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Vol. 38. Núm. 6.
Páginas 386-390 (Agosto - Septiembre 2014)
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Vol. 38. Núm. 6.
Páginas 386-390 (Agosto - Septiembre 2014)
Puesta al día: Actualización en enfermedad traumática crítica
DOI: 10.1016/j.medin.2014.05.001
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Retos asistenciales en la atención al paciente traumatizado en España. La necesidad de implementación de la evidencia científica incluyendo la prevención secundaria
Challenges in care of trauma patient in Spain. The need for implementation of scientific evidence including secondary prevention
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E. Fernández Mondéjara,d,??
Autor para correspondencia
, F.J. Álvarezb, J.C. González Luquec
a Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
b Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
c Unidad de Coordinación de la Investigación, Dirección General de Tráfico, Madrid, España
d Instituto de Investigación Biosanitaria ibs.GRANADA, Granada, España
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Resumen

La mortalidad de los pacientes traumatizados ha descendido significativamente en las últimas décadas como consecuencia de una combinación de factores tanto asistenciales como estructurales y educacionales. La generalización de los servicios de emergencias extrahospitalarios y la asistencia hospitalaria en centros específicos para traumatizados ha contribuido sin duda a este descenso, pero otros factores como las campañas periódicas de prevención de accidentes de tráfico y laborales, así como las mejoras en la red viaria han jugado un papel fundamental.

El reto actual consiste en seguir disminuyendo la mortalidad, para lo cual es fundamental un análisis de la situación que detecte las potenciales áreas de mejora.

La aplicación de actuaciones diagnósticas o terapéuticas con evidencia científica se asocia con una menor mortalidad pero, como en otras parcelas de la medicina, en los pacientes traumatizados la aplicación de la evidencia científica apenas llega al 50%. Por otra parte, casi el 90% de los pacientes que fallecen por traumatismos lo hacen en el lugar del accidente o en las primeras 72h de hospitalización, la inmensa mayoría de las veces como consecuencia de lesiones incompatibles con la vida. En estas circunstancias parece evidente que la prevención es la actuación más eficiente. Como médicos asistenciales, nuestro papel en la prevención se centra fundamentalmente en la prevención secundaria para evitar la reincidencia, para lo cual es necesaria la identificación de los factores de riesgo (generalmente alcohol, drogas ilegales, psicofármacos) y realizar una intervención motivacional breve que puede reducir la reincidencia casi un 50%. En España, la actividad en este campo es prácticamente nula, por lo que deben implementarse medidas para su implantación.

Palabras clave:
Traumatismos
Evidencia científica
Prevención secundaria
Intervención motivacional
Abstract

The mortality of trauma patients has improved significantly in recent decades due to a combination of factors: medical care, educational campaigns and structural changes. Generalization of out-of hospital emergence medical services and the hospital care in specific centers for traumatized has undoubtedly contributed to this decline, but other factors such as periodic campaigns to prevent workplace and traffic accidents, as well as improvements in the road network have played a key role.

The challenge now is to continue to decrease mortality, for which is essential an analysis of the situation to detect potential areas of improvement.

The application of diagnostic or therapeutic actions with scientific evidence is associated with lower mortality, but as in other areas of medicine, the application of scientific evidence in trauma patients is barely 50%. Moreover, nearly 90% of trauma deaths occur in the crash site or in the first 72h of hospitalization, the vast majority as a result of injuries incompatible with life. In these circumstances it is clear that prevention is the most cost-effective activity. As medical practitioners, our role in prevention is mainly focused on the secondary prevention to avoid recidivism, for which it is necessary to identify risk factor (frequently alcohol, illegal drugs, psychotropic medication etc.) and implement a brief motivational intervention. This activity can reduce recidivism by nearly 50%. In Spain, the activity in this field is negligible therefore measures should be implemented for dissemination of secondary prevention in trauma.

Keywords:
Trauma patients
Scientific evidence
Secondary prevention
Motivational intervention
Texto completo

La atención al paciente traumatizado grave en España ha mejorado claramente en las últimas décadas. La actuación protocolizada de los servicios de emergencias y la atención hospitalaria en centros específicos para traumatizados han constituido 2 pilares básicos en la mejora asistencial. Junto a esto, otras medidas como la mejora de la red viaria, las campañas de prevención laboral y de tráfico han contribuido a la importante reducción en la mortalidad por traumatismos experimentada en nuestro país. La posibilidad de seguir disminuyendo significativamente esta mortalidad es un reto difícil y requiere un análisis cuidadoso para dirigir los esfuerzos hacia los aspectos más deficitarios.

