Elsevier

Medicina Intensiva

Volume 36, Issue 3, April 2012, Pages 200-212
Medicina Intensiva

Artículo especial
Manejo de la hipotermia accidental severaManagement of severe accidental hypothermia

https://doi.org/10.1016/j.medin.2011.12.005Get rights and content

Resumen

La hipotermia accidental es una patología ambiental con unos principios básicos de clasificación y reanimación que sirven tanto para el medio montañoso, marítimo o urbano. Esta patología ha formado parte, junto a la acidosis y la coagulopatía, de la famosa «tríada letal» de las víctimas traumáticas en situación crítica. En su manejo y asistencia está implicada toda una cadena asistencial que se extiende desde la medicina de urgencia prehospitalaria hasta la medicina intensiva, llegando incluso hasta la cirugía cardiaca y/o a los programas de circulación extracorpórea.

Una buena clasificación prehospitalaria del grado de hipotermia facilitará su manejo inicial y evitará traslados interhospitalarios o secundarios innecesarios. Lo fundamental es trasladar, con la mayor urgencia posible, a las víctimas hipotérmicas en asistolia o fibrilación ventricular hasta aquellos hospitales que tengan la capacidad tecnológica adecuada para el tratamiento de estas especiales situaciones clínicas.

Este artículo, trata de sentar las bases que faciliten un manejo adecuado de la hipotermia accidental desde la primera asistencia prehospitalaria hasta tratamiento final hospitalario, incluyendo la reanimación y el recalentamiento con circulación extracorpórea.

Abstract

Accidental hypothermia is an environmental condition with basic principles of classification and resuscitation that apply to mountain, sea or urban scenarios. Along with coagulopathy and acidosis, hypothermia belongs to the lethal triad of trauma victims requiring critical care. A customized healthcare chain is involved in its management, extending from on site assistance to intensive care, cardiac surgery and/or the extracorporeal circulation protocols.

A good classification of the degree of hypothermia preceding admission contributes to improve management and avoids inappropriate referrals between hospitals. The most important issue is to admit hypothermia victims in asystolia or ventricular fibrillation to those hospitals equipped with the medical technology which these special clinical scenarios require.

This study attempts to establish the foundations for optimum management of accidental hypothermia from first emergency care on site to treatment in hospital including, resuscitation and rewarming with extracorporeal circulation.

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Introducción

La asistencia a víctimas con hipotermia accidental severa no es exclusiva de la medicina de rescate o urgente prehospitalaria, también puede extenderse hasta la medicina crítica e incluso a la cirugía cardiaca y los programas de circulación extracorpórea. En presencia de una hipotermia accidental es fundamental seleccionar bien a las víctimas que potencialmente se puedan beneficiar del traslado hacia un hospital de nivel superior. Decisiones mal tomadas en la primera asistencia pueden someter a

Definición

Se define hipotermia como la disminución de la temperatura corporal central (TCC) por debajo de 35 °C. Habitualmente se clasifica como leve cuando la TCC está entre 35-32 °C, media cuando está entre 32-30 °C y severa cuando es inferior a 30 °C. Hablamos de hipotermia accidental cuando el descenso de la TCC ocurre de forma espontánea, no intencionada, generalmente en ambiente frío, asociado a un problema agudo, y sin lesión previa del hipotálamo, zona anatómica donde se sitúa el termostato corporal.

Alteraciones fisiopatológícas (tabla 1)

El frío es el agente etiológico indiscutible y fundamental de la hipotermia accidental, si bien su acción patógena depende de la intensidad, del tiempo de exposición y de las condiciones ambientales. Habitualmente está asociado a una lesión inmovilizadora en un entorno frío, a una exposición sin protección adecuada o a inmersión en agua fría.

