Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave (II): factores relacionados con la morbilidad y mortalidad

doi:10.1016/j.medin.2011.02.006

Medicina Intensiva

Volume 35, Issue 6, August–September 2011, Pages 337-343

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Resumen

Objetivo

Describir los factores asociados a la morbilidad y mortalidad de los pacientes pediátricos con traumatismo craneoencefálico grave (TCEG).

Material y método

Revisión de los pacientes ingresados en una unidad de medicina intensiva pediátrica (UMIP) con TCEG en el periodo comprendido entre julio de 1983 y diciembre de 2009.

Resultados

De los 389 pacientes con TCE ingresados en nuestra unidad durante el periodo de estudio, presentaron TCEG 174 (45%). La edad media de este grupo fue de 67 + 9 meses, con una puntuación media en la escala de Glasgow (GCS) de 5,5 + 1,8 y una puntuación PRISM media de 10,6 + 6,7. El 39% de los pacientes presentaron lesión encefálica difusa (LED) grave en la TAC. Un 79% de los pacientes en los que se monitorizó la presión intracraneal (PIC) presentaron hipertensión intracraneal (HIC). Estos pacientes tuvieron una mayor incidencia de secuelas graves que aquellos que no desarrollaron HIC (66,7 vs 23,1%; p = 0,01).

Las secuelas de relevancia clínica se encontraron en 59 pacientes (34%), y fueron graves en el 64% de los mismos.

La mortalidad de los pacientes con TCEG fue de un 25% y se asoció de forma significativa a una menor puntuación del GCS, a la existencia de hiperglucemia o HIC, a la presencia de midriasis o shock y a la necesidad de ventilación mecánica. La mortalidad de la LED grave fue significativamente más elevada que la LED leve-moderada (87,5 vs 7,2%; p < 0,001) y que la lesión focal (87,5 vs 36,1%; p < 0,001). Los factores responsables de la mortalidad de forma independiente en los pacientes pediátricos con TCEG fueron la existencia de midriasis (OR: 31,27), HIC (OR: 13,23) e hiperglucemia (OR: 3,10).

Conclusiones

a) Los TCEG en edad pediátrica asocian una alta morbilidad y mortalidad; b) la existencia de HIC se asoció al desarrollo de secuelas graves; c) los factores de riesgo de mortalidad de forma independiente fueron la existencia de midriasis, HIC e hiperglucemia.

Abstract

Objective

To describe the factors associated to morbidity-mortality in pediatric patients with severe head injury (SHI).

Material and method

A review was made of the patients admitted to the Pediatric Intensive Care Unit (PICU) with SHI between July 1983 and December 2009.

Results

Of the 389 patients with head injuries, 174 (45%) presented SHI. The mean age of these subjects was 67 (9) months, with a Glasgow Coma Score (GCS) of 5.5 (1.8) and a PRISM score of 10.6 (6.7). Thirty-nine percent of the patients showed diffuse encephalic injury (DEI) in the computed tomography (CT) study. Seventy-nine percent of the patients subjected to intracranial pressure monitoring (ICP) presented intracranial hypertension. These patients had a greater incidence of serious sequelae (66.7 vs. 23.1%; p = 0.01). Sequelae of clinical relevance were recorded in 59 patients (34%), and proved serious in 64% of the cases. The mortality rate among the patients with SHI was 24.7%, and mortality was significantly associated with a lower GCS score, hyperglycemia, intracranial hypertension and the presence of mydriasis or shock. The mortality rate associated to severe DEI was significantly higher than in the case of mild-moderate DEI (87.5 vs. 7.2%; p < 0.001).

The independent mortality risk factors in the pediatric patients with SHI were found to be the presence of mydriasis (OR: 31.27), intracranial hypertension (OR: 13.23) and hyperglycemia (OR: 3.10).

Conclusions

a) SHI in pediatric patients was associated with high morbidity-mortality; b) intracranial hypertension was associated to the development of serious sequelae; c) independent mortality risk factors were the existence of mydriasis, intracranial hypertension and hyperglycemia.

