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Vol. 39. Núm. 5.
Páginas 290-297 (Junio - Julio 2015)
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Vol. 39. Núm. 5.
Páginas 290-297 (Junio - Julio 2015)
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DOI: 10.1016/j.medin.2014.07.003
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Factores predictores de mortalidad en la sepsis urinaria con obstrucción ureteral
Mortality predictive factors in patients with urinary sepsis associated to upper urinary tract calculi
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M. Badiaa, S. Iglesiasa, L. Serviáa, J. Domingoa, P. Gormaza, J. Vilanovaa, R. Gavilana, J. Trujillanoa,b,
Autor para correspondencia
jtruji@cmb.udl.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España
b Universidad de Lleida, IRBLLEIDA, Lleida, España
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Tablas (4)
Tabla 1. Características de los pacientes: demografía, antecedentes, procedimientos, gravedad y evolución (n=107). Según evolución
Tabla 2. Variación de parámetros durante el periodo de estudio
Tabla 3. Características del episodio urológico (n=107). Según evolución
Tabla 4. Modelo de regresión logística multivariable de riesgo de mortalidad en UCI
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Resumen
Objetivo

El objetivo de este estudio fue conocer las características clínicas de los pacientes con sepsis urológica obstructiva por litiasis ureteral que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos e identificar los factores predictores de mortalidad en las primeras 24 horas del ingreso.

Diseño

Estudio observacional retrospectivo durante un periodo de 16 años (1996-2011).

Ámbito

Unidad de Cuidados Intensivos polivalente de 20 camas de un hospital universitario de 2.° nivel.

Pacientes

Todos los pacientes que ingresaron en Unidad de Cuidados Intensivos por sepsis urológica obstructiva.

Intervenciones

Ninguna.

Variables de interés principales

Variables clínicas y analíticas generales y relacionadas con el proceso urológico. Método diagnóstico, técnica desobstructiva, germen aislado y tratamiento. Análisis de factores de riesgo mediante regresión logística múltiple.

Resultados

Ciento siete pacientes ingresados con una mortalidad del 19,6%. El diagnóstico fue mayoritariamente por ecografía y la técnica descompresiva más utilizada fue la colocación de catéter ureteral doble J. Se aisló germen en el 48,6% de los pacientes. El 20,6% presentaron bacteriemia. En el análisis multivariante, la edad, el fallo renal agudo y el uso de drogas vasoactivas en las primeras 24 horas del ingreso se relacionaron de forma independiente con la mortalidad.

Conclusiones

La edad avanzada, el fallo renal agudo y la necesidad de fármacos vasoactivos se relacionaron con un aumento de riesgo de mortalidad en los pacientes con urosepsis secundaria a litiasis ureteral.

Palabras clave:
Sepsis urológica
Litiasis ureteral
Factores de riesgo
Abstract
Purpose

The aims of this study were to determine the clinical characteristics of patients with urinary sepsis associated to ureteral calculi admitted to the Intensive Care Unit (ICU), and to identify predictors of mortality in the first 24hours of admission.

Design

A retrospective observational study covering a 16-year period (2006-2011) was carried out.

Setting

The combined clinical/surgical ICU of a secondary-level University hospital.

Patients

All patients admitted to the ICU due to obstructive urinary sepsis.

Interventions

None.

Main variables

We analyzed general clinical and laboratory test and urological data. The diagnostic technique, affected side, decompression technique, isolated microorganism and antibiotic therapy used were also considered. The assessment of risk factors was performed by multiple logistic regression analysis.

Results

A total of 107 patients admitted to the ICU were included in the study, with a mortality rate of 19.6%. The diagnosis was mainly established by ultrasound, and the most commonly used decompression technique was retrograde JJ stenting. Microorganisms were isolated in 48.6% of the patients. In total, 20.6% of the patients had bacteremia. Multivariate analysis found age, acute renal failure and the use of vasoactive drugs administered continuously for the first 24hours of admission to be independently associated to mortality.