La mitad de las muertes ocurren en el lugar del accidente durante los primeros minutos y, de los pacientes que fallecen en el hospital, la inmensa mayoría (casi el 90%) lo hace en las primeras 72h como consecuencia de lesiones anatómicas o fisiológicas incompatibles con la supervivencia1. Las muertes que ocurren posteriormente, y en teoría potencialmente prevenibles, ocurren como consecuencia de complicaciones como fracaso multiorgánico, infecciones, síndrome de distrés respiratorio agudo y otros, y suponen aproximadamente el 2-3% del total de fallecimientos2. Por todo lo anterior, es razonable estimar que la mejoría en la asistencia de las lesiones específicas (trauma craneal, torácico, abdominopélvico, extremidades), apenas modificará el pronóstico de estos pacientes.

Aun sin renunciar a disminuir las tasas de mortalidad en pacientes politraumatizados, puede que el margen para esta mejora sea escaso. Probablemente la forma más eficiente de reducir los fallecimientos evitables sería potenciar la aplicación de las guías de tratamiento con evidencia científica. No obstante, hay estudios que indican lo contrario y que, a pesar de intensos esfuerzos por mejorar la asistencia de pacientes traumatizados, la mortalidad evitable se mantiene estable3, lo que podría explicarse porque determinados centros de excelencia pueden haber alcanzado un límite de mortalidad tan bajo que reducciones significativas posteriores son técnicamente casi utópicas.

Sin embargo, la asistencia no es homogénea y hay centros con mayor margen de mejora debido a un menor cumplimiento de los avances científicos4,5. Shafi et al.4, en un estudio multicéntrico, encuentran que, en el grupo de pacientes traumatizados más graves, un incremento del 10% en el cumplimiento de la evidencia científica se asocia con una reducción del 14% del riesgo de muerte. En España no existen datos sobre el cumplimiento de la evidencia científica, pero si se extrapolaran datos de centros de trauma de EE. UU., casi el 50% de las medidas diagnósticas o terapéuticas recomendadas no son aplicadas adecuadamente y esta proporción es incluso mayor en los pacientes más graves6. Es evidente que, como en otras áreas de la medicina7–10, una tarea pendiente y con amplio margen de mejora es la aplicación de los avances demostrados.

La prevención es otro aspecto pendiente, en particular, la prevención secundaria. La prevención primaria pretende evitar que ocurra la enfermedad (en este caso el traumatismo) y la responsabilidad del médico asistencial en este aspecto es limitada. Por el contrario, la prevención secundaria pretende evitar la reincidencia mediante el análisis de los factores de riesgo y la actuación sobre los mismos. Se considera que, si idealmente se pudiesen evitar todos los errores asistenciales y las posibles complicaciones como embolismo pulmonar, distrés respiratorio agudo etc., la mortalidad podría reducirse en un 13%. En cambio la mortalidad podría reducirse en más del 50% con un adecuado sistema de prevención, en particular de prevención secundaria1.

En España, la actividad en este campo es prácticamente nula11, a pesar de que tanto la evidencia científica como el sentido común indican la necesidad de la implantación de protocolos de prevención secundaria. Llama la atención que, a pesar de su importancia y el potencial de aplicación en España, el interés por parte de instituciones sanitarias públicas y de las sociedades científicas es escaso. En nuestro conocimiento, solo la Sociedad Española de Medicina Intensiva junto al Plan Nacional Sobre Drogas editaron una monografía en la que se analizaban los diferentes aspectos de este problema y se ponía de manifiesto la necesidad de actividad en este asunto12. Es por tanto evidente que aquí hay un importante y urgente margen de mejora.

Desde hace tiempo se pretende modificar el concepto de accidente traumático por el de enfermedad traumática. Este cambio no es banal ya que debe implicar una variación en la percepción conceptual. Accidente traumático se asocia a un factor de azar incontrolable, donde la mala suerte juega un papel preponderante. Por el contrario, la idea de enfermedad traumática pretende incluir todos los aspectos clínicos de la noción de enfermedad y, en este sentido, el concepto del azar se sustituye por determinantes asociados, con un factor etiológico identificable (la energía). En otras palabras, el nuevo paradigma hace que el accidente pase de considerarse como imprevisible (en el que solo preocupa el tratamiento adecuado de las lesiones) a considerarse enfermedad traumática, donde se ha de profundizar también en la etiología y hacer especial hincapié en los factores de riesgo.

Cabe recordar que en 2004, y por primera vez en su historia, la Organización Mundial de la Salud dedicó el día 7 de abril a la prevención de los accidentes de tráfico y al desarrollo de la seguridad vial como una actividad de salud pública. El eslogan elegido no podría ser más claro: «la seguridad vial no es accidental»13.

Cuando se analizan los factores de riesgo se detecta que la mitad de los traumatismos están asociados al consumo de alcohol y drogas14–17. Los datos del proyecto europeo DRUID muestran que conducir bajos los efectos de alcohol, drogas y ciertos medicamentos es particularmente frecuente en Italia (15%) y España (14,8%), en comparación con la media a nivel europeo que fue de 4,4%18. Reanalizando los datos en función de la distribución del tráfico en nuestro país e incluyendo a los conductores de motocicletas, el porcentaje de casos positivos a esas sustancias fue del 16,9%19.

