Hoja de ruta de los cuidados clínicos para la pancreatitis aguda: recomendaciones para el manejo anticipado multidisciplinar (clinical pathways)

doi:10.1016/j.medin.2012.02.014

Medicina Intensiva

Volume 36, Issue 5, June–July 2012, Pages 351-357

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Resumen

Existe una creciente evidencia de que el manejo precoz de los pacientes con pancreatitis aguda puede cambiar el curso natural de la enfermedad y mejorar los resultados de la evolución posterior de los pacientes.

El objetivo de este trabajo es optimizar el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda durante las primeras 72 h después de su ingreso al proponer varias vías de atención clínica. Las vías propuestas se basan en las recomendaciones de la SEMICYUC 2005, la incorporación de los últimos avances en el campo, en particular la clasificación basada en los factores determinantes de la gravedad de la pancreatitis aguda. Las hojas de ruta también incorporan las «señales de alarma pancreática», el uso de modalidades terapéuticas resumidas con el acrónimo PANCREAS y los criterios de «llamada a la UCI».

Futuros estudios deberán evaluar si la adopción de estas vías disminuye la mortalidad y morbilidad en pacientes con pancreatitis aguda.

Las recomendaciones anteriores de la SEMICYUC 2005 sobre el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva deberán ser revisadas para reflejar los últimos avances en el campo.

Abstract

There is a growing body of evidence that early management of patients with acute pancreatitis may alter the natural course of disease and improve outcomes of patients.

The aim of this paper is to optimize the management of patients with acute pancreatitis during the first 72 h after hospital admission by proposing several clinical care pathways. The proposed pathways are based on the SEMICYUC 2005 Recommendations with incorporation of the latest developments in the field, particularly the determinants-based classification of acute pancreatitis severity. The pathways also incorporate the “alarm signs”, the use of therapeutic modalities known as PANCREAS, and the “call to ICU” criteria.

Further studies will need to assess whether the adoption of these pathway reduces mortality and morbidity in patients with acute pancreatitis.

The previous SEMICYUC guidelines on management of patients with acute pancreatitis in Intensive Care will need to be revised to reflect the recent developments in the field.

Section snippets

Introducción

La hoja de ruta clínica de la pancreatitis aguda grave (PAG) tiene como objetivo mejorar la morbilidad y disminuir la mortalidad por debajo del 20 a 25%¹. En los años 70 del siglo pasado en España se reconocía una mortalidad muy elevada entre los pacientes que ingresaban a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con PAG. Ocho de cada 10 pacientes (81,2%) fallecían², Ranson en 1974 comunicaba una mortalidad del 100% en las PAG con más de 7 puntos³ y López Benito⁴ un 77,2% de mortalidad con las

Material y métodos

Al preparar la hoja de ruta de la PA, lo primero que encontramos es una nueva clasificación de gravedad que fue propuesta por Petrov en 2010¹³. Esta nueva clasificación avanza y mejora de manera significativa la de Atlanta 1992¹⁴. Las definiciones utilizadas para las categorías de gravedad en la nueva clasificación se basan en las características de los «determinantes locales» (necrosis peri/pancreática ausente, estéril o infectada) y el «determinante sistémico» (insuficiencia de un órgano

Resultados

Las tablas 1 y 2 corresponden a la hoja de ruta de la PA y de la PAPG, respectivamente.

Cada una de las hojas de ruta muestra en la primera columna un «nivel de actuación» y a continuación en las otras 3 columnas el día «0» que corresponde al ingreso en la sala correspondiente «día 1, 2 y 3» en la que se van respondiendo las actuaciones respectivas, de acuerdo a las recomendaciones y evidencias científicas. Resaltamos la nueva clasificación de la PA y las medidas terapéuticas, recogidas en un

Discusión

Está demostrado que en un paciente con PA la identificación temprana de los signos de gravedad durante los 3 primeros días desde el ingreso, mejora el pronóstico y reduce la probabilidad de morir3, 8, 14, 19, 20, 21, 22, 23. Esta publicación presenta la hoja de ruta de la atención clínica multidisciplinaria que tiene como objetivo mejorar y estandarizar el manejo precoz de los pacientes con PA.

Una de las novedades es la nueva clasificación de las PA¹³. La nueva clasificación de la gravedad de

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al licenciado D. Robert Kimball por su apoyo en el manuscrito en inglés.