Conclusions

Advanced age, acute renal failure and the need for vasoactive drugs were associated to an increased risk of mortality in patients with urinary sepsis associated to upper urinary tract calculi.

Keywords:
Urinary sepsis
Urinary tract calculi
Risk factors
Texto completo
Introducción

La pielonefritis aguda es una infección del tracto urinario alto con elevada incidencia tanto a nivel comunitario como intrahospitalario1–3. Cuando la infección es secundaria a la presencia de anormalidades estructurales o funcionales, como la obstrucción ureteral secundaria a litiasis del tracto urinario alto, se considerará una pielonefritis aguda complicada donde conjuntamente al tratamiento antibiótico es fundamental la descompresión del sistema colector4. Además, la pielonefritis aguda complicada presenta un elevado nivel de bacteriemia y síntomas clínicos más severos de manera que alrededor del 40% con pielonefritis aguda complicada evolucionan a sepsis severa o shock séptico requiriendo ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con una mortalidad del 10 al 20%5. Ante la sospecha de pielonefritis y dolor con hallazgos que sugieren cólico renal debe realizarse una prueba de imagen para valorar la existencia de litiasis obstructiva6. La obstrucción del tracto urinario provoca una disminución de la filtración glomerular y del flujo sanguíneo renal debido al aumento de presión de la pelvis intrarrenal por lo que la descompresión del sistema colector es prioritaria, aunque el paciente se halle en situación estable7. El tratamiento estándar es el drenaje mediante stent ureteral o colocación de tubo de nefrostomía percutáneo, aunque no está establecido el método idóneo de descompresión8. Algunos pacientes, a pesar de una rápida descompresión del sistema colector, desarrollan una sepsis urológica obstructiva (SUO). Factores predisponentes como la edad avanzada, diabetes, enfermedad renal previa, inmunodepresión o alteraciones anatómicas del sistema colector pueden ser responsables de la mayor gravedad del cuadro séptico9,10.

La SUO habitualmente presenta un curso menos severo que la sepsis de otro origen como el foco pulmonar o gastrointestinal. Probablemente por este motivo se le ha prestado menos atención en el ámbito de intensivos y existen pocos trabajos sobre pielonefritis complicada que requiere ingreso en UCI y que valore su importancia como foco de infección primario en la sepsis11.

El objetivo de este estudio es conocer las características clínicas de los pacientes con sepsis urológica secundaria a litiasis ureteral e identificar los factores predictores de mortalidad en la fase precoz del ingreso en UCI.

Material y métodoPoblación a estudio

Estudio observacional retrospectivo de los pacientes que ingresaron en una UCI polivalente (Hospital Universitario Arnau de Vilanova) desde enero de 1996 a diciembre de 2011 con el diagnóstico de SUO secundaria a cálculo ureteral. Se excluyeron los pacientes menores de 16 años y los que presentaban datos incompletos.

El Comité Ético de Investigación Clínica fue informado de la realización del trabajo y dadas las características del estudio, no consideró necesario la obtención del consentimiento informado. Se garantizó el anonimato de los pacientes durante todo el periodo del estudio.

Recogida de datos

Las variables se obtuvieron de la historia clínica del paciente. Se recogieron datos demográficos como la edad y el sexo, motivo de ingreso en UCI, presencia de antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad crónica según APACHE II (IORG). Las variables disponibles en las primeras 24 horas de ingreso en UCI fueron: nivel de gravedad APACHE II y procedimientos de UCI como ventilación mecánica, necesidad de drogas vasoactivas y presencia de fallo renal agudo según criterios de RIFLE12. Como variables de seguimiento se recogieron la estancia y mortalidad en UCI.

Se diferenciaron cuatro periodos de 4 años para poder valorar la variación de las variables a lo largo del tiempo.

