El traumatismo es la principal causa de muerte en niños y adolescentes. El presente artículo revisa los avances recientes en la atención al traumatismo pediátrico grave, destacando la importancia de sistemas de trauma bien organizados, triaje efectivo y protocolos específicos adaptados a la fisiología infantil. Se analizan las estrategias actuales de resucitación con control de daños, incluyendo el uso de hemoderivados, soporte vasoactivo y nuevos scores de predicción de shock. En el traumatismo craneoencefálico se revisa el papel de la neuromonitorización multimodal, así como la gestión individualizada de la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral. Se enfatiza la necesidad de adaptar los cuidados a las particularidades pediátricas, alejándose de modelos exclusivamente derivados de adultos. Finalmente, se presentan las principales líneas de investigación en traumatismo pediátrico, fundamentales para mejorar la supervivencia y la recuperación funcional de los pacientes.
Trauma is the leading cause of death in children and adolescents. This article reviews recent advances in the management of severe pediatric trauma, emphasizing the importance of well-organized trauma systems, effective triage, and protocols specifically adapted to pediatric physiology. Current strategies for damage-control resuscitation are discussed, including the use of blood products, vasoactive support, and novel predictive indices for shock severity. In traumatic brain injury, the role of multimodal neuromonitoring and individualized management of intracranial and cerebral perfusion pressures is reviewed. The need to move beyond adult-centered approaches and tailor care to pediatric-specific characteristics is strongly emphasized. Finally, the main research priorities in pediatric trauma are outlined, which are essential for improving survival and functional recovery in this vulnerable population.
Las causas externas (aquellas no naturales o violentas, entre las que se incluyen los accidentes, suicidios o agresiones) representan hoy la primera causa de muerte entre los 1 y 19 años, con un 34% de los fallecimientos en 20231. Estas lesiones condicionan secuelas físicas, psíquicas y emocionales que afectan a la calidad de vida de los niños y sus familias2. Parte de esta mortalidad es potencialmente evitable mediante una atención sanitaria rápida y estandarizada adaptada a las particularidades anatómicas y fisiológicas de los niños (tabla 1)3. Es importante recordar que el niño no es un adulto en miniatura; sus características condicionan el tipo de lesiones que presenta, su gravedad y el enfoque terapéutico. También se debe recordar que los adolescentes constituyen un grupo con particularidades, tanto por los mecanismos lesionales —accidentes de tráfico o agresiones— como por sus diferencias anatómicas (elevada frecuencia de lesiones en el torso, la pelvis y las extremidades)4. Esto obliga a conocer ciertas lesiones que son más típicas del paciente adulto, como las cerebrovasculares y pélvicas5,6. La atención al traumatismo pediátrico debe estar basada en protocolos rigurosos, e integrada en un sistema de trauma que contemple todas las etapas de la asistencia. Durante la presente revisión se discuten las recomendaciones más actuales a luz de la evidencia científica y las peculiaridades de esta población.
Características fisiológicas y anatómicas del niño
| Característica | Consecuencia |
|---|---|
| Mayor tono vagal | → Tendencia a bradicardia en laringoscopia |
| Compensación ante sangrado | → Hipotensión solo en fases avanzadas |
| Menor capacidad residual funcional | → Hipoxia precoz |
| Mayor demanda de oxígeno | |
| Mayor ratio superficie/peso | → Pérdida de calor incrementada |
| Menor tamaño | → Más energía por unidad de superficie |
| Amplio rango de tamaños y pesos | → Fármaco por peso ideal |
| → Dispositivos según tamaño | |
| Indefensión e incapacidad para comunicarse | → Lesiones no accidentales o inadvertidas→ Presencia de progenitores |
| → Tendencia a TCE y sangrado en scalp | |
| Mayor proporción cefálica | → Lesiones cerebrales por desaceleración |
| Debilidad de la estructuras cervicales | → Lesiones SCIWORA y DAD |
| Fontanelas abiertas (<6-12 meses) | → Mayor tolerancia hipertensión intracraneal |
| Desproporción lengua-boca | → Diferente alineación ejes |
| Hipertrofia tejido linfoide | → Preparación para intubación |
| Laringe más alta y anterior | → Menor campo visual |
| Tráquea corta, estrecha y colapsable | → Facilidad intubación selectiva y extubación accidental |
| Caja torácica-costillas elásticas | → Lesiones internas sin fracturas |
| Mediastino más móvil | → Propensión a mayor afectación ante neumotórax o hemotórax |
| Costillas más pequeñas y flexibles | → Incremento de lesiones abdominales |
| Pelvis con menor capacidad | |
| Musculatura menos desarrollada | |
DAD: daño axonal difuso; SCIWORA: spinal cord injury without radiological abnormality; TCE: traumatismo craneoencefálico..