Bibliografía (47)

F. Di Fabio et al.
Mild, severe or potentially fatal
Pancreatology
(2011)
T.B. Gardner et al.
Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality
Pancreatology
(2009)
C. Johnson et al.
Review. Detection of gallstones in acute pancreatitis: when and how?
Pancreatology
(2010)
E. Maraví-Poma et al.
Antibióticos y pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva. Estado actual. Recomendaciones de la 7ª Conferencia de Consenso de la SEMICYUC
Med Intensiva
(2008)
K. Kuwabara et al.
Early crystalloid fluid volume management in acute pancreatitis: associaton with mortality and organ failure
Pancreatolgy
(2011)
B.U. Wu et al.
Acute pancreatitis part I: approach to early management
Clin Gastroenterol Hepatol
(2010)
C.D. Johnson et al.
Combination of APACHE-II score and an obesity score (APACHE-O) for the prediction of severe acute pancreatitis
Pancreatology
(2004)
A.L. Warshaw
Improving the treatment of necrotizing pancreatitis - A step up
N Engl J Med
(2010)
E. Maraví Poma et al.
Lavado peritoneal y pancreatitis graves
Med Intensiva
(1986)
J.H.C. Ranson et al.
Prognostic signs and the role of operative management in acute operative management in acute pancreatitis
Surg Gynecol Obstet
(1974)

I. López-Benito et al.

Pancreatitis agudas en cuidados intensivos. Revisión de 75 casos

Med Intensiva

(1981)

Howard TJ, Patel JB, Zyromski N, Sandrasegaran K, Yu J, Nakeeb A, et al. Declining morbidity and mortality rates in the...

I.R. Rodriguez et al.

Debridement and closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis: insights into indications and outcomes in 167 patients

Ann Surg

(2008)

M.G.H. Besselink et al.

Timing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis

Arch Surg

(2007)

J.M. Mason et al.

El rendimiento de las puntuaciones de la disfunción de órganos para la predicción temprana y el manejo de la gravedad en la pancreatitis aguda: un estudio exploratorio fase de diagnóstico

Pancreas

(2010)

H. Van Santvoort et al.

A Step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis

N Engl J Med

(2010)

Maraví Poma E, Jiménez Urra I, Gener Raxarch J, Zubia Olascoaga F, Pérez Mateo M, Casas Curto JD, et al....

Palencia Herrejón E. Revista Electrónica de Medicina Intensiva. Artículo n° 1136. Vol 7 n° 8, agosto 2007. Ineficacia...

M.S. Petrov et al.

Classification of the severity of acute pancreatitis: how many categories make senses

Am J Gastroenterol

(2010)

Bradley EL III. 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International...

Clinical Pathways 2010. [consultado 7 Ene 2010] Disponible en:...

J.D. Bragg et al.

Improvements in care in acute pancreatitis by the adoption of an acute pancreatitis algorithm

JOP J Pancreas (Online)

(2010)

Cited by (14)