En relación al proceso urológico, se registró la presencia de antecedentes urológicos previos (cólico renal e infección urinaria baja), presencia de sintomatología de tracto urinario considerando forma de presentación típica si se evidenció fiebre, dolor en fosa lumbar o ángulo costovertebral y signos y síntomas de infección del tracto urinario bajo13. Se registró también, la técnica radiológica diagnóstica (ecografía y/o TAC abdominal), uroanálisis con presencia de piuria (definida como > 10 leucocitos/campo), localización de la obstrucción ureteral (lateralidad derecha o izquierda), técnica desobstructiva percutánea (catéter ureteral doble J o nefrostomía) o quirúrgica (ureterolitotomía o nefrectomía), germen aislado, presencia de bacteriemia y tratamiento antibiótico instaurado.

El motivo de ingreso en UCI se categorizó en 4 grupos:

  • 1)

    Shock, definido como tensión arterial media inferior a 65mmHg (tensión arterial media<80mmHg en pacientes hipertensos) tras la administración de 40ml/kg de solución salina y que requiere inicio de fármacos vasoactivos al menos una hora con dopamina > 5 mcg/kg/mn o norepinefrina14.

  • 2)

    Coagulopatía definida como recuento plaquetario inferior a 80×109/L y/o razón normalizada internacional de protrombina superior a 1,515.

  • 3)

    Respiratorio, considerándose la afectación pulmonar con una P02/FI02<200 dentro de los criterios de síndrome de distress respiratorio agudo moderado o grave según nueva definición de Berlin16.

  • 4)

    Otros que incluye los motivos de ingreso no incluidos en los previos (necesidad de depuración extrarenal urgente, control postoperatorio, etc.).

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de las variables. Las variables continuas se muestran como media±desviación estándar, mediana (intervalo intercuartil) o como porcentaje. Para la comparación entre grupos de las variables categóricas se utilizó el test de la χ2, el test no paramétrico de Mann-Whitney o el test de Kruskal-Wallis para las variables continuas.

Se realizó análisis multivariante mediante regresión logística para determinar las variables asociadas a mortalidad. Como variables independientes se consideraron las que mostraron alguna asociación (p<0,15) con la mortalidad en el análisis bivariante previo y las variables consideradas clínicamente significativas. Las variables se muestran como odds ratio e intervalo de confianza del 95%.

Incluyendo las mismas variables, también se hizo un modelo basado en la metodología de árbol de clasificación tipo CART (Classification and Regression Trees) con sistema de validación interna (cross validation) y con selección automática de variables, jerarquía y puntos de corte en las cuantitativas17.

La evaluación de los modelos (APACHE II, regresión logística multivariable y CART) se realizó mediante el cálculo del área bajo la curva ROC (ABC ROC) con su intervalo de confianza al 95%.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa estadístico SPSS (versión 18.0) y el módulo Answer-Tree para el CART. Se consideró la diferencia como significativa con p<0,05.

ResultadosCaracterísticas generales

Un total de 107 pacientes ingresaron con el diagnóstico de SUO representando el 1,8% de todos los ingresos de UCI durante ese periodo de tiempo. En la tabla 1 se describen las características clínico-demográficas del grupo de estudio. La edad media fue de 64,2±15 años con un predominio de mujeres (67,3%) y el motivo de ingreso fue el shock en el 90,7% de los casos. El 34,6% de los pacientes eran hipertensos y el 16% tenían antecedentes de diabetes. La comorbilidad previa estuvo presente en un 8,4%. La mortalidad fue del 19,6% y observamos que los pacientes que fallecieron presentaban una edad más alta (75 [69-79] vs. 65 [55-73] años, p<0,001), el nivel de gravedad medido con APACHE II también fue significativamente más elevado (25 [21-29] vs. 17[13-23] p<0,001) y precisaron mayor necesidad de procedimientos invasivos como ventilación mecánica o agentes vasoactivos. El fallo renal agudo fue más frecuente en el grupo de pacientes que fallecieron (57,1% vs. 19,8%, p=0,000) en cambio no hubo diferencias en la presencia de coagulopatía. Llama la atención, una tendencia a estancia media superior en el grupo de fallecidos aunque sin alcanzar diferencias significativas.

Tabla 1.