Los sistemas de trauma (ST) constituyen una respuesta multidisciplinar y transversal de atención al paciente traumatizado que incluyen la prevención de accidentes, la atención prehospitalaria, el traslado a centros útiles y la rehabilitación. Aunque las definiciones varían, en lo que se refiere al traumatismo se entiende por centro útil el que dispone de los recursos humanos, técnicos y estructurales necesarios para atender de forma integral y continua a un paciente traumatizado grave. Dadas las particularidades del paciente pediátrico se debería plantear un sistema específico que integre a todos los responsables sanitarios que puedan atenderlos, con elementos superponibles a cualquier ST, ajustados a la epidemiología y recursos disponibles7. Este abordaje requiere de la integración de todos los centros hospitalarios junto con los sistemas de emergencias, mediante protocolos de atención y criterios de derivación unificados, así como programas de formación especializada. Adecuadamente estructurado, un ST optimiza recursos, correlaciona las necesidades de cada paciente con las características de cada centro y favorece una atención equitativa y eficaz8.
Categorización del paciente traumático. Escalas de gravedad en pediatríaLa categorización del paciente traumático, como proceso de selección de víctimas según necesidades de tratamiento y prioridad de traslado, puede realizarse mediante índices de gravedad, mayoritariamente diseñados para indicar la derivación a centros de mayor nivel a los pacientes más graves. Estos índices deben ser simples, validados y prácticos, y aunque estandarizan la evaluación prehospitalaria, presentan limitaciones y deben combinarse con el juicio clínico9.
Índice de traumatismo pediátricoEl índice de traumatismo pediátrico (ITP) se diseñó como una herramienta de triaje para ser empleado en la atención prehospitalaria en función de la anatomía y afectación fisiológica de las lesiones. Fue creado como un índice específicamente pediátrico y su puntuación se vincula a la necesidad de traslado del paciente a un centro de trauma (CT) (tabla 2). Es una escala sencilla y de fácil aplicabilidad, e incluye 6 componentes, 3 anatómicos y 3 funcionales. Su valor oscila entre –6 puntos (máxima gravedad) hasta +12 puntos (mínima gravedad)10.
Índice de traumatismo pediátrico
| ÍTEM | Categoría | ||
|---|---|---|---|
| +2 | +1 | –1 | |
| Peso (kg) | >20 | 10-20 | <10 |
| Vía aérea | Normal | Estable | Inestable |
| SNC | Despierto | Obnubilado | Comatoso |
| TAS (mmHg) | >90 | 50-90 | <50 |
| Herida(s) | Ninguna | Menores | Mayores o penetrantes |
| Fractura(s) | Ninguna | Cerrada | Abierta o múltiples |
Si la puntuación es igual o menor a 8 puntos: derivar al centro de traumatismo.
SNC: sistema nervioso central; TAS: tensión arterial sistólica.
La validez predictiva del ITP fue evaluada hace más de 3 décadas, con una sensibilidad del 95,8% y una especificidad del 98,6% para la predicción de mortalidad, con una puntuación menor o igual a 8, asociando elevados pesos de la evidencia (weight of evidence): WoE(+)=18,3 y WoE(–)=–13,711. Así, prácticamente todos los pacientes con puntuaciones mayores a 8 sobreviven, elevándose la mortalidad progresivamente por debajo de esa cifra y estando indicado el traslado a un CT. Su sencillez y validez han hecho que sea el más empleado en pediatría, y estudios recientes han ratificado su elevado poder de discriminación12.
Códigos de trauma pediátrico. Activación y criteriosSe conoce como «código trauma» a un sistema diseñado para coordinar la atención del paciente con traumatismo grave, integrando a los distintos responsables mediante comunicación y protocolos específicos para el triaje, elección del destino, transporte y la activación de equipos. Su objetivo principal es asegurar que cada paciente traumático reciba atención en el centro más adecuado, siendo para ello útil, además de los índices de gravedad, los criterios de activación prehospitalarios. Si están bien definidos minimizan el infratriaje (pacientes graves derivados a centros no especializados, objetivo inferior al 5%) y sobretriaje (traslado de pacientes no graves a centros de mayor nivel, objetivo inferior al 35%)13. Las guías de triaje prehospitalario, actualizadas periódicamente desde 1976, han evolucionado para mejorar su aplicabilidad y disminuir las tasas de infratriaje y sobretriaje. La última actualización de 2021 simplifica los criterios de activación a 2 categorías de riesgo (tabla 1 del material suplementario) e incluye la edad pediátrica, siendo susceptibles de adaptarse por los ST a su realidad asistencial14.
Centros de trauma pediátricoLos centros de trauma pediátrico (CTP), creados en las décadas de los 70 y 80 del siglo pasado, deben liderar la atención al TP en su territorio con programas propios e investigación, y proporcionando atención definitiva a la mayoría de casos graves, así como apoyo a centros de menor especialización. El American College of Surgeons define los recursos necesarios en un CTP para mantener la competencia de sus equipos (tabla 3). Su número y ubicación debe adaptarse a la población y necesidades de cada territorio. Diversas revisiones muestran mejores resultados en adultos tratados en CT. Aunque la evidencia no es definitiva, las recomendaciones establecen que la atención del traumatismo pediátrico se proporcione también en CTP8,15,16. Una revisión publicada en 2023 que incluye 34 estudios y más de 200.000 pacientes reporta una reducción de la mortalidad del 40% en pacientes menores de 16 años atendidos en CTP, menor uso de tomografía computarizada (TC) y cirugía de víscera sólida17. También deben tenerse en cuenta otras variables que podrían mejorar la atención en CTP, como la preservación de funcionalidad18.
