En este punto de vista se propone la implementación de la ecografía muscular y diafragmática en el diagnóstico y la terapéutica nutricional en pacientes críticos.

La evaluación de la composición corporal, al ingreso y evolutivamente, de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos (UCI) es un proceso fundamental que debemos realizar para, según los resultados, poder determinar, junto a los scores de gravedad, las posibilidades de supervivencia de estos. De hecho, scores tan esperanzadores como el Nutri-score, que se desarrollaron con la intención de identificar a los pacientes que requerirían un soporte nutricional más «agresivo», incorporaban entre sus parámetros de evaluación scores tan tradicionales como el ApacheII o el SOFA, que eventualmente permitían decidir qué se podía hacer con ellos, además de identificar al ingreso a pacientes graves con mal pronóstico y en estrés metabólico que, evidentemente, debían recibir, entre otros tratamientos, su terapéutica nutritiva de acuerdo a las guías nacionales o internacionales más recientes1.

Pero el problema de la composición corporal de nuestros pacientes seguía presente y la literatura médica nos remitía al gold standard que era la evaluación subjetiva global (SGA) inicialmente descrita de forma genérica para pacientes malnutridos por Detsky y después aplicada a diversas patologías, incluidos los pacientes críticos2. En esto aparecieron los criterios GLIM para malnutrición de la Sociedad Europea de Metabolismo y Nutrición, con dos de sus criterios etiológicos que cumplen casi todos nuestros enfermos (reducción de la ingesta o inflamación) y tres criterios fenotípicos que también pueden presentar al ingreso nuestros pacientes: pérdida de peso, bajo índice de masa corporal y reducción de la masa muscular3. Aunque al principio la lectura detallada de los criterios GLIM contemplaba, entre los criterios etiológicos, los métodos diagnósticos para evaluar la masa musculoesquelética, se echaba en falta el análisis ultrasonográfico de la masa muscular. Además de las medidas antropométricas más tradicionales, mencionaban otras, como la tomografía computarizada, normalmente en L3, o la resonancia magnética, normalmente en L2- L3, o la absorciometría de rayosX de energía dual o la bioimpedancia eléctrica de uso restringido en pacientes críticos. Sin embargo, se creó un «grupo de trabajo», y en una publicación posterior incluyeron lo que muchos ya hacíamos y esperábamos ver: la inclusión de la ultrasonografía muscular entre estos criterios de difusión mundial4.

Por otra parte, se publicó un estudio muy interesante que validó, con una buena área bajo la curva ROC de 0,85 (p<0,001), los criterios GLIM comparándolos, entre otros, con la SGA en pacientes críticos5. Esto, unido a los estudios de Puthucheary et al.6 con ecografía y biopsias musculares, principalmente en el músculo recto femoral, que correlacionaban sus hallazgos en pacientes críticos, junto a los estudios de pérdida del grosor muscular diafragmático y de disminución de la excursión del diafragma, con control ecográfico7, cambió por completo el panorama de la evolución de la composición corporal de nuestros pacientes, tanto al ingreso en la UCI como evolutivamente.

Se estudiaron las pérdidas de masa y de función de diversos músculos, y, como era de esperar, empezó a protocolizarse el uso de la ecografía en estos pacientes, inicialmente más centrada en la pérdida de masa muscular, pero progresivamente fueron tomando importancia las alteraciones de la calidad de esa musculatura8. Hemos pasado de pensar en la ultrasonografía muscular en el paciente grave como una «técnica prometedora» a ser una realidad de uso clínico cotidiano en la vida real, tanto al ingreso en la UCI como en su evolución, para ajustar la terapéutica nutritiva a las necesidades cambiantes de nuestros pacientes. Por otra parte, la bibliografía más reciente de distintos grupos de investigación internacionales contempla el uso de la ecografía muscular como la herramienta clave para evaluar decisiones terapéuticas en pacientes críticos9.

Finalmente, hemos descrito y puesto en marcha técnicas ecográficas muy innovadoras aplicadas a los pacientes críticos con una capacidad diagnóstica excelente pero aún infrautilizada que es necesario implementar10. Un ejemplo evidente es el uso de la ecografía modoM para analizar las fasciculaciones musculares, del Doppler color, del uso del contraste ultrasonográfico (CEUS) para estudiar la perfusión muscular, y de la microvascularización visualizada por un software especial (SMI), para evidenciar el flujo muscular no descrito con el Doppler color o de la elastografía, para valorar la elasticidad o la rigidez del músculo en el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes críticos, con un área bajo la curva ROC de 0,972 (IC95%: 0,916-1)10 (fig. 1).

Figura 1.

Elastografía: corte transversal del músculo recto femoral en paciente de 55años con fallo multiorgánico que muestra, en la parte inferior de la imagen, las cifras de kilopascales que traducen rigidez muscular en varias regiones de interés (ROI) (círculos rosas). Se visualiza líquido interfascial e intramuscular.

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El problema actual es cómo, quién y qué se puede hacer para implementar la denominada «ecografía nutricional» en ambientes diferentes a las UCI.

El cómo solo puede responderse con formación. Es necesario, y ya se hacen cursos de formación de este tipo de ecografía y son cada vez más comunes, pero siguen siendo muy escasos en nuestro medio, fundamentalmente por la falta de profesorado conocedor de las técnicas y con formación suficiente para divulgarlas.

El quién es más complejo, y depende en cada hospital de su grado de interés y de desarrollo en estas técnicas ecográficas. Las dietistas de otros países ya están incorporando las mediciones con ultrasonidos de las pérdidas de masa muscular al resto de las medidas antropométricas tradicionales. En otros ámbitos serán los médicos radiólogos, expertos en ultrasonografía, o médicos de otras especialidades, siendo en nuestro país, principalmente, endocrinólogos, geriatras o internistas los que participan en su implementación, aunque consideramos que es una técnica altamente operador-dependiente, siendo los más expertos en su utilización los radiólogos, porque pueden aplicar los nuevos métodos cualitativos musculares descritos anteriormente, que tienen marcada trascendencia, no solo en el diagnóstico, sino también en el pronóstico y en la evolución del paciente.

Queremos concluir que la ultrasonografía muscular, principalmente del recto femoral del cuádriceps y del diafragma, ya sea para hacer consideraciones de posibilidades de retirada de la ventilación mecánica o de inicio o ajuste evolutivo de la terapéutica nutritiva, ya la hemos protocolizado y ha llegado para quedarse entre nosotros. Así que, desde esta atalaya, queremos desearle «larga vida» y una rápida implementación de su uso a la ecografía muscular del paciente crítico.