Section snippets

Introducción

En la población pediátrica el traumatismo craneoencefálico (TCE) es la principal causa de muerte traumática y además es el responsable de secuelas tan graves como el retraso mental, la epilepsia infantil y la incapacidad física1, 2, 3.

El manejo adecuado de los niños que sufren un traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) es de vital importancia para minimizar las complicaciones del mismo.

La morbilidad y mortalidad del TCE viene determinada por las lesiones primarias que se producen en el

Estudio

Retrospectivo (agosto de 1983-diciembre de 1998), prospectivo (enero de 1999-diciembre de 2009).

Ámbito

–
Población de referencia: niños con edad comprendida entre un mes y 14 años, que han sufrido un TCE, con puntuación GCS menor o igual a 8.
–
Centro hospitalario: hospital de tercer nivel, centro de referencia provincial (Islas de Gran Canaria, Fuerteventura y Lanzarote) para una población infantil de 137.538 niños.

Variables analizadas

–
Variables cuantitativas: edad, puntuación de la escala de Glasgow (GCS), puntuación del

Resultados

Un total de 389 pacientes pediátricos ingresaron con el diagnóstico de TCE. Un 45%, es decir, 174 niños, presentaban un TCEG, predominando el sexo masculino (67%). La edad media de este grupo de pacientes fue de 67,9 + 41,6 meses. La mayoría ingresaron en UMI procedentes del área de urgencias (61,5%) seguidos por los trasladados de otros hospitales (38%). La causa del TCEG fueron los accidentes de tráfico en un 56% de las ocasiones, seguidos de las precipitaciones (25%), otro tipo de accidentes

Discusión

El estudio presentado recoge 174 TCEG pediátricos de un total de 389 niños con TCE (los últimos 10 años de forma prospectiva). Al intentar comparar nuestros resultados con los de otros autores7, 8, 21, 22, 23, 24, 25, las series no suelen ser homogéneas en aspectos como: a) la edad de los pacientes incluidos; b) la gravedad de los TCE; o c) la calidad de la asistencia pre o intrahospitalaria (medios de transporte, inmediatez de la reanimación, medios diagnósticos o terapéuticos, etc.).

