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Vol. 33. Núm. 4.
Páginas 166-170 (Mayo 2009)
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Vol. 33. Núm. 4.
Páginas 166-170 (Mayo 2009)
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DOI: 10.1016/S0210-5691(09)71212-4
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Valor pronóstico del aclaramiento de lactato en las primeras 6 h de evolución en medicina intensiva
Prognostic value of lactate clearance in the first 6 hours of intensive medicine course
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Pablo Alejandro Cardinal Fernándeza,
Autor para correspondencia
pablocardinal@hotmail.com

Dr. P.A. Cardinal Fernández18 de Julio 1866, apto. 901. Montevideo CP 11200. Uruguay.
, Estela Olanoa, Clotilde Acostaa, Hugo Bertulloa, Henry Albornozb, Homero Bagnulob
a Centro Asistencial del Síndicato Médico del Uruguay. Montevideo. Uruguay
b Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (4)
Tabla 1. Características generales de la población al ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI)
Tabla 2. Comparación univariable entre pacientes vivos y fallecidos
Tabla 3. Factores relacionados con la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos. Regresión de Cox
Tabla 4. Valores para la mortalidad al egreso de la unidad de cuidados intensivos en función del aclaramiento del lactato a las 6h (CL6)
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Objetivo

Analizar la utilidad del aclaramiento de lactato a la sexta hora (CL6) del ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Lugar

UCI quirúrgica. Centro Asistencial del Sindicato Médico del Uruguay.

Diseño

Prospectivo, observacional, analítico. Pacientes mayores de 18 años ingresados entre el 1 de diciembre de 2004 y el 31 de marzo de 2006, cuya lactacidemia arterial inicial fue mayor de 2mEq/l. Se calculó el CL6 como el cociente de la diferencia entre la lactacidemia inicial (L0) menos la lactacidemia a la sexta hora (L6) dividida por la lactacidemia inicial. Se calculó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo para diferentes valores de CL6. Se consideró el CL6 óptimo el que sumó mayores sensibilidad y especificidad.

Resultados

Se incluyó a 108 pacientes, de los que fallecieron 64 en la unidad (mortalidad en UCI del 59,3%). Las variables relacionadas con la mortalidad en la UCI fueron el valor del CL6 (hazard ratio [HR]=0,458; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,239-0,876), el valor de L0 (HR=1,16; IC del 95%, 1,033-1,303) y el valor del SAPSII (HR=1,019; IC del 95%, 1,006-1,034). El CL6 óptimo fue0,4, con un valor predictivo positivo del 74% y un valor predictivo negativo del 61% para la mortalidad en la UCI; también se relacionó con una menor supervivencia en la UCI ajustada por el valor de SAPSII y de L0.

Conclusiones

En pacientes críticos quirúrgicos el CL6 puede ser una ayuda para discernir el pronóstico en la UCI.

Palabras clave:
Aclaramiento de lactato
SAPSII
Biomarcador
Pronóstico
UCI
Objective

Analyze the clinical usefulness of lactate clearance (CL6) immediately after admission to the intensive care unit (ICU) in the first 6hours.

Setting

Surgical-ICU. Centro de Asistencia del Síndicato Médico of Uruguay.

Design

Prospective, analytic and observational study performed between December 1, 2004 and March 31, 2006 in patients over 18 years whose arterial lactate level is higher than 2mEq/l on admission to the ICU. Lactate clearance (CL6) was defined as the quotient between admissions (L0) minus the six hour lactate level (L6) divided by the admission lactate level. Sensitivity, specificity, positive and negative prognostic value for different CL6 cutoff were analyzed. The optimal CL6 was considered as the cutoff with the highest sum of sensitivity plus specificity.

Results

One hundred and eight patients were included; 64 patients died (mortality intra-ICU 59.3%). ICU mortality related variables, identified by Cox regression analysis, were CL6 (HR=0.458; CI 95%, 0.239-0.876), L0 (HR=1.16; CI 95%, 1.033-1.303) and SAPSII (HR=1.019; CI 95%, 1.006-1.034). A CL6 equal to or lower than 0.4 was considered as optimal cutoff with a positive prognostic value of 74% and negative prog nostic value of 61%. It was also associated with lower survival adjusted by the SAPSII value and L0.