Características de los pacientes: demografía, antecedentes, procedimientos, gravedad y evolución (n=107). Según evolución

  Total (n=107)  Supervivientes (n=86)  No supervivientes (n=21)  p 
Edad (años)a  68 (56–75)  65 (55–73)  75 (69–79)  < 0,001 
Género (mujer)  72 (67,3)  59 (68,6)  13 (61,9)  0,557 
Antecedentes
HTA  37 (34,6)  29 (33,7)  8 (38,1)  0,706 
DM  17 (15,9)  12 (14,0)  5 (23,8)  0,268 
IORG  9 (8,4)  6 (7,0)  3 (14,3)  0,279 
VM  34 (31,8)  20 (27,3)  14 (66,7)  0,001 
DVA24  51 (47,7)  31 (36,0)  20 (95,2)  < 0,001 
Fallo renal agudo  29 (27,1)  17 (19,8)  12 (57,1)  0,001 
Coagulopatía  59 (55,1)  44 (51,2)  15 (71,4)  0,094 
Plaquetas (×109)a  93 (53–156)  101 (60–167)  60 (32–117)  0,063 
Motivo ingreso UCI        0,441 
Shock  97 (90,7)  76 (88,4)  21 (100,0)   
Hipoxia  4 (3,7)  4 (4,7)   
Alt coagulación  2 (1,9)  2 (2,3)   
Otros  4 (3,7)  4 (4,7)   
Estancia UCI (días)a  5 (3–10)  5 (3–9)  8 (3–19)  0,196 
APACHE IIa  19 (14–24)  17 (13–23)  25 (21–29)  < 0,001 
Mortalidad  21 (19,6)       

DM: diabetes mellitus; DVA24: drogas vasoactivas de forma continua en primeras 24 horas de ingreso en UCI; HTA: hipertensión arterial; IORG: antecedentes previos de enfermedad crónica; VM: ventilación mecánica.

Valores como n (%).

a

Mediana (rango intercuartil). p: calculada con chi-cuadrado o test de Mann-Whitney.

Cuando analizamos el comportamiento de la urosepsis en los diferentes periodos de estudio (tabla 2) observamos que el fallo renal agudo fue significativamente más frecuente en los primeros años del estudio y presentaban variaciones en el nivel de APACHE II con cifras superiores en el periodo 1996-1999 y 2004-2007 aunque sin observar diferencias de mortalidad en los diferentes periodos de tiempo.

Tabla 2.

Variación de parámetros durante el periodo de estudio

  1996-1999 (n=22)  2000-2003 (n=23)  2004-2007 (n=33)  2008-2011 (n=29)  p 
Edad (años)a  67 (62–71)  69 (56–73)  73 (63–76)  64 (51–75)  0,207 
DVA24  7 (31,8)  9 (39,1)  18 (54,5)  17 (58,6)  0,179 
Fallo renal agudo  13 (59,1)  2 (8,7)  8 (24,2)  6 (20,7)  0,001 
Shock ingreso  18 (81,8)  21 (91,3)  32 (97,0)  26 (89,7)  0,558 
APACHE IIa  19 (17–28)  15 (13–23)  21 (16–26)  17 (10–23)  0,041 
Mortalidad UCI  5 (22,7)  4 (17,4)  8 (24,2)  4 (19,0)  0,734 

DVA24: drogas vasoactivas de forma continua en primeras 24 horas de ingreso en UCI. Shock ingreso: shock como motivo de ingreso.

Valores como n (%).

a

Mediana (rango intercuartil). p: calculada con chi-cuadrado o test de Kruskal-Wallis.

Características del proceso urológico

El 78,5% de los pacientes tuvieron clínica típica urológica con fiebre y dolor lumbar y se obtuvo piuria en el 64,5% de los pacientes. Un porcentaje importante de los pacientes ya había presentado antecedentes urológicos previos en forma de cólico renal (43%) o infección urinaria previa (20,6%). La localización de la obstrucción (izquierda o derecha) se distribuyó de forma homogénea pero destaca mayor mortalidad en la SUO izquierda. El estudio ecográfico fue la técnica diagnóstica empleada para el diagnóstico de hidronefrosis (95,3%) aunque en 13 pacientes (12%) la exploración se completó con una tomografía axial computerizada abdominal. La técnica descompresiva más utilizada fue la implantación retrograda de catéter ureteral en 96 pacientes (89,7%), en 3 pacientes (2,8%) se realizó nefrostomía percutánea y en 8 casos (7,5%) hubo que recurrir a la cirugía (tabla 3).