Recursos necesarios para el reconocimiento de centro de traumatismo pediátrico a propuesta del Comité de traumatismos del American College of Surgeons8
| → Traumatología y ortopedia infantil | |
| → Cirugía pediátrica (al menos 2 de presencia física en nivel i). | |
| → Urgencias pediátricas | |
| → Unidad de cuidados intensivos pediátricos | |
| → Servicio de radiología disponible con protocolos adaptados a la edad y al peso. Disponibilidad de radiología intervencionista | |
| → Otras especialidades con experiencia pediátrica (neurocirugía o anestesiología) | |
| → Servicio de rehabilitación infantil | |
| → Material de resucitación pediátrica en todas las áreas de atención | |
| → Servicios de protección al menor. Trabajo social | |
| → Capacidad en la asistencia al maltrato infantil | |
| → Otros: responsable del programa de traumatismo pediátrico, elaboración de planes de prevención de lesiones, investigación y formación en traumatismo pediátrico | |
| NIVEL I: | NIVEL II: |
| >200 ingresos por traumatismos/año | >100 ingresos por traumatismos/año |
Se revisa la secuencia asistencial introduciendo las principales novedades. Es preciso destacar que las recomendaciones actuales se basan mayoritariamente en evidencias de baja calidad o en consensos de expertos19.
Evaluación primariaEl objetivo es evaluar y tratar compromisos vitales, descartar lesiones con riesgo inminente de muerte (RIM) y prevenir lesiones secundarias20.
Triángulo de evaluación pediátricaObtendremos una primera impresión observando: 1) aspecto general; 2) trabajo respiratorio; y 3) perfusión periférica, además de lesiones y sangrados evidentes21.
Secuencia ABCDESe recomienda la secuencia ABCDE sobre C-ABCDE, salvo sospecha de hemorragia masiva22.
- A.
Estado de alerta-control de la vía aérea-control cervical definitivo
Tras valorar si el paciente está consciente, obnubilado o en coma, se valora la vía aérea. En caso de necesidad de intubación endotraqueal la sedoanalgesia incrementa el riesgo de colapso hemodinámico y parada cardiorrespiratoria (PCR). Es recomendable administrar volumen y emplear ketamina como sedoanalgésico de primera elección (0,5-1mg/kg si hay inestabilidad hemodinámica), ya que produce menor depresión cardiovascular y respiratoria, junto con paralizante en secuencia de inducción rápida. En el paciente muy inestable podría intubarse manteniendo la respiración espontánea con ketamina de manera exclusiva, sin relajante23. La atropina solo se indica si aparece bradicardia refleja por el estímulo durante la laringoscopia (más frecuente en niños). Actualmente son de elección los tubos con balón en cualquier edad. Existen dispositivos para el manejo de vía aérea difícil (videolaringoscopia, introductores tipo Frova, mascarillas laríngeas…) para todas las edades24. En el escenario «no intubable-no ventilable» no existen dispositivos percutáneos para menores de 5 años, por lo que se debe recurrir en estos casos a angiocatéteres. En pacientes entre 5 y 10 años existen con un calibre estrecho que solo permite oxigenar25. El control cervical es preferiblemente manual por ser más confortable, aunque las indicaciones son cada vez más restrictivas (tabla 2 del material suplementario).
- B.
Ventilación y oxigenación
Se administra la FiO2 necesaria para saturaciones objetivo del 93-97% evitando la hiperoxia. Debe excluirse la bolsa autoinflable más pequeña (250ml), siendo vital observar una correcta excursión torácica y auscultar buena entrada de aire. El volumen corriente administrado en ventilación mecánica invasiva será de 6-8ml/kg de peso ideal buscando la normoventilación. Resulta útil la capnografía, a pesar de su correlación variable con la pCO2 arterial. Entre las lesiones RIM destacan el neumotórax a tensión o abierto, el hemotórax masivo, el volet costal y la contusión pulmonar26. El drenaje torácico se realiza en el cuarto o quinto espacio intercostal (línea axilar media y anterior) o el segundo espacio en la línea medioclavicular. En caso de PCR habrá que considerar la realización de toracotomía, principalmente en el traumatismo penetrante si hay personal experimentado27,28.
- C.