Un primer

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Identificar factores pronósticos precoces que conduzcan a un mayor riesgo de pronóstico desfavorable.
Estudio de cohortes observacional de octubre de 2002 a octubre de 2017.
Se incluyeron pacientes menores de 18 años con TCE grave ingresados en cuidados intensivos (UCIP).
Se recogieron variables epidemiológicas, clínico-analíticas y terapéuticas. Se valoró la capacidad funcional del paciente a los 6 meses mediante la Glasgow Outcome Scale (GOS). Se consideró pronóstico desfavorable un GOS ≤ 3. Se realizó un análisis univariante para comparar grupos de buen y mal pronóstico y su relación con las diferentes variables. Se realizó un análisis multivariante para predecir el pronóstico del paciente.
Se incluyeron 98 pacientes, 61,2% varones, mediana de edad 6,4 años (RIQ 2,49-11,23). El 84,7% fueron atendidos por los servicios de emergencias extrahospitalarios. A los 6 meses, el 51% presentaban recuperación satisfactoria, el 26,5% secuelas moderadas, el 6,1% secuelas graves y el 2% estado vegetativo. Fallecieron el 14,3%. Hubo significación estadística entre la puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (ECG) prehospitalaria, reactividad pupilar, hipotensión arterial, hipoxia, ciertas alteraciones analíticas y radiológicas (compresión de las cisternas basales), con pronóstico desfavorable. El análisis multivariante demostró que es posible realizar modelos predictores de la evolución de los pacientes.
Es posible identificar factores pronósticos de mala evolución en las primeras 24 h postraumatismo. Su conocimiento puede ayudar a la toma de decisiones clínicas y ofrecer una mejor información a las familias.
To identify early prognostic factors that lead to an increased risk of unfavorable prognosis.
Observational cohort study from October 2002 to October 2017.
Patients with severe TBI admitted to intensive care were included.
Epidemiological, clinical, analytical and therapeutic variables were collected. The functional capacity of the patient was assessed at 6 months using the Glasgow Outcome Scale (GOS). An unfavorable prognosis was considered a GOS ≤ 3. A univariate analysis was performed to compare the groups with good and bad prognosis and their relationship with the different variables. A multivariate analysis was performed to predict the patient's prognosis.
A total of 98 patients were included, 61.2% males, median age 6.4 years (IQR 2.49-11.23). 84.7% were treated by the out-of-hospital emergency services. At 6 months, 51% presented satisfactory recovery, 26.5% moderate sequelae, 6.1% severe sequelae, and 2% vegetative state. 14.3% died. Statistical significance was found between the score on the prehospital Glasgow coma scale, pupillary reactivity, arterial hypotension, hypoxia, certain analytical and radiological alterations, such as compression of the basal cisterns, with an unfavorable prognosis. The multivariate analysis showed that it is possible to make predictive models of the evolution of the patients.
It is possible to identify prognostic factors of poor evolution in the first 24 hours after trauma. Knowledge of them can help clinical decision-making as well as offer better information to families.
Monitoring intracranial pressure in severe traumatic brain injury
2016, Revista Chilena de Pediatria
El traumatismo craneoencefálico severo (TCES) es una entidad grave. La monitorización de la presión intracraneal (PIC) permite dirigir el tratamiento, el cual es de limitado acceso en países en vías de desarrollo.
Describir la experiencia clínica de pacientes pediátricos con TCES.
Se incluyeron pacientes con TCES, edad entre 1 y 17 años, previo consentimiento informado de los padres y/o tutores. Se excluyeron pacientes con enfermedades crónicas o retraso psicomotor. Los pacientes ingresaron desde el Servicio de Urgencia, donde se les realizó scanner cerebral (TAC), clasificándose las lesiones por Escala de Marshall. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos según criterio neuroquirúrgico: con monitorización (CM) y sin monitorización (SM) de presión intracraneana. La monitorización de la PIC se realizó a través de un catéter intraparenquimatoso 3PN Spiegelberg conectado a un monitor Spiegelberg HDM 26. Los pacientes fueron tratados de acuerdo a las guías pediátricas para TCES. Se consideró la supervivencia como los días transcurridos entre el ingreso hospitalario y el fallecimiento, o su evaluación por Escala de Glasgow para un seguimiento de 6 meses.
Cuarenta y dos pacientes (CM = 14 y SM= 28). Aquellos con monitorización tenían menor puntuación de la escala de coma de Glasgow y clasificación de Marshall con peor pronóstico. En ellos la supervivencia fue menor y el resultado moderado a bueno. No se registraron complicaciones con el uso del catéter de PIC.
Pacientes con monitorización tuvieron mayor gravedad al ingreso y una mayor mortalidad; sin embargo, el resultado funcional de los sobrevivientes fue de moderado a bueno. Se requiere de la realización de ensayos clínicos aleatorizados para definir el impacto de la monitorización de la PIC en la supervivencia y calidad de vida en estos pacientes.
Severe traumatic brain injury (TBI) is a serious condition. Intracranial pressure (ICP) monitoring can be used to direct treatment, which is of limited access in developing countries.
To describe the clinical experience of pediatric patients with severe TBI.
A clinical experience in patients with severe TBI was conducted. Age was 1–17 years, exclusion criteria were chronic illness and psicomotor retardation. Informed consent was obtained in each case. Two groups were formed based on the criterion of neurosurgeons: with and without intracraneal pressure (ICP) monitoring. PIC monitoring was performed through a 3PN Spiegelberg catheter and a Spiegelberg HDM 26 monitor. Patients were treated according international pediatric guides. The characteristics of both groups are described at 6 months of follow-up.
