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Vol. 34. Núm. 1.
Páginas 4-13 (Enero - Febrero 2010)
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Vol. 34. Núm. 1.
Páginas 4-13 (Enero - Febrero 2010)
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Método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos para el diagnóstico de delírium: adaptación cultural y validación de la versión en idioma español
Confusion assessment method for diagnosing delirium in ICU patients (CAM-ICU): Cultural adaptation and validation of the Spanish version
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E. Tobara, C. Romeroa,??
Autor para correspondencia
caromero@redclinicauchile.cl

Autor para correspondencia.
, T. Galleguillosb, P. Fuentesb, R. Cornejoa, M.T. Liraa, L. de la Barreraa, J.E. Sánchezc, F. Bozána, G. Bugedod, A. Morandie, E. Wesley Elye
a Unidad de Pacientes Críticos, Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile, Chile
b Departamento de Psiquiatría, Hospital Clínico Universidad de Chile, Chile
c Sección de Geriatría, Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile, Chile
d Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universidad Católica de Chile, Chile
e Pulmonary and Critical Care, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, USA. Department of Veterans Affairs Medical Center, Tennessee Valley Healthcare System, Nashville, TN and The Geriatric Research, Education, and Clinical Center (GRECC)
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Estadísticas
Tablas (7)
Tabla 1. Escala de Sedación-Agitación26,35
Tabla 2. Características demográficas, puntajes de gravedad y motivos de admisión en la unidad de cuidados intensivos de los pacientes estudiados. Se expresa como medianas (percentil 25–75) según corresponda
Tabla 3a. Análisis por criterio de alfa de Cronbach. Sesenta y cinco evaluaciones en 29 pacientes
Tabla 3b. Análisis por criterio de alfa de Cronbach. Primera evaluación de los 29 pacientes
Tabla 4. Validez del método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos en idioma español para el diagnóstico de delírium en relación con el estándar de referencia (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition-Revised). Sesenta y cinco evaluaciones en 29 pacientes
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Resumen
Objetivo

Realizar la adaptación cultural y la validación del CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit ‘método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos’) al idioma español para el diagnóstico de delírium.

Diseño

Población de validación.

Ámbito

La unidad de cuidados intensivos de un hospital universitario de tercer nivel con 600 camas.

Pacientes

Veintinueve pacientes críticos que reciben ventilación mecánica. Edad: 70 años (58–77), APACHE II: 16 (13–21) y SOFA: 7 (4–8).

Intervención

Aplicación del CAM-ICU en idioma español por 2 operadores independientes y del DSM IV TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition-Revised) por un psiquiatra.

Variables de interés principales

Concordancia (índice κ), consistencia interna (alfa de Cronbach) y validez (sensibilidad y especificidad) del CAM-ICU en idioma español en relación con el estándar de referencia (DSM IV TR).

Resultados

El proceso de traducción y adaptación cultural se desarrolló de acuerdo con las recomendaciones internacionales actualmente vigentes. Se realizó un total de 65 evaluaciones en los 29 pacientes. La concordancia entre los observadores alcanzó un índice κ de 0,91 (IC del 95%: 0,86 a 0,96). La consistencia interna del instrumento fue adecuada y alcanzó un alfa de Cronbach de 0,84 (IC del 95% unilateral: 0,77). La sensibilidad del CAM-ICU versión española para el observador A (médico) fue del 80%, con una especificidad del 96%. En tanto que para el observador B (enfermera), la sensibilidad fue del 83%, con una especificidad del 96%.

Conclusiones

El CAM-ICU en idioma español es un instrumento válido, confiable y reproducible, que puede aplicarse satisfactoriamente para el diagnóstico de delírium en pacientes de habla hispana.

Palabras clave:
Delírium
Sedación
Adaptación cultural
Validación
Método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos
Ventilación mecánica
Abstract
Objective

To adapt the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) for the diagnosis of delirium to the language and culture of Spain and to validate the adapted version.

Design

Population validation.

Setting

Intensive care units in a 600-bed university hospital.

Patients

We studied 29 critical patients undergoing mechanical ventilation. Mean age was 70 years (range 58–77 years), mean APACHE II score 16 (range 13–21), and mean SOFA score 7 (range 4–8).

Intervention

Two independent operators applied the Spanish version of the CAM-ICU and a psychiatrist applied the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition-Revised (DSM IV TR).

Main outcome variables

Concordance (kappa index), internal consistency (Cronbach's alpha), and validity (sensitivity and specificity) of the Spanish version of the CAM-ICU were compared to the DSM IV TR, which is considered the current gold standard.

