Documento de Consenso

Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo

El objetivo principal de la investigación fue analizar la especificidad y sensibilidad de la escala COMFORT Behavior Scale-Versión española (CBS-ES) en la determinación del grado de dolor, sedación y síndrome de abstinencia.

Se llevó a cabo un estudio observacional, analítico y transversal y multicéntrico en unidades de cuidados intensivos pediátricas de 5 hospitales españoles. Se valoró el grado de sedación del paciente crítico pediátrico de forma simultánea empleando para ello la CBS-ES y registrando los valores del Bispectral Index Sedation, una vez por turno durante un día. El grado de abstinencia se determinó una vez por turno, durante 3 días, empleando de forma simultánea la CBS-ES y la Withdrawal Assessment Tool-1.

Se incluyeron en el estudio un total de 261 pacientes críticos pediátricos con una mediana de 1,61 años (P25: 0,35-P75: 6,55). Por lo que a la capacidad predictiva de la CBS-ES se refiere se obtuvo un área bajo la curva de 0,84 (sensibilidad del 81% y especificidad del 76%) con relación al dolor; de 0,62 (sensibilidad del 27% y especificidad del 78%) en el caso de la sedación, y de 0,73 (sensibilidad del 40% y especificidad del 74%) en el del síndrome de abstinencia.

Se ha podido contrastar que la CBS-ES podría ser un instrumento sensible, útil y fácil de emplear para valorar el grado de dolor, sedación y síndrome de abstinencia farmacológico del paciente crítico pediátrico.

The main aim of this investigation was to analyse the specificity and sensibility of the COMFORT Behaviour Scale (CBS-S) in assessing grade of pain, sedation, and withdrawal syndrome in paediatric critical care patients.

An observational, analytical, cross-sectional and multicentre study conducted in Level III Intensive Care Areas of 5 children's university hospitals. Grade of sedation was assessed using the Spanish version of the CBS-S and the Bispectral Index on sedation, once per shift over one day. Grade of withdrawal was determined using the CBS-S and the Withdrawal Assessment Tool-1, once per shift over three days.

A total of 261 critically ill paediatric patients with a median age of 5.07 years (P25:0.9-P75:11.7) were included in this study. In terms of the predictive capacity of the CBS-S, it obtained a Receiver Operation Curve of .84 (sensitivity of 81% and specificity of 76%) in relation to pain; .62 (sensitivity of 21% and specificity of 78%) in relation to sedation grade, and .73% (sensitivity of 40% and specificity of 74%) in determining withdrawal syndrome.

The Spanish version of the COMFORT Behaviour Scale could be a useful, sensible and easy scale to assess the degree of pain, sedation and pharmacological withdrawal of critically ill paediatric patients.

Determinar los niveles de sedación del paciente crítico pediátrico mediante el Biespectral Index Sensor (BIS) y analizar la relación entre el grado de sedación y las variables sociodemográficas y clínicas del paciente.

Estudio observacional, analítico, transversal y multicéntrico de mayo de 2018 a enero de 2020 desarrollado en 5 unidades de cuidados intensivos pediátricas del territorio español. Se registraron como variables sociodemográficas y clínicas el sexo, la edad, motivo de ingreso, si el paciente tenía enfermedad crónica, el tipo y número de fármacos que se le estaban administrando y la duración de la estancia. Además, se anotaron los valores del BIS una vez por turno, mañana y noche, durante 24 h.

Se incluyó en el estudio a un total de 261 pacientes, de los cuales el 53,64% eran del sexo masculino, con una edad mediana de 1,61 años (0,35-6,55). El 70,11% (n = 183) estaban analgosedados y monitorizados con el sensor BIS. Se observó una mediana en las puntuaciones globales de BIS de 51,24 ± 14,96 en el turno de mañana y de 50,75 ± 15,55 en el de noche. No se detectó significación estadística al comparar los niveles de BIS y las diversas variables sociodemográficas y clínicas del paciente crítico pediátrico.

A pesar de las limitaciones inherentes al sensor BIS, los estudios existentes y el que aquí se presenta muestran que el BIS es un instrumento útil para monitorizar el grado de sedación en el paciente crítico pediátrico. Se requieren más investigaciones que objetiven qué variables relacionadas con el paciente tienen más peso en al grado de analgosedación y que contrasten clínicamente la eficacia de escalas como, por ejemplo, la COMFORT Behavior Scale versión española.

To determine the grade of sedation in the critically ill paediatric patient using Biespectral Index Sensor (BIS) and to analyse its relationship with sociodemographic and clinical patient variables.

Observational, analytical, cross-sectional and multicentre study performed from May 2018 to January 2020 in 5 Spanish paediatric critical care units. Sex, age, reason for admission, presence of a chronic pathology, type and number of drugs and length of stay were the sociodemographic and clinical variables registered. Furthermore, the grade of sedation was assessed using BIS, 11 per shift over 24 hours.

