Normativa SEPARNeumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR)
Section snippets
Introducción
Esta nueva actualización de las recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha sido elaborada con el propósito de ampliar el conocimiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en sus aspectos epidemiológicos, diagnósticos, terapéuticos y preventivos, presentando información sistematizada y reciente basada en la evidencia científica actual. Para la elaboración de dichas recomendaciones, los autores han diferenciado 6 secciones: epidemiología,
Incidencia
Los estudios poblacionales prospectivos sitúan una incidencia anual de NAC entre el 5 y el 11% de la población adulta2, 3. Es bien conocido que la enfermedad es más frecuente en varones, en los extremos de la vida, en invierno y en presencia de diversos factores de riesgo, entre ellos, consumo de alcohol y tabaco, malnutrición, uremia o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)4. En los diferentes países, el número ingresos por NAC oscila entre 1,1 y 4 por 1.000 pacientes. Entre otros
Etiología
Los hallazgos etiológicos más frecuentes en los pacientes ambulatorios y hospitalizados se muestran en la tabla 1, si bien en un gran número de casos el patógeno causal es desconocido. El más frecuente en todas las series y en todos los ámbitos es el Streptococcus pneumoniae9. La frecuencia del hallazgo de Mycoplasma pneumoniae puede depender de si el estudio se ha efectuado o no en años epidémicos. En los pacientes ingresados en ICU, son frecuentes Staphylococcus aureus, Legionella spp. y
Manifestaciones clínicas
La sintomatología de la NAC es inespecífica y su diagnóstico se basa en un conjunto de signos y síntomas relacionadas con una infección de vías respiratorias bajas y afectación del estado general, incluyendo fiebre (>38 °C), tos, expectoración, dolor torácico, disnea o taquipnea, y signos de ocupación del espacio alveolar. En los ancianos, no es infrecuente la ausencia de fiebre y la aparición de confusión y empeoramiento de enfermedades subyacentes.
En general no existe ninguna característica,
Pruebas de laboratorio
La comprobación de la saturación de oxígeno, el hemograma y la bioquímica elemental incluyendo el examen de la función renal, función hepática y electrolitos son recomendables en pacientes con NAC porque informan sobre el estado del paciente y contribuyen a su clasificación en diferentes escalas pronósticas.
Radiología torácica
La presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax en un paciente con manifestaciones clínicas compatibles con NAC es el patrón oro para el diagnóstico de esta enfermedad. Debido a que las manifestaciones clínicas de la NAC son inespecíficas, la radiografía de tórax es obligada para establecer su diagnóstico, localización, extensión, posibles complicaciones (derrame pleural o cavitación), existencia de enfermedades pulmonares asociadas, otros posibles diagnósticos alternativos y también
Evaluación inicial de la gravedad y escalas pronósticas
La evaluación inicial de la gravedad del paciente con NAC es clave para establecer el tratamiento y la ubicación más apropiada para su cuidado. Si se ha optado por la hospitalización, hay que identificar precozmente no tan solo a los pacientes más graves, sino también aquellos cuyo estado puede agravarse con rapidez a fin decidir si deben ser tratados en la planta de hospitalización, en la UCI o en la unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI). Obviamente, los mejores resultados se
Diagnóstico microbiológico
Un diagnóstico microbiológico precoz, rápido y fiable es esencial para instaurar un tratamiento antimicrobiano inicial adecuado, el cual es indispensable para disminuir la elevada tasa de mortalidad de la NAC. Sin embargo, a pesar del uso de técnicas diagnósticas adecuadas, solo en un 50% de los casos se logra establecer el diagnóstico etiológico21. Por otra parte, en un número variable de casos la etiología puede ser mixta30 y tampoco existe ningún patrón epidemiológico, clínico o radiológico
Tratamiento antimicrobiano de la NAC
Por el momento y hasta que no se disponga de medios diagnósticos rápidos y con una sensibilidad y especificidad del 100%, el tratamiento inicial de la NAC es empírico en la mayoría de pacientes. Los resultados de estudios prospectivos aleatorizados que han comparado el tratamiento antimicrobiano empírico con el tratamiento dirigido basado en los resultados de pruebas rápidas (antígenos urinarios para S. pneumoniae y L. pneumophila) no han demostrado diferencias en la evolución de los pacientes46
NAC que no responde al tratamiento
La respuesta inadecuada al tratamiento antimicrobiano resulta difícil de definir ya que depende de factores relacionados con la gravedad inicial, el microorganismo causal y las características del huésped. Entre un 10 y un 15% de los pacientes hospitalizados y hasta un 21% en pacientes ambulatorios presentan una evolución insatisfactoria33, 62, 63. La respuesta inadecuada al tratamiento se ha clasificado atendiendo tanto a los síntomas, bien por empeoramiento o ausencia de mejoría, como al
Prevención de la NAC
La prevención de la NAC se puede efectuar mediante la lucha contra los patógenos que la causan, cuyo prototipo sería la vacunación específica contra al neumococo, o bien intentando suprimir las situaciones de riesgo que favorecen su presentación, fundamentalmente mediante la vacunación antigripal y la lucha contra el tabaquismo.
Otras medidas preventivas frente a la gripe
El desarrollo de una respuesta inmune adecuada tras la vacuna antigripal inactivada puede requerir más de dos semanas en adultos, por lo que, en casos concretos (convivientes, trabajadores en instituciones en las que se ha detectado un brote, o aquellos que, en el contexto de un brote epidémico, tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones), la quimioprofilaxis puede ser útil. También puede estar indicada en personas con contraindicaciones para recibir la vacuna o que desarrollen una
Epidemiología
La incidencia anual de NAC es del 5–11 por 1.000 de la población adulta (nivel ib).
La incidencia oscila con la edad, siendo mayor en los extremos de la vida (nivel ib).
El número de pacientes con NAC que requieren hospitalización oscila entre el 1,1 y el 4 por 1.000 (nivel ib).
El porcentaje de pacientes hospitalizados que requieren manejo en una UCI varía entre el 1,2 y el 10% (nivel ii).
La mortalidad referida para los pacientes con NAC atendidos en la comunidad es inferior al 1%, oscilando
Agradecimientos
A la Dra. Marta Pulido por la corrección del manuscrito.
Bibliografía (101)
- et al.
The outcome of community acquired pneumonia treated on the intensive care unit
Repir Med
(1990) - et al.
Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia
Am J Med
(2005) - et al.
The influence of the severity of community-acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures
Respir Med
(2001) - et al.
Evaluation of the polymerase chain reaction method for detection of Streptococcus pneumoniae DNA in pleural fluid samples
Chest
(2002) - et al.
Usefulness of pneumococcal antigen detection in pleural fluid samples by immunochromatographic assay for diagnosis of pneumococcal pneumonia
Clin Microbiol Infect
(2006) - et al.
Emergence of community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus strain USA300 as a cause of necrotising community-onset pneumonia
Lancet Infect Dis
(2009) - et al.
Utility of pneumococcal urinary antigen detection in diagnosing exacerbations in COPD patients
Respir Med
(2010) - et al.
PCR detection of Streptococcus pneumoniae DNA in serum samples for pneumococcal pneumonia diagnosis
Clin Microbiol Infect
(2001) - et al.
Procalcitonin and neopterin correlation with aetiology and severity of pneumonia
J Infect
(2006) - et al.
Comparison of levofloxacin and cefotaxime combined with ofloxacin for ICU patients with community-acquired pneumonia who do not require vasopressors
Chest
(2005)