Results

The translation and cultural adaptation was carried out in accordance with current international guidelines. A total of 65 assessments were performed in 29 patients. The interobserver concordance was high: kappa statistic 0.91 (95% CI: 0.86–0.96). The internal consistence was adequate: Cronbach's alpha=0.84 (unilateral 95% CI: 0.77). For observer A (a physician), the sensitivity of the Spanish version of the CAM-ICU was 80% and the specificity was 96%. For observer B, (a nurse) the sensitivity was 83% and the specificity was 96%.

Conclusions

The Spanish version of the CAM-ICU is a valid, reliable, and reproducible instrument that can be satisfactorily applied to diagnose delirium in Spanish-speaking ICU patients.

Keywords:
Delirium
Sedation
Cultural adaptation
Validation
Confusion assessment method for the intensive care unit
Mechanical ventilation
Texto completo
Introducción

El delírium, definido como un estado de inicio agudo caracterizado por cambios fluctuantes en el estado mental, inatención y alteración de la consciencia, es una complicación bastante frecuente en pacientes críticos. Su incidencia fluctúa entre el 20 y el 80%, según la población estudiada y el instrumento utilizado para su diagnóstico1–5. A su vez, según el nivel de consciencia y la actividad psicomotora, el delírium puede clasificarse como hiperactivo, hipoactivo o mixto6–8.

La causa exacta por la que algunos pacientes desarrollan delírium no está completamente dilucidada, sin embargo, en los últimos años se han postulado varias teorías que intentan explicar su génesis: desequilibrio entre diferentes neurotransmisores, inflamación y liberación de citoquinas, reducción del metabolismo oxidativo cerebral y alteración de la disponibilidad de aminoácidos neutrales largos9,10. Asimismo, se han identificado múltiples factores de riesgo predisponentes y precipitantes para el desarrollo de delírium11. Entre los factores predisponentes destacan la edad avanzada, el deterioro cognitivo previo, la hipertensión arterial, el alcoholismo, el tabaquismo y la gravedad de la enfermedad, entre otros. Entre los factores precipitantes o modificables encontramos la hipoxia, las alteraciones metabólicas, la privación de drogas, la privación de sueño y el empleo de medicación psicoactiva (sedantes, opioides, etc.)3,12–14.

Varios estudios han encontrado que la presencia de delírium y su gravedad se asocian a un incremento en los días de estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI), así como de la estadía hospitalaria, el deterioro cognitivo a largo plazo y la mayor probabilidad de un desenlace mortal, y genera, además, un incremento significativo en los gastos relacionados con la atención de salud15–20.

El desarrollo de delírium en un paciente crítico constituye un signo de alarma que requiere una intervención oportuna, sin embargo, es una disfunción orgánica pocas veces reconocida21,22. El estándar de referencia para el diagnóstico de delírium consiste en la evaluación especializada del paciente por un psiquiatra mediante la aplicación de los criterios DSM IV TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition-Revised)23. Sin embargo, este abordaje es poco práctico, ya que los pacientes en la UCI se encuentran bajo condiciones particulares, reciben monitorización invasiva, están sedados, intubados y conectados a ventilación mecánica (VM) y requieren evaluación continua las 24h del día, lo que dificulta enormemente la entrevista psiquiátrica clásica. De ahí la importancia de contar con instrumentos de diagnóstico que sean objetivos, confiables, reproducibles, con un buen acuerdo interobservador y que el personal de la UCI pueda aplicar en forma rápida, seriada y sistemática, lo que permite detectar precozmente la presencia de delírium.

En 1990, Inouye et al24 desarrollaron un instrumento objetivo para el diagnóstico de delírium en población geriátrica no crítica basado en los criterios DSM IV TR y lo denominaron CAM (Confusion Assessment Method ‘método para la evaluación de la confusión’). Sin embargo, este instrumento tiene como una limitación relevante el requerir de comunicación verbal para su aplicación.

Para el diagnóstico de delírium en los pacientes críticos que reciben VM, Ely et al recientemente desarrollaron un instrumento: el CAM-ICU (CAM for the Intensive Care Unit ‘CAM en la UCI’), que permite su rápido diagnóstico (3–5min) por parte de personal médico o de enfermería y que se ha validado para el diagnóstico de delírium en este grupo de pacientes25,26.

El CAM-ICU es ampliamente usado a nivel internacional para el diagnóstico de delírium en pacientes críticos que reciben VM, y se ha traducido a varios idiomas (disponible en: URL: www.icudelirium.org). Sin embargo, la aplicación de una traducción literal del instrumento es insuficiente. Es necesario un proceso formal de adaptación cultural y una validación contra un estándar de referencia27.

