiciones de los indicadores
Tabla 2. Indicadores relevantes
anexo 1. Personas que han colaborado en la elaboración de los «indicadores de calidad del enfermo crítico»
anexo 2. Conocimientos
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El uso de indicadores de calidad ha demostrado su utilidad como herramienta para medir la práctica habitual y evaluar la eficacia de medidas establecidas para la mejora de la calidad permitiendo identificar y diseminar las mejores prácticas. El proyecto «Indicadores de calidad en el enfermo crítico» ha sido realizado por la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Crítica (SEMICYUC), bajo la dirección metodológica de la Fundación Avedis Donabedian (FAD) de Barcelona. El objetivo del mismo fue el desarrollo de indicadores clave en la atención del enfermo crítico considerándose como valores añadidos: consensuar los criterios de calidad en estos pacientes, y facilitar a los profesionales un instrumento potente y fiable para la evaluación y la gestión clínica; introducir métodos de evaluación comunes que permitan unificar la medida, evaluar comparativamente (benchmarking), disponer de información que permita el desarrollo de planes de calidad (datos cuantitativos, objetivos, fiables y válidos) y disponer de un sistema que garantice la calidad total de la asistencia del enfermo crítico.

Palabras clave:
indicadores de calidad
enfermo crítico
medicina intensiva

The utility of using quality indicators as a tool to measure the common practice and evaluate efficacy of measures established to improve quality has been demonstrated, making it possible to identify and make known the improvements carried out. The project «Quality indicators in the critical patient» has been conducted by the Spanish Society of Intensive and Critical Medicine (SEMICYUC) under the methodological management of the Foundation Avedis Donabedian (FAD) of Barcelona. Its objective was to develop key indicators in the care of the critical patient, considering the following as added values: reaching an agreement on the quality criteria in these patients and providing the professionals with a potent and reliable instrument for clinical evaluation and management, introducing common evaluation methods that make it possible to unify the measure, making a comparative evaluation (benchmarking), having information that makes it possible to develop quality plans (quantitative, objective, reliable and valid data) and having a system that assures total quality of care to the critical patient.

Key words:
quality indicators
critical patient
intensive medicine
Texto completo
INTRODUCCIÓN

El Instituto de Medicina de Estados Unidos define la calidad de la asistencia sanitaria como aquélla que es segura, adecuada, efectiva, eficiente, sigue los principios de justicia y está centrada en el enfermo1. Uno de los sistemas básicos de trabajo en evaluación y mejora de la calidad asistencial lo constituyen los «sistemas de monitorización». Éstos permiten medir y evaluar, de forma periódica y planificada, aspectos relevantes de la asistencia mediante el uso de indicadores de calidad, que conforman la unidad básica de un sistema de monitorización. Los indicadores de calidad son instrumentos de medida que indican la presencia de un fenómeno o suceso y su intensidad. Deben ser medibles, objetivos, aceptables, relevantes y basados en la evidencia. La finalidad de la monitorización es bien identificar problemas o situaciones de mejora potencial, bien desviaciones de la práctica estandarizada. Los indicadores actúan como señales de alarma que advierten de esta posibilidad.

Es indispensable que estos indicadores reflejen la realidad y que sean útiles para que verdaderamente puedan permitir mejorar la calidad. Por ello son requisitos imprescindibles para todo indicador: su validez (cumple el objetivo de identificar situaciones en que se podría mejorar la calidad de la asistencia), sensibilidad (detecta todos los casos en que se produce una situación o problema real de calidad) y especificidad (detecta sólo aquellos casos en que existen problemas de calidad).

La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ha planificado, organizado e implantado dentro de un sistema de monitorización para la mejora de calidad, un proyecto cuyo objetivo es la elaboración de indicadores de calidad que permitan medir y evaluar la actividad relacionada con la atención del enfermo crítico.

METODOLOGÍA DE TRABAJO

Dentro de las líneas de actuación establecidas en el Plan Estratégico de la SEMICYUC se consideró el interés de elaborar herramientas que fuesen útiles en la mejora continua de calidad2. La Junta Directiva de la SEMICYUC encargó al Grupo de Trabajo de Planificación, Organización y Gestión (GT POG) de la Sociedad el desarrollo del proyecto «Indicadores de calidad en el enfermo crítico». El objetivo del mismo fue el desarrollo de indicadores clave en la atención del enfermo crítico considerándose como valores añadidos: consensuar los criterios de calidad en estos pacientes y facilitar a los profesionales un instrumento potente y fiable para la evaluación y la gestión clínica; introducir métodos de evaluación comunes que permitan, al unificar la medida, comparar (benchmarking), disponer de información que permita el desarrollo de planes de calidad (datos cuantitativos, objetivos, fiables y válidos) y disponer de un sistema que garantice la calidad total de la asistencia del enfermo crítico.