Conclusions

In critically ill surgical patients, whose CL6 on admission was over 2mEq/l, lactate clearance in the first six hours could be useful to predict the ICU outcome.

Key words:
Lactate clearance
SAPSII
Biomarker
Outcome
ICU
Texto completo
INTRODUCCIÓN

El ácido láctico fue descubierto en la leche putrefacta por el químico suizo Karl Wilhelm Scheele en 17801. Su utilización como biomarcador ha cautivado a científicos y clínicos de las más diversas especialidades. La lactacidemia arterial normal en individuos no estresados es 1 ± 0,5mEq/l, en pacientes críticos se eleva a 2 ± 0,5mEq/l2. Habitualmente se denomina hiperlactacidemia cuando los valores son 2-5mEq/l y acidosis láctica, con valores mayores3.

Los índices internacionales SAPS o APACHE son considerados la mejor aproximación actualmente disponible para objetivar el pronóstico del paciente4,5. Es sabido que su cálculo requiere que hayan transcurrido las primeras 24h. Sería deseable disponer de algún marcador de gravedad que sea capaz de orientar precozmente sobre el pronóstico del paciente.

El lactato se ha empleado en el paciente inestable desde 19646. Peretz et al7 reconocieron que la mortalidad del shock se incrementó del 18 al 73% cuando el lactato arterial superó el valor de 4mEq/l. Vincent et al8 introdujeron el concepto de evolución temporal de la concentración de lactato denominado aclaramiento de lactato y postularon que debe considerarse un cambio en el tratamiento instituido si no se logra reducir la lactacidemia arterial al menos un 10% a la hora de haberse comenzado el tratamiento.

Nguyen et al9 demostraron la correlación entre el aclaramiento de lactato a la sexta hora (CL6) desde el ingreso a urgencias y el pronóstico del paciente que cursa un shock séptico. La utilidad, el significado y el valor «óptimo» del CL6 en el paciente que ingresa a terapia intensiva se desconoce y puede diferir respecto al de urgencias.

El objetivo del presente estudio fue analizar la utilidad del CL6 en la evaluación del pronóstico de los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio se realizó en la UCI quirúrgica del Centro Asistencial del Sindicato Médico del Uruguay, dicha unidad tiene 9 camas de cuidados críticos y 4 de cuidados intermedios. Se realizó un estudio prospectivo, observacional, analítico que incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años que ingresaron entre el 1 de diciembre de 2004 y el 31 de marzo de 2006 con valores de lactacidemia inicial > 2mEq/l. Se excluyó a los pacientes que requirieron de cirugía en las primeras 6h, los que tenían una expectativa de vida menor de 6 meses y los pacientes a quienes en la evolución se limitó el esfuerzo terapéutico.

Las muestras se obtuvieron mediante punción arterial; su procesamiento fue efectuado con el equipo Radiometer Copenhagen serie ABL 700 disponible en la unidad y su procesamiento se realizó dentro de los 2min desde su extracción. Los otros análisis se realizaron en el laboratorio de la institución mediante técnicas habituales validadas.

Los datos fueron recogidos en formularios predefinidos. Al ingreso y a la sexta hora de evolución en la UCI se registraron variables macrohemodinámicas, lactacidemia inicial (L0), lactacidemia a la sexta hora (L6) y soporte de medidas hemodinámicas (aporte de volumen y vasopresores). Se calculó el valor del índice SAPSII de las primeras 24h de permanencia en la unidad.

Las situaciones clínicas que determinaron el ingreso se clasificaron en: traumatismo, sepsis severa/ shock séptico, postoperatorio, neurocrítico y otros. La sepsis severa o el shock séptico fueron definidos según la Conferencia de Consenso del ACCP/ SCCM10. Se consideró shock cuando persistió la presión arterial sistólica por debajo de 90mmHg a pesar de la administración de 20ml/kg de fluidos y se acompañó de alteraciones de la perfusión periférica y/o se necesitó de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial sistólica por encima del valor mencionado.

Neurocríticos: pacientes que sufrieron procesos neurológicos no traumáticos que requirieron asistencia de funciones vitales.

Postoperatorios: se consideró a los pacientes procedentes del quirófano que no presentaron sepsis severa o shock séptico ni traumatismo inmediatamente antes de la intervención quirúrgica.

