Política de antibióticos en pacientes críticos

doi:10.1016/j.medin.2010.03.001

Medicina Intensiva

Volume 34, Issue 9, December 2010, Pages 600-608

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Resumen

El conjunto de normas y estrategias desarrolladas para mejorar y optimizar el empleo de los antimicrobianos recibe el nombre de política de antibióticos. Los pacientes críticos ingresados en servicios de medicina intensiva presentan unas características especiales (gravedad, agentes patógenos, alteración de órganos o sistemas) que justifican el empleo de los antibióticos de forma diferencial al de otros pacientes hospitalizados. La influencia y el impacto de los antibióticos se observa en los pacientes que los reciben (respuesta clínica, evolución) y en el ecosistema que rodea al paciente (flora hospitalaria). Este impacto es especialmente visible en los pacientes críticos y en la flora endémica de las unidades de cuidados intensivos.

En este artículo se describe un conjunto de normas (decálogo de normas) y estrategias (desescalada terapéutica, ciclado de antibióticos, tratamiento anticipado y parámetros farmacocinéticos/farmacodinámicos) que se han aplicado y desarrollado en los pacientes críticos para optimizar el empleo de los antimicrobianos con el objetivo de conseguir la máxima efectividad y la mínima morbilidad.

Abstract

The combination of guidelines and strategies developed to improve and optimize the use of antimicrobials receives the name of antibiotic policy. Critical patients admitted to the Intensive Medicine Services have special characteristics (severity, pathogen agents, organ and/or system disorders) that justify the use of antibiotics differentially than for other hospitalized patients. The influence and impact of the antibiotics are observed in the patients who receive them (clinical response, course) and in the ecosystem surrounding the patient (hospital flora). This impact is especially visible in the critical patients in the endemic flora of the ICU.

This article describes a combination of guidelines (guideline decalogue) and strategies (therapeutic de-escalation, cycling of antibiotics, preemptive treatment and pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters) that have been applied and developed in the critical patients to optimize the use of the antimicrobials in order to achieve the maximum effectivity and minimum morbidity.

Section snippets

Introducción

Los antimicrobianos son fármacos utilizados con gran frecuencia en los servicios o unidades de cuidados intensivos (UCI). En la última década se ha demostrado que la administración precoz de antimicrobianos con espectro adecuado influye a corto plazo en una evolución favorable de los pacientes críticos1, 2, 3, 4, mientras que a largo plazo, los antimicrobianos favorecen la aparición de flora emergente y condicionan cambios en las resistencias en aquellos patógenos que forman parte del

Primera norma. «Utilizar antibióticos solo cuando existe la sospecha clínica o microbiológica de una infección»

Los antibióticos solo deben utilizarse, con finalidad terapéutica, cuando existe la sospecha clínica o microbiológica de infección, aunque en los pacientes críticos puede ser difícil diferenciar entre sepsis (respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección) y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica frente a otros estímulos inflamatorios de naturaleza no infecciosa (traumatismo, poliartritis, pancreatitis, hemorragia, entre otras) y que, inicialmente, cursan con la misma expresividad

Estrategias generales del uso de antibióticos en pacientes críticos

Con la finalidad de optimizar el uso de antibióticos en el entorno de los pacientes críticos se han propuesto diversas estrategias. Entre ellas destacan la desescalada terapéutica (de-escalation therapy), el ciclado de antibiótico (antibiotic cycling), el tratamiento anticipado (preemptive therapy) y la aplicación de parámetros pK/pD para ajustar la dosificación.

1)
Desescalada terapéutica (de-escalation therapy). Consiste en la administración inicial de un amplio tratamiento empírico con la

Conclusiones

La política de antibióticos aplicada a pacientes críticos debe basarse en el cumplimiento de un conjunto de normas básicas de uso de los antibióticos. Las estrategias propuestas en los últimos años para optimizar su efectividad y minimizar los efectos adversos deben aplicarse con cautela, se deben evaluar en todo momento los resultados conseguidos y adaptarlos a las necesidades de cada UCI en particular. Los programas de educación a los clínicos en el cumplimiento de las normas básicas de uso