Bajo la dirección metodológica de la Fundación Avedis Donabedian (FAD), el proyecto ha sido realizado por un amplio grupo de profesionales de la SE-MICYUC, en los que han estado representados todos sus Grupos de Trabajo (GT), representantes de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Cuidados Coronarios (SEEIUC), y otros miembros de la Sociedad que han colaborado en aspectos específicos o han actuado como consultores (anexo 1).

anexo 1.

Personas que han colaborado en la elaboración de los «indicadores de calidad del enfermo crítico»

Junta directivaL. Cabré Pericas, J. Roca Guiseris, P. Galdos Anuncibany, J.L. Escalante Cobo, L. Blanch Torra, J.M. Domínguez Roldán, J.B. López Messa, G. González Díaz, F. Castillo Suero, P. Navarrete Navarro y F.J. Munárriz Hinojosa. 
Coordinación metodológicaR.M. Saura Grifol (Fundación Avedis Donabedian). 
Coordinación científicaM.C. Martín Delgado. 
AutoresM.C. Martín Delgado, L. Cabré Pericas, J. Ruiz Moreno, L. Blanch Torra, J. Blanco Varela, F. Castillo Suero, P. Galdós Anuncibay y J. Roca Guiseris. 
ColaboradoresGrupos de Trabajo de la SEMICYUC y SEEIUC: L. Álvarez Rocha, M.D. Bernat Adell, J.M. Borrallo Pérez, J.M. Campos Romero, J.M. Domínguez Roldán, E. Fernández Mondéjar, A. García de Lorenzo y Mateos, V. Gómez Tello, S. Ramón Leal Noval, J. González Maestre, P. Marco Garde, J. Maynar Moliner, P. Navarrete Navarro, M. Palomar Martínez y P. Saura Agel.Otros colaboradores: G. Carrasco Gómez, A.J. Pérez de la Cruz, P. Ignacio Jiménez González, P. Merino de Cos y J. Álvarez Rodríguez. 
AgradecimientosPor su participación en la elaboración de indicadores específicos: J. Costa Terradas, C. Fransi Labat, S. Figuerola Gómez, C. Martín Arias, R. Molina Latorre y A. Ochagavía Calvo.Por la revisión del manuscrito: R. Abizanda Campos, A. Artigas Raventós, M. Avellanas Chavala, M.Á. de la Cal López, M.D. Escudero Augusto, J. García Pardo, J. Bautista López Messa, F. Ortiz Melón y M. Sánchez Palacios.A Boehringer Ingelheim y a la secretaria técnica de la SEMICYUC. 

Iniciado en julio de 2003, el proyecto ha incluido 12 reuniones presenciales, además de comunicación electrónica durante un período de 19 meses3.

Para el diseño del sistema de monitorización se ha utilizado una metodología validada por la FAD que se representa en la figura 1.

Figura 1.

Pasos a seguir para diseñar un sistema de monitorización. Modificada de: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria. Comissió de Millora de la Qualitat Criteris de Qualitat en l'Atenció Primaria de Salut. Barcelona: Edide, 1993; p. 1–66.

(0,84MB).

Durante la fase inicial se han realizado los tres primeros pasos, que incluyen:

  • 1.

    Definición del proceso: se especificaron los diferentes ámbitos de la asistencia que se consideró adecuado monitorizar, definiendo las actividades, profesionales, estructuras y circuitos que intervienen en el proceso. Es importante en este aspecto destacar que los indicadores de calidad no se diseñaron con el objetivo de medir la actividad asistencial de los Servicios de Medicina Intensiva (SMI), sino del enfermo crítico, allá donde se encuentre, lo que justifica la elaboración de indicadores de calidad tanto indoor como otros claramente outdoor5.

  • 2.

    Identificación de los aspectos más relevantes, priorizando aquellos más importantes relacionados con el proceso, en relación con su incidencia, riesgo de la actividad, variabilidad, posibilidad de que existan problemas y posibilidades de mejora. Todo ello evaluado e integrado por cada uno de los GT de la Sociedad.

  • 3.

    Fase de diseño de los indicadores y establecimiento de los estándares: cada grupo elaboró diversos indicadores, que contemplaron distintos aspectos del proceso y dimensiones de la calidad del grupo. Tras la puesta en común en las diversas sesiones de trabajo se eligieron por consenso aquellos que se consideró que reunían las mejores condiciones de validez, sensibilidad y especificidad.

El diseño de cada indicador contempló la descripción de diferentes apartados que aseguran su validez y fiabilidad. Estos apartados se definen en la tabla 1.