Evaluación de circulación y hemorragias
Se valora la situación hemodinámica mediante la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la perfusión, entre otros. Durante su evaluación debe integrarse el diagnóstico del foco de sangrado. Aunque la resucitación se tratará a fondo más adelante (en el apartado «Shock hemorrágico»), hemos de destacar que en los primeros 5 minutos debe contarse con un acceso venoso (siendo de elección la vía periférica en fosa antecubital). Podemos encontrar diferentes tipos de shock: hipovolémico-hemorrágico (el más frecuente, tratado a continuación), obstructivo (neumotórax o taponamiento cardiaco), distributivo y cardiogénico (por contusión torácica o electrocución). También se ha descrito la presencia de shock traumático como una combinación dinámica de estos mecanismos. Las lesiones RIM son: taponamiento cardiaco y hemorragia masiva. Para el primero el abordaje intercostal anterior ecoasistido es el más seguro29. En la PCR deben tratarse las causas reversibles inmediatamente, incluso antes de administrar adrenalina y en paralelo a las compresiones28.
- D.
Déficit neurológico
Se valora mediante la Glasgow Coma Scale (GCS), adaptada en menores de 2-3 años (tabla 3 del material suplementario). Una puntuación menor de 4 en la GCS motor implica pérdida de protección de la vía aérea27. Las crisis comiciales en las primeras horas (precoces) tras un traumatismo craneoencefálico (TCE) pueden producirse sin lesión intracraneal30. Deben tratarse con benzodiacepinas y, salvo persistencia, no deben ser causa de intubación. Debe tratarse el dolor y la agitación de forma agresiva sin olvidar las medidas no farmacológicas (presencia de padres, juguetes o vídeos). La lesión RIM es la hipertensión endocraneal con alteración pupilar y bradicardia. La aparición de un rash eritematoso en la parte superior del cuerpo es infrecuente, pero característica31. En el tratamiento inmediato durante las crisis se puede emplear la terapia hiperosmolar con salino hipertónico (2-5ml/kg al 3% en 10-20minutos). Actualmente es preferible el empleo de salino hipertónico evitando la diuresis osmótica del manitol. La hiperventilación queda limitada a una maniobra de rescate hasta la instauración de medidas definitivas32.
- E.
Exposición y prevención de hipotermia
Se debe exponer al paciente para buscar de manera proactiva lesiones externas y rápidamente volver a cubrir. Habrá que determinar la temperatura, calentando activamente al paciente en caso de hipotermia (<35°C)33.
Otras consideracionesLa ecografía se integra en el reconocimiento primario, pues permite la detección de algunas lesiones RIM (E-FAST)34. Se debe realizar sin retrasar las demás actuaciones. La evaluación secundaria se inicia con el paciente más estable e incluye historia clínica dirigida, examen físico y pruebas complementarias: análisis de sangre y orina (incluyendo tóxicos) e imagen (tabla 4 del material suplementario). Se debe ser restrictivo en la exposición a la radiación con fines diagnósticos, ya que los niños son más sensibles (tejidos en desarrollo) y presentan mayor expectativa de vida. Su uso liberal no mejora los resultados en pacientes estables, se asocia a sobrediagnóstico y a estancias hospitalarias más largas. Deben promoverse protocolos restrictivos, pero consensuados35.
Shock hemorrágicoEs la causa más frecuente de mortalidad prevenible en traumatismo pediátrico, superando la mortalidad en adultos (36% vs. 20-25%)36. Su identificación y control temprano son esenciales para prevenirla.
Fisiopatología del shock hemorrágico en niñosEl aumento de las resistencias vasculares sistémicas mantiene la tensión arterial hasta pérdidas del 30-40% de la volemia, siendo la hipotensión un signo tardío («shock descompensado»)3. El primer signo es la taquicardia. La frecuencia cardiaca y la tensión arterial tienen amplios rangos de normalidad según la edad (tabla 4)27. El enlentecimiento del relleno capilar genera un aspecto moteado y frío en las partes más distales. Debe descartarse el «pseudocompromiso», situación clínica similar provocada por miedo, dolor, frío o estado poscrítico20.
Frecuencia cardiaca y tensión arterial. Rangos en pediatría
| Edad | 1 mes | 1 año | 5 años | 10 años | |
|---|---|---|---|---|---|
| FC | Límites | 110-180 | 100-170 | 70-140 | 60-120 |
| p50 | TAS | 75 | 95 | 100 | 110 |
| TAM | 55 | 70 | 75 | 75 | |
| p5 | TAS | 50 | 70 | 75 | 80 |
| TAM | 40 | 50 | 55 | 55 |
FC: frecuencia cardiaca; TAM: tensión arterial media; TAS: tensión arterial sistólica. Aproximación (1-10 años): TAS: p50 = 90 + edad (años) × 2, p5 = 70 + edad (años).
La resucitación con control de daños es la estrategia de elección, cuyos elementos más destacables son37:
- •
Reconocer la hemorragia.
- •
Determinar la necesidad de transfusión.
- •
Establecer el acceso vascular.
- •
Administrar hemoderivados.
- •
Evitar hemodilución, acidosis, hipocalcemia e hipotermia.
- •
Rápido control del foco de la hemorragia.