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Recommendations of the Working Groups from the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) for the management of adult critically ill patients
2017, Medicina Intensiva
La estandarización de la medicina intensiva puede mejorar el tratamiento del paciente crítico. No obstante, estos programas de estandarización no se han aplicado de forma generalizada en las unidades de cuidados intensivos (UCI). El objetivo de este trabajo es elaborar las recomendaciones para la estandarización del tratamiento de los pacientes críticos. Se seleccionó un panel de expertos de los trece grupos de trabajo (GT) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), elegido por su experiencia clínica y/o científica para la realización de las recomendaciones. Se analizó la literatura publicada entre 2002 y 2016 sobre diferentes tópicos de los pacientes críticos. En reuniones de cada GT los expertos discutieron las propuestas y sintetizaron las conclusiones, que fueron finalmente aprobadas por los GT después de un amplio proceso de revisión interna realizado entre diciembre de 2015 y diciembre de 2016. Finalmente, se elaboraron un total de 65 recomendaciones, 5 por cada uno de los 13 GT. Estas recomendaciones se basan en la opinión de expertos y en el conocimiento científico y pretenden servir de guía para los intensivistas como una ayuda en el manejo de los pacientes críticos.
The standardization of the Intensive Care Medicine may improve the management of the adult critically ill patient. However, these strategies have not been widely applied in the Intensive Care Units (ICUs). The aim is to elaborate the recommendations for the standardization of the treatment of critical patients. A panel of experts from the thirteen working groups (WG) of the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) was selected and nominated by virtue of clinical expertise and/or scientific experience to carry out the recommendations. Available scientific literature in the management of adult critically ill patients from 2002 to 2016 was extracted. The clinical evidence was discussed and summarised by the experts in the course of a consensus finding of every WG and finally approved by the WGs after an extensive internal review process that was carried out between December 2015 and December 2016. A total of 65 recommendations were developed, of which 5 corresponded to each of the 13 WGs. These recommendations are based on the opinion of experts and scientific knowledge, and are intended as a guide for the intensivists in the management of critical patients.
Quality indicators on the use of antimicrobials in critically ill patients
2014, Medicina Intensiva
Citation Excerpt :
Data source: Clinical documentation. References: 22–24.4. Days without antimicrobial use in ICU
Quality indicators have been applied to many areas of health care in recent years, including intensive care. However, they have not been specifically developed and validated for antimicrobial use in critically ill patients. Antimicrobials play a key role in intensive care units not only in the prognosis of each individual patient, but also in the development of resistance and changes in the flora in this setting. Evaluating the use of these agents is complex in the intensive care unit, however, because the indications vary greatly and antimicrobial treatment is often changed during admission.
We designed and developed specific quality indicators regarding the use of antimicrobials in critically ill patients admitted to the intensive care unit. These indicators are proposed as a tool for application in intensive care units to detect problems in the use of antimicrobials. Future trials are needed, however, to validate these indicators in a large population over time.
Los indicadores de calidad se han aplicado a muchas áreas de la atención sanitaria en los últimos años, incluyendo el área de cuidados intensivos. Sin embargo, no se han desarrollado y validado indicadores específicos para el uso de antimicrobianos en pacientes críticos. Los antimicrobianos desempeñan un papel clave en las unidades de cuidados intensivos no sólo en el pronóstico de cada paciente individual, sino también en el desarrollo de resistencias y los cambios en la flora bacteriana. La evaluación del uso de estos fármacos es compleja en las unidades de cuidados intensivos debido a la variedad de indicaciones y a los cambios en el tratamiento antimicrobiano durante el ingreso.
Hemos diseñado y desarrollado un conjunto de indicadores de calidad específicos en relación con el uso de antimicrobianos en pacientes críticos ingresados en las unidades de cuidados intensivos. Estos indicadores se proponen como una herramienta para su aplicación en las unidades de cuidados intensivos para detectar problemas en el uso de antimicrobianos. Serán necesarios posteriormente, ensayos para validar estos indicadores en una población grande y a lo largo del tiempo.
Dosage of antipseudomonal antibiotics in patients with acute kidney injury subjected to continuous renal replacement therapies
2013, Medicina Intensiva