El objetivo del presente trabajo fue realizar el proceso de adaptación cultural del instrumento CAM-ICU para el diagnóstico de delírium, desde el idioma inglés al idioma español, y validarlo para su empleo en pacientes de habla hispana.

Pacientes y métodosTraducción y adaptación cultural

La generación de la versión en idioma español del CAM-ICU se realizó de acuerdo con las recomendaciones de la ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research)27. El proceso se desarrolló en fases sucesivas: preparación, traducción (forward translation), reconciliación, retraducción (back translation), revisión de la retraducción (back translation review), sesión de análisis (cognitive debriefing) y revisión de la sesión de análisis y finalización (review of cognitive debriefing and finalization).

Preparación

Para esta fase se contactó al Dr. Wesley Ely (Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN, EE. UU.), autor del proceso de validación del CAM-ICU en su versión original en idioma inglés, a través de correo electrónico (wes.ely@vanderbilt.edu).

Traducción

Un profesional idóneo en Chile (bilingüe, de lengua nativa española) realizó la traducción de la versión original del CAM-ICU del idioma inglés al idioma español. De acuerdo con la recomendación de la ISPOR en relación con usar al menos 2 traducciones del instrumento, se revisó y se analizó la versión en español del CAM-ICU que tradujo un médico intensivista colombiano (disponible en: URL: http://www.icudelirium.org) de la Universidad de Vanderbilt. Esto tuvo como finalidad adicional facilitar su posterior aplicabilidad en las UCI de otros países de habla hispana.

Reconciliación

Se coordinó una reunión con todos los miembros del equipo investigador: 3 médicos internistas e intensivistas (E.T., R.C. y C.R.), un médico internista y geriatra (J.E.S.), un médico psiquiatra (T.G.) y una enfermera (M.T.L.). Dos semanas antes de realizarse la reunión, cada uno de los integrantes del panel recibió los 2 formatos del CAM-ICU traducidos al español y el formato original en inglés para su análisis y reflexión.

Las dudas y las propuestas específicas se enviaron al grupo investigador de la Universidad de Vanderbilt, que las analizaron y respondieron. Sobre la base de sus respuestas y sugerencias, el grupo investigador generó una versión corregida del CAM-ICU en idioma español. Durante la redacción, se evitó sistemáticamente el empleo de términos ambiguos o confusos, de modo que fuera de fácil comprensión para todas las personas cuyo idioma nativo fuera el español.

Retraducción al idioma inglés

De acuerdo con las recomendaciones vigentes, se solicitó a 2 personas con dominio del idioma español, pero de lengua nativa inglesa (EE. UU.), que realizaran la retraducción al idioma inglés de la versión en idioma español del CAM-ICU. Las personas que realizaron la traducción no se encontraban relacionadas con el ámbito de la salud.

Armonización

El equipo investigador se reunió y analizó todas las versiones generadas del CAM-ICU. Esta instancia tuvo como finalidad detectar las discrepancias conceptuales que pudiesen existir entre el instrumento original en inglés, la versión preliminar del CAM-ICU en español y la versión retraducida del idioma español al idioma inglés.

Sesión de análisis

Para garantizar la comprensibilidad del instrumento, su interpretación y detectar eventuales errores, la versión final del CAM-ICU en idioma español (anexo 1a y 1b) se entregó a un grupo de 10 enfermeras de la UCI para su análisis y comentario.

Posteriormente, la versión final del CAM-ICU en idioma español se aplicó a 8 pacientes críticos que recibían VM libres de delírium (15 evaluaciones en total). Antes de la aplicación del CAM-ICU, un médico psiquiatra evaluó a los pacientes para certificar que no reunían los criterios DSM IV TR para delírium.

Validación del método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos en idioma español

Se incluyó a 29 pacientes críticos consecutivos que se habían admitido en la UCI del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Todos los pacientes se encontraban con VM y permanecían en un nivel superior a 2 en la SAS (Sedation-Agitation Scale ‘Escala de Sedación-Agitación’) al momento de la evaluación28 (tabla 1). Ely et al autorizaron el empleo de SAS en lugar de la RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale ‘Escala de Sedación-Agitación de Richmond’)29, empleada por ellos en el proceso de validación original. Ambas escalas de sedación se encuentran validadas para su empleo en pacientes críticos y las conferencias de consenso de la Society of Critical Care Medicine y la Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva30,31 las recomiendan. La SAS se empleó para la evaluación de los criterios 1 y 4 del CAM-ICU, es decir, para la detección de fluctuaciones en el estado mental y alteraciones en el nivel de consciencia. Se catalogó a todos los pacientes que presentaron un puntaje diferente a 4 en la SAS al momento de la evaluación como portadores de un nivel de consciencia alterado.