Se consideró que el paciente necesitó asistencia respiratoria mecánica (ARM) si permaneció al menos 24h consecutivas en esa situación.

Los días de estancia en UCI y ARM se contabilizaron desde la hora 8.00 del día del ingreso hasta las 7.59 del último día. Si se debió reinstalar la ARM en menos de 24h desde su suspensión, se consideró parte del mismo tratamiento inicial, y se continuó la contabilización de los días ignorando el período intermedio de suspensión. Se consideró la mortalidad en la UCI.

Aclaramiento de lactato a la sexta hora: se calculó como el cociente de la diferencia entre lactacidemia inicial (L0) menos la lactacidemia a la sexta hora (L6) y la lactacidemia inicial [(L0 – L6) / L0]. Valores positivos implican un descenso en la lactacidemia respecto al registro inicial y valores negativos significan un aumento.

Ética: dado que la lactacidemia es un factor pronóstico demostrado en el paciente gravemente enfermo y su dosificación forma parte de la asistencia estándar del paciente crítico, no se solicitó consentimiento informado.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se presentan como número de casos y porcentaje, las continuas, como mediana y percentil 25-75. Las variables categóricas fueron comparadas mediante la prueba de la χ2 o la exacta de Fisher, y las continuas, mediante pruebas no paramétricas de Mann-Whitney o Kruskal-Wallis. El análisis multivariable se realizó mediante regresión de Cox.

Todos los valores de p fueron de dos colas y se consideró significativo p ≤ 0,05.

Para el evento muerte en UCI se calculó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo para los valores de CL6 ≤ 0, 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,5 y 0,6. El CL6 óptimo fue el que sumó mayores sensibilidad y especificidad.

El CL6 óptimo se comparó mediante curvas ROC con el índice SAPSII utilizado en la unidad.

RESULTADOS

Durante los 15 meses del estudio ingresaron 420 pacientes, de ellos, 143 presentaron lactacidemia arterial inicial > 2mEq/l. Se excluyó a 35 pacientes (15 con limitación del esfuerzo terapéutico, 6 con intervenciones quirúrgicas dentro de las 6h del ingreso y 14 con expectativa de vida menor de 6 meses). Se analizó a 108 pacientes de los que fallecieron 64 (mortalidad en la UCI del 59,3%).

Las situaciones clínicas que determinaron el ingreso fueron: sepsis severa/shock séptico, 32 (29,6%); postoperatorio, 30 (28,7%); neurocrítico, 20 (18,52%); traumatismo, 11 (10,19%), y otros, 15 (13,89%); 51 (47,2%) pacientes presentaron shock al ingreso, de ellos fallecieron 43 (84,3%). La mayoría de los pacientes procedían del quirófano (40,7%).

En la tabla 1 se muestran las características generales de los pacientes al ingresar a la UCI; 95 (88%) pacientes requirieron ARM con una duración de 5 (3-7) días.

Tabla 1.

Características generales de la población al ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI)

Pacientes  108 
Edad  66 [50-76] 
Varones/mujeres  (60,2)/(39,8) 
Días en CTI  4 [2-10] 
Mortalidad al egreso de la UCI  (59,3) 
SAPSII  47,5 [37-60,5] 
Shock  51 (47,2) 
ARM  95 (88) 
Valores basales   
Lactato inicial (mEq/l)  4,1 [3,2-5,4] 
Lactato 6h (mEq/l  2,6 [1,83-4,05] 
Aclaramiento de lactato 60,34 [0,06-0,56] 
PAFI  287 [140-407] 
Bicarbonato (mEq/l)  19 [16,1-21] 
Hemoglobina (mg/dl)  11,4 [9,8-13.1] 
Leucocitosis (cel/μl)  12.300 [7.900-19.000) 
Plaquetas (cel/μl)  190.000 [140.000-255.500] 
Azoemia (mg/dl)  0,52 [0,33-0,79] 
Protrombina (%)  63 [50-76] 
PAS (mmHg)  115 [84-137] 
PVC (cmH2O)  11 [6-7] 
Frecuencia cardíaca (lat/min)  106 [89-120] 
Procedencia   
Sala de internación convencional  32 (29,6) 
Urgencias  32 (29,6) 
Quirófano  44 (40,7) 

ARM: asistencia respiratoria mecánica; PAFI: relación PaO2/FiO2; PAS: presión arterial sistólica; PVC: presión venosa central; SAPSII: Simplified Acute Physiology Score II. Los datos expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].