Forty-two patients (CM=14 and SM=28). Those in the CM Group had lower Glasgow coma scale score and Marshall classification with poorer prognosis. Among them survival rate was lower, although the outcome was from moderate to good. No complications were reported with the use of the ICP catheter.
Patients with ICP monitoring had greater severity at admission and an increased mortality; however, the outcome for the survivors was from moderate to good. It is necessary to conduct randomized clinical trials to define the impact of ICP monitoring on survival and quality of life in severe TBI patients.
Neuromonitoring of severe craniocerebral trauma in paediatric patients
2016, Neurocirugia
El traumatismo craneoencefálico (TCE) grave representa una de las principales causas de incapacidad y muerte en la población pediátrica de todo el mundo. La neuromonitorización multimodal en estos pacientes en Cuba no se encuentra generalizada en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y no existe un protocolo de actuación estandarizado para su uso en estas unidades.
Se realizó un estudio longitudinal prospectivo de tipo correlacional, con enfermos pediátricos que presentaron el diagnóstico de TCE grave, en el período entre enero del 2003 y diciembre del 2014. Se realizó neuromonitorización continua de parámetros como la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral.
Se encontró correlación entre las imágenes de TAC al ingreso y el grado de luxación de las estructuras de línea media con los resultados. Se observó la existencia de una relación directamente proporcional entre la presión intracraneal y los resultados, los valores normales para cada grupo de edad se asociaron a mejores resultados y viceversa. La utilización de la CD precoz facilitó el rápido control de la hipertensión intracraneal en los pacientes con TCE grave y se evidencia la relación entre los valores normales de presión de perfusión cerebral para cada grupo de edad y las secuelas ligeras o ausencia de estas en la ERG.
La neuromonitorización aporta información indispensable para adoptar una postura terapéutica en el manejo de los pacientes pediátricos con un TCE grave.
Severe craniocerebral trauma is the main cause of morbidity and mortality in children worldwide. Neuromonitoring of these patients in Cuba is not routine in paediatric intensive cares units, and there is no standardised protocol for its use in these units.
A correlational longitudinal prospective study was conducted on all patients admitted to the paediatric intensive care unit with the diagnosis of severe craniocerebral trauma in the period between January 2003 and December 2014. Continuous neuromonitoring of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure was carried out.
The results showed that there was a correlation between the initial images of CT scan and the grade of shift of the half line structures. There was a direct relationship between intracranial pressure and the outcomes. The use of early decompressive craniectomy facilitated the rapid control of the intracranial hypertension.
Continuous neuromonitoring contributes to adopt a therapeutic posture in the handling of the paediatric patients with severe head trauma.
Prognostic factors in severe traumatic brain injury
2013, Medicina Intensiva
Describir los factores asociados a la mortalidad de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (TCEG).
Estudio observacional retrospectivo de los pacientes con TCEG en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2010.
Hospital Virgen de la Vega de Salamanca.
Los 106 pacientes con TCEG ingresados de forma consecutiva en el periodo de estudio.
La variable dependiente ha sido la mortalidad y las distintas variables independientes han sido divididas en 2 grupos: epidemiológicas y clínicas.
La edad media fue de 50,84 años. El 75,5% de los casos eran varones. La puntuación media en la escala de Glasgow (GCS) fue de 5,09 y el Injury Severity Score (ISS) medio fue de 30,8. Se observa mayor mortalidad en los pacientes con edad más avanzada y puntuación ISS más alta.
Un 68,1% de los pacientes en los que se monitorizó la presión intracraneal (PIC) presentaron hipertensión intracraneal (HIC). La mortalidad de los pacientes con TCEG fue del 36,8% y se asoció de forma significativa a una menor puntuación del GCS, a la existencia de hiperglucemia, HIC, coagulopatía, hipoxemia, presencia de midriasis y shock. Los factores responsables de la mortalidad de forma independiente en los pacientes con TCEG fueron la existencia de midriasis (OR: 32,75), puntuación del GCS (OR: 2,65) e hiperglucemia (OR: 6,08).
La existencia de midriasis, la puntuación del GCS y la hiperglucemia deben ser tenidas en cuenta como factores pronóstico del TCEG.
To describe the factors associated to mortality of patients with severe traumatic brain injury (TBI).
A retrospective observational study was made of patients with severe TBI covering the period between 1 January 2007 and 31 December 2010.
Virgen de la Vega Hospital, Salamanca (Spain).
All patients hospitalized during the consecutive study period.
The dependent variable has been the death rate, while the independent variables were divided into two groups: epidemiological and clinical.
The mean patient age was the 50.84 years; 75.5% were males. The average score on the Glasgow Coma Scale (GCS) was 5.09, and the average Injury Severity Score (ISS) was 30.8. Higher mortality was observed in older patients with a higher ISS score.
A total of 68.1% of the patients in which intracranial pressure (ICP) was monitored showed intracranial hypertension (ICH). The mortality rate in patients with severe TBI was 36.8%, and was associated mainly to a lower GCS score, the existence of hyperglycemia, coagulopathy, hypoxemia, the presence of mydriasis and shock. The independent mortality indicators in patients with severe TBI were the existence of mydriasis (OR: 32.75), the GCS score (OR: 2.65) and hyperglycemia (OR: 6.08).
The existence of mydriasis, the GCS score and hyperglycemia should be taken into account as prognostic factors in TBI patients.
Towards the future in pediatric intensive care
2011, Medicina Intensiva