Tabla 1.

Escala de Sedación-Agitación26,35

Agitación peligrosa  Intenta la retirada del tubo endotraqueal y de los catéteres. Intenta salirse de la cama y arremete contra el personal 
Muy agitado  No se calma al hablarle, muerde el tubo endotraqueal y necesita contención física 
Agitado  Está ansioso o con agitación moderada, intenta sentarse, pero se calma al estímulo verbal 
Calmado y cooperador  Está calmado o fácilmente despertable y obedece órdenes 
Sedado  Es difícil de despertar, se despierta con estímulos verbales o con movimientos suaves, pero se vuelve a dormir enseguida. Obedece órdenes sencillas 
Muy sedado  Puede despertar con estímulo físico, pero no se comunica ni obedece órdenes. Puede moverse espontáneamente 
No despertable  Puede moverse o gesticular levemente con estímulos dolorosos, pero no se comunica ni obedece órdenes 

Se excluyó a pacientes con antecedentes de dependencia a alcohol o drogas ilícitas, otras enfermedades neurológicas agudas o crónicas que hicieran errática la aplicación del instrumento.

El Comité de Ética del Hospital Clínico de la Universidad de Chile aprobó el estudio. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado de los familiares directos.

Dos observadores, un médico y una enfermera (observador A y observador B), aplicaron el CAM-ICU versión español en forma independiente una vez al día durante la estadía de los pacientes en la UCI. Los observadores A y B registraron los resultados para cada uno de los criterios del instrumento y la conclusión obtenida al final de la evaluación (CAM-ICU positivo o negativo).

Separadamente, un médico psiquiatra evaluó a los pacientes mediante una entrevista psiquiátrica clásica de aproximadamente 20min. Se exploraron de manera sistemática los diversos criterios contenidos en el DSM IV TR (estándar de referencia) para establecer o descartar el diagnóstico clínico de delírium. En los pacientes con diagnóstico confirmado de delírium, se identificaron los diferentes subtipos: hiperactivo, hipoactivo y mixto.

Las determinaciones se realizaron durante la tarde, entre las 15.00 y las 17.00, con un intervalo de tiempo inferior a 1h entre las evaluaciones y registradas de manera enmascarada por los 3 profesionales.

Se registraron variables demográficas y se evaluaron la concordancia, la consistencia interna y la validez (sensibilidad y especificidad) del CAM-ICU en idioma español en relación con el estándar de referencia.

Se realizó un análisis descriptivo de la muestra estudiada mediante el empleo de proporciones para los datos categóricos, y mediana (percentil 25–75) para las variables continuas. La concordancia entre observadores se evaluó mediante el índice κ.

Para obtener el grado de consistencia interna del CAM-ICU en idioma español se empleó el coeficiente de fiabilidad de Cronbach (alfa de Cronbach). El valor del alfa de Cronbach reportado corresponde a las 65 evaluaciones realizadas por el observador B, ya que el grupo investigador previo al inicio del estudio así lo definió. Dada la escasa dispersión de los datos, se empleó el alfa de Cronbach normal y se analizó en forma dicotómica, incluyendo las 4 secciones del instrumento. Adicionalmente, se analizó la consistencia entre los 4 criterios del CAM-ICU en idioma español, mediante los valores de la correlación total corregida por criterio, y el valor del alfa de Cronbach si se excluyera cada uno de ellos. Debido a que a algunos pacientes se les realizó más de una evaluación (n = 18), lo que podría tener menor variabilidad que evaluaciones realizadas en distintos pacientes, reportamos también el valor del alfa de Cronbach calculado con la primera evaluación de los 29 pacientes.

Para el análisis de validez se reportan la sensibilidad, la especificidad y el cociente de probabilidades (likelihood ratio), y se reportan, además, los valores predictivos positivo y negativo considerando la prevalencia de delírium en la muestra estudiada. Para el análisis de los datos se utilizó SPSS versión 15.0 (Chicago, IL, EE. UU.).

ResultadosTraducción y adaptación cultural

Preparación: el Dr. Wesley Ely autorizó la validación del CAM-ICU en el idioma español y ofreció todo su apoyo durante el proceso. Con la participación del equipo de la Universidad de Vanderbilt se clarificaron algunos aspectos potencialmente ambiguos que surgieron durante el proceso de adaptación cultural. En particular con respecto a la variedad en la interpretación del término delírium en los diferentes idiomas y a través de las diversas especialidades médicas32. Con la finalidad de unificar la terminología empleada para su denominación, independiente del idioma nativo, y para facilitar el reporte de futuros esfuerzos colaborativos, se acordó emplear el término delírium en lugar del término delirio que correspondería a su traducción literal al idioma español33.