Tabla 1.

Apartados y definiciones de los indicadores

Apartado  Definición 
Dimensión  Aspecto relevante de la asistencia que se valora en el indicador. Característica o atributo de la atención asistencial, para que ésta sea considerada de calidad. Riesgo, efectividad, eficiencia, adecuación, continuidad asistencial, accesibilidad 
Justificación  Utilidad del indicador como medida de la calidad. Se relaciona con la validez, es decir, lo que vamos a medir ¿tiene sentido? ¿Servirá para identificar áreas de mejora asistenciales? 
Fórmula  Expresión matemática que refleja el resultado de la medición. Habitualmente se expresa en forma de porcentaje. Puede ser una media o un número absoluto 
Explicación de términos  Definición de términos de la fórmula que puedan ser ambiguos o sujetos a diversas interpretaciones 
Población  Identificación de la unidad de estudio que va a ser objeto de medida (enfermos, exploraciones, visitas y diagnósticos). Puede ser necesario introducir criterios de exclusión en la población definida. En ocasiones no es necesario ni adecuado hacer la medición de toda la población definida, recurriéndose a la revisión de una muestra 
TipoEstructura: aspectos relacionados con recursos tecnológicos, humanos y organizativos. 
Proceso: evalúan la manera en que se desarrolla la práctica asistencial, realizada con los recursos disponibles, protocolos y evidencia científica 
Resultado: miden las consecuencias del proceso asistencial, en términos de complicaciones, mortalidad, ocasiones perdidas, fallos de circuitos, calidad de vida, etc. 
Fuente de datos  Origen y secuencia para la obtención de datos necesarios para cuantificar el indicador 
Estándar  Nivel deseado de cumplimiento del indicador teniendo en cuenta la variabilidad de la evidencia científica. No refleja los resultados de la práctica habitual. Representa el nivel de buena práctica exigible dada la evidencia científica y alcanzable con los medios disponibles 
Comentarios  Incluyen la reflexión sobre la validez y referencias bibliográficas. Ponen de manifiesto los factores de confusión que se deben tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados 

Tras la elaboración del primer borrador, éste se remitió a un grupo de 16 profesionales de la especialidad que no habían participado en el proceso previo de diseño, y que por lo tanto no estaban influidos por las valoraciones y opiniones del grupo de trabajo. Las diferentes propuestas fueron consideradas, y finalmente aceptadas o rechazadas, decidiéndose la conveniencia o no de incorporarlas en el texto definitivo. Así mismo se eliminaron por consenso algunos de los indicadores.

RESULTADOS

En el mes de abril de 2005 quedó aprobada la versión definitiva con un total de 120 indicadores (anexo 2). De los 120 indicadores definitivos se eligieron por consenso un total de 20, que fueron considerados como más relevantes o básicos para la especialidad y que la SEMICYUC entiende como de aplicación recomendable en todos los SMI (tabla 2).

anexo 2.