En pacientes pediátricos y con vasoconstricción puede resultar complicado. El acceso periférico debe conseguirse antes de 5minutos (60segundos en PCR) o en 2intentos en áreas accesibles y con el mayor calibre posible. Las localizaciones más recomendadas son la fosa antecubital y la safena38. El acceso intraóseo es la primera alternativa, e incluso la primera opción si se prevé difícil. Su colocación es fácil y puede realizarse en la tibia proximal (más frecuente), siendo alternativas el húmero proximal (pacientes de mayor tamaño) y el fémur distal39.
Volumen y hemoderivadosIdealmente no se administrarán más de 20ml/kg de cristaloides, y su exceso se relaciona con peor evolución40. Deben priorizarse los hemoderivados, incluso en medio extrahospitalario, y preferiblemente con ratios de concentrados de hematíes, plasma y plaquetas cercanos a 1:1:141. La transfusión de sangre completa del grupo 0 con títulos bajos de IgG anti-A y anti-B (LTOWB: Low-Titer Group O Whole Blood) se propone como una alternativa segura y rápida. No obstante, son necesarios más estudios para demostrar su superioridad42.
Soporte vasoactivoSi a pesar del volumen la hipotensión se mantiene, se administrará soporte vasoactivo, siendo la noradrenalina de elección a pesar de su escasa evidencia43. En caso de disfunción cardiaca se valorará adrenalina o dobutamina. Pueden administrarse convenientemente diluidas por vía periférica44.
Indicadores clínicos y parámetros de shockLa hipotensión permisiva en un sangrado incontrolado pretende administrar la menor cantidad de volumen hasta el control del sangrado. Se debe mantener una tensión arterial mínima en el p5 si no hay afectación del sistema nervioso central (SNC), situación en la que debe alcanzar al menos el p50. El objetivo de resucitación elegido debe ser el mínimo que asegure una adecuada perfusión tisular y aporte de oxígeno45. El índice de shock (frecuencia cardíaca dividido entre presión arterial sistólica) es un indicador precoz que identifica aquellos con mayor probabilidad de hemorragia severa y necesidad de intervención. En pediatría el Shock index pediatric age-adjusted resulta más adecuado. Los valores de referencia son: 1,22 de 4 a 6 años, 1 de 7 a 12 y 0,9 de 13 a 1646. Menos extendidos y validados son el Shock index reverso multiplicado por el GCS y el ABC-D, que incluye lactato y exceso de bases (EB) aunque con resultados prometedores47,48. También son útiles el lactato, el EB y la evolución de la hemoglobina.
Transfusión masiva en pediatría y terapia guiada por objetivosLa definición y los criterios de activación de la transfusión masiva no están consensuados. Deben ser simples para garantizar un acceso oportuno y rápido a los hemoderivados49. Los más aceptados son:
- •
Transfusión de 40ml/kg o 2 unidades de concentrado de hematíes (1 a 24horas).
- •
Pérdida sanguínea rápida e incontrolada.
- •
Pérdida estimada de un volumen≥40% del volumen sanguíneo total o 40ml/kg50.
Es frecuente la activación ante la clínica de shock, el mecanismo lesional compatible y el sangrado importante para posteriormente guiarse por objetivos y continuar con el uso de test viscoelásticos45. Se recomienda determinar el tiempo de protrombina, el fibrinógeno y las plaquetas. Una ratio de protrombina>1,5 se considera indicador de coagulopatía grave. Los niveles deseables son: hemoglobina entre 7-9g/dl y plaquetas>50×109/l (>100×109 si sangrado en el SNC). Como se menciona en el apartado «Volumen y hemoderivados» debe tenderse a la transfusión balanceada con ratios cercanos a 1:1:1. Es necesario monitorizar los niveles de calcio iónico y suplementar si son bajos33,41. Ante el sangrado grave se recomienda la administración empírica de ácido tranexámico en las 3 primeras horas (15mg/kg e infusión)51. El fibrinógeno o crioprecipitados están indicados en caso de hipofibrinogenemia (<150mg/dl) o resultado compatible en sistemas viscoelásticos33,45.
Estrategia non operative management y cirugía de control de dañosLas medidas previas descritas resultan temporales hasta el control del sangrado. El manejo habitual en lesiones de órgano sólido aisladas no es quirúrgico (non operative management). En pacientes con sangrado e inestabilidad, a pesar de volumen o resangrado, precisarán angioembolización o cirugía. La embolización puede reducir la necesidad de cirugía en pacientes pediátricos con signos de hemorragia activa persistente52. La constatación de extravasación de contraste en la TC en pacientes estables hemodinámicamente no es indicación de embolización53. En aquellos sin respuesta siquiera transitoria a las medidas iniciales se planteará cirugía de control de daños. En casos complejos se recomienda una decisión multidisciplinar teniendo en cuenta las lesiones, la opinión del reanimador y la viabilidad del traslado a la TC e intervencionismo o necesidad de cirugía emergente54,55.