EL análisis univariable de los factores independientes en relación con la mortalidad se muestra en la tabla 2. Las variables que resultaron significativas con un valor alfa < 0,1 fueron analizadas mediante un análisis de regresión de Cox para el tiempo al evento muerte en la UCI. Las variables retenidas en el modelo fueron el valor del CL6 (hazard ratio [HR] = 0,458; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,239-0,876), el valor del L0 (HR = 1,16; IC del 95%, 1,033-1,303) y el valor del SAPSII (HR = 1,019; IC del 95%, 1,006-1,034) (tabla 3).

Tabla 2.

Comparación univariable entre pacientes vivos y fallecidos

  Vivos (n = 54)  Fallecidos (n = 64) 
Edad (años)  58 [43-70]  74 [60-77]  < 0,001 
SAPSII  41 [28-53]  59 [45-70]  < 0,001 
Shock  8 (7,4)  43 (39,8)  < 0,001 
Días en CTI  5 [3-12]  4 [2-8]  < 0,001 
Días en ARM  2 [1-6]  4 [1-7]  0,91 
Valores de laboratorio       
Lactato inicial (mEq/l)  3,8 [3,1-6,4]  4,2 [3,1-6,4]  0,06 
Lactato a las 6h (mEq/l)  2,1 [1,8-2,6]  3,2 [2-6]  < 0,001 
Aclaramiento de lactato a las 60,48 [0,24-0,56]  0,29 [−0,23 a −0,48)  < 0,001 
Bicarbonato al ingreso (mEq/l)  19,5 [17-22]  19 (16,2-21,7]  0,14 
Bicarbonato a las 621 [17-24]  18,4 [15-20,2]  < 0,001 
Hemoglobina (mg/dl)  12,1 [10,2-13,4]  11 [9,5-12]  0,04 
Leucocitosis (cel/μl)  11.200 [8.700-24.000]  12.000 [7.700-21.900]  0,7 
Plaquetas (cel/μl)  181.000 [12.900-  204.000 [120.000-302.000]  0,04 
Azoemia (mg/dl)  207.000]  0,63 [0,45-1]  < 0,001 
Tasa de protrombina (%)  0,36 [0,27-0,57]  61 [50-73]  0,05 
Variables clínicas  67 [52-75]     
PAFI ingreso    154 [115-289]  < 0,001 
PAFI 6324 [190-417]  208 [136-403]  < 0,001 
PAS ingreso (mmHg)  297 [262-428]  100 [80-120]  < 0,001 
PAS 6h (mmHg)  120 [115-160]  107 [88-127]  < 0,001 
PVC al ingreso (cmH2O)  120 [106-140]  14 [8-21]  0,01 
PVC 610 [6-14]  15 [11-19]  < 0,001 
Frecuencia cardíaca al ingreso (lat/min)  8,5 [7-14]  109 [100-125]  0,05 
Frecuencia cardíaca a las 6h (lat/min)  106 [82-115] 100 [90-120]  110 [98-130]  0,01 

ARM: asistencia respiratoria mecánica; CTI: centro de terapia intensiva (UCI); PAFI: relación PaO2/FiO2;AS: presión arterial sistólica; PVC: presión venosa central; SAPSII: Simplified Acute Physiology Score II.

Los datos expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].

Tabla 3.

Factores relacionados con la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos. Regresión de Cox

Variable  HR  IC del 95% 
SAPSII  1,019  1,006-1,034  0,006 
L0  1,16  1,033-1,303  0,012 
CL6  0,458  0,239-0,876  0,018 

HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza.

El análisis de distintos valores del CL6 mostró que un valor ≥ 0,4 tuvo una sensibilidad del 72%, una especificidad del 64%, un valor predictivo positivo del 74% y un valor predictivo negativo del 61% para la mortalidad en la UCI (tabla 4).

Tabla 4.

