FORMACIÓN CONTINUADAGuías y algoritmos para el manejo de la vía aérea difícilGuidelines and algorithms for managing the difficult airway☆
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Introducción
En 1990, el Dr. Caplan et al. publicaron en Anesthesiology «Eventos respiratorios adversos en Anestesiología: análisis cerrado de reclamaciones» («Adverse respiratory events in anesthesiology: A closed claims analysis»)1 tras realizar un exhaustivo análisis retrospectivo de los litigios médico-legales registrados a lo largo de un periodo de 5 años en EE. UU. Dicha publicación puso de manifiesto que las principales causas de la mayoría de las lesiones cerebrales irreversibles y de las muertes
Definiciones
Según Gil et al., el 18% de los pacientes son difíciles de intubar, el 5% son difíciles de oxigenar y entre el 0,004 y el 0,008% no pueden ser intubados ni oxigenados9. La determinación y comparación de las incidencias de las VAD se ven obstaculizadas por la disparidad de las definiciones que aparecen en la literatura.
Además, el uso de una terminología precisa es clave para cualquier guía y algoritmo, y permite la adecuada progresión de las estrategias. A pesar de la ausencia de terminología
Evaluación preoperatoria de la vía aérea
Tanto las guías ASA como las DAS resaltan la importancia de la valoración preoperatoria de la vía aérea, para anticiparse a los problemas potenciales y preparar estrategias para reducir los resultados adversos5. Por ello, la valoración preoperatoria de la vía aérea deberá realizarse de forma rutinaria, para identificar los factores que pudieran dar lugar a dificultades en la ventilación con MF, la inserción de un DEG, la laringoscopia, la IET y el acceso quirúrgico10.
A pesar de que existen
Preparación preinducción
La postura óptima del paciente maximiza la probabilidad de éxito y minimiza el número de intentos. La posición de «olfateo» (flexión cervical ligera con la cabeza en hiperextensión) es la más frecuentemente utilizada. La posición «en rampa» (alineación horizontal del conducto auditivo externo con la horquilla supraesternal) es necesaria para pacientes obesos. Ambas posiciones optimizan la permeabilidad de la vía aérea, la mecánica respiratoria y la oxigenación pasiva durante la apnea3.
La
Vía aérea difícil prevista: intubación endotraqueal con el paciente despierto
Esta situación se centra en los pacientes que presentan características predictivas de dificultad, o antecedentes previos de VAD, y se recoge en la guía de ASA. Por el contrario, DAS considera únicamente la VAD imprevista.
La IET con el paciente despierto es la técnica de elección en la VAD prevista, ya que la preservación del tono muscular mantiene la permeabilidad de la vía aérea y facilita la identificación de las estructuras anatómicas. Además, se preserva la ventilación espontánea y se
Vía aéra difícil imprevista tras la inducción de anestesia general, o en un paciente inconsciente o no cooperativo
Esta sección incluye los casos de VAD prevista, en los que no es posible practicar una IET en el paciente despierto (ej.: un paciente pediátrico, agitado o inconsciente), y en los que la IET difícil se diagnostica tras la inducción de anestesia general (VAD imprevista). La última situación es la más común, y está causada frecuentemente por la mala valoración de la vía aérea7. En ambas situaciones el paciente puede presentar el estómago lleno, por lo que el riesgo de aspiración broncopulmonar es
Escenario no intubable, no oxigenable
Cuando la ventilación no es posible mediante MF y DEG, o se vuelve inadecuada, deberá realizarse con prontitud un acceso invasivo a la vía aérea (vía aérea quirúrgica, percutánea o ventilación jet transtraqueal). El escenario NINO constituye una situación potencialmente mortal que requiere una acción inmediata. Su incidencia presenta variabilidad de contexto e interindividual, dependiendo de la experiencia del médico. Por ello, desde el 0,002% a nivel intrahospitalario3, su incidencia se
Extubación y cuidados postoperatorios
Aproximadamente un tercio de las complicaciones se produce durante la extubación o en el periodo postoperatorio40.
La evidencia actual no aporta base suficiente para evaluar los beneficios de una estrategia de extubación específica de VAD. Sin embargo, deberá seguirse una estrategia segura y minuciosa, teniendo en cuenta el tipo de cirugía, la situación del paciente y las competencias y preferencias del médico. El método ideal de extubación es gradual, paso a paso, y reversible en todo momento.
Algoritmos de otras sociedades de anestesiología
Diversos países han publicado sus propios algoritmos a través de sus sociedades de anestesiología. Tras el primer algoritmo de ASA, Francia en 1996, Canadá46, 47 en 2013, Italia48 en 2005 y Alemania49 en 2015 publicaron las suyas.
Todos estos algoritmos, como ASA y DAS, resaltan la importancia de predecir una VAD y la necesidad de una estrategia previamente planificada para incrementar la seguridad, limitar los traumatismos y priorizar la oxigenación/ventilación, el papel de los diversos
Conclusión
El primer algoritmo, «Practice guidelines for management of the difficult airway», publicado por la ASA en 1993, junto con las últimas versiones publicadas en 2003 y 2013, constituye un antes y un después en el manejo de la vía aérea. Desde entonces, numerosas sociedades de anestesiología han desarrollado sus propios algoritmos; entre ellos, es de particular relevancia el documento de DAS, reeditado en 2015.
Todas las guías y algoritmos para el manejo de la VAD son importantes en cuanto que han
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: www.elsevier.es/redar.