A total of 261 paediatric patients, 53.64% of whom were male, with a median age of 1.61 years (0.35-6.55), were included in the study. Of the patients, 70.11% (n = 183) were under analgosedation and monitored using the BIS sensor. A median of BIS values of 51.24 ± 14.96 during the morning and 50.75 ± 15.55 during the night were observed. When comparing BIS values and sociodemographic and clinical paediatric variables no statistical significance was detected.

Despite the limitations of the BIS, investigations and the present study show that BIS could be a useful instrument to assess grade of sedation in critically ill paediatric patients. However, further investigations which determine the sociodemographic and clinical variables involved in the grade of paediatric analgosedation, as well as studies that contrast the efficacy of clinical scales like the COMFORT Behaviour Scale-Spanish version, are required.

Determinar las propiedades métricas de la escala COMFORT Behavior Scale desarrollada por van Dijk et al. (2000) en el contexto del paciente crítico pediátrico.

Estudio observacional, psicométrico y prospectivo.

Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital pediátrico y universitario de tercer nivel asistencial.

Un total de 311 niños con una mediana de edad de 5,07 años (0,9-11,7).

Ninguna.

La escala fue administrada de forma simultánea por 2 enfermeros a 311 pacientes ingresados en una unidad de críticos de 18 camas de un hospital pediátrico de tercer nivel asistencial. La versión española de la COMFORT Behavior Scale obtuvo un alfa de Cronbach de 0,715 y está compuesta por 3 factores, con 2 ítems cada uno: 1) alerta y movimiento físico; 2) calma/agitación y respuesta respiratoria/llanto, y 3) tono muscular y tensión facial.

La escala COMFORT B logró ser adaptada al idioma español y mostró ser válida para determinar y cuantificar el grado de confort en un grupo de niños ingresados en una unidad de cuidados pediátricos española.

To determine the measurement properties of the Spanish version of the COMFORT Behavior Scale developed by van Dijk et al. (2000) in pediatric critical care patients.

Prospective observational and psychometric study.

Level III Intensive Care Area at a university's children hospital.

A total of 311 children with median age of 5.07 years (IQR = 0.9-11.7).

None.

To determine the measurement properties the Spanish version of the COMFORT Behavior Scale was simultaneous administered by 2 nurses to 311 patients admitted to an eighteen-bed critical care unit of a third level pediatric hospital. The Spanish version of the COMFORT Behavior Scale obtained a Cronbach alpha coefficient of 0.715 and it is a tool made up of 3 factors with 2 items: 1) alertness and physical movement; 2) calmness/agitation and respiratory response/crying, and 3) muscle tone and facial tension.

The COMFORT B was adapted to Spanish and it has shown to be a valid an reliable tool to assess comfort in a group of children admitted to an Spanish Intensive Care Unit.

The care of critically ill children is usually invasive and aggressive, requiring numerous traumatic procedures that may cause fear, pain, and discomfort.

The aim of this study was to analyse the level of discomfort of patients admitted to the paediatric intensive care unit of a specialist children's hospital and to determine the sociodemographic and clinical variables that influence the degree of discomfort experienced by critically ill paediatric patients.

We performed a descriptive observational cross-sectional study that included a total of 311 children with a median age of 5.07 y (interquartile range = 0.9–11.7). A team of 10 paediatric critical care nurses assessed the degree of discomfort once for each shift (morning, afternoon, and night) on 2 successive days using the COMFORT Behavior Scale—Spanish version.

In total, 49.8% (n = 155) of the patients were free of discomfort (score ≤10 points) vs. 50.2% (n = 156) who experienced discomfort. There was a significant negative correlation between discomfort and the length of stay in days (Rho = 0.16; p = 0.02), that is, the longer the stay, the less discomfort the patient felt. The correlation between age and degree of discomfort was found to be both positive and significant (Rho = 0.230, p < 0.001); the greater the age, the greater the discomfort. In comparison of all children who received analgosedation (n = 205), with discomfort levels of 10.77 ± 2.94, with those who did not receive analgosedation (n = 106), with discomfort levels of 11.96 ± 2.80, we did find a statistically significant difference (χ² = −4.05; p < 0.001).

Half of the patients admitted to the paediatric intensive care unit experienced discomfort. Age and analgosedation were the two most important variables involved with a high degree of discomfort. Clinical care practices must consider these factors and try to plan activities designed to relieve discomfort in all critically ill paediatric patients.

Estudios previos sugieren que el bloqueo neuromuscular (BNM) altera la monitorización del índice biespectral (BIS) en los niños sedados. El objetivo fue analizar la repercusión del uso y suspensión del BNM en la monitorización BIS en niños críticamente enfermos.

Estudio observacional prospectivo. Se incluyeron los niños que recibían perfusiones intravenosas de vecuronio con monitorización BIS. Se analizaron variables clínicas, diagnósticas, hemodinámicas, sedoanalgesia y relajantes musculares y parámetros del BIS. Se compararon los valores del BIS antes del uso de relajantes neuromusculares, durante su administración, antes de su retirada y durante las 24 h siguientes a su suspensión.