Valores para la mortalidad al egreso de la unidad de cuidados intensivos en función del aclaramiento del lactato a las 6h (CL6)

CL6  Sensibilidad  Especificidad  VPP  VPN 
≤ 0,01  0,3  0,93  0,86  0,48 
≤ 0,1  0,36  0,84  0,77  0,47 
≤ 0,2  0,42  0,84  0,79  0,5 
≤ 0,3  0,55  0,71  0,73  0,52 
≤ 0,4  0,72  0,64  0,74  0,61 
≤ 0,5  0,78  0,52  0,7  0,62 
≤ 0,6  0,91  0,32  0,66  0,7 

VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

En la figura 1 se aprecia que la supervivencia en la UCI en el grupo con CL6 ≤ 0,4 fue significativamente mayor que la del grupo con CL6 > 0,4, considerando en el análisis el ajuste por el L0 y el valor SAPSII.

Figura 1.

Supervivencia en unidad de cuidados intensivos según el valor del aclaramiento del lactato a las 6h (CL6). Estimación mediante modelo de regresión de Cox, ajustado por el valor del SAPSII y la lactacidemia inicial.

(0,21MB).

En la comparación de CL6 y SAPS II, el área bajo la curva ROC para el SAPSII en las primeras 24h fue 0,727 (IC del 95%, 0,631-0,824) y para el CL6 fue 0,706 (IC del 95%, 0,606-0,806).

DISCUSIÓN

El principal aporte del presente estudio es mostrar que el CL6 es capaz de contribuir en la discriminación del pronóstico del paciente que ingresa a la UCI con lactacidemia > 2mEq/l. Este biomarcador se destaca por su bajo coste, amplia disponibilidad y fácil dosificación.

Nguyen et al, en una población de pacientes sépticos admitidos en urgencias, hallaron que el CL6 óptimo es 0,1, con una sensibilidad del 44,4%, una especificidad del 84,7% y un valor predictivo positivo para mortalidad intrahospitalaria del 67,6%7. Nuestro estudio objetivó un CL6 óptimo de 0,4. Las principales causas de la diferencia en el CL6 podrían ser que nuestra población fue heterogénea, no constituida exclusivamente por pacientes sépticos y llevaban mayor tiempo de evolución entre el inicio de la enfermedad y el valor de L0.

El SAPSII es un índice de utilización internacional y ampliamente validado para el paciente crítico, si bien su realización es sencilla, requiere contar con múltiples datos, y habitualmente se utilizan los «peores» valores de las primeras 24 h4. El CL6 presentó una capacidad discriminativa aceptable y algo inferior a la del SAPSII, pero es más fácilmente calculable y requiere la dosificación de un solo parámetro.

La sensibilidad y la especificidad del CL6 en nuestra muestra fueron moderadas; sin embargo, se objetivó un valor predictivo positivo para muerte en la UCI del 74%. Esta última característica fue la principal fortaleza de la utilidad clínica del CL6, dado que permitió identificar a 7 de cada 10 pacientes que fallecieron en la UCI en un plazo de tan sólo 6h.

El presente trabajo presenta varias limitaciones. El tamaño muestral fue pequeño, lo cual dificulta la extracción de conclusiones definitivas. El estudio se realizó en una sola unidad, que asiste a pacientes quirúrgicos. No se registró el tiempo de evolución y el tratamiento realizado desde el inicio de la enfermedad hasta el ingreso en la UCI ni las comorbilidades previas al ingreso, alguna de las cuales podría influir en la interpretación de los resultados. Se consideró exclusivamente la mortalidad en la UCI, y los resultados pueden no corresponderse con la mortalidad intrahospitalaria.

Como conclusión, en pacientes quirúrgicos críticos con lactacidemia inicial > 2mEq/l, el aclaramiento del lactato en las primeras 6h de tratamiento podría ser una ayuda para discernir el pronóstico en la UCI. El CL6 es un biomarcador de bajo coste y amplia disponibilidad en los centros de terapia intensiva; valores ≤ 0,4 luego de una reanimación inicial podrían justificar un cambio en el tratamiento instaurado.

Agradecimiento

La medicina moderna es la interacción de múltiples personas, por lo cual los autores desean reconocer y agradecer a todos los licenciados, técnicos, auxiliares, etc., que colaboran día a día en la asistencia de cada paciente.

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