Traducción: se obtuvo la versión preliminar del CAM-ICU en idioma español. A esta versión preliminar, junto con la traducción ya existente, se les realizó posteriormente la reconciliación.

Reconciliación: durante la reunión surgieron algunas dudas respecto a aspectos prácticos en la aplicación del instrumento generado en idioma español:

  • 1.

    ¿Por qué se empleó la letra A en la sección 2A de la versión original en idioma inglés?

    Fonéticamente la pronunciación de la letra “A” es diferente en inglés que en español, es por esto que consultamos a Ely et al si podría existir alguna consideración que debiéramos hacer al respecto.

  • 2.

    ¿Se podrían cambiar las libras por kg en la sección 3?

    En Chile y gran parte de Latinoamérica la unidad de medida empleada habitualmente para la magnitud de masa es el kg.

  • 3.

    ¿Se podrían cambiar los nombres de los animales en la sección 3?

Este último punto es sensible en el caso particular de Chile, por cuanto las especies Mirounga angustirostris y Mirounga leonina, conocidas popularmente como elefantes de mar, sí existen en su perímetro marítimo. Es por esto que se propuso reemplazar la pregunta “¿existen elefantes en el mar?” por la pregunta “¿existen jirafas en el mar?, con la finalidad de evitar una mala interpretación de ésta.

En relación con las preguntas generadas, Ely et al respondieron que no existía inconveniente en utilizar la misma letra “A” en el idioma español para la evaluación de la atención (anexo 1b). De hecho, indicaron que podría usarse una secuencia alternativa de 10 letras en español con 4 o 5 letras “A” para facilitar su memorización. Nosotros proponemos la palabra “ABARATARAN” como secuencia alternativa para su uso en idioma español.

Los autores del CAM-ICU original estuvieron de acuerdo con que se reemplacen las libras por kg, y encontraron adecuado cambiar los elefantes por jirafas. Una vez obtenidas las respuestas y las sugerencias de los investigadores de la Universidad de Vanderbilt, éstas se analizaron y se incorporaron al instrumento preliminar.

Retraducción al idioma inglés

Se obtuvieron las 2 versiones del CAM-ICU retraducidas al idioma inglés.

Armonización: las discrepancias encontradas entre la versión original en idioma inglés y la versión retraducida desde el idioma español se resolvieron mediante discusión del equipo investigador, y se obtuvo la versión final del CAM-ICU en idioma español. Los autores originales del CAM-ICU en la Universidad de Vanderbilt aprobaron la versión final del CAM-ICU en idioma español.

Sesión de análisis y revisión: luego del análisis crítico del documento, el grupo de enfermeras no encontró términos confusos o secciones del instrumento que no fueran comprensibles. Adicionalmente, los 8 pacientes evaluados con la versión final del CAM-ICU en idioma español fueron capaces de comprender cabalmente las diferentes secciones del instrumento.

Validación del método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos en idioma español

Se realizaron 65 evaluaciones en un total de 29 pacientes críticos que recibían VM. Las características demográficas, el motivo de admisión y la gravedad de la enfermedad de los pacientes se muestran en la tabla 2.

Tabla 2.

Características demográficas, puntajes de gravedad y motivos de admisión en la unidad de cuidados intensivos de los pacientes estudiados. Se expresa como medianas (percentil 25–75) según corresponda

N.o de pacientes  29 
Datos demográficos
Edad (años)  70 (58–77) 
Sexo masculino, n (%)  13 (44,8) 
APACHE II  16 (13–21) 
SOFA  7 (4–8) 
Enfermedad respiratoria crónica preexistente, n (%)  5 (17) 
Motivo de la VM, n (%)
Insuficiencia respiratoria aguda  2 (7) 
Edema pulmonar agudo   
Tromboembolia pulmonar   
Sepsis  19 (66) 
Foco pulmonar  8 (42) 
Foco abdominal  6 (32) 
Foco urinario  3 (16) 
Foco cutáneo  2 (10) 
Shock hipovolémico  4 (14) 
Hemorragia digestiva alta  1 (25) 
Postoperatorio  3 (75) 
Hepatocarcinoma operado   
Hemotórax masivo operado   
Prostatectomía transvesical   
Gran cirugía electiva  3 (10) 
Tumor mediastínico   
Tiroidectomía/vaciamiento ganglionar   
Espondiloptosis L5-S1   
Pancreatitis aguda grave  1 (3) 

VM: ventilación mecánica.