La termorregulación es el equilibrio entre la producción de calor (termogénesis) y la eliminación de calor (termólisis). Este equilibrio activo, que

Consecuencias de la hipotermia en las víctimas traumáticas

Hasta bien avanzada la década de los años 80 del siglo pasado, se consideraba que la «tríada letal» formada por hipotermia, acidosis y coagulopatía, era la mayor causa de mortalidad de los heridos en situación crítica. Incluso en ambientes urbanos, en lógica dependencia con el clima y la temperatura, cuando el tiempo de transporte en el hospital más próximo está en torno a los 15 minutos, cerca del 50% de las víctimas con lesiones penetrantes se encuentran hipotérmicas a su ingreso en el

Hipotermia aguda

La exposición al frío es tan grande y repentina que la resistencia del cuerpo al frío es sobrepasada a pesar de que la producción del calor sea o esté casi al máximo. Es característica en las víctimas sepultadas por una avalancha de nieve o por inmersión en agua fría. En víctimas que sobreviven inicialmente y con mecanismos termorreguladores eficaces, la hipotermia tarda en establecerse unos 30 minutos14. El tiempo de supervivencia dependerá del balance entre la eficacia de la respuesta

Medición de la TCC

En la primera asistencia es fundamental la medición de la TCC mediante un termómetro epitimpánico o esofágico que posibilite la medición de temperaturas bajas1. No obstante, la medida de la temperatura esofágica es la más adecuada y fiable. La medición epitimpánica pueden dar falsos valores en determinadas circunstancias como son las temperaturas exteriores muy bajas, el bloqueo del conducto auditivo externo por nieve o agua y la ausencia de flujo carotídeo, como sucede en la parada cardiaca.

Clasificación de la hipotermia en la primera asistencia y según la situación clínica

La ICAR MEDDCOM y la UIAA MEDDCOM propusieron un método práctico basado en los signos clínicos y su relación con la TCC. Esta clasificación, que podría también realizarla personal no médico mínimamente entrenado, divide a la hipotermia en cinco grados1:

  • Grado I. Víctima consciente y temblando (35-32 °C).

  • Grado II. Víctima somnolienta que no tiembla (32-28 °C).

  • Grado III. Víctima inconsciente pero con signos vitales presentes (28-24 °C).

  • Grado IV. Ausencia de signos vitales; muerte aparente (24-¿13,7 

Guías de reanimación prehospitalaria según el grado de hipotermia (fig. 1)17

Los objetivos generales de la asistencia prehospitalaria consisten en: retirada y aislamiento del ambiente frío, prevención de una caída posterior de la TCC (afterdrop), manejo cuidadoso de la víctima y trasladado a un hospital con la tecnología adecuada para el tratamiento del grado de hipotermia. Como medidas de protección y asilamiento, además de aislar a la víctima del suelo y protegerla de la lluvia, viento o nieve, son útiles el cambiar la ropa húmeda por seca, cubrir a la víctima con

Valoración y reanimación de víctimas sepultadas por avalancha de nieve

La práctica de los deportes de invierno causa, entre los países alpinos de Europa y Norteamérica, una media anual de unas 150 muertes por avalancha de nieve, estos accidentes suelen afectar a múltiples víctimas y producirse en áreas de difícil acceso para los equipos de rescate. La muerte es debida a asfixia, traumatismo o hipotermia accidental. La anterior clasificación de la hipotermia y su tratamiento se relacionan íntimamente con las víctimas que han sufrido un accidente por avalancha de

Soporte vital avanzado en hipotermia

Como los signos vitales pueden estar ausentes o ser indetectables en una hipotermia severa (grado iv), son poco fiables para certificar la muerte. En estos casos, donde el pulso y la respiración pueden llegar a ser prácticamente imperceptibles y es fácil cometer errores, aunque algunos autores recomiendan palpar el pulso en una arteria grande durante al menos 40 segundos25, la mayoría consideran que la toma del pulso es irrelevante en la hipotermia24. Antes de llegar a la conclusión de paro

Efecto de recaída (afterdrop) y shock por recalentamiento

Se llama efecto o fenómeno de recaída o afterdrop al descenso adicional de la TCC una vez que ya se ha protegido a la víctima del frío y se ha iniciado el recalentamiento. Esta grave complicación que puede desencadenar una fibrilación ventricular32, es relacionada con la vasodilatación periférica, el retorno al núcleo central de la circulación de la sangre fría estancada en las extremidades33, 34, 35 y el recalentamiento externo activo. Otros autores defienden que es un fenómeno físico, no

Colapso peri-rescate

Generalmente va asociado a los casos de hipotermia por exposición al agua muy fría en los que la víctima sufrió un empeoramiento clínico tras el rescate y antes de comenzar el recalentamiento (colapso postinmersión)38. Al cesar la presión hidrostática que el agua ha ejercido sobre el cuerpo, se puede presentar este shock hipovolémico39. Hay ejemplos de víctimas que rescatadas aparentemente estables y conscientes, presentan una situación de shock con síntomas que van desde el síncope hasta la FV

Aislamiento y recalentamiento

Una vez que se ha procedido al aislamiento y la protección contra el frío de la víctima, con las medidas anteriormente comentadas, y sin descuidar el afterdrop, se puede proceder al recalentamiento, que puede ser:

  • -

    Endógeno: animando a la víctima a temblar o a hacer ejercicio y producir su propio calor.

