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Vol. 34. Núm. 9.
Páginas 635-636 (Diciembre 2010)
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DOI: 10.1016/j.medin.2010.02.005
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Sepsis por instilación de bacilo de Calmette-Guerin
Bacillus Calmette-Guérin Instillation-induced sepsis
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K. Núñez??
Autor para correspondencia
kanuva@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Baldirà, M. Cuartero, A. Roglan
Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, UAB, Barcelona, España
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Sr. Director:

La administración intravesical del bacilo de Calmette-Guérin (BCG), forma atenuada de Mycobacterium bovis, tras resección transureteral (RTU) de neoplasia vesical no invasiva o mínimamente invasiva es ampliamente utilizado. Presenta efectos adversos infrecuentes (menos de 5%), desde afectación local: cistitis (91%) y hematuria (1%), hasta respuesta sistémica como fiebre, rash, artritis y diseminación septicémica del BCG en un 0,4%1.

Presentamos un paciente de 65 años diagnosticado de neoplasia vesical no invasiva, tratado con RTU e instilación de BCG.

Tras la última sesión presenta fiebre de 39°C, lipotimia y oliguria, acudiendo al hospital. La analítica muestra leucocitosis: 20,0G/L, plaquetas: 57,0G/L, INR: 2,09, ratio de cefalina: 2,08, creatinina 208μmol/l, ácido láctico 6,31mmol/l, ALT 380U/l, bilirrubina total 67μmol/l, lipasa 18U/l, CK 917U/l y gasometría arterial (con O2 a 2 l) pH 7,41, PaO2 65mmHg, PaCO2 28mmHg y bicarbonato 17mmol/l.

Urinocultivo y hemocultivos iniciales negativos. La ecografía descarta patología de vías urinarias y biliares. Se inicia empíricamente piperacilina-tazobactam. Evoluciona con fracaso respiratorio que requiere intubación orotraqueal y ventilación mecánica. El TC abdominal muestra cambios compatibles con isquemia en colon derecho, practicándose laparotomía exploradora que muestra escaso líquido libre (cultivo negativo).

Asocia fracaso renal (escala RIFLE: Failure). Se indica hemofiltración de alto flujo (45ml/kg/h) y posteriormente de 25ml/kg/h durante 8 días.

Se realiza aspirado traqueal, gástrico y orina en búsqueda de micobacterias y empíricamente se inicia isoniacida, rifampicina, etambutol, levofloxacino así como metilprednisolona 1mg/kg/día por posible shock séptico por BCG.

Confirmamos la presencia de ácidos nucleicos para Mycobacterium tuberculosis complex en aspirado traqueal y gástrico. La auramina urinaria fue negativa. Urinocultivo y hemocultivo fueron positivos para M. bovis.

El paciente evoluciona favorablemente tras tratamiento dirigido, logrando la extubación al 8.° día, resolución de la coagulopatía y mejoría de la función hepática y renal.

La fisiopatología de las complicaciones por BCG no está aclarada; a) mecanismo de hipersensibilidad por la presencia de granulomas sin microorganismos; b) complicaciones sistémicas por entrada del microorganismo (vía linfática) a través del uroepitelio vesical lesionado (cateterización vesical traumática, instilación temprana tras cirugía transuretral o presencia de infección urinaria), y c) reactivación de Mycobacterium tras alteración del sistema inmunológico (glucocorticoides).

La identificación de M. bovis se realiza en esputo, aspirado gástrico, sangre, orina y otros líquidos, mediante tinciones: Ziehl-Neelsen, auramina-rodamina o fluorocromo con auramina fenólica; cultivo en medios sólidos y líquidos, como el sistema BACTEC para sangre, líquido cefalorraquídeo, peritoneal o pleural y técnicas de amplificación rápida de ácidos nucleicos (reacción en cadena de la polimerasa), cuya desventaja es no diferenciar organismos vivos y muertos2.

En casos graves, el tratamiento antituberculoso debe iniciarse inmediatamente, incluso sin diagnóstico confirmado. M. bovis es sensible a los antituberculosos (excepto pirazinamida y cicloserina)3 y quinolonas de última generación. La isoniazida y/o rifampicina en pacientes ancianos o con daño hepático, se puede sustituir por etambutol, fluoroquinolonas y amicacina. En sepsis se recomienda tratamiento durante 6 meses, asociando corticoides inicialmente para mejorar el componente de hipersensibilidad1. Dado que el daño uroepitelial es factor de riesgo, aplazaremos la instilación de BCG en pacientes con cateterización dificultosa, infección urinaria o hematuria persistente tras resección transuretral. Está contraindicado el procedimiento con BCG en pacientes con tuberculosis activa, evidencia de reacción sistémica a BCG, tratamiento inmunosupresor o fiebre no filiada4.

Bibliografía
[1]
D.L. Lamm.
Efficacy and safety of bacille Calmette-Guérin immunotherapy in superficial bladder cancer.
Clin Infect Dis, 31 (2000), pp. S86-S90
[2]
D.W. Fitzgerald, T.R. Sterling, D.W. Hass.
Mycobacterium tuberculosis.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed, pp. 3129-3163
[3]
C. Durek, S. Rusch-Gerdes, D. Jocham, A. Bohle.
Sensitivity of BCG to modern antibiotics.
Eur Urol, 37 (2000), pp. 21-25
[4]
F. Rodríguez, J. Palou, R. Martínez, O. Rodríguez, A. Rosales, J. Huguet, et al.
Esquema práctico del manejo de los efectos adversos asociados con la instilación de BCG.
Arch Esp Urol, 61 (2008), pp. 591-596
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