Pseudomonas es un patógeno frecuente en las unidades de pacientes críticos y puede ser causa de shock séptico y de fallo renal. Es fundamental en estos pacientes instaurar un tratamiento antibiótico precoz y a dosis adecuadas. La disfunción renal aguda es también habitual en pacientes críticos. En aquellos que necesitan depuración extrarenal, las técnicas continuas de depuración extrarenal (TCDE) son una alternativa a la hemodiálisis intermitente y es necesario tener en cuenta que muchos antibióticos se eliminan de forma sustancial por las TCDE.
El objetivo de esta revisión es analizar la evidencia clínica disponible sobre el comportamiento farmacocinético y las recomendaciones posológicas de los principales grupos de antibióticos empleados en el tratamiento de infecciones por Pseudomonas spp. en pacientes críticos sometidos a técnicas continuas de depuración extrarenal.
Critically ill patients are often affected by infections produced by Pseudomonas, which can be a cause of sepsis and renal failure. Early and adequate antibiotic treatment at correct dosage levels is crucial. Acute kidney injury is also frequent in critically ill patients. In those patients who require renal replacement therapy, continuous techniques are gaining relevance as filtering alternatives to intermittent hemodialysis. It must be taken into account that many antibiotics are largely cleared by continuous renal replacement therapies (CRRT).
The aim of this review is to assess the clinical evidence on the pharmacokinetics and dosage recommendations of the main antibiotic groups used to treat Pseudomonas spp. infections in critically ill patients subjected to CRRT.
Antibiotics produced by Streptomyces
2012, Brazilian Journal of Infectious Diseases
Citation Excerpt :
No nation, however effective, can close its border to resistant bacteria, thus proper control is required in all places. Much of the responsibility lies with national governments, with a strategy and particular attention to interventions that involve the introduction of legislation and policies governing the development, licensing, distribution, and sale of antibiotics.46 Finding new antibiotics that are effective against bacterial resistance is not impossible, but it is a complex and challenging area of research.
Streptomyces is a genus of Gram-positive bacteria that grows in various environments, and its shape resembles filamentous fungi. The morphological differentiation of Streptomyces involves the formation of a layer of hyphae that can differentiate into a chain of spores. The most interesting property of Streptomyces is the ability to produce bioactive secondary metabolites, such as antifungals, antivirals, antitumorals, anti-hypertensives, immunosuppressants, and especially antibiotics. The production of most antibiotics is species specific, and these secondary metabolites are important for Streptomyces species in order to compete with other microorganisms that come in contact, even within the same genre. Despite the success of the discovery of antibiotics, and advances in the techniques of their production, infectious diseases still remain the second leading cause of death worldwide, and bacterial infections cause approximately 17 million deaths annually, affecting mainly children and the elderly. Self-medication and overuse of antibiotics is another important factor that contributes to resistance, reducing the lifetime of the antibiotic, thus causing the constant need for research and development of new antibiotics.
Programs for optimizing the use of antibiotics (PROA) in Spanish hospitals: GEIH-SEIMC, SEFH and SEMPSPH consensus document
2012, Farmacia Hospitalaria
Los antimicrobianos son fármacos distintos al resto. Su eficacia en la reducción de la morbilidad y la mortalidad es muy superior a la de otros grupos de medicamentos. Por otra parte, son los únicos fármacos con efectos ecológicos, de manera que su administración puede contribuir a la aparición y diseminación de resistencias microbianas. Finalmente, son utilizados por médicos de prácticamente todas las especialidades. La actual complejidad en el manejo de las enfermedades infecciosas y del aumento de las resistencias hace imprescindible el establecimiento de programas de optimización del uso de antimicrobianos en los hospitales (PROA).
Este documento de consenso define los objetivos de los PROA (mejorar los resultados clínicos de los pacientes con infecciones, minimizar los efectos adversos asociados a la utilización de antimicrobianos, incluyendo aquí las resistencias, y garantizar la utilización de tratamientos coste-eficaces) y establece recomendaciones para su implantación en los hospitales españoles. Las líneas maestras de las recomendaciones son: la constitución de un equipo multidisciplinario de antibióticos, dependiente de la Comisión de Infecciones. Los PROA necesitan ser considerados programas institucionales de los hospitales donde se desarrollen. Deben incluir objetivos específicos y resultados cuantificables en función de indicadores, y basarse en la realización de actividades encaminadas a mejorar el uso de antimicrobianos, principalmente mediante actividades formativas y medidas no impositivas de ayuda a la prescripción.
The antimicrobial agents are unique drugs for several reasons. First, their efficacy is higher than other drugs in terms of reduction of morbidity and mortality. Also, antibiotics are the only group of drugs associated with ecological effects, because their administration may contribute to the emergence and spread of microbial resistance. Finally, they are used by almost all medical specialties. Appropriate use of antimicrobials is very complex because of the important advances in the management of infectious diseases and the spread of antibiotic resistance. Thus, the implementation of programs for optimizing the use of antibiotics in hospitals (called PROA in this document) is necessary.