Conocimientos

N°  Nombre del indicador  Estándar 
Cuidados cardiológicos y RCP
Administración precoz de ácido acetilsalicílico (AAS) en el síndrome coronario agudo  100% 
Administración precoz de bloqueadores beta en el infarto agudo de miocardio  100% 
Realización de cateterismo cardíaco en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) de alto riesgo  95% 
Estratificación de riesgo en el SCASEST  100% 
Tiempo puerta aguja en el SCACEST  100% 
Técnicas de reperfusión precoz en el SCACEST  100% 
Mortalidad hospitalaria en el SCACEST  12% 
Tratamiento precoz de la disfunción cardiovascular (DOCV)  95% 
Hipotermia terapéutica en la parada cardíaca  90% 
10  Utilización del Utstein  100% 
11  Infarto de miocardio periperoperatorio en cirugía cardíaca  10% 
Insuficiencia respiratoria aguda 
12  Incidencia de complicaciones precoces en la implantación de marcapasos definitivo  2% 
13  Incidencia de barotrauma  5% 
14  Cambio de circuitos del respirador a los 7 días  Superior a 90% 
15  Complicaciones graves durante el decúbito prono en el síndrome de distrés respiratorio del adulto  Inferior al 2% 
16  Prueba de tolerancia a la ventilación espontánea  55% 
17  Descontaminación digestiva selectiva en pacientes de riesgo  80% 
18  Límite de presión alveolar (P Plateau) en ventilación mecánica invasiva  10% 
19  Límite de presión inspiratoria máxima (P pico) en ventilación mecánica invasiva.  10% 
20  Posición semiincorporada en pacientes con ventilación mecánica invasiva  97% 
21  Sustitución de nariz artificial (intercambio de calor y humedad)  100% 
22  Prevención de la enfermedad tromboembólica  90% 
23  Extubación no programada  15 episodios / 1.000 días de intubación 
24  Reintubación  12% 
25  Instauración precoz de ventilación no invasiva, en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica  95% 
26  Volumen corriente durante la ventilación mecánica invasiva en lesión aguda pulmonar  95% 
Neurointensivismo y Traumatología
27  Trauma potencialmente grave atendido en los Servicios de Medicina Intensiva (SMI)  95% 
28  Intubaciones traqueales en el TCE grave con GCS < 9 durante las primeras 24 horas  95% 
29  Intervención quirúrgica en el TCE con hematoma epidural (HED) y/o subdural (HSD)  100% 
30  Utilización de corticoides en el traumatismo craneoencefálico  0% 
31  Incidencia de síndrome distrés respiratorio del adulto (SDRA) en el traumatismo grave  10% 
32  Monitorización de la presión intracraneal en el TCE grave con TAC patológica  95% 
33  Mortalidad en el traumatismo craneoencefálico grave  50% 
34  Osteosíntesis precoz; fracturas diafisiarias del fémur  95% 
35  Fijación quirúrgica precoz de las fracturas abiertas  95% 
36  Arteriografía cerebral precoz en la hemorragia subaracnoidea  90% 
37  Administración de nimodipino en la hemorragia subaracnoidea  100% 
38  Polineuropatía en el enfermo crítico  Inferior al 50 % 
39  TAC inmediata en el ictus isquémico  90% 
40  Fibrinólisis intravenosa en el ictus isquémico agudo  100% 
41  Uso de los potenciales evocados somatosensoriales en la encefalopatía postanóxica  90% 
Enfermedades infecciosas
42  Bacteriemia relacionada con catéter venoso central (CVC)  4 episodios / 1.000 días de CVC 
43  Infección del tracto urinario relacionada con sonda uretral  6 episodios/1.000 días de sondaje 
44  Neumonía asociada a ventilación mecánica (VM)  18 episodios/1.000 días de VM 
45  Manejo precoz de la sepsis/shock séptico  95% 
46  Tratamiento antibiótico empírico inadecuado en la infección nosocomial  10% 
47  Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina  0,4%o 
48  Indicación de aislamientos  100% 
49  Administración de corticoides en el shock séptico  95% 
50  Inicio precoz de antibioterapia en la sepsis grave  100% 
Metabolismo y nutrición
51  Complicaciones de la nutrición parenteral total (NPT): hiperglucemia y disfunción hepática  Hiperglucemia: 25%; disfunción hepática < 10% 
52  Mantenimiento de niveles apropiados de glucemia  80% 
53  Hipoglucemia grave  0,5% 
54  Identificación de enfermos en situación de riesgo nutricional  100% 
55  Valoración del estado nutricional  100% 
56  Nutrición enteral precoz  100% 
57  Monitorización de la nutrición enteral  100% 
58  Requerimientos calórico-proteicos  80% 
59  Profilaxis de la hemorragia gastrointestinal en enfermos con VM invasiva  95% 
Nefrológicos
60  Indicación de depuración extracorpórea continua  80-90% 
61  Uso de dopamina en el fallo renal agudo  0% 
62  Incidencia de fallo renal agudo en enfermos críticos no coronarios  10% 
63  Incidencia de fallo renal agudo en enfermos coronarios  5% 
64  Prevención de la nefrotoxicidad inducida por contraste en la coronariografía  90% 
65  Valoración del fallo renal agudo en enfermos críticos  100% 
Sedación y analgesia
66  Monitorización de la sedación  95% 
67  Sedación adecuada  85% 
68  Interrupción diaria de sedación  80% 
69  Manejo de la analgesia en el enfermo no sedado  100% 
70  Manejo de la analgesia en el enfermo ventilado  100% 
71  Uso inadecuado de la relajación muscular  2% 
72  Monitorización del bloqueo neuromuscular  100% 
73  Identificación del delirio  90% 
Hemoderivados
74  Consentimiento informado en la trasfusión de componentes sanguíneos  95% 
75  Trasfusión inadecuada de plasma fresco congelado  0% 
76  Trasfusión inadecuada de concentrado de plaquetas  0% 
77  Trasfusión inadecuada de concentrado de hematíes  5% 
Toxicología
78  Descontaminación digestiva adecuada en intoxicaciones por vía oral  95% 
79  Botiquín mínimo de antídotos en el hospital  95% 
80  Hemodiálisis precoz en la intoxicación aguda  90% 
Trasplantes
81  Donantes reales  60% 
82  Valoración de trasplante hepático en la insuficiencia hepática aguda grave  95 % 
83  Monitorización de los donantes potenciales de órganos  100% 
84  Diagnóstico de muerte encefálica  5-30% 
Enfermería
85  Retirada de sonda nasogástrica por obstrucción  4% 
86  Aspiraciones bronquiales adecuadas  100% 
87  Información de enfermería a los familiares  95% 
88  Traslado intrahospitalario asistido  15% 
89  Presión del balón de neumotaponamiento  95% 
90  Manejo de las alarmas de monitorización  5% 
91  Caídas accidentales  0% 
92  Cumplimentación de los registros de enfermería en el SMI  100% 
93  Errores de medicación en el SMI  5% 
94  Cumplimentación del protocolo de lavado de manos  90% 
95  Retirada accidental de catéteres vasculares  Catéter arterial: 20; CVC: 6 
96  Revisión del carro de paros  100% 
Bioética
97  Adecuación de los cuidados al final de la vida  100% 
98  Información a los familiares de los enfermos en el SMI  100% 
99  Incorporación de las instrucciones previas en la toma de decisiones  100% 
100  Cumplimentación del “documento de consentimiento informado”  100% 
101  Limitación del esfuerzo terapéutico  100% 
102  Uso de medidas de contención  100% 
Planificación, organización y gestión
103  Existencia de un equipo de emergencias médicas en el SMI  100% 
104  Suspensión de cirugía programada  10% 
105  Encuesta de calidad percibida al alta del SMI  80% 
106  Alta precoz o inadecuada del SMI  1% 
107  Codificación al alta del SMI  100% 
108  Retraso al alta del SMI  9% 
109  Demora de ingreso en el SMI  5% 
110  Razón de mortalidad estandarizada  Tasa: 1 (± 0,10) 
111  Tasa de necropsias  10% 
112  Plan de acogida (PA) al profesional del SMI  100% 
113  Presencia de intensivista en el SMI las 24 horas del día  0% (sin intensivista) 
114  Registro de efectos adversos  100% 
115  Reingresos no programados en el SMI  4% 
Internet
116  Acceso a fuentes médicas relevantes en formato electrónico  100% 
Formación continuada, docencia e investigación
117  Existencia de protocolos básicos  100% 
118  Actividad de investigación  1 beca/año 
119  Publicaciones científicas del SMI  2 publicaciones/año 
120  Formación continuada  3 créditos/año 

