El fallo renal (FRA) se detecta en la unidad de cuidados intensivos (UCI) aproximadamente en el 6% de los ingresos y se acompaña de una mortalidad mayor del 40%; más del 40% de estos pacientes recibirán algún tipo de tratamiento de soporte (TDE)1. Se acompaña de una clínica característica debido a la retención de productos de desecho y a la ausencia de mecanismos reguladores del balance hídrico y del medio interno y, una vez se alcanza el punto en que se producen efectos deletéreos, es necesario suplir la función renal por métodos artificiales2.

La hemodiálisis intermitente (HDI) es el método más extendido, pero su empleo en UCI se ve dificultado por la aparición de alteraciones respiratorias y hemodinámicas. La aparición de una técnica basada en la ultrafiltración continua (hemofiltración arteriovenosa continua [HFAVC]) cambió este panorama, al mostrar un perfil de tolerancia muy superior y permitir la extracción de grandes volúmenes de fluido en pacientes inestables. Fue por tanto la tolerancia y no la eficacia de aclaramiento lo que justificó la rápida extensión de las técnicas continuas (TCDE) para su aplicación en pacientes inestables3–5.

Mecanismo de depuración. Dado que las TCDE parten del uso de ultrafiltración continua, podemos diferenciar las técnicas continuas e intermitentes según el mecanismo físico aplicado: convección en las TCDE y difusión en la HDI. Esta distinción no es tan nítida ya que las TCDE se pueden realizar aplicando convección, difusión o ambas y en determinadas circunstancias se puede realizar un tratamiento intermitente basado en convección, pero podemos admitir que la HDI se basa, de forma casi exclusiva, en la difusión5.

Duración del tratamiento. Obviamente es el punto central de la comparación. La HDI se caracteriza por una elevada eficacia que hace posible administrar tratamientos de corta duración y mantener al paciente el mayor tiempo posible libre de tratamiento, en tanto que las TCDE, al ser menos eficaces, necesitan de un uso continuado para lograr una dosis de depuración suficiente. Sin embargo, actualmente la HDI tiende a realizarse de forma extendida en el tiempo, en tanto que las TCDE no son en realidad continuas (los tiempos de desconexión llegan a ser de más de 3h por día6 con pérdidas que alcanzan hasta el 10% de la dosis pautada7).

Logística empleada. Traslada a la práctica las diferencias entre ambas técnicas. La HDI se aplica mediante monitores sofisticados, con producción en línea del baño de diálisis y que requieren para su empleo de una fuente de agua tratada y personal especializado. Por su parte las TCDE se realizan con monitores de menor complejidad, sólo requieren formación básica y no exigen infraestructura específica2.

Se han publicado tan sólo 9 estudios controlados y aleatorizados que aborden esta comparación (tabla 1) y todos ellos con problemas metodológicos. El último, realizado por Vinsonneau et al8, es el que presenta un diseño más cuidadoso, pero incluso éste suscita interrogantes9,10, como el hecho de que el protocolo del estudio tuviera que ser cambiado para aumentar el reclutamiento, que por su prolongada duración no refleja los modos de aplicación actual para ambas técnicas o, finalmente, que los cruces entre grupos favorecieran a la HDI. Considerando estas limitaciones, sus resultados son muy significativos; en 359 pacientes aleatorizados para ser tratados con hemofiltración venovenosa continua (HFVVC) o HDI, no encuentran diferencias en la supervivencia a 60 días (el 32% para HDI frente al 33% para HFVVC; intervalo de confianza [IC] del 95%, 8,8-11,1) ni en la recuperación renal.

Sin embargo, la evidencia acumulada con respecto a esta comparación no es concluyente. Hasta el momento se han realizado 3 metaanálisis al respecto, con resultados muy dispares. Kellum et al11, en 2001, analizan 13 estudios, de los cuales tan sólo 3 eran controlados12–14, y no encuentran diferencias en la mortalidad (riesgo relativo [RR] = 0,93; IC del 95%, 0,79-1,09; p = 0,29, para las TCDE). Sin embargo, al ajustar el análisis según la calidad de los estudios, los resultados favorecen a las TCDE (RR = 0,72; IC del 95%, 0,6-0,87; p < 0,01) y aún más seleccionando 6 de ellos con similar escala de gravedad (RR = 0,48; IC del 95%, 0,34-0,69; p < 0,001). Tonelli et al15 publican en 2002 un nuevo metaanálisis añadiendo 3 nuevos estudios controlados16–18 sin encontrar diferencias, con un RR de mortalidad para HDI de 0,96 (IC del 95%, 0,85-1,08) y para la dependencia de diálisis, de 1,19 (IC del 95%, 0,62-2,27). La publicación de nuevos estudios controlados justifica la realización de un último metaanálisis, por Bagshaw et al19, con 4 nuevos estudios8,20–22, que totaliza 9 estudios controlados en 1.403 pacientes y que, una vez más, no muestra diferencias en la mortalidad (odds ratio [OR] = 0,99; IC del 95%, 0,78-1,26) o la recuperación renal (OR = 0,76; IC del 95%, 0,28-2,07).

Por lo tanto, según estos datos, no hay evidencia a favor de ninguna modalidad. Como Bagshaw muestra en su análisis, estos estudios aportan resultados dispares, ninguno de ellos reúne todos los requisitos de calidad exigibles y todos ellos presentaron algún problema metodológico19; de hecho, dos de los trabajos más importantes presentaban importantes sesgos de selección al excluir a pacientes hemodinámicamente inestables14,22 y en 4 estudios se detecta una elevada frecuencia de violaciones de protocolos8,14,20,22.

Para responder a esta cuestión, revisaremos los aspectos específicos a las TCDE que las han situado al frente de las modalidades de depuración en las UCI de Europa1,23: a) su uso durante 24h al día permite la extracción de volúmenes muy elevados de fluido sin repercusión para el paciente y se acompaña de una mayor tolerancia hemodinámica y respiratoria al tratamiento; b) el uso de convección podría repercutir en la evolución de la sepsis grave, y c) no requieren de infraestructura ni personal especial, lo que facilita su uso fuera de la unidad de diálisis a cualquier hora del día.

Definir actualmente qué técnica es de elección es una tarea casi imposible, ante todo porque no hay siquiera un consenso o una delimitación clara de lo que entendemos por continuo o intermitente ni cuáles son los hábitos reales de prescripción y cómo se realizan actualmente las TDE. Un estudio multicéntrico internacional actualmente en marcha (DOREMI), en poco tiempo, podría proporcionarnos una información más detallada sobre cómo elegir y prescribir las TDE y qué efecto tienen estas decisiones en los resultados en nuestros pacientes56.

En el momento actual, tan sólo podemos asegurar que no hay evidencia a favor o en contra de ninguna de las modalidades de tratamiento, pero que los datos disponibles apuntan a que, al menos en determinadas circunstancias (pacientes ingresados en UCI y, sobre todo, en hospitales sin servicios de diálisis, pacientes inestables o con SRIS) las TCDE proporcionan ventajas por su mayor capacidad para eliminar fluidos, su tolerancia hemodinámica, que actúan sobre los mecanismos fisiopatológicos del SRIS y necesitan menos infraestructura.

Sin embargo, el camino no debe dirigirse a buscar ventajas para las TCDE o la HDI, sino a definir mejor qué pacientes se beneficiarán de una determinada modalidad de depuración57 y qué modalidades podemos ofrecer según nuestra disponibilidad local.