This consensus document defines the objectives of the PROA (namely, to improve the clinical results of patients with infections, to minimise the adverse events associated to the use of antimicrobials including the emergence and spread of antibiotic resistance, and to ensure the use of the most cost-efficacious treatments), and provides recommendations for the implementation of these programs in Spanish hospitals. The key aspects of the recommendations are as follows. Multidisciplinary antibiotic teams should be formed, under the auspices of the Infection Committees. The PROA need to be considered as part of institutional programs and the strategic objectives of the hospital. The PROA should include specific objectives based on measurable indicators, and activities aimed at improving the use of antimicrobials, mainly through educational activities and interventions based more on training activities directed to prescribers than just on restrictive measures.
Programs for optimizing the use of antibiotics (PROA) in Spanish hospitals: GEIH-SEIMC, SEFH and SEMPSPH consensus document
2012, Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica
Los antimicrobianos son fármacos distintos al resto. Su eficacia en la reducción de la morbilidad y la mortalidad es muy superior a la de otros grupos de medicamentos. Por otra parte, son los únicos fármacos con efectos ecológicos, de manera que su administración puede contribuir a la aparición y diseminación de resistencias microbianas. Finalmente, son utilizados por médicos de prácticamente todas las especialidades. La actual complejidad en el manejo de las enfermedades infecciosas y del aumento de las resistencias hace imprescindible el establecimiento de programas de optimización del uso de antimicrobianos en los hospitales (PROA).
Este documento de consenso define los objetivos de los PROA (mejorar los resultados clínicos de los pacientes con infecciones, minimizar los efectos adversos asociados a la utilización de antimicrobianos, incluyendo aquí las resistencias, y garantizar la utilización de tratamientos coste-eficaces) y establece recomendaciones para su implantación en los hospitales españoles. Las líneas maestras de las recomendaciones son: la constitución de un equipo multidisciplinario de antibióticos, dependiente de la Comisión de Infecciones. Los PROA necesitan ser considerados programas institucionales de los hospitales donde se desarrollen. Deben incluir objetivos específicos y resultados cuantificables en función de indicadores, y basarse en la realización de actividades encaminadas a mejorar el uso de antimicrobianos, principalmente mediante actividades formativas y medidas no impositivas de ayuda a la prescripción.
The antimicrobial agents are unique drugs for several reasons. First, their efficacy is higher than other drugs in terms of reduction of morbidity and mortality. Also, antibiotics are the only group of drugs associated with ecological effects, because their administration may contribute to the emergence and spread of microbial resistance. Finally, they are used by almost all medical specialties. Appropriate use of antimicrobials is very complex because of the important advances in the management of infectious diseases and the spread of antibiotic resistance. Thus, the implementation of programs for optimizing the use of antibiotics in hospitals (called PROA in this document) is necessary.
This consensus document defines the objectives of the PROA (namely, to improve the clinical results of patients with infections, to minimise the adverse events associated to the use of antimicrobials including the emergence and spread of antibiotic resistance, and to ensure the use of the most cost-efficacious treatments), and provides recommendations for the implementation of these programs in Spanish hospitals. The key aspects of the recommendations are as follows. Multidisciplinary antibiotic teams should be formed, under the auspices of the Infection Committees. The PROA need to be considered as part of institutional programs and the strategic objectives of the hospital. The PROA should include specific objectives based on measurable indicators, and activities aimed at improving the use of antimicrobials, mainly through educational activities and interventions based more on training activities directed to prescribers than just on restrictive measures.

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PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: EL ENFERMO CRÍTICO CON INFECCIÓNPolítica de antibióticos en pacientes críticosAntibiotic policy in critical patients

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Introducción

Primera norma. «Utilizar antibióticos solo cuando existe la sospecha clínica o microbiológica de una infección»

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Meta-analysis of randomised controlled trials of selective decontamination of the digestive tract. Selective Decontamination of the Digestive Tract Trialists’ Collaborative Group

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