A todo esto hay que añadir la agravante de la reincidencia: en los pacientes traumatizados asociados a alcohol y drogas, la posibilidad de reincidencia se duplica en comparación con los traumatizados sin relación con estas sustancias20,21.

La reincidencia en conductas infractoras o en implicación en accidentes constituye un problema con enormes implicaciones socio-sanitarias y económicas y que en España debe abordarse de forma urgente. En el ámbito hospitalario, la actividad en prevención secundaria puede disminuir la reincidencia en casi un 50%22,23 y con una excelente relación coste-efectividad24.

Como toda nueva actividad asistencial, su implementación no está exenta de dificultades, pero si pretendemos avanzar en el campo de la prevención, la única opción es controlar la causa, y esta, en la mitad de los casos, es el consumo de alcohol y drogas de comercio ilegal.

El primer paso consiste en identificar la asociación entre el traumatismo y el consumo de sustancias, mediante análisis de tóxicos en sangre y orina o aplicación de cuestionarios como el AUDIT25, para posteriormente, en caso de resultados positivos, realizar una entrevista motivacional estructurada26. El objetivo de esta entrevista motivacional consiste en proporcionar al paciente información y que sea consciente de la relación entre el consumo y el traumatismo, del riesgo que esto implica y de la necesidad de modificar su conducta en este aspecto. Los traumatizados que han consumido alcohol, y especialmente los consumidores de cannabis o cocaína, no perciben que este hábito implique un mayor riesgo de sufrir traumatismos27. La aplicación de este protocolo se asocia con una reducción significativa de la reincidencia en nuevos traumatismos22.

Cualquier intento de cambio en el comportamiento es sin duda una tarea complicada, pero la situación de convalecencia supone una circunstancia ideal para conseguirlo ya que el paciente es consciente del riesgo al que ha estado sometido y, por tanto, está más motivado para el cambio.

Hay algunas circunstancias que deben analizarse como las implicaciones para la confidencialidad28 y la necesidad de formación específica en este campo que garantice su efectividad29, pero las dificultades no son insalvables. El caso puede ser comparable al de un paciente fumador que sufre un infarto de miocardio. Es impensable que salga del hospital sin una recomendación expresa para el abandono del hábito tabáquico. En el caso de los traumatizados, debe identificarse la posible asociación con el consumo de alcohol y drogas, y si se comprueba, debe realizarse un consejo motivacional como antes apuntábamos. La eficacia de esta medida está ampliamente avalada para el alcohol, hasta el punto de que en EE. UU., su implementación tiene carácter obligatorio para todos los centros de trauma de nivel I30. Otros países también han detectado la necesidad urgente de actuación en este campo31 y, dada la magnitud del problema, están poniendo en marcha planes específicos de prevención dirigidos a una población concreta en la que el alcohol constituye un especial factor de riesgo32.

Plantear que los mayores esfuerzos deben dirigirse hacia la prevención no implica que no avancemos en aspectos diagnósticos o terapéuticos de las lesiones traumáticas específicas. Estos avances, por pequeños que sean, suponen una ayuda para el manejo de nuestros pacientes, y el interés primordial del médico debe seguir siendo el paciente concreto que en ese momento está tratando. No obstante, hay que recordar que el conocimiento por sí mismo no es suficiente, hay que aplicarlo y ya disponemos de un amplio arsenal que con frecuencia no se aplica adecuadamente. En patología traumática, como en otras áreas de la medicina, la implementación de la evidencia científica constituye un reto asistencial prioritario7–10. Ciertamente, el paso desde la publicación de un avance o de unas guías de práctica clínica hasta su aplicación de forma generalizada es un fenómeno complejo que puede estar influido por muchos factores33,34, incluso comerciales35, y que requiere un análisis extenso que escapa del objetivo de este artículo.

Conclusión: En pacientes traumatizados se identifican 2 situaciones críticas hacia donde deben dirigirse los mayores esfuerzos. Por una parte, la implementación de la evidencia es más baja en los traumatizados más graves, y sin embargo, es en ellos donde su aplicación es especialmente rentable. Por tanto, los mayores esfuerzos habrán de dirigirse hacia la aplicación de protocolos avalados por guías de práctica clínica con evidencia científica. La otra situación en la que somos muy deficitarios es, sin duda, la aplicación de protocolos de prevención secundaria con relación al alcohol y las drogas. Existe evidencia científica de que esta actividad, dirigida a conductores, se asocia con una disminución de la reincidencia de casi un 50%, por lo que su implementación en nuestro sistema sanitario debe ser una prioridad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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