RCP: resucitación cardiopulmonar; TAC: tomografía axial computarizada; TCE: traumatismo craneoencefálico.

Tabla 2.

Indicadores relevantes

  • 1.

    Administración precoz de ácido acetilsalicílico (AAS) en el síndrome coronario agudo

  • 2.

    Técnicas de reperfusión precoz en el síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST)

  • 3.

    Posición semiincorporada en pacientes con ventilación mecánica invasiva

  • 4.

    Prevención de la enfermedad tromboembólica

  • 5.

    Intervención quirúrgica en el TCE con hematoma epidural y/o subdural

  • 6.

    Monitorización de la presión intracraneal (PIC) en el TCE grave con TAC patológica

  • 7.

    Neumonía asociada a ventilación mecánica

  • 8.

    Manejo precoz de la sepsis/shock séptico

  • 9.

    Nutrición enteral precoz

  • 10.

    Profilaxis de la hemorragia gastrointestinal en enfermos con ventilación mecánica invasiva

  • 11.

    Sedación adecuada

  • 12.

    Manejo de la analgesia en el enfermo no sedado

  • 13.

    Transfusión inadecuada de concentrado de hematíes

  • 14.

    Donantes reales

  • 15.

    Cumplimentación del protocolo de lavado de manos

  • 16.

    Información a los familiares de los enfermos en el Servicio de Medicina Intensiva

  • 17.

    Limitación del esfuerzo terapéutico (LET)

  • 18.

    Encuesta de calidad percibida al alta del Servicio de Medicina Intensiva

  • 19.

    Presencia de intensivista en el Servicio de Medicina Intensiva las 24 horas del día

  • 20.

    Registro de efectos adversos

 

TAC: tomografía axial computarizada; TCE: traumatismo craneoencefálico.

La distribución de los indicadores en función de los diferentes ámbitos de la asistencia queda reflejada en la figura 2.

Figura 2.

Distribución de los indicadores en función del ámbito asistencial.

(0,08MB).

En función del tipo de indicador, la mayoría se clasificaron como indicadores de proceso (79), seguidos de indicadores de resultado (36), y de estructura (5) (fig. 3). Las principales dimensiones de calidad evaluadas en los indicadores fueron: riesgo (54); efectividad (41); adecuación (16); satisfacción (5); eficiencia (2); continuidad asistencial (1), y accesibilidad (1) (fig. 4). La mayoría de los indicadores valoran más de una dimensión de la calidad. Así, como ejemplo, el indicador «presencia de un intensivista en el SMI las 24 horas del día» incluiría las dimensiones de adecuación, riesgo y eficiencia (fig. 5).