La prevalencia de delírium en la muestra estudiada fue del 62%. De los pacientes que presentaron delírium (18/29), el 56% presentó delírium hipoactivo, el 5% presentó delírium hiperactivo y el 39% presentó delírium mixto.

La concordancia entre los observadores fue buena, y se obtuvo un índice κ de 0,91 (IC del 95%: de 0,86 a 0,96). La consistencia interna entre las diferentes secciones del instrumento fue adecuada y alcanzó un alfa de Cronbach de 0,84 (IC del 95% unilateral: 0,77). Para la primera evaluación de los 29 pacientes, el valor del alfa de Cronbach fue 0,86 (IC del 95% unilateral: 0,78). En las tablas 3a y 3b se expone el análisis por criterio para el alfa de Cronbach. Se aprecia que la correlación total corregida es satisfactoria, es decir, cada uno de los criterios incluidos aportó al instrumento, puesto que ninguno de los valores del alfa de Cronbach obtenidos es superior a 0,84 al excluir alguno de ellos.

Tabla 3a.

Análisis por criterio de alfa de Cronbach. Sesenta y cinco evaluaciones en 29 pacientes

  Media del instrumento si criterio eliminado  Variancia del instrumento si criterio eliminado  Correlación total corregida por criterio  Alfa de Cronbach si criterio eliminado 
Criterio 1  1,45  1,563  0,696  0,776 
Criterio 2  1,58  1,428  0,773  0,738 
Criterio 3  1,66  1,539  0,652  0,795 
Criterio 4  1,69  1,659  0,542  0,843 
Tabla 3b.

Análisis por criterio de alfa de Cronbach. Primera evaluación de los 29 pacientes

  Media del instrumento si criterio eliminado  Variancia del instrumento si criterio eliminado  Correlación total corregida por criterio  Alfa de Cronbach si criterio eliminado 
Criterio 1  1,68  1,782  0,602  0,864 
Criterio 2  1,82  1,411  0,844  0,765 
Criterio 3  1,93  1,402  0,805  0,781 
Criterio 4  1,96  1,591  0,605  0,868 

Los valores de las propiedades psicométricas del CAM-ICU en idioma español respecto del estándar de referencia (DSM IV TR) para los observadores A y B se muestran en la tabla 4.

Tabla 4.

Validez del método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos en idioma español para el diagnóstico de delírium en relación con el estándar de referencia (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition-Revised). Sesenta y cinco evaluaciones en 29 pacientes

  Observador A  Observador B 
  Médico (IC del 95%)  Enfermera (IC del 95%) 
Sensibilidad, %  80 (68–92)  83 (67–93) 
Especificidad, %  96 (88–100)  96 (88–100) 
Valor predictivo positivo, %  97 (91–100)  97 (91–100) 
Valor predictivo negativo, %  75 (60–90)  77 (63–92) 
Cociente de probabilidad positivo  20 (16,8–23,8)  20,6 (17,5–24,3) 
Cociente de probabilidad negativo  0,21 (0,11–0,37)  0,18 (0,09–0,35) 

IC: intervalo de confianza.

Discusión

El presente trabajo representa el primer reporte de adaptación cultural y validación del CAM-ICU en idioma español. Aunque el CAM-ICU se había traducido previamente al español, esta versión carecía de la adaptación cultural que requieren instrumentos desarrollados en idiomas distintos al idioma nativo de una población determinada, y no se había sometido a un proceso de validación formal. En nuestro estudio encontramos que la versión en español del CAM-ICU tuvo una muy buena concordancia entre los observadores, un buen nivel de consistencia interna en la evaluación de las diferentes secciones del instrumento y una adecuada validez al compararse con el estándar de referencia.

En Chile la escala más difundida y empleada para monitorización del nivel de sedación en enfermos críticos que reciben VM es la SAS de Riker, en tanto que la RASS se aplica sólo excepcionalmente en unos pocos centros34. Con la finalidad de hacer más generalizables los resultados obtenidos y aprovechar la experiencia ya existente con la SAS, nosotros decidimos emplear este instrumento para el seguimiento de la fluctuación del estado mental y para la evaluación del nivel de consciencia.