Tabla 3.

Características del episodio urológico (n=107). Según evolución

  Total(n=107)  Supervivientes(n=86)  No supervivientes(n=21)  p 
Antecedente urológico
Cólico previo  46 (43,0)  39 (45,3)  7 (33,3)  0,319 
ITU previa  22 (20,6)  17 (19,8)  5 (23,8)  0,681 
Días evolucióna  2 (1–4)  2 (1–4)  2 (1–4)  0,911 
Lateralidad izquierda  48 (44,9)  34 (39,5)  14 (66,7)  0,025 
Clínica cólico  84 (78,5)  67 (77,9)  17 (81,0)  0,761 
Fiebre  69 (64,5)  57 (66,3)  12 (57,1)  0,433 
Sedimento patológico  59 (64,5)  50 (58,1)  9 (42,9)  0,207 
Diagnóstico ecografía  102 (95,3)  84 (97,7)  18 (85,7)  0,051 
Técnica        0,445 
Endoscópica  96 (89,7)  79 (91,9)  17 (81)   
Percutánea  3 (2,8)  2 (2,3)  1 (4,8)   
Cirugía  8 (7,5)  5 (5,8)  3 (14,3)   
Aislamiento germen  54 (50,4)  44 (51,2)  10 (47)  0,966 
Bacteriemia  22 (20,6)  16 (18,6)  6 (28,6)  0,311 

Valores como n (%).

ITU: infección del tracto urinario.

a

Mediana (rango intercuartil). p: calculada con chi-cuadrado o test de Mann-Whitney.

El estudio microbiológico fue positivo en 54 pacientes (50,4%). El germen se aisló en urinocultivo en 43 pacientes, hemocultivo en 22 pacientes y en ambos cultivos en 11 pacientes siendo la bacteria Escherichia coli el germen más frecuentemente aislado (70,3%) seguido a distancia por Proteus mirabilis (9,2%) y Klebsiella pneumoniae (7,4%). En relación a la pauta antibiótica empírica empleada las cefalosporinas de 3.ª generación fueron el antibiótico elegido en el 73% de los pacientes.

Factores relacionados con la mortalidad

En el análisis de regresión logística multivariante, la edad, el fallo renal agudo y el uso de agentes vasoactivos de forma continua durante las primeras 24 horas del ingreso (DVA24) se relacionaron de forma independiente con la mortalidad. La OR e IC 95% de estas variables quedan expresadas en la tabla 4. El modelo obtuvo una ABC ROC de 0,94 (0,90-0,99) que fue superior a la conseguida con APACHE II con 0,77 (0,65-0,88).

Tabla 4.

Modelo de regresión logística multivariable de riesgo de mortalidad en UCI

Variable  OR (95% IC)  p 
Edad (años)  1,2 (1,1–1,3)  0,002 
DVA24  57,9 (5,9–568,5)  < 0,001 
Fallo renal agudo  8,1 (1,8–36,8)  0,007 

DVA24: drogas vasoactivas de forma continua en primeras 24 horas de ingreso en UCI. IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.

Se construyó un árbol de decisión tipo CART (fig. 1) que incluyó a los 107 pacientes. La variable que permitió separar dos grupos fue el DVA24. Uno de los subgrupos ya fue un nodo terminal, mientras que el otro grupo se clasificó según edad y según la presencia de fallo renal. El resultado final fue un árbol de clasificación con 5 nodos terminales con un rango de probabilidades de muerte entre 0 y 91,7%. El modelo obtuvo una ABC ROC de 0,94 (0,89-0,99).

Figura 1.