Figura 3.

Tipo de indicador.

(0,03MB).
Figura 4.

Dimensiones de la calidad valoradas en los indicadores.

(0,29MB).
Figura 5.

Dimensiones de la calidad evaluadas por el indicador «Presencia de un intensivista en el Servicio de Medicina Intensiva las 24 horas del día».

(0,04MB).
DISCUSIÓN

La calidad asistencial constituye uno de los pilares en los que se fundamenta la transformación y mejora de los sistemas sanitarios modernos. La calidad se define como «la medida en que los servicios sanitarios, tanto los enfocados a los individuos como a los colectivos, mejoran la probabilidad de unos resultados de salud favorables y son pertinentes al conocimiento profesional»6. Así, la garantía de calidad es una herramienta para «asegurar que lo básico se hace bien». El concepto de calidad asistencial se caracteriza por diferentes rasgos: conocimientos científicos y tecnológicos disponibles ajustados al estado del arte; mínimos riesgos para el paciente asociados al ejercicio clínico; uso racional de recursos (eficientes, eficaces y efectivos) y satisfacción del usuario. De forma más simple podemos definir la evaluación de la calidad como la comparación de una situación observada (resultados) con la esperada o planeada (objetivos). Así, describe siempre una relación más que un valor absoluto.

El estudio de la calidad asistencial supone abordajes diversos, dado que entraña diferentes significados para el paciente, los profesionales, las instituciones sanitarias y los encargados de la gestión de recursos.

Según Donabedian la evaluación de la calidad asistencial puede basarse en el análisis de la estructura (análisis de calidad de los medios), el proceso (análisis de la calidad de los métodos) o los resultados (análisis de la calidad de los resultados)7. Las variaciones en la calidad de la estructura o del proceso revertirán en los resultados, de la misma manera que variaciones en los resultados deben reflejar una variabilidad en la calidad de la estructura y el proceso. Generalmente se asume que los datos relacionados con la evaluación del proceso son más sensibles como indicadores de calidad que los que se relacionan directamente con los resultados, ya que un resultado adverso no siempre se produce cuando existen errores en el proceso.

Los indicadores de estructura miden cómo está organizado y equipado el sistema de salud, observando si los recursos están disponibles y en condiciones para facilitar la atención al usuario. Evalúan los recursos (humanos, materiales, tecnológicos y financieros), la estructura organizativa y cómo los SMI se integran en el hospital8. Diferentes Sociedades Científicas han establecido estándares de calidad relacionados con la estructura9–11.

La SEMICYUC ha trabajado de forma específica en la elaboración de estándares de acreditación12, y en la actualidad se encuentra en fase de revisión de los mismos. Los autores han considerado la inclusión de algunos indicadores de estructura representativos del modelo español y con evidencia científica de su eficacia, tales como la presencia de intensivista las 24 horas del día13; otros, como la existencia de protocolos básicos, y algunos más novedosos como la existencia de un equipo de emergencias médicas14,15.

El proceso hace referencia a qué hacemos o dejamos de hacer, tanto en el ámbito clínico como en otros aspectos asistenciales y referidos al paciente o a sus familiares. El seguimiento de la evidencia científica debe guiar nuestras actuaciones tanto por acción como por omisión. Así, la mayoría de los indicadores elaborados evaluarían el proceso. A este respecto es importante destacar que no todo lo que hacemos tiene suficiente evidencia científica, y que además ésta es variable en el tiempo. Se estima que solamente entre el 10 y el 20% de todas las prácticas médicas están basadas en la evidencia científica16. Además, con frecuencia la adherencia a las guías de práctica clínica es escasa17. Organizaciones como la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) y el Institute for Healthcare Improvement han establecido que la manera de mejorar la calidad en la atención del paciente crítico debe basarse en asegurar la calidad del proceso estableciendo medidas que permitan valorar de forma directa aquello que hacemos18. La valoración diaria de algunos indicadores básicos, que hacen referencia a aspectos generales de la atención del paciente crítico, tales como la alimentación, la analgesia, la sedación, la profilaxis del tromboembolismo o la úlcera de estrés, el cabezal incorporado o el control de las glucemias pueden ayudar a mejorar la calidad en la asistencia de estos pacientes19. En el diseño de los indicadores, siempre que ha sido posible, se ha buscado la mejor evidencia disponible o el consenso entre los diferentes grupos de trabajo. Además de los indicadores básicos, se han desarrollado otros más específicos que valoran aspectos más concretos y que pueden ser útiles en SMI con un determinado case mix.

