La intubación de pacientes críticos es un procedimiento de riesgo y asociado a una elevada tasa de complicaciones1,2. Recientemente se ha publicado el estudio observacional prospectivo y multicéntrico español, INTUPROS, sobre intubación en el paciente crítico en unidades de cuidados intensivos (UCI), que ha mostrado una tasa de episodios adversos graves del 40,4%, sobre todo, inestabilidad hemodinámica e hipoxemia severa3,4.

La pandemia COVID-19 modificó las prácticas de intubación al incrementar el uso de oxigenoterapia nasal de alto flujo (ONAF) previa, la videolaringoscopia (VL), los relajantes musculares, las guías y estiletes de intubación2,3,5-18. Esto se acompañó de la necesidad de utilizar equipos de protección individual, y se obtuvo, sin embargo, una elevada tasa de éxito en el primer intento3,13,14,16,17,19. Pocos estudios han evaluado el impacto de la pandemia COVID-19 sobre los hábitos de intubación en pacientes críticos sin infección por SARS-CoV-2 tras el inicio de la pandemia y se han centrado en los diferentes tipos de VL utilizados20, en las tasas de mortalidad relacionada21, o en pacientes programados14; todos eran estudios retrospectivos.

El estudio INTUPROS se desarrolló entre abril de 2019 y octubre de 2020, por lo que incluyó de manera prospectiva a pacientes previos al inicio de la pandemia, pacientes con COVID-19 y pacientes sin COVID-19 una vez iniciada la pandemia. El objetivo de este análisis secundario es determinar las diferencias en los procedimientos de intubación que la pandemia COVID-19 generó en la atención de los pacientes críticos sin infección por SARS-CoV-2.

Análisis secundario de un estudio prospectivo multicéntrico observacional de cohortes desarrollado en 43 UCI de España (estudio INTUPROS). Una detallada exposición de la metodología viene recogida en la publicación original y su material electrónico suplementario3. Los pacientes fueron incluidos de manera consecutiva en periodos de 6 meses en cada UCI, entre el 16 de abril de 2019 y el 31 de octubre de 2020. El protocolo de actuación fue actualizado en marzo de 2020 para incluir la variable de presencia del COVID-19 como motivo de ingreso.

El Comité de Ética de los hospitales Virgen del Rocío y Virgen Macarena de Sevilla dieron la aprobación al estudio [14 de enero de 2019; 1149-N-18], que se ratificó en cada centro participante con posterioridad. Dada la naturaleza observacional del estudio y el corto periodo de observación del hecho de intubar (episodios producidos hasta 30 min después del procedimiento), no se consideró necesaria la obtención del consentimiento informado. La Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC) avaló el estudio.

Criterios de inclusión y exclusión: se incluyó a pacientes mayores de 18 años ingresados en unidades de medicina intensiva que fueran intubados, excluyendo intubaciones por parada cardiaca y aquellas realizadas fuera de la UCI, aunque ocurrieran durante el proceso de ingreso del paciente. Los médicos que realizaron el procedimiento fueron miembros de la plantilla de medicina intensiva o residentes de la especialidad.

Variables: se analizaron variables demográficas, tipo y motivo de ingreso, gravedad al ingreso medida por escalas APACHE II22 y SOFA23, motivo de la intubación, disfunción orgánica el día de la intubación, uso de nutrición enteral y de ventilación no invasiva u ONAF previos a la intubación, los medios para pre-oxigenar antes de la intubación, el uso de la posición en rampa, dispositivos facilitadores (estiletes, guía Frova® o guía de Eschmann®), la maniobra de Sellick, el uso de laringoscopio, VL, u otros dispositivos (supraglóticos, fibrobroncoscopia, traqueostomía), los fármacos utilizados y las variables fisiológicas antes y después de la intubación (frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria). Se registró si el operador era médico de plantilla o residente, la escala de dificultad de intubación MACOCHA24 y la escala Cormack de dificultad de visualización de la glotis. También se evaluaron la estancia y la mortalidad en UCI, a los 28 días y hospitalaria. Se generó una base de datos en el programa RedCap (Research Electronic Data Capture, Vanderbilt University, Nashville, TN, EE. UU.). El estudio se realizó siguiendo las recomendaciones internacionales Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudios observacionales.

Diseño: este análisis secundario tiene como objetivo principal la comparación de los procedimientos de intubación entre pacientes sin COVID-19 antes y después el inicio de la pandemia, para evaluar posibles cambios inducidos por esta en los hábitos de intubación. Como objetivos secundarios están la valoración del posible impacto en complicaciones y en mortalidad tras la intubación. Se consideró post-COVID a partir de la declaración de estado de alarma en marzo de 202025, aunque los investigadores no pueden garantizar que hubiera un cambio abrupto de procedimientos desde esa fecha.