En Latinoamérica aún existe mucha variedad en el empleo de los términos delírium y delirio para definir el mismo cuadro clínico33, y se utilizan en algunas ocasiones de forma intercambiable para referirse a pacientes que reúnen los criterios DSM IV TR para delírium. Este comportamiento es mucho más frecuente en aquellos especialistas de áreas diferentes a la Psiquiatría, como internistas, neurólogos o intensivistas, comparado con geriatras o psiquiatras. Con la finalidad de facilitar la comunicación de resultados y esfuerzos de investigación multinacionales en este relevante tema y como parte del proceso de adaptación cultural, nosotros hemos adoptado la recomendación de los investigadores de la Universidad de Vanderbilt33, y hemos empleado el término delírium para referirnos a aquellos pacientes que presentan un “cambio agudo y fluctuante en su estado mental con inatención, asociado a un pensamiento desorganizado o a una alteración en su nivel de consciencia”. Reservamos el término delirio para referirnos a un paciente que presenta “una alteración del contenido del pensamiento, que corresponde a una creencia falsa, basada en una deducción errónea acerca de la realidad externa, que posee una completa certeza de significación, refractaria al razonamiento e inquebrantable ante la experiencia personal o la demostración objetiva de terceros”.

Nosotros encontramos una elevada incidencia de delírium en la población estudiada, lo que es concordante con lo previamente reportado en la literatura médica2,3. Sin embargo, esta disfunción cerebral aguda tiende a subestimarse en los pacientes críticos, probablemente porque su variante de más frecuente presentación es el delirum hipoactivo21,22,35. En nuestro estudio sólo el 5% de los pacientes desarrolló delírium hiperactivo durante su evolución, porcentaje comparable al encontrado por otros investigadores8. De ahí que sin una evaluación sistemática y habitual, con un instrumento validado, muchos casos pueden subdiagnosticarse e impedir que se tomen precozmente las medidas correctivas pertinentes, situación que puede incrementar la morbimortalidad de estos enfermos. Las 2 conferencias de consenso más recientes sobre tratamiento de sedoanalgesia en pacientes críticos recomiendan fuertemente la monitorización habitual del delírium en la UCI30,31. Adicionalmente, varios trabajos han mostrado que estos sistemas de monitorización son de fácil implementación en la práctica clínica36–38.

Una limitación de nuestro estudio podría ser el empleo asociado de la SAS con el CAM-ICU en lugar de la RASS como en su versión original. Sin embargo, pensamos que más que una debilidad podría ser una fortaleza, puesto que representa el primer reporte en que el CAM-ICU se aplica en conjunto con la SAS, y amplía de esta manera las posibilidades para su uso en las UCI que ya se encuentren familiarizadas con esta escala de sedación, sin la necesidad de implementar la RASS, y facilita su adherencia. Otro aspecto discutible podría ser la verdadera aplicabilidad del CAM-ICU en idioma español en los demás países de habla hispana, por cuanto no realizamos una validación formal fuera de Chile. Aunque éste es un hecho tangible, nosotros no creemos que invalide al instrumento para su aplicación en otros países de habla hispana, puesto que durante el proceso de traducción y adaptación cultural, nos aseguramos no solamente de que la versión final en idioma español fuera fiel reflejo de su versión original en idioma inglés, sino que fuera de fácil comprensión e interpretación para los diferentes profesionales de la salud en nuestra región, y evitamos términos ambiguos o modismos locales. Sin embargo, ello no limita la realización de nuevos esfuerzos de adaptación cultural y validación por otros investigadores que lo consideren necesario.

En conclusión, el CAM-ICU en idioma español es un instrumento válido, confiable y reproducible que puede aplicarse satisfactoriamente para el diagnóstico de delírium en pacientes de habla hispana.

Conflicto de intereses

El Dr. Wesley Ely ha recibido becas de investigación y honorarios de Hospira, Pfizer, Eli Lilly, GSK, una beca de investigación de sistemas médicos, y es asesor de Healthways. El resto de los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación con el presente trabajo.

Financiación

Este estudio se ha financiado con recursos del Fondo Nacional de Investigación en Salud SA07I20011 y la Corporación Nacional de Ciencia y Tecnología, Ministerio de Salud de Chile.

Agradecimientos

Deseamos expresar nuestro agradecimiento a todo el personal de enfermería y kinesiología de la Unidad de Pacientes Críticos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Anexo 1a
Método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos en idioma español