Treinta y cinco pacientes (edad mediana 30 meses). El diagnóstico más frecuente fue cardiopatía (85%). Las indicaciones más frecuentes para iniciar relajantes neuromusculares fueron bajo gasto cardiaco (45%) y adaptación a ventilación mecánica (20%). El BNM no produjo cambios significativos en los valores del BIS. Se observó una disminución de los valores del electromiograma a las 6 h (34,9 ± 9,4 vs. 31,2 ± 7; p = 0,008) y a las 12 h del inicio de la perfusión de vecuronio (34,9 ± 9,4 vs. 28,6 ± 4,8; p = 0,006). Tras retirar el vecuronio hubo un ligero aumento significativo del BIS (de 42,7 ± 11 a 48,4 ± 14,5, p = 0,001), así como en las siguientes 6 y 12 h (51,3 ± 16,6; p = 0,015). No hubo diferencias en las dosis de sedantes o analgésicos, excepto del fentanilo, que fue disminuido tras retirar el vecuronio.

El BNM continuo produce pequeños cambios en los valores del BIS sin relevancia clínica, y no altera la monitorización del nivel de conciencia del BIS en los niños críticamente enfermos.

It has been suggested that neuromuscular blockade (NMB) affects the capacity of bispectral index (BIS) monitoring to measure consciousness in sedated children. Our aim was to analyse the impact of NMB on BIS values in critically ill children.

We conducted a prospective observational study of children monitored with a BIS system that received a continuous infusion of vecuronium. We analysed data on clinical, diagnostic and haemodynamic variables, sedatives, analgesics, muscle relaxants, and BIS parameters. We compared BIS parameters before the use of a muscle relaxant, during its administration, before its discontinuation and for the 24 hours following the end of the infusion.

The analysis included 35 patients (median age, 30 months). The most common diagnosis was heart disease (85%). The most frequent indication for initiation of NMB was low cardiac output (45%), followed by adaptation to mechanical ventilation (20%). Neuromuscular blockade did not produce a significant change in BIS values. We found a decrease was observed in electromyography values at 6 hours (34.9 ± 9.4 vs. 31.2 ± 7; P = .008) and 12 hours after initiation of NMB (34.9 ± 9.4 vs. 28.6 ± 4.8; P = .006). We observed a small significant increase in BIS after discontinuation of NMB (from 42.7 ± 11 to 48.4 ± 14.5, P = .001), and 6 and 12 hours later (51.3 ± 16.6; P = .015). There were no differences in the doses of sedatives or analgesics except for fentanyl, of which the dose was lowered after discontinuation of vecuronium.

Continuous NMB produces small changes on BIS values that are not clinically significant and therefore does not interfere with BIS consciousness monitoring in critically ill children.

Dada la importancia del manejo de la sedación, analgesia y delirium en las unidades de cuidados intensivos, y con el fin de actualizar las guías publicadas anteriormente, se decidió elaborar una nueva guía de práctica clínica con los soportes, manejos e intervenciones más relevantes acordes con las publicaciones recientes. Para elaborar esta guía, se reunió un grupo de 24 intensivistas procedentes de 9 países de la Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Se acogió la propuesta del Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group para emitir el grado de recomendación y evaluar la calidad de la evidencia. Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura utilizándose: MEDLINE, las siguientes bases de datos de la biblioteca Cochrane: Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Database of Abstracts of Reviews of Effects, National Health Service Economic Evaluation Database, y la base de datos de Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS). Finalmente, se seleccionaron 438 referencias, permitiendo realizar 47 recomendaciones fuertes con evidencia alta y moderada, 14 recomendaciones condicionales con evidencia moderada y 65 recomendaciones condicionales con evidencia baja. Se confirma la importancia del manejo inicial y multimodal del dolor, se hace énfasis en la disminución de los niveles de sedación y la utilización de sedación profunda solo en casos específicos. Aumenta la evidencia y recomendaciones para el uso de medicamentos como dexmedetomidina, remifentanil, ketamina, entre otros.

Given the importance of the management of sedation, analgesia and delirium in Intensive Care Units, and in order to update the previously published guidelines, a new clinical practice guide is presented, addressing the most relevant management and intervention aspects based on the recent literature. A group of 24 intensivists from 9 countries of the Pan-American and Iberian Federation of Societies of Critical Medicine and Intensive Therapy met to develop the guidelines. Assessment of evidence quality and recommendations was made according to the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group. A systematic search of the literature was carried out using MEDLINE, Cochrane Library databases such as the Cochrane Database of Systematic Reviews and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), the Database of Abstracts of Reviews of Effects, the National Health Service Economic Evaluation Database and the database of Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS). A total of 438 references were selected. After consensus, 47 strong recommendations with high and moderate quality evidence, 14 conditional recommendations with moderate quality evidence, and 65 conditional recommendations with low quality evidence were established. Finally, the importance of initial and multimodal pain management was underscored. Emphasis was placed on decreasing sedation levels and the use of deep sedation only in specific cases. The evidence and recommendations for the use of drugs such as dexmedetomidine, remifentanil, ketamine and others were incremented.