La evaluación de los resultados alcanzados ha sido una tradición en el ámbito de los cuidados intensivos, desarrollándose modelos ajustados por riesgo o mortalidad estandarizada, tales como el índice Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)20, el Mortality Probability Model (MPM)21 o el índice Simplified Acute Physiology (SAPS)22. Es evidente la limitación de los resultados en la valoración de la calidad y la influencia de muchos otros factores, no siempre modificables por los profesionales. Así, los indicadores de resultado pueden ser menos sensibles a la hora de evaluar la calidad que los de proceso, pero pueden ser útiles para comparar la calidad, especialmente en el tiempo, en determinados procesos y en una determinada institución.

Un programa de mejora de la calidad exhaustivo debe incluir cada una de las tres categorías referidas y hacerse extensible a la atención del paciente crítico fuera de las Unidades de Cuidados Intensivos (out door), abarcando tanto al paciente como a sus familiares. Por este motivo se han incluido indicadores que evalúan actividades realizadas fuera de los SMI, tales como: «la utilización del modelo Utstein en la parada cardiorrespiratoria (PCR)», «la valoración del traumatismo grave por un intensivista», «la tomografía axial computarizada [TAC] inmediata en el ictus isquémico», «el manejo precoz de la sepsis grave/shock séptico» «el traslado intrahospitalario asistido», la «existencia de un equipo de emergencias médicas» o «la demora de ingreso en el SMI», entre otros.

Dado que la calidad abarca diferentes dimensiones, para su valoración global es necesario que los indicadores reflejen cada una de ellas. Aunque el objetivo final de la Medicina Intensiva es cubrir las necesidades médicas del enfermo crítico, debe considerar a la vez las expectativas de la familia y allegados, de los profesionales, del hospital y de la sociedad, considerando el importante valor social vinculado al cuidado especializado de estos enfermos23. En relación con la dimensión evaluada por los indicadores desarrollados, destacar que la dimensión «riesgo» seguida de la «efectividad» son las valoradas con mayor frecuencia. Los errores y los acontecimientos adversos (AA) son frecuentes en los SMI, con incidencias de entre el 1 y el 32% según las series y la metodología empleada, considerándose muchos de ellos evitables24. Se dice que, en la práctica médica, el error puede ocurrir en tres condiciones: por la realización de acciones innecesarias, por la ejecución inadecuada de maniobras útiles y necesarias, o por la omisión de intervenciones benéficas25, lo que se ha denominado sobreutilización, mala utilización y subutilización. Las dos primeras incluirían los errores de comisión, y la última los de omisión26. La monitorización de indicadores relacionados con la seguridad del enfermo facilita el reconocimiento y permite identificar muchas de las condiciones latentes y AA, tanto por comisión como por omisión, que pueden ocurrir en los SMI. Además puede identificar las causas y factores responsables mediante el registro de los mismos, la comparación de resultados y el desarrollo de estrategias encaminadas a disminuir el riesgo y mejorar la calidad en la atención de nuestros enfermos. Otros indicadores como los relacionados con el consentimiento informado, la información, la adecuación de los cuidados al final de la vida o la incorporación de las voluntades anticipadas en las decisiones terapéuticas hacen referencia a aspectos no menos importantes como la «satisfacción», evaluando una de las principales dimensiones de la calidad, que es el estar centrada en el paciente.

En todo sistema de monitorización debe tenerse en cuenta la fiabilidad de las bases de datos utilizadas, ya que pueden influir de forma crucial en el resultado del indicador. La monitorización de indicadores de calidad puede constituir una oportunidad para validar las bases de datos de un SMI o incluso del hospital27.