Modelo de árbol de clasificación tipo CART para mortalidad en UCI.

FRA: fallo renal agudo; DVA24: drogas vasoactivas de forma continua en primeras 24 horas de ingreso en UCI.

(0,09MB).
Discusión

La pielonefritis aguda secundaria a obstrucción del tracto urinario alto es la forma más severa de infección urinaria que puede evolucionar rápidamente a urosepsis. En nuestra serie, la urosepsis secundaria a hidronefrosis obstructiva representó un 2% de la totalidad de ingresos con una mortalidad del 19,6%, mortalidad que es comparable a la observada en el estudio de Lee18, que obtuvo una mortalidad de 25,9% en el subgrupo de pielonefritis que evolucionaron a shock séptico y Wagenlehner, en un estudio de revisión, cifra la mortalidad entre el 20 y el 40%13.

El motivo principal que condicionó el ingreso en UCI fue la inestabilidad hemodinámica y la necesidad de drogas vasoactivas, en cambio la alteración respiratoria y necesidad de ventilación mecánica fue minoritaria, hecho que podría justificar la mejor evolución respecto a otros cuadros sépticos de origen respiratorio o abdominal.

Estudios previos definen que los pacientes de edad avanzada, diabéticos o inmunosuprimidos presentan alto riesgo de desarrollar urosepsis9,19,20. En nuestra serie, la diabetes estuvo presente en 15% de los pacientes y menos del 10% presentaron comorbilidad previa, pero estos factores, no se relacionaron con mayor mortalidad.

No hemos encontrado ningún factor relacionado con las características del cuadro urológico que se relacione con mortalidad.

El diagnóstico de hidronefrosis se realizó prioritariamente con ecografía. Su principal ventaja es su sensibilidad en la identificación de hidronefrosis sin necesidad de radiación y pudiéndose realizar a pie de cama siendo actualmente el instrumento diagnóstico de primera línea para evaluar el tracto urinario alto21,22.

Se pudo identificar el germen responsable de la urosepsis en el 50% de los casos, similar a lo observado por Lee en un estudio realizado en 1.026 pacientes con pielonefritis aguda18 pero por debajo a lo observado en el estudio de Yamamoto23. Phua et al. argumenta el bajo porcentaje de cultivos positivos en la sepsis por la utilización de antibiótico previo al ingreso hospitalario, errores en la toma o procesamiento de muestras o lento crecimiento de algunas bacterias24. Actualmente hay controversia sobre cuál es la terapia antibiótica de elección y no está establecido el antibiótico de primera línea25. En nuestra serie, la cefalosporina de 3.ª generación fue el antibiótico de primera línea en la mayoría de los casos. Los pacientes que presentaban factores de riesgo para la presencia de gérmenes multirresistentes recibieron tratamiento con carbapenem. Por lo que respecta a los microorganismos causantes, al igual que en estudios previos, el Escherichia coli (E. coli) fue el germen más prevalente, aislado en el 70,3% de todos los cultivos positivos18. Afortunadamente todos los E. coli aislados fueron sensibles al tratamiento empírico instaurado26,27. Solamente en un paciente la terapia antibiótica inicial no fue apropiada con aislamiento de Enterococcus faecalis y requirió recambio antibiótico según antibiograma. Resulta difícil hacer una recomendación de pauta antibiótica única. La creciente prevalencia de bacterias resistentes implica la necesidad de adaptar la pauta antibiótica empírica a la flora de nuestra área y sus patrones de resistencia28–30.

En el tratamiento de la urosepsis, el objetivo incluye no solo el tratamiento antibiótico y los cuidados de soporte sino que juega un papel fundamental la corrección de la causa obstructiva. Este procedimiento se suele realizar en dos fases, un tratamiento de urgencia menos invasivo para solucionar la obstrucción y posteriormente el tratamiento definitivo de eliminación de la causa obstructiva13,31,32. Las dos técnicas más utilizadas son la inserción de stent ureteral retrogrado y la nefrostomía percutánea, sin haberse demostrado superioridad de una sobre otra33. En nuestra serie la técnica más usada fue la implantación de catéter ureteral JJ retrogrado (89,7%) y de los 8 casos que requirieron cirugía, en 3 pacientes hubo que realizar una nefrectomía (2,8%)34,35.