Relationship of pancreas volume to tobacco smoking and alcohol consumption following pancreatitis
2020, Pancreatology
Citation Excerpt :
The diagnosis of acute pancreatitis was established on the presence of two or more of the following: pain suggestive of acute pancreatitis; serum lipase and/or amylase at least three times the upper limit of normal; characteristic imaging findings of acute pancreatitis [19]. A chronic pancreatitis diagnosis was established by the presence of ductal or parenchymal calcifications on modern imaging and/or a Cambridge grade 3 or above [20]. Individuals were excluded if they had congenital anomalies of the pancreas, hereditary pancreatitis, cystic fibrosis, pancreatic lipomatosis or lipomatous pseudohypertrophy, post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis, pancreatic trauma, interventions involving the pancreas (surgical, radiologic, or endoscopic), autoimmune pancreatitis, malignancy, pregnancy (at the time of pancreatitis or after), ascites, chronic obstructive pulmonary disease severe enough to limit breath-holding, used steroids, had metallic foreign body implantations, heart pacemakers, or other implanted electronic devices.
Tobacco smoking and alcohol consumption are established risk factors for diseases of the pancreas. With the recent advances in imaging modalities (such as magnetic resonance (MR) imaging), opportunities have arisen to study pancreas size, in both health and disease. Studies investigating the relationship between tobacco smoking, alcohol consumption, and total pancreas volume (TPV) - a holistic measure of pancreatic exocrine reserve - are lacking. The aim of the present study was to investigate the associations between MR-derived TPV and tobacco smoking/alcohol consumption.
This cross-sectional study recruited individuals with a history of pancreatitis and healthy controls. A validated questionnaire was used to ascertain current and lifetime tobacco smoking and alcohol consumption. TPV was quantified using MR images by two independent raters. Generalized additive models and linear regression analyses were conducted and adjusted for demographic, metabolic, and pancreatitis-related factors.
A total of 107 individuals following pancreatitis and 38 healthy controls were included. There was no statistically significant difference in TPV between any of the tobacco smoking/alcohol consumption categories of individuals following pancreatitis and healthy controls, in both unadjusted and adjusted analyses. In individuals following pancreatitis, multivariate linear regression found no association between TPV and 7 smoking- and alcohol-related variables. Sensitivity analyses constrained to individuals who did not abstain from either smoking or drinking following their first attack of pancreatitis did not yield statistical significance with TPV. In post-hoc analysis, age was significantly inversely associated with TPV in the most adjusted model (p = 0.016).
This is the first study to investigate the association between tobacco smoking, alcohol consumption, and MR-derived TPV following pancreatitis. It appears that age, but not tobacco smoking or alcohol consumption, is associated with a significantly reduced TPV.
Results of the modification of an acute pancreatitis management protocol in Intensive Care medicine
2019, Medicina Intensiva
Conocer si la implantación de un protocolo para el manejo de la pancreatitis aguda (PA) en Medicina Intensiva (MI) redundó en la mejora de los resultados clínicos.
Serie de casos, observacional, retrospectivo, con un diseño antes-después. Periodo de estudio: 1/01/2001-31/12/2016, dividido en 2 periodos (preprotocolo 2001-2007; posprotocolo 2008-2016).
Un servicio de MI con 48 camas y población de 700.000 habitantes.
Pacientes ingresados en MI con PA. No hubo criterios de exclusión.
Se aplicaron las recomendaciones propuestas en la 7.^a Conferencia de Consenso (2007) de la SEMICYUC sobre la PA en el segundo periodo.
Edad, sexo, APACHE II, SOFA, periodo a estudio, días previos al ingreso en MI, tipo de nutrición, cirugía, profilaxis antibiótica, mortalidad hospitalaria, estancia en MI, estancia hospitalaria, clasificación basada en determinantes.
Doscientos ochenta y seis pacientes (94 preprotocolo, 192 posprotocolo), mortalidad hospitalaria de 66 casos (23,1%). La aplicación del protocolo supuso una disminución de la estancia hospitalaria previa al ingreso en MI, y de la profilaxis antibiótica, con un aumento del uso de nutrición enteral. Se evidenció un descenso de la mortalidad hospitalaria en el segundo periodo (35,1 vs. 17,18%, p = 0,001), sin cambios significativos en la estancia en MI ni en la hospitalaria. En el análisis multivariante, la variable «periodo de tratamiento» mantuvo significación estadística respecto a la mortalidad hospitalaria (OR 0,34 en 2008-2016, IC 95% 0,15-0,74).
El establecimiento de un protocolo podría estar relacionado con un descenso de la mortalidad de los pacientes ingresados en MI por PA.
To determine whether the implementation of a protocol for the management of patients with acute pancreatitis (AP) in an Intensive Care Unit (ICU) improves the clinical outcomes.
A retrospective, before-after observational case series study was carried out.
1 January 2001 to 31 December 2016, divided in 2 periods (pre-protocol 2001-2007, post-protocol 2008-2016).
An ICU with 48 beds and a recruitment population of 700,000 inhabitants.
AP patients admitted to the ICU, with no exclusion criteria.
The recommendations proposed in the 7th Consensus Conference of the SEMICYUC on AP (5 September 2007) were applied in the second period.