Existen antecedentes, tanto en el ámbito internacional como en el nuestro, del uso de indicadores de calidad como herramienta en la mejora de ésta. La JCAHO ha desarrollado indicadores de calidad para evaluar la acreditación de centros sanitarios mediante el cumplimiento de estándares de calidad preestablecidos. Estudios recientes manifiestan que la monitorización de estos indicadores en determinadas áreas, tales como el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardíaca o la neumonía, sirve para demostrar una mejora de la calidad a lo largo del tiempo en diferentes hospitales, especialmente en aquellos con resultados basales peores28. Por otro lado, los indicadores permiten la evaluación comparativa (o benchmarking), demostrando grados de variabilidad importante en las prácticas entre diferentes hospitales y entre los indicadores evaluados29. Otros estudios ponen de manifiesto la exactitud de los indicadores como elemento para la evaluación y mejora de la calidad en determinados ámbitos30. El uso de indicadores de calidad ha demostrado su utilidad como herramienta para medir la práctica habitual y evaluar la eficacia de medidas establecidas para la mejora de la calidad, permitiendo identificar y diseminar las mejores prácticas31. En relación con la atención del enfermo crítico se han diseñado diferentes indicadores de calidad que han demostrado ser útiles en la evaluación, demostrando las posibilidades de mejora en la práctica clínica32. La Task Force of the European Society of Intensive Care Medicine recomienda el uso de indicadores de calidad que abarcan diferentes ámbitos de la Medicina Intensiva33. La Sociedad Australiana y de Nueva Zelanda de Cuidados Intensivos elaboró en 1995 indicadores clínicos específicos para las Unidades de Cuidados Intensivos34. Se han desarrollado indicadores que evalúan aspectos concretos de la atención al paciente crítico, tales como el manejo y tratamiento de la sepsis grave35 o la atención del enfermo al final de la vida en los SMI36.

La Society of Critical Care Medicine ha establecido una guía en la que se resumen los conceptos clave, y hace una aproximación práctica de cómo desarrollar, implementar, evaluar y mantener un programa interdisciplinario de calidad en Medicina Intensiva. La medición de la calidad a través de indicadores definidos con exactitud, y posteriormente monitorizados, es uno de los principales núcleos del programa37. La definición y medida de la actividad realizada en los SMI es compleja. La efectividad de un programa de mejora de la calidad depende del tipo y calidad de los datos recogidos. El diseño de indicadores que cumplan todos los requisitos establecidos puede permitir medir lo que hacemos y cómo lo hacemos.

Una de las consideraciones finales es que los indicadores no deben ser considerados un fin en sí mismos. La medición de éstos es necesaria, y en muchas ocasiones imprescindible para determinar el nivel de calidad de la práctica asistencial, pero debe ser la herramienta que nos permita aplicar las mejoras en los puntos débiles más necesarios y seleccionar las acciones más efectivas, pero nunca debe constituir la meta.

Una vez finalizada la etapa de elaboración de los indicadores es imprescindible poner en marcha las etapas finales del proceso que incluyen:

  • 1.

    Iniciar las actividades sistemáticas de medida con la recogida y tabulación de resultados: para ello es necesario decidir previamente qué indicadores queremos medir, la frecuencia de esta medición, en función del tipo de suceso, su incidencia o el interés de la organización y la accesibilidad a la información. Ello nos permitirá estimar el nivel de cumplimiento del indicador.

    Dado el número total de indicadores no parece realista, ni factible, la monitorización de todos ellos por parte de ningún SMI, pero se ha considerado útil elaborar y presentar un número suficiente de éstos que cubran los aspectos más importantes de todas las actividades de la especialidad, y que sean los propios SMI los que elijan aquellos que monitorizarán de forma sistemática.

  • 2.

    Comparar los resultados con los estándares previamente establecidos: la comparación se establece con el estándar de referencia, lo que nos permite identificar situaciones subóptimas, por debajo del nivel requerido; con los resultados de mediciones anteriores (permiten valorar la evolución en el tiempo y el comportamiento del indicador) y con los resultados de otros SMI, permitiendo la evaluación comparativa o benchmarking.

  • 3.

    La última etapa es la interpretación de los resultados: cuando el resultado de la comparación es una situación subóptima o existe un empeoramiento de los resultados, el indicador sirve como señal de alarma. En este caso debe valorarse si es una situación debida al azar (causa sistémica) o estamos ante un problema o una situación mejorable, en cuyo caso se debe actuar. En algunas ocasiones la causa es clara y evidente, pero en otras es necesario iniciar los pasos del ciclo de evaluación. Una vez identificada la causa deben proponerse acciones de mejora, implantarlas y volver a realizar una medición sistemática del indicador, observando si se han producido las mejoras deseadas.

En estos momentos, y tras la difusión de los resultados, el GT POG de la SEMICYUC ha puesto en marcha la fase de «monitorización de los indicadores de calidad del enfermo crítico», que tiene previsto iniciarse en los próximos meses. Los objetivos son: la recogida de algunos de los indicadores que permita evaluar el cumplimiento del indicador, comparar los resultados con los estándares establecidos, y en el caso de detectar problemas, analizar sus causas y poner en marcha medidas correctoras, con la finalidad de cerrar el ciclo completo del sistema de monitorización. Así mismo debe servir como experiencia para valorar la «factibilidad de los indicadores actuales».

Indudablemente esta versión no puede ser definitiva, y al igual que los protocolos debe ser revisada y adaptada periódicamente en la misma medida en que cambia la práctica asistencial y la evidencia científica aporta datos suficientes.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

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