Cuidados del traumatismo cranealEl TCE sigue siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en niños, con una incidencia de 134 por 100.000 personas-año56. Se revisarán los principales aspectos del cuidado del niño con TCE, con especial énfasis en la neuromonitorización (tabla 5).
Neuromonitorización en el paciente con traumatismo craneal
| Método | Parámetro fisiológico | Valores referencia | Ventajas | Limitaciones |
|---|---|---|---|---|
| PICp57 | Presión intracraneal | <20mmHg<15mmHg (CD) | ContinuoFácil de insertarEscasas complicaciones | InvasivoDependiente de la localización |
| DVE | Presión intracraneal | <20mmHg<15mmHg (CD) | ContinuoValor globalDrenaje LCR | InvasivoDificultad técnicaInfección y sangrado |
| PTiO258 | Oxigenación tisular de oxígeno | Niños>10mmHgAdultos>25mmHg | ContinuoBuena resolución temporal | InvasivaPosición de la sondaEscasa resolución espacial |
| Pupilómetro Automático59 | Reflejos de troncoencéfalo (tamaño pupilar y reactividad) | NPi>3 | No invasivoObjetivos | Evidencia limitada |
| DNO60 | PIC | Menores 1 año: 5mmMayores 1 año: 6mm | No invasivaPie de camaPredice aumento PIC | Dependiente de operadorResultados variablesResolución temporal |
| NIRS61 | Oxigenación cerebral regional | Sin valor absolutoValorar tendencia, asimetría y cambios bruscos | No invasivo | Escasa correlación si existe hematomaContaminación extracraneal |
| Doppler transcranial62 | Velocidad media de flujo sanguíneo cerebral | Índice de pulsatilidad>1,2 | No invasivoMúltiples aspectos:AC, vasoespasmo y estimación PIC | Dependiente operadorIntermitente |
| EEGc63 | Actividad de base cerebralActividad comicial | No invasivo y continuoValoración cuantitativa y cualitativaPronóstico | Sedación puede afectar interpretaciónRecurso intensivo | |
| Microdiálisis cerebral64 | GlucosaLactato/piruvato (LP) cerebrales | Glucosa 1-2,5mmol/lLP: <25 (idealmente<20) | Acople metabólicoEstrés metabólico y fallo energético | Invasivo y requiere recursosIntermitenteMedidas focalesÁmbito investigación |
AC: autorregulación cerebral; CD: craniectomía descompresiva; DNO: diámetro de la vaina del nervio óptico (ONSD); DVE: drenaje ventricular externo; EEGc: electroencefalograma continuo; NIRS: near-infrared spectroscopy; LCR: líquido cefalorraquídeo; PICp: presión intracraneal intraparenquimatosa; PPC: presión de perfusión cerebral; PTIO2: presión tisular de oxígeno.
Adaptada de Agrawal et al.65.
El examen clínico inicial es primordial para clasificar y establecer un pronóstico. Así, un GCS motor ≤3 es altamente predictivo de mal pronóstico66. La anisocoria es sugestiva de aumento de la presión intracraneal (PIC) y de herniación uncal, requiriendo tratamiento urgente, asociando la midriasis bilateral una elevada mortalidad. La pupilometría automática aporta una mayor precisión, pudiendo algunos de los índices derivados tener valor pronóstico59.
Presión intracranealLa PIC es la presión ejercida por la suma de los volúmenes intracraneales (parénquima, sangre y líquido cefalorraquídeo). El aumento del volumen intracraneal, cuando supera los mecanismos compensatorios (descenso de complianza), eleva la PIC y puede provocar compresión cerebral, isquemia, herniación y muerte. Existen diferentes métodos de medición de la PIC, siendo sus ventajas y limitaciones diferentes (tabla 5)67. La monitorización con PIC se realizará en todos aquellos pacientes con TCE grave (GCS≤8) y lesiones en la TC craneal (hematomas, contusiones, swelling, herniación o compresiones de la cisterna de la base). También en TCE graves sin lesiones, pero que en la exploración se evidencian posturas de decorticación uni o bilaterales o hipotensión arterial. Por último, en politraumatismos graves y TCE en el que sea imposible un correcto seguimiento neurológico por otro motivo (lesión pulmonar o inestabilidad hemodinámica) también estaría indicada la monitorización. En pacientes sin indicación clara (TCE moderado con lesiones de riesgo), o en los primeros momentos de la atención, las técnicas no invasivas (diámetro de la vaina del nervio óptico o Doppler) pueden tener un papel relevante en el seguimiento y decisión definitiva de monitorización invasiva. En pacientes con monitorización invasiva estas técnicas mantienen su interés, ya que aportan información complementaria68.
Presión perfusión cerebralLa monitorización de la PIC permite el cálculo de la presión de perfusión cerebral (PPC): PPC=tensión arterial media (TAM)-PIC. El clínico puede actuar sobre la PPC (disminuir la PIC, aumentar la TAM o ambos). Es importante ajustar el objetivo de PPC en función de la edad: menores de 2 años>45mmHg, entre 2 a 8 años>60mmHg y en mayores de 8 años>70mmHg69.
