Los sistemas de alerta temprana representan la piedra angular en la detección precoz del deterioro clínico. Entre ellos, el NEWS2 —desarrollado por el Royal College of Physicians8— se ha consolidado como una de las escalas fisiológicas más validadas. Este instrumento integra variables vitales, como la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno, la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la temperatura y el nivel de consciencia, generando una puntuación que cuantifica el riesgo de descompensación. Diversos estudios han evidenciado una fuerte correlación entre el aumento progresivo del NEWS2 y la probabilidad de ingreso en la UCI o de muerte hospitalaria9,10.

La implementación sistemática del NEWS2 no solo facilita la identificación temprana del deterioro, sino que acorta los tiempos de activación del ERR, optimiza la comunicación entre equipos y mejora la eficiencia asistencial11. Sin embargo, su eficacia depende en gran medida de la adherencia del personal sanitario, la capacitación continua y la capacidad institucional de respuesta ante las alertas generadas. La integración de esta herramienta en los registros clínicos electrónicos y la automatización de las alarmas mediante inteligencia artificial se perfilan como líneas de avance relevantes.

Los ERR constituyen la respuesta operativa inmediata a la detección del deterioro clínico. Estos equipos, generalmente liderados por intensivistas, se despliegan fuera del ámbito de la UCI para valorar y estabilizar a pacientes en riesgo de descompensación. Su activación puede basarse en criterios fisiológicos, escalas como NEWS2 o biomarcadores12. Aunque los resultados son heterogéneos, existe consenso sobre su papel en la reducción de las paradas cardiorrespiratorias intrahospitalarias y en la mejora de la seguridad del paciente13. En la actualidad, el modelo de ERR ha evolucionado desde una estrategia reactiva hacia un enfoque proactivo, caracterizado por rondas preventivas, seguimiento de pacientes de riesgo e integración en reuniones clínicas multidisciplinares14. Este modelo extendido favorece la anticipación clínica y consolida el concepto de «UCI sin paredes», donde el intensivista participa activamente en la atención hospitalaria más allá del entorno crítico.

El uso de biomarcadores complementa la evaluación fisiológica y proporciona señales tempranas de compromiso orgánico antes de que se manifiesten alteraciones clínicas evidentes. La procalcitonina (PCT), la proteínaC reactiva (PCR) y el lactato plasmático son algunos de los más utilizados para la detección de infección, respuesta inflamatoria y disfunción metabólica15.

Los avances en inteligencia artificial (IA) y aprendizaje automático están transformando la vigilancia hospitalaria. Los modelos predictivos basados en IA integran variables fisiológicas, analíticas y clínicas en tiempo real, generando alertas personalizadas que incrementan la sensibilidad de detección11. A pesar de su potencial, la implementación de estos sistemas requiere validaciones multicéntricas, así como una supervisión ética y técnica rigurosa. Más allá de las herramientas tecnológicas, la detección precoz debe entenderse como un proceso organizativo y cultural. Las reuniones multidisciplinares representan el núcleo de esta cultura de anticipación clínica. En ellas, intensivistas, oncólogos, hematólogos, enfermería, farmacéuticos y otros especialistas analizan conjuntamente los casos de pacientes con alto riesgo de deterioro, revisan decisiones terapéuticas y establecen estrategias de ingreso o limitación de esfuerzo terapéutico6.

Estas reuniones, idealmente semanales, fomentan la comunicación interprofesional, reducen los retrasos en la derivación a la UCI y favorecen la identificación de pacientes sin criterios formales de ingreso pero con evolución incierta o reserva fisiológica limitada16. Asimismo, contribuyen a la planificación anticipada del tratamiento, la adecuación terapéutica y la toma de decisiones compartida con el paciente y su familia, fortaleciendo los principios éticos de proporcionalidad y beneficencia.

La máxima eficacia en la detección precoz del deterioro clínico se logra cuando las distintas estrategias actúan de manera coordinada (fig. 1). El NEWS2 permite cuantificar el riesgo fisiológico; los marcadores biológicos aportan evidencia metabólica de disfunción; el ERR interviene de forma inmediata, y las reuniones multidisciplinares aseguran la continuidad y la coherencia del plan terapéutico. Esta sinergia reduce la mortalidad, optimiza los recursos y consolida un modelo asistencial centrado en el paciente14.