Criterio 1. Comienzo agudoPositivo  Negativo 
Es positivo si la respuesta es sí para 1A o 1B   
1A. ¿Existe evidencia de un cambio agudo en el estado mental en relación con el estado basal?   
1B. ¿Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24h? Es decir, ¿tiende a aparecer y a desaparecer o aumenta y disminuye en intensidad evidenciado por la fluctuación en una escala de sedación (SAS [Sedation-Agitation Scale ‘Escala de Sedación-Agitación’] o RASS [Richmond Agitation-Sedation Scale ‘Escala de Sedación-Agitación de Richmond’]), escala de Glasgow o en la evaluación previa de delírium?   
Criterio 2. InatenciónPositivo  Negativo 
Es positivo si el puntaje para 2A o 2B es menor a 8 (de un máximo de 10)   
2A. Comience con el componente auditivo del ASE (Attention Screening Examination ‘Examen para la Evaluación de la Atención’). Si el paciente es capaz de hacer esta prueba y la puntuación es clara, anote esta puntuación y pase al punto 3   
2B. Si el paciente no es capaz de realizar la prueba auditiva o la puntuación no es clara y existen dudas, proceda a aplicar la prueba visual. Si se aplican las 2 pruebas, use el resultado del ASE visual para la puntuación   
Criterio 3. Pensamiento desorganizadoPositivo  Negativo 
Es positivo si el puntaje combinado (3A+3B) es menor a 4 (de un máximo de 5)   
3A. Preguntas de sí o no (usar grupo A o grupo B, alternar los grupos en días consecutivos si lo considera necesario):   
Grupo A  Grupo B     
¿Puede flotar una piedra en el agua?  ¿Puede flotar una hoja en el agua?     
¿Existen peces en el mar?  ¿Existen jirafas en el mar?     
¿Pesa 1 kg más que 2 kg?  ¿Pesan 2 kg más que 1 kg?     
¿Se puede usar un martillo para clavar un clavo?  ¿Se puede usar un martillo para cortar madera?     
Puntaje: el paciente obtiene un punto por cada respuesta correcta.   
3B. Órdenes   
Diga al paciente: “muéstreme cuántos dedos hay aquí”. Enseñe 2 dedos al colocarse delante del paciente   
Posteriormente dígale: “haga lo mismo con la otra mano”. Si el paciente es incapaz de mover ambos brazos, para la segunda parte de la orden dígale: “agregue un dedo más”   
Puntaje: el paciente obtiene un punto si es capaz de obedecer ambas órdenes   
Criterio 4. Nivel de consciencia alteradoPositivo  Negativo 
Es positivo si la SAS es diferente a 4 o la RASS es diferente a 0   
Método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos totalPositivo  Negativo 
La presencia de los criterios 1 y 2 y la presencia de cualquiera de los criterios 3 o 4 confirman la presencia de delírium   

Anexo 1b
Examen para la evaluación de la atención

A. ASE (Attention Screening Examination ‘Examen para la Evaluación de la Atención’) auditivo (letras)
Instrucciones. Diga al paciente: “voy a leerle una serie de 10 letras. Indique todas las veces que escuche la letra A apretando mi mano”. Luego lea las letras de esta lista en un tono normal a una velocidad de una letra por segundo.
SAVEAHAART
Puntaje: se contabiliza un error cuando el paciente no aprieta la mano con la letra “A” o cuando el paciente aprieta la mano con cualquier letra diferente a la letra “A”. Nota: si lo prefiere, puede usar en español una secuencia alternativa de 10 letras que incluya 4 o 5 letras “A” para facilitar su memorización, como “ABARATARAN”.
B. ASE visual (figuras)
Vea los siguientes grupos de dibujos (A y B)
ASE visual (grupo A)
Paso 1   
Paso 2   
ASE visual (grupo B)
Paso 1   
Paso 2   
Paso 1: 5 Dibujos   
Instrucciones. Dígale al paciente: “Sr. o Sra., voy a mostrarle dibujos de algunos objetos comunes. Mírelos detenidamente y trate de recordar cada dibujo porque yo voy a preguntarle después qué dibujos ha visto”. Luego muéstrele el paso 1 del grupo A o B y altere diariamente, si se requieren, evaluaciones repetidas. Muéstrele los primeros 5 dibujos durante 3 s cada uno.
Paso 2: 10 dibujos
Instrucciones. Dígale al paciente: “ahora voy a mostrarle algunos dibujos más”. Algunos de estos dibujos usted ya los ha visto y otros son nuevos. Déjeme saber si usted los ha visto o no anteriormente y mueva su cabeza para decir sí —demuéstrele— o no —demuéstrele—”.
Luego muéstrele 10 dibujos (5 nuevos y 5 repetidos) por 3 s cada uno (paso 2 del grupo A o B, según el grupo que se haya usado en el paso 1).
Puntaje: se obtiene al contabilizar el número de respuestas correctas “sí” o “no” durante el paso 2 (de un máximo de 10). Para mejorar la visibilidad de los adultos mayores, las imágenes son impresas en un tamaño de 10×15cm, en papel con fondo blanco y laminado con acabado mate.
Nota: si un paciente usa lentes, asegúrese de que los esté usando cuando realice el examen visual del ASE.

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