Patient age, sex, APACHE II, SOFA, study period, pre-ICU hospital stay, nutrition, surgery, antibiotic prophylaxis, hospital mortality, ICU length of stay, hospital length of stay, determinant-based classification.
The study comprised 286 patients (94 in the pre-protocol period, 192 in the post-protocol period), with a global in-hospital mortality rate of 23.1% (n = 66). Application of the protocol decreased the pre-ICU hospital stay and the use of antibiotic prophylaxis, and increased the use of enteral nutrition. Hospital mortality decreased in the second period (35.1 vs. 17.18%; P = .001), with no significant changes in ICU and hospital stays. In the multivariate logistic regression analysis, the variable period of treatment remained as a variable of statistical significance in terms of hospital mortality (OR 0.34 for the period 2008-2016, 95% CI 0.15-0.74).
The implementation of a protocol could result in decreased mortality among AP patients admitted to the ICU.
Severe acute pancreatitis and abdominal compartment syndrome: Treatment in the form of decompressive laparotomy and temporary abdominal closure with a expanded polytetrafluoroethylene mesh
2013, Medicina Intensiva
SEMICYUC 2012. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis
2013, Medicina Intensiva
Se han producido grandes cambios en el manejo de la pancreatitis aguda desde la Conferencia de Consenso de Pamplona 2004. El objetivo ha sido revisar dichas recomendaciones y actualizarlas, para uniformizar el manejo integral de la pancreatitis aguda potencialmente grave en la UCI.
Médicos intensivistas nacionales e internacionales, radiólogos, cirujanos, gastroenterólogos, médicos de los servicios de urgencias y otros médicos implicados en el tratamiento de la pancreatitis aguda.
Se ha seguido el método GRADE para su elaboración.
La elección de jurados y vocales se realizó mediante convocatoria pública. Se ha realizado la revisión bibliográfica desde 2004 hasta la actualidad, y se han elaborado 16 bloques de preguntas sobre el manejo de la pancreatitis aguda en la UCI. Primeramente se han trabajado las preguntas por grupos, para posteriormente elaborar un documento único. Dicho documento se ha discutido y consensuado por vía informática, en el Congreso de la SEMICYUC, y finalmente en la Conferencia de Consenso realizada expresamente para su elaboración.
Se han descrito 82 recomendaciones para el manejo de la pancreatitis aguda en la UCI. De ellas destacaríamos la nueva clasificación de la pancreatitis aguda basada en determinantes evolutivos, las nuevas técnicas quirúrgicas y las recomendaciones nutricionales.
Nota. En este resumen solamente se enumeran las 84 recomendaciones de los 16 bloques de preguntas, excepto los bloques de mayor relevancia e impacto por su novedad o porque modifican el manejo habitual.
El documento completo, en versión española e inglesa, referencias bibliográficas, tablas y relación de autores se puede consultar on-line (material adicional): http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.01.007).
Significant changes in the management of acute pancreatitis have taken place since the 2004 Pamplona Consensus Conference. The objective of this conference has been the revision and updating of the Conference recommendations, in order to unify the integral management of potentially severe acute pancreatitis in an ICU.
Spanish and international intensive medicine physicians, radiologists, surgeons, gastroenterologists, emergency care physicians and other physicians involved in the treatment of acute pancreatitis.
The GRADE method has been used for drawing them up.
The selection of the committee members was performed by means of a public announcement. The bibliography has been revised from 2004 to the present day and 16 blocks of questions on acute pancreatitis in a ICU have been drawn up. Firstly, all the questions according to groups have been drawn up in order to prepare one document. This document has been debated and agreed upon by computer at the SEMICYUC Congress and lastly at the Consensus Conference which was held with the sole objective of drawing up these recommendations.
Eighty two recommendations for acute pancreatitis management in an ICU have been presented. Of these 84 recommendations, we would emphasize the new determinants-based classification of acute pancreatitis severity, new surgical techniques and nutritional recommendations.
Note. This summary only lists the 84 recommendations of the 16 questions blocks except blocks greater relevance and impact of its novelty or because they modify the current management.
The full document, in Spanish and English, references, tables and list of authors is available on-line (additional material): http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.01.007).
Does the Implementation of a Clinical Care Pathway Have an Impact on Early Intravenous Fluid Therapy of Acute Pancreatitis?: A Pilot Quality Improvement Study
2021, Pancreas
Acute Pancreatitis: A Practical Guideline for the Monitoring and Treatment of Systemic Complications
2021, Clinical Pancreatology for Practising Gastroenterologists and Surgeons: Second Edition

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^◊: La lista completa de revisores está disponible en la versión electrónica de este manuscrito disponible en doi:10.1016/j.medin.2012.02.014; anexo 1.

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Resumen

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Resultados

Discusión

Conflicto de intereses

Agradecimientos

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Pancreatology

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