Figura 1.

Modelo de atención preingreso en la UCI.

En este entramado organizativo, el intensivista desempeña un papel clave como garante de la continuidad del cuidado y como catalizador de la integración entre niveles asistenciales. Su experiencia en soporte vital avanzado y fisiopatología crítica lo posiciona estratégicamente para liderar tanto la intervención clínica como la innovación organizativa. La creación de equipos onco-UCI mixtos, con participación activa desde el servicio de urgencias o la planta de hospitalización hasta el seguimiento post-UCI, encarna el paradigma de una medicina intensiva más transversal, colaborativa y predictiva3,7.

De entre los motivos principales de ingreso de los pacientes oncohematológicos en las UCI destacan: la insuficiencia respiratoria, el shock, el fallo orgánico, la sepsis, seguidas de los trastornos metabólicos, con especial mención al síndrome de lisis tumoral y las toxicidades derivadas de los tratamientos oncohematológicos al alza con las nuevas terapias7,17-19. La admisión en las primeras 24horas desde el deterioro clínico se asocia a mayor supervivencia20.

Se ha publicado recientemente un estudio multicéntrico en 37UCI de España21 que define un modelo predictivo de ingreso en la UCI específicamente de estos pacientes. El modelo denominado completo (Modelo1), incorpora progresivamente variables clínicamente relevantes incluyendo el Performance Status Scale (ECOG) inicial, tabaquismo, edad, neutropenia, consumo de alcohol, radioterapia y tratamiento oncológico reciente. Este modelo mostró la mejor capacidad predictiva de ingreso en la UCI, con un área bajo la curva (AUC) de 0,79 (IC95%: 0,75-0,84) para tumores sólidos y de 0,82 (IC95%: 0,76-0,88) para tumores hematológicos.

Las escalas habituales como predictores de mortalidad en la UCI, como son el Sequencial Organ Failure Assessment (SOFA) y el Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System (APACHEII), siguen siendo el estándar en la evaluación de estos pacientes. El SOFA es preferido por el valor predictivo en la reevaluación diaria22. Se ha postulado que el no descenso del SOFA al quinto día puede ser un factor determinante pronóstico de mortalidad hospitalaria, estudiado para pacientes hematológicos con trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas que ingresan en la UCI23.

Sin embargo, tanto la escala SOFA como la APACHEII no están validadas en este grupo de pacientes y pueden no ser suficientes para predecir la mortalidad en pacientes oncológicos ingresados en la UCI24. El ECOG o el Karnofsky, escalas más específicas de esta población, podrían ser más adecuadas para identificar a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad25.

Existen escalas específicas para estratificar el riesgo de muerte para pacientes trasplantados alogénicos, como es el Prognostic Index for Critically Ill Allogeneic Transplantation patients (PICAT)26, y hay escalas específicas, como el Hospital outcome of critically ill patients with Hematological Malignancies (HHM), que integra la gravedad de la enfermedad hematológica con medidas de soporte en la UCI27.

Los modelos de predicción basados en machine learning parece que superan a las escalas tradicionales, al incorporar parámetros dinámicos como tendencias temporales, biomarcadores, para identificar a subgrupos de alto riesgo y predecir desenlaces, pero requieren validación para su uso rutinario28.

Se requiere una valoración conjunta con médicos oncólogos y hematólogos para establecer al ingreso un triage y un plan de actitud frente al deterioro orgánico inicial y en caso de deterioro orgánico progresivo. El manejo en la UCI deber ser dinámico, con reevaluación seriada, cada 24-48horas, del número de órganos afectados y de la respuesta al soporte avanzado administrado en la UCI (ventilación, vasopresores, diálisis) para ajustar el pronóstico y seguir decidiendo la estrategia terapéutica más adecuada29,30.