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OriginalTraumatismo craneoencefálico pediátrico grave (II): factores relacionados con la morbilidad y mortalidadSevere pediatric head injuries (II): factors associated to morbidity-mortality

Resumen

Objetivo

Material y método

Resultados

Conclusiones

Abstract

Objective

Material and method

Results

Conclusions

Section snippets

Introducción

Estudio

Ámbito

Variables analizadas

Resultados

Discusión

Conflicto de intereses

Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents. Chapter 1: Introduction

Pediatr Crit Care Med.

A population-based study of inflicted traumatic brain injury in young children

JAMA.

Epidemiology of traumatic brain injury in children receiving intensive care in the UK

Arch Dis Child.

Impact of early intervention on outcome after mild traumatic brain injury in children

Pediatrics

Outcome prediction in severe head injury:analices of clinical prognostic factors

J Clin Neurosci.

Frequency of intracraneal pressure monitoring in infants and young toddlers with traumatic brain injury

Pediatr Crit Care Med.

Severe head injury among children: prognostic factors and outcome

Injury

Childhood head injury: causes, outcome and outcome predictors

Pediatr Surg Int.

Predictors of outcome in severely head-injured children

Crit Care Med.

Biochemical, cellular, and molecular mechanisms in the evolution of secondary damage after severe traumatic brain injury in infants and children: lesson learned from the beside

Pediatr Crit Care Med.

A study of the effects of using different cerebral perfusion pressure (CPP) thresholds to quantify CPP “secondary insults” in children

Acta Neurochir.

Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale

Lancet.

Assesing the conscious level of the Glasgow Coma Scale

Child́s Nerv Syst.

Pediatric risk of mortality (PRISM) score

Crit Care Med.

Multiple organ failure in polytrauma patiens

J Trauma.

Risk factors for multiorgan failure. A case control study

J Trauma.

The Traumatic Coma Data Bank: design, methods, and baseline characteristics

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Combined continuos monitoring of systemic and cerebral oxignetion in acute brain injury: Preliminary observations

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Assessment of outcome after severe brain damage

Lancet.

Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave

Med Intensiva.

Original
Traumatismo craneoencefálico pediátrico grave (II): factores relacionados con la morbilidad y mortalidadSevere pediatric head injuries (II): factors associated to morbidity-mortality