  • -

    Externo pasivo: es un método apropiado para víctimas conscientes, con hipotermia leve y con capacidad de tiritar. Eleva la TCC entre 0,1-0,7 °C/hora. Como mejor se consigue es en ambiente cálido y

Recalentamiento prehospitalario

El recalentamiento activo no debería comenzarse hasta que la víctima ya está rescatada, aislada y protegida del frío y se encuentra en un lugar seguro y bajo control. En la asistencia prehospitalaria se puede realizar, disponiendo de los medios, el recalentamiento endógeno y el externo pasivo y/o activo, pero siempre vigilando la TCC. El recalentamiento interno prehospitalario con fluidoterapia caliente y gases humidificados también puede utilizarse pero no es muy eficiente. Para el

Cuidados intensivos hospitalarios

El manejo hospitalario de la hipotermia constituye el tercer y último eslabón de una cadena asistencial, que se inicia con una primera asistencia (extracción, evaluación, protección, reanimación), continua con otra segunda (vigilancia, recalentamiento, reanimación, transporte) y finaliza con la llegada y recepción en el hospital donde ha sido trasladado.

Una vez trasladada la víctima al hospital, y en dependencia del grado de hipotermia, quedará ingresada en el servicio de urgencias o en

Bases del recalentamiento extracorpóreo

El recalentamiento extracorpóreo es la técnica que logra la más alta velocidad de recuperación de la TCC, pudiendo llegar hasta los 10 °C por hora. Para muchos autores, estas técnicas son las más adecuadas para el recalentamiento de víctimas en paro cardiaco57, 58, 59, 60. Con ellas, es posible conseguir reanimar a las víctimas hipotérmicas con una recuperación neurológica completa y sin secuelas posteriores, incluso después de 2 horas en asistolia, aunque esta total recuperación también ha sido

Técnicas de recalentamiento extracorpóreo en víctimas hipotérmicas49

Podemos clasificar las indicaciones en dos situaciones: 1) Víctimas con gasto cardíaco presente y suficiente y 2) Víctimas con gasto cardíaco inexistente o insuficiente.

Circuito de recalentamiento venovenoso

Es un circuito simple compuesto por una tubuladura ancha, una bomba centrífuga y un intercambiador de calor. Al poder funcionar sin heparina favorece el recalentamiento de víctimas traumáticas63. El acceso es percutáneo, preferentemente por vena femoral.

Hemofiltración venovenosa continúa

Sistema similar al anterior pero con la posibilidad de dializar. Este sistema, al tener una capacidad de flujo máxima de 500 ml/minuto limita la capacidad de recalentamiento.

Los dos sistemas se pueden utilizar en víctimas en asistolia y siempre

Bomba de circulación extracorpórea (BCE)

Es el sistema clásico utilizado en las unidades de cirugía cardiaca, útil para toda víctima con un peso superior a 40 kg. Cuando el peso es inferior se utilizan equipos pediátricos. Los flujos que garantizan el mejor soporte de intercambio de gases y de caudal cardíaco son a partir de 2,4 L/m2/minuto. El sistema consta de un circuito vena cava-aorta, un reservorio venoso, una bomba que impulsa la sangre a un oxigenador de membrana, un intercambiador de calor y un filtro de impurezas antes del

Cuidados posrresucitación

  • -

    Evitar la hipertermia durante y después de recalentar.

  • -

    Una vez recalentada la víctima se continuarán los cuidados posrresucitación, incluyendo mantener una hipotermia leve si fuera necesaria51.

Direcciones Web de interés

  • 1.

    International Commision for Mountain Emergency Medicine: www.ikar-cisa.org. Acceso comprobado en Noviembre 2011),

  • 2.

    International Society for Mountain Medicine: http://www.ismmed.org. Accseso comprobado en Noviembre 2011

  • 3.

    Medical Commission of the International Mountaineering and Climbing Federation: http://www.theuiaa.org/medical.html. Acceso comprobado en Noviembre 2011

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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