Neuromonitorización multimodalFlujo cerebral y autorregulaciónExiste consenso sobre la necesidad de incorporar parámetros complementarios a la PIC, como la autorregulación, la oxigenación y el metabolismo cerebral. La pérdida de autorregulación (AC) es común después del TCE, haciendo más vulnerable el cerebro, siendo insuficiente el manejo guiado por objetivos fijos de PPC. Así por ejemplo, con la pérdida de la AC se incrementa el riesgo de edema cerebral, mientras que pacientes con AC preservada pueden beneficiarse de PPC superiores produciendo un descenso de la PIC70. Para la valoración de la AC destaca el índice de reactividad (PRx). Este es un coeficiente de correlación móvil entre los cambios espontáneos de onda lenta entre la TAM y la PIC durante una ventana de 5 minutos. Puede tomar valores de –1 a +1; los valores negativos representan una relación inversa y una AC intacta (mejor resultado clínico), mientras que los valores positivos indican alteración de la AC71. Mediante la construcción de la curva de PPC-PRx se puede calcular la PPC óptima, siendo la zona de la curva que hace más negativa la PRx. También permite el tratamiento de la hipertensión endocraneal con incrementos de PPC siempre que la AC se halle conservada (PRx<0). La evidencia es limitada en los niños a la espera de ensayos, siendo prometedores los resultados en adultos65. El Doppler transcraneal mide la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y se usa para calcular el índice de pulsatilidad, estimando la PIC y la PPC. En pediatría se ha descrito una buena correlación en la determinación de la PPC, aunque la evidencia sobre la utilidad de las fórmulas para estimar la PIC no es concluyente62.
Oxigenación y metabolismoLa oximetría cerebral con espectroscopia de infrarrojo cercano ofrece información sobre la oxigenación global en todos los compartimentos vasculares. Aunque su valor absoluto no ha demostrado utilidad, los cambios en el tiempo pueden ayudar en la monitorización de la perfusión cerebral61. La oxigenación cerebral tisular (PTiO2) y la microdiálisis cerebral aportan información sobre la perfusión y metabolismo celular. La PTiO2 ayuda a prevenir la hipoxia tisular y ajustar terapias para disminuir la PIC. En pediatría valores<10-20mmHg se asocian a isquemia y peor pronóstico58. La microdiálisis permite analizar metabolitos cerebrales como glucosa y el lactato/piruvato, indicadores de isquemia o disfunción mitocondrial72.
Manejo general acorde a la evidencia actual (guías Pediatric brain trauma foundation)En las figuras 1 y 2 se proponen esquemas de tratamiento acordes con los algoritmos de manejo del TCE severo pediátrico propuestos por la Brain trauma foundation73. En la figura 1 se incluyen las medidas básicas que comprenden asegurar la vía aérea, la sedación y el mantenimiento de la homeostasis. Es indispensable la realización de una TC craneal para descartar lesiones que requieran de cirugía urgente. En el caso de que no sea así, se indica monitorización de la PIC. La herniación cerebral puede acontecer en cualquier momento, en la resucitación inicial o en el contexto de hipertensión intracraneal refractaria. Su tratamiento es emergente, independientemente del valor de la PIC. El tratamiento comprende la hiperventilación, la osmoterapia (siendo preferible el salino hipertónico por el menor riesgo de diuresis osmótica), el aumento de la TAM o la apertura del drenaje intraventricular externo. Aparte de tener un objetivo de PIC<20mmHg y <15mmHg en las craniectomías descompresivas, es importante tener una PPC>40mmHg en niños pequeños y>50mmHg en adolescentes, ayudándose del PRx para obtener el valor ideal. Si a pesar de las medidas de primer nivel el paciente persiste con hipertensión intracraneal, puede considerarse la realización de una craniectomía descompresiva (fig. 2). Entre las actuaciones médicas pueden incluirse el coma barbitúrico, la hipotermia moderada y la hiperventilación con niveles de CO2 de 28-34mmHg vigilando la isquemia (monitorización oxigenación cerebral). En resumen, se debe integrar toda la información e implementar las guías de acuerdo con el contexto y respuesta del paciente.
Algoritmo de tratamiento de primera línea del traumatismo craneoencefálico severo en pediatría.
DVE: drenaje ventricular externo; EEG: electroencefalograma; GCS: Glasgow Coma Score; Hb: hemoglobina; IOT: intubación orotraqueal; IP: índice de pulsatilidad; LCR: líquido cefalorraquídeo; NMM: neuromonitorización multimodal; PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono; PaO2: presión arterial de oxígeno; PIC: presión intracraneal; PRx: índice de reactividad de la presión;TCE: traumatismo craneoencefálico.
aObjetivo de presión de perfusión cerebral en función de la edad: menores de 2 años>45mmHg, entre 2 a 8 años>60mmHg y en mayores de 8 años>70mmHg.
Algoritmo de tratamiento de segunda línea del traumatismo craneoencefálico severo en pediatría.