Aunque el factor más determinante de la evolución en la UCI está relacionado con la reversibilidad potencial del motivo de ingreso en la UCI y la disfunción orgánica que se desarrolle, es vital la colaboración entre especialistas para consensuar un código de ingreso que puede ir desde ingreso con limitaciones a código completo. Este enfoque puede ser dinámico, con la propuesta de «prueba de UCI» o «ensayos de tiempo limitados», que consiste en valorar un manejo en la UCI con estatus de full-code (referidos a medidas de soporte de la UCI) durante un período limitado, considerando este periodo variable según sea la neoplasia hematológica con un periodo de tiempo de 7-14días, frente a 5-7días para neoplasias oncológicas. Estos períodos definidos en el tiempo permiten unos resultados similares al soporte invasivo ilimitado7,30 (fig. 2).

Figura 2.

Diagrama de manejo del ingreso en la UCI.

Un desafío particular en el manejo de estos pacientes lo representan las neoplasias sospechadas pero aún no diagnosticadas al ingreso en la UCI, así como aquellas cuyo diagnóstico se establece durante la estancia en cuidados intensivos. En estos casos, resulta esencial realizar con rapidez tanto las pruebas de imagen necesarias para determinar la extensión tumoral, como las exploraciones dirigidas a obtener un diagnóstico precoz. En este contexto, la biopsia líquida podría desempeñar un papel especialmente relevante31.

En el manejo de la insuficiencia respiratoria, que supone la causa más frecuente de ingreso en la UCI de estos pacientes, el diagnóstico de la causa subyacente es esencial, siguiendo el enfoque DIRECT (D representa el retraso o tiempo transcurrido desde el diagnóstico; I, el patrón de inmunodeficiencia; R y T, la evaluación radiológica; E, la experiencia clínica, y C, el cuadro clínico)18. Si el paciente tiene insuficiencia respiratoria leve o moderada pero sin fracaso orgánico ni shock asociado, se prefiere optar por la estrategia de ventilación mecánica no invasiva o gafas nasales de alto flujo, pero con seguimiento clínico estrecho, puesto que el retraso de la ventilación mecánica invasiva, sobre todo al tercer día, se asocia a mayor mortalidad32.

Las técnicas de diagnóstico rápido, como los paneles de Filmarray, pueden permitir el diagnóstico precoz del agente microbiológico causal en pacientes con neumonía33. Los paneles de diagnóstico rápido también ayudan a adecuar la terapia antibiótica empírica en una población de pacientes sometidos a presión antibiótica que les hace más susceptibles a microorganismos resistentes. La antibioterapia empírica ineficaz tiene un impacto en la mortalidad en la UCI tanto en neoplasias de órgano sólido como en neoplasia hematológica34,35.

El trabajo en equipo con oncólogos y hematólogos es esencial no solo para establecer el pronóstico de los pacientes, sino también para decidir iniciar o continuar tratamiento oncológico previo y sospechar de manera precoz complicaciones asociadas al mismo.

Están indicadas para pacientes con riesgo de deterioro, con necesidad de monitorización avanzada o soporte no invasivo que no cumplen criterios de UCI. Son útiles en la neutropenia febril sin fracasos orgánicos, la insuficiencia respiratoria leve-moderada, para vigilancia si se estima alto riesgo de complicaciones post-infusión de inmunoterapia, y tras procedimientos de alto riesgo36,37.

Para mejorar la calidad de la atención por parte de la UCI, pero fuera del espacio físico, el modelo de la «UCI remota» se plantea como una herramienta muy interesante. El sistema permite que un solo especialista monitorice las 24horas del día, los 7días de la semana y de manera simultáneamente a varios pacientes. Mediante algoritmos informáticos el sistema permite, además, adelantarse al deterioro clínico, al integrar datos fisiológicos, de laboratorio, de farmacia y notificaciones de enfermería38.

El principal motivo de ingreso en estos pacientes es la insuficiencia respiratoria aguda, especialmente en forma de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), tanto en pacientes hematológicos como en tumor de órgano sólido. En un estudio reciente se objetivó que la mortalidad es muy elevada, sin que haya mejoría significativa con el uso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en esta población39.

Paralelamente al avance en las nuevas terapias oncológicas se han añadido nuevas complicaciones asociadas que motivan el ingreso de estos pacientes en la UCI, además de los motivos clásicos (complicaciones infecciosas, síndrome de lisis tumoral o neutropenia febril).

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  Síndrome de liberación de citocinas (CRS) y neurotoxicidad asociada a inmunoterapia (ICANS): relacionados con el empleo de CAR-T, requieren soporte vital, corticoterapia y empleo de otros inmunosupresores40-42.