En los últimos años existe un interés creciente en conocer los factores relacionados con la mortalidad en el shock séptico. Estudios previos han demostrado que en los pacientes con terapia antibiótica apropiada, el nivel de gravedad y grado de afectación multiorgánica son factores determinantes en la evolución de estos pacientes36,37. En relación a los pacientes con infección del tracto urinario la edad avanzada, diabetes, inmunosupresión, la lesión medular con vejiga neurógena, trombopenia y la bacteriemia se han relacionado con mayor riesgo de shock séptico pero no hemos encontrado estudios que valoren los factores de riesgo relacionados con la mortalidad9,23,38,39. Además, en nuestro estudio el modelo APACHE II no consigue una buena capacidad de discriminación.

Hemos detectado que la edad, el fallo renal agudo y el uso de drogas vasoactivas son factores relacionados con mortalidad tanto con el modelo de análisis de regresión logística multivariable como en el árbol de decisión CART. El modelo CART también nos identifica los subgrupos de pacientes con distintas probabilidades de muerte teniendo en cuenta la relación y punto de corte de las variables incluidas.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. La primera limitación viene condicionada por el análisis retrospectivo, el tamaño limitado de la muestra y haberse realizado en una sola UCI con sus características socio-demográficas específicas por lo que sus resultados no deben generalizarse para UCI de otros centros. En segundo lugar, el analizar un periodo prolongado de tiempo puede implicar variaciones en el manejo del shock séptico y sus decisiones terapéuticas. Al iniciar el periodo de estudio previo a la generalización de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) no se recogieron las variables actualmente rutinarias en el tratamiento de la sepsis y no ha permitido el análisis del cumplimiento de las medidas recomendadas por SSC. La generalización del manejo de la sepsis según las recomendaciones de la SSC optimizando fluidoterapia y uso de agentes vasopresores podría justificar un mayor fallo renal agudo en los primeros años y el uso más frecuente de terapia vasopresora en las últimas etapas31.

Aun teniendo en cuenta una menor mortalidad del shock séptico urológico obstructivo, comparado con el de origen abdominal o pulmonar, es un cuadro al que frecuentemente nos tenemos que enfrentar en las unidades de intensivos donde el manejo no es diferente al de otros focos de infección, pero adquiere especial importancia resolver la obstrucción al flujo urinario8,40,33.

El análisis de un periodo prolongado nos permite evaluar la evolución de nuestra práctica clínica y detectar las áreas de mejora. El cumplimiento de las medidas recomendadas en la SSC se ha asociado a disminución de la mortalidad con mayor beneficio en los procesos sépticos de mortalidad más alta como el respiratorio41. En nuestro estudio no hemos podido demostrar un descenso de mortalidad en el SUO aunque observamos una tendencia a disminuir mortalidad en la última etapa. Por todo ello es evidente que nos quedan aspectos a mejorar; en este sentido sería conveniente una intervención múltiple para optimizar el tratamiento.

Como conclusión podemos decir que la determinación de los factores de riesgo que inciden en la mortalidad es fundamental para identificar de forma precoz los pacientes diana con previsible mal pronóstico y adoptar las estrategias diagnósticas y terapéuticas adecuadas. En nuestro estudio encontramos 3 factores de riesgo, que de forma independiente, se asociaron a mayor mortalidad. El primer factor, la edad es un factor que no puede modificarse pero nos recuerda que la edad condiciona peor respuesta ante cualquier agresión42. Los otros dos factores que son la necesidad de agentes vasoactivos y el fallo renal agudo, alertan sobre la importancia de la resucitación inicial y el soporte hemodinámico de la sepsis. Hacen falta más estudios, prospectivos y multicéntricos, para poder validar los subgrupos de pacientes con mayor riesgo de mortalidad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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