DNO: diámetro nervio óptico; EEG: electroencefalograma; GCS: Glasgow Coma Scale; NIRS: espectroscopia cercana al infrarrojo; ORx: índice de reactividad de oxígeno; PRx: índice de reactividad a la presión; PtiO2: presión tisular de oxígeno; RAP: reserva compensatoria cerebrovascular.
En los últimos años se han producido avances relevantes en el manejo del traumatismo pediátrico (tabla 6), aunque persisten importantes lagunas de conocimiento. A continuación, se resumen algunas propuestas recientes y líneas de desarrollo prioritarias.
Evidencias recientes en el traumatismo pediátrico
| Aspecto | Impacto esperado | Tipo de estudio | Autor, año |
|---|---|---|---|
| Empleo de listas de verificación para centros de traumatismo pediátrico | Mejora de los desenlaces | Estudio de cohortesConsenso Delphi | Melhado et al.75; 2024Gómez et al.76; 2024 |
| Estandarización del protocolo FAST en pediatría | Aumento de la reproductibilidad | Consenso de Delphi | Kornblith et al.78; 2022 |
| Eficacia del ácido tranexámico | Mejora de los desenlaces | Estudio de cohortes | Hamele et al.51; 2020 |
| Efecto de las ratios de transfusión | Mejora de los desenlaces | Estudio de cohortes | Spinella et al.41; 2022 |
| Empleo de sangre completa | Resultados exploratorios | Revisión sistemática | Park et al.42; 2025 |
| Manejo del traumatismo de víscera maciza | Mejora en la calidad de la asistencia | Guía de práctica clínica (Sociedad Americana de Cirugía Pediátrica) | Williams et al.55; 2023 |
| Profilaxis de las crisis comiciales postraumáticas | Resultados exploratorios | Estudio de cohortes | Bell et al.80; 2017 |
En el ámbito prehospitalario y de triaje publicaciones recientes proponen una versión del Trauma injury severity score pediátrico12. También modelos adaptados para entornos con bajos recursos, como el Pediatric resuscitation and trauma outcome podrían resultar útiles74. Destaca el empleo de listas de verificación para centros de traumatismo pediátrico que incluyen la disponibilidad de personal, equipamiento y protocolos. Su uso se asocia a menor mortalidad en el primer año, si el cumplimiento es alto75. En la misma línea un grupo español propone el uso de listas de verificación durante la atención inicial para mejorar la calidad de la asistencia76.
Entre las posibles mejoras organizativas destaca el desarrollo de los ST en nuestro entorno. España carece de una estrategia coordinada que impulse su desarrollo, tanto para la población pediátrica como para la adulta. Algunas comunidades autónomas han avanzado con la creación de «códigos trauma», incluyendo criterios de derivación y categorización de hospitales. Son experiencias heterogéneas y de aplicación limitada. Sería crucial que los organismos sanitarios impulsen la implantación de un plan integrado en todos los territorios, con formación, investigación y registros77.
Respecto a la atención inicial y resucitación, la incorporación de la ecografía ha sido progresiva. No obstante, su validez en pediatría es limitada, por lo que se han propuesto consensos recientes para mejorar la estandarización y facilitar su incorporación78. También se ha producido un incremento del uso de las técnicas endovasculares. A pesar de los resultados su uso es bajo, por lo que se recomienda su integración en los protocolos locales. En el manejo del shock destaca el uso de hemoderivados y hemocomponentes (tabla 6). Es preciso señalar que la mayoría de la evidencia es observacional o extrapolada de adultos, lo que subraya la necesidad de más investigación específica37. Para ello, el empleo de registros multidisciplinares puede ser un recurso útil capaz de mejorar la asistencia clínica e impulsar la investigación79.
Respecto al TCE cabe destacar el desarrollo de la cohorte Approaches and decisions for acute pediatric TBI, que incluye 1.000 pacientes con traumatismo craneal y que cuenta con diversas publicaciones recientes que han contribuido al estado actual de la evidencia80 (tabla 6).
ConclusionesEl traumatismo es la principal causa de mortalidad en niños, lo que exige una atención adaptada a sus particularidades. La implantación de sistemas de trauma integrados con el despliegue de códigos es clave para mejorar los resultados. Las estrategias de resucitación deben centrarse en identificar precozmente el shock y utilizar hemoderivados de forma racional, aunque la evidencia es emergente. En el TCE, la neuromonitorización avanzada permite un manejo más preciso con mejoras pronósticas asociadas. Persisten brechas relevantes que requieren impulsar la investigación en traumatismo pediátrico y el desarrollo de registros.
FinanciaciónNinguna para el presente proyecto.
Declaración sobre el uso de la IA generativa y de las tecnologías asistidas por la IA en el proceso de redacciónSe ha empleado para la corrección de errores tipográficos y ortográficos, no para generación de contenidos.
Todos los autores han contribuido en el presente manuscrito han dado su aprobación.
Conflicto de interesesNinguno relevante.