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  Eventos adversos en relación con inmunoterapia (irAEs): los eventos graves son más frecuentes en terapia combinada, normalmente en los primeros tres meses de uso41. La mortalidad descrita es mayor en neumonitis, mientras que los eventos adversos de etiología endocrina tienen buena evolución. Existe otra entidad infrecuente, pero con elevada mortalidad: la triada miastenia-miositis-miocarditis. Es necesaria una sospecha clínica e inicio de tratamiento temprano, así como el ingreso precoz en la UCI, dado que se trata de una entidad grave y rápidamente progresiva. Se describe una mortalidad del 40-60%, con pronóstico favorable en casos en que se inicia inmunosupresión de forma temprana42.

Pese a la gravedad de los irAEs, se objetivan resultados favorables tras el ingreso en la UCI, tanto en términos de mortalidad como de respuesta oncológica. Esto hace necesario considerar el ingreso precoz en la UCI de estos pacientes, evidenciándose aún más la necesidad de equipos multidisciplinares, la toma de decisiones conjunta y la colaboración estrecha entre ambas especialidades42,43.

En los últimos años se plantea un nuevo escenario clínico: el uso de ECMOVV en pacientes con compromiso respiratorio secundario a invasión tumoral de la vía aérea. Se trata de una medida a considerar en situaciones muy seleccionadas: soporte respiratorio durante el proceso de resección tumoral, o hasta la respuesta de tratamiento quimioterápico o inmunoterapia, siempre que el tumor tenga una elevada sensibilidad y una tasa de respuesta esperada. La evidencia actual es escasa (series de casos reducidas, revisiones), por lo que se requieren nuevos estudios prospectivos. Es fundamental la individualización y la toma de decisiones multidisciplinar en estos pacientes, así como la realización de estudios prospectivos44-46.

En los últimos años es cada vez más frecuente el ingreso de pacientes que requieren de soporte vital sin haber completado el proceso diagnóstico de su patología tumoral. No resulta ya excepcional el diagnóstico intra-UCI de estos pacientes, bien porque precisen soporte para la realización de biopsias (pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y un tumor pulmonar pendiente de filiación), bien por empeoramiento de su situación clínica a la espera de los resultados de los estudios.

Se abre un escenario novedoso en nuestro medio: pacientes que ingresan en la UCI sin techo terapeútico, en los que los resultados posteriores indican una supervivencia mucho menor de la esperada, o pobre respuesta terapéutica. Este cambio en su situación clínica abre un marco relativamente infrecuente en pacientes ingresados en la UCI: aquellos en los que puede resultar adecuado plantear su tránsito de una medicina intensiva a una medicina paliativa.

Existen fundamentalmente dos modelos a la hora de establecer estrategias de colaboración entre cuidados intensivos y paliativos: un modelo consultivo (aquel en el que se activa la interconsulta a cuidados paliativos en situaciones clínicas concretas, lo que permite una actuación especializada en situaciones de especial complejidad), o bien un modelo integrativo, en el que los intensivistas participan de manera activa, permitiendo una transición cuidados intensivos-cuidados paliativos más fluida y con mayor continuidad asistencial47.

Estos modelos de atención deben individualizarse y adaptarse al contexto de cada unidad, manteniendo siempre una colaboración estrecha y una toma de decisiones conjunta, así como un flujo de información adecuado con el paciente y sus familiares.

Siguiendo el modelo estructura-proceso-resultado, los indicadores de estructura evalúan la organización y la dotación de recursos humanos especializados, la disponibilidad tecnológica y el grado de integración entre los servicios de oncología, hematología y medicina intensiva o la existencia de equipos de respuesta rápida; aunque necesarios, una estructura óptima no garantiza por sí sola una atención excelente. Los indicadores de proceso miden lo que se hace o se omite en la práctica clínica, y su alineación con la evidencia científica es clave, dado que la variabilidad asistencial puede impactar significativamente en los resultados. Existen guías y recomendaciones sobre la atención del paciente con cáncer en la UCI que sirven como referencia para establecer los estándares36,53. Los indicadores de resultado evalúan el impacto real de la atención, tradicionalmente mediante morbilidad y mortalidad ajustadas por gravedad54, aunque cada vez se concede mayor importancia a la calidad de vida a largo plazo y a la identificación del síndrome post-UCI, especialmente relevante en los supervivientes de cáncer críticos55 (tabla 1).

