Elsevier

Medicina Intensiva

Volume 34, Issue 3, April 2010, Pages 203-214
Medicina Intensiva

RevisiÓn
El papel del catéter de Swan-Ganz en la actualidadThe current role of the Swan-Ganz catheter

https://doi.org/10.1016/j.medin.2009.05.001Get rights and content

Resumen

Han pasado más de 3 décadas desde la introducción del catéter de Swan-Ganz (SG) como técnica de valoración hemodinámica del paciente crítico. Aún se plantean dudas sobre la necesidad de su uso en la práctica clínica por su posible relación con un aumento de la mortalidad y la aparición de otras técnicas alternativas con una probable menor morbimortalidad.

La introducción de la técnica de ecocardiografía Doppler ha sido fundamental en la valoración hemodinámica y etiológica del paciente crítico y ha permitido aclarar muchas situaciones clínicas sin respuesta terapéutica aceptable.

En esta revisión se pretende exponer las bondades y las limitaciones del catéter de SG como técnica gold standard en monitorización hemodinámica del paciente crítico. Creemos que la combinación de distintas técnicas, sin ser excluyentes, deben ayudarnos a responder en el paciente inestable hemodinámicamente la causa etiológica, determinar qué perfil hemodinámico presenta y cuál es el componente principal que genera la inestabilidad hemodinámica para seleccionar adecuadamente el tratamiento inicial y valorar el grado de respuesta a la decisión tomada.

Abstract

Nearly forty years ago, Swan and Ganz introduced pulmonary artery catheterization to monitor the hemodynamic status of critical patients. The need for pulmonary artery catheterization in clinical practice has been questioned because it may be related to increased mortality and because alternative techniques that will probably cause less morbidity and mortality have been developed.

The introduction of color Doppler echocardiography has been fundamental in the hemodynamic and etiologic evaluation of critical patients and has made it possible to clarify many clinical situations in which the response to treatment was unacceptable.

This review aims to discuss the advantages and drawbacks of the Swan-Ganz catheter as the gold standard for monitoring hemodynamics in critical patients. We believe that combining the available techniques should help us evaluate the hemodynamics in critical patients and determine the cause of hemodynamic instability so we can select the most appropriate initial treatment and evaluate the subsequent response.

Section snippets

Introducción

La cateterización de la arteria pulmonar se describió en 19451, 2 como una técnica útil para la valoración de la insuficiencia mitral. En 19703 se introdujo como una herramienta diagnóstica que podía utilizarse a la cabecera del enfermo, y se extendió su uso en las unidades de cuidados intensivos sin haberse realizado una evaluación rigurosa, como ha ocurrido con muchos otros procedimientos en la práctica clínica4.

El catéter de Swan-Ganz (SG) proporciona datos hemodinámicos con una mayor

Fundamentos de la medición del gasto cardíaco por termodilución

Desde la introducción del catéter de SG, la termodilución se ha convertido en el gold standard para la medición del gasto cardíaco (GC) en la práctica clínica. El termistor situado en la arteria pulmonar mide la temperatura sanguínea y obtiene una curva de dilución a partir de la cual se calcula el GC mediante la ecuación de Stewart-Hamilton (fig. 1).

Una curva de dilución normal muestra una elevación brusca y de gran magnitud, y a continuación una lenta reducción hasta el nivel basal de

Técnicas alternativas del catéter de Swan-Ganz de medición del gasto cardíaco

Podemos medir el GC mediante la utilización de otros procedimientos técnicos, que se han implantado en la práctica clínica y han demostrado su fiabilidad al compararse con la determinación del GC por termodilución:

  • Medición continua del GC por termodilución: Se utiliza un filamento calentado mediante pulsos aleatorizados situado en la porción del catéter en el ventrículo derecho (VD). Un termistor de respuesta rápida analiza los cambios pasajeros de la temperatura y calcula el GC. Dado que la

Limitaciones del gasto cardíaco en la valoración de la función cardíaca

Desde un punto de vista clínico es importante establecer un correcto diagnóstico para poder optimizar adecuadamente todas aquellas variables que influyen en el GC, sin limitarnos exclusivamente en el GC para valorar la función cardíaca. En estado basal el GC en reposo tiene amplias variaciones, por lo que es un parámetro muy poco sensible de la función cardíaca. Cuando está bajo, representa un trastorno grave de la función circulatoria y no necesariamente de la contractilidad. A pesar de esta

¿Qué otra información podríamos evaluar?

La función de bomba del corazón se expresa no sólo en el GC, sino también en la recíproca del gasto, es decir, la diferencia arteriovenosa de O2 (AVO2). La ecuación de Fick puede modificarse en: GC = consumo de O2 (VO2)/AVO2; así que AVO2 = VO2/GC. La diferencia AVO2 representa el grado de extracción de O2 por los tejidos periféricos y el grado con que la sangre circulante satisface realmente las necesidades metabólicas del organismo (fig. 7).

Algunos estudios observacionales han mostrado

¿Qué cuestiones debo plantearme ante un paciente inestable hemodinámicamente?

La combinación de distintas técnicas, sin ser excluyentes, debe ayudarnos a responder a 3 cuestiones fundamentales que debemos plantearnos ante un paciente inestable hemodinámicamente:

  • causa etiológica;

  • determinar qué perfil hemodinámico presenta y cuál es el componente principal que genera la inestabilidad hemodinámica,

  • y seleccionar adecuadamente el tratamiento inicial y valorar el grado de respuesta a la decisión tomada.

La ecocardiografía nos aporta información inmediata, fiable y a veces

Indicaciones

Las indicaciones del uso del catéter de SG se han generado sobre la base de la experiencia clínica. En la actualidad, aunque no está indicado el uso habitual, debe ir encaminada a resolver problemas complejos (tabla 1):

  • Responder aspectos específicos del estado hemodinámico del paciente que no pueden valorarse adecuadamente desde un punto de vista clínico o a través de métodos no invasivos: diferenciación del tipo de shock (cardiogénico, hipovolémico, distributivo, obstructivo, etc.),

Conclusiones

El catéter de SG es el gold standard en la incorporación de otras técnicas de monitorización hemodinámica. Hasta la fecha actual hemos aprendido a medir, pero no hemos consensuado qué debemos hacer con los datos obtenidos. La variedad clínica que podemos encontrar tal vez imposibilite este hecho. Probablemente debamos actuar más en la precocidad diagnóstica, terapéutica y en la optimización de los datos hemodinámicos en pacientes bien seleccionados, sin empeñarnos en conseguir metas

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