La calidad asistencial se entiende como aquella que es segura, adecuada, efectiva, eficiente, accesible, justa y centrada en el paciente, contemplando diferentes dimensiones (fig. 3). La seguridad es una dimensión transversal y fundamental: exige estrategias destinadas a reducir daños evitables, así como sistemas de aprendizaje institucional basados en la gestión del riesgo56. En el paciente crítico con cáncer se han desarrollado programas específicos orientados a la reducción de infecciones asociadas a dispositivos, uno de los principales eventos adversos evitables en los enfermos críticos57, así como estrategias para reducir los errores de medicación en pacientes especialmente vulnerables, como los sistemas de trazabilidad del medicamento58.

Figura 3.

Dimensiones de la calidad asistencial.

La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) desde el año 2005 dispone de indicadores de calidad para la atención del paciente crítico que abordan diferentes áreas y dimensiones de forma genérica, pero muchos de ellos aplicables a los pacientes críticos con cáncer. Otras iniciativas recogen indicadores específicos de pacientes con cáncer en tratamiento activo aunque en áreas más allá de las UCI59.

En los últimos años se ha puesto en relevancia las Patient-Reported Outcome Measures (PROM) y las Patient-Reported Experience Measures (PREM), herramientas esenciales para evaluar la calidad asistencial desde la perspectiva del propio paciente. Los PROM son instrumentos estandarizados y fiables que permiten medir síntomas, impacto funcional, bienestar emocional y calidad de vida relacionada con la salud, elementos especialmente relevantes en oncología. Por su parte, los PREM aportan información sobre aspectos del proceso asistencial que no suelen detectarse mediante indicadores clínicos tradicionales, como la calidad de la comunicación con los profesionales, la accesibilidad al tratamiento, la coordinación entre servicios o el apoyo emocional recibido60. Finalmente, los Patient-Reported Incidents Measures (PRIM) son incidentes de seguridad percibidos por el paciente durante la atención sanitaria (percepción de seguridad, riesgo de caídas, errores de medicación percibidos por el paciente, etc.)61.

La clave del progreso no radica únicamente en disponer de tecnología avanzada, sino en la capacidad de evaluar de manera crítica y sistemática los propios procesos para promover una atención más humana, segura, eficiente y centrada en la persona7. En esta línea, la atención al paciente con cáncer exige estructuras asistenciales complejas, recursos altamente especializados y procesos coordinados que garanticen continuidad, seguridad y calidad en todas las fases del tratamiento62. Para garantizar estos estándares, se han creado sistemas de acreditación específicos para centros oncológicos en diversos países y organizaciones internacionales. Estos sistemas evalúan el grado de cumplimiento de criterios de excelencia, fomentan la mejora continua y aseguran que los pacientes reciban atención basada en la evidencia. La acreditación aporta beneficios claros: estandariza procesos, facilita la comparación entre centros, mejora la calidad clínica, reduce la variabilidad asistencial y actúa como garantía para pacientes y familias. Para los profesionales, implica reconocimiento, consolidación de buenas prácticas, acceso a redes internacionales de conocimiento y una mayor motivación para mantener altos estándares63.

Concluir que la atención del paciente oncológico crítico requiere un enfoque continuo e integrado que combine tecnología, juicio clínico y trabajo multidisciplinar, donde la detección precoz del deterioro mediante sistemas de alerta temprana, equipos de respuesta rápida, marcadores biológicos y reuniones multidisciplinares permite anticipar complicaciones y mejorar la calidad asistencial; a su vez, la valoración global del paciente, considerando el estado funcional, las comorbilidades, el motivo de ingreso y el potencial de reversibilidad guía de manera multidisciplinar las decisiones sobre ingreso y continuidad del tratamiento, involucrando siempre al paciente y a su familia, mientras que la medición y la mejora continua de la calidad constituyen la base para optimizar la atención y garantizar la excelencia que nuestros pacientes y sus familias merecen.