Análisis estadístico: tras aplicar a las variables cuantitativas la prueba de Kolmogorov-Smirnov, que no garantizaba su distribución normal, se utilizó para el análisis univariante la prueba de la U de Mann-Whitney y se expresaron con mediana y cuartiles. Las variables cualitativas se analizaron mediante la prueba de la chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según fuera preciso, y se expresaron mediante número y porcentaje. Las comparaciones fueron a 2colas, con una significación p<0,05. Se llevó a cabo un análisis multivariante mediante regresión logística paso a paso en el que se incluyeron las variables con nivel de significación <0,20, utilizando el criterio de razón de probabilidad. La validez global se analizó mediante la R2 de Nagelkerke, y se aplicó la prueba de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad del ajuste. Se consideró un factor de inflación de la varianza <4 y una prueba de tolerancia>0,25 como indicadores de baja probabilidad de multicolinealidad. El estudio se realizó con el paquete estadístico SPSS® versión 22 (Chicago, IL, EE. UU.).

De los 1.837 pacientes incluidos en el análisis original, 322 tuvieron diagnóstico de COVID-19 y 1.515 estaban sin COVID-19, de los cuales 1.199 fueron en periodo prepandémico y 316 en pandemia. El diagrama de flujo se detalla en la figura 1 del anexo del material suplementario.

En la tabla 1 se muestra la comparación de las características demográficas, comorbilidades, tipo de hospital, tipo de ingreso, escalas de gravedad y diagnóstico al ingreso. Se observa en los pacientes sin COVID en pandemia un mayor peso, menores antecedentes de vía aérea difícil, menor APACHE II al ingreso, mayor proporción de ingresos médicos y menor de cirugía urgente.

En la tabla 2 se muestra la comparación de los procedimientos previos a la intubación, los motivos y la situación anterior. Se observa en los pacientes sin COVID-19 en pandemia un menor uso previo de ventilación no invasiva (VNI) y de nutrición enteral en las 24h anteriores, menor estancia previa a la intubación, mayor frecuencia de inestabilidad y de procedimientos como motivo de intubación y menor frecuencia de extubación fallida. La reintubación como causa de intubación (fallo de extubación, cambio de tubo orotraqueal o extubación fallida) fueron significativamente menores en el grupo sin COVID-19 en pandemia (OR 0,44; IC95%: 0,27-0,72; p=0,001). Se observó menor uso de VNI y balón de resucitación para preoxigenar y mayor de otros dispositivos no ONAF.

En la tabla 3 se comparan los dispositivos, maniobras y medicación usados en el procedimiento de intubación, así como los hallazgos, número de intentos y operador de la intubación. Cabe destacar, en los pacientes sin COVID-19 en pandemia, menor frecuencia del residente como primer operador, menor uso del laringoscopio y mayor del VL en general y al primer intento, con menor uso de la capnografía, y con una una mayor tasa de intubación al primer intento. El uso de capnografía en los pacientes sin COVID antes (OR 2,31; IC95%: 1,29-4,15) y durante la pandemia (OR 3,95 IC95%: 1,56-9,98) fue superior cuando se utilizó VL. También destaca mayor uso de relajantes musculares, sobre todo succinilcolina, y menor uso de fentanilo. En la figura 2 del anexo del material suplementario se aprecian los cambios en el uso de diferentes medicaciones entre pacientes prepandemia, con COVID-19 y los sin COVID-19 en pandemia.

La figura 1 muestra las diferencias en la estrategia de intubación por intentos entre la fase prepandémica y la fase pandémica de los pacientes sin COVID-19, con un mayor uso de VL al primer intento en pandemia. La tasa de intubación con laringoscopio mejoró en la pandemia tanto al primer intento (75% vs. 68%; p=0,029), como en el acumulado de los 3 primeros intentos (76% vs. 69%; p<0,001) [fig. S3 del anexo).

Figura 1.

Utilización de dispositivos en los pasos de intubación de pacientes sin COVID-19 antes y durante la pandemia.

(0.39MB).

En la tabla 4 se comparan las constantes registradas tras la intubación, las complicaciones inmediatas y la mortalidad a los 28 días, en la UCI y en el hospital. Se detectó una presión arterial media significativamente mayor tras la intubación en los pacientes sin COVID-19 en pandemia, sin otras diferencias en el resto de las variables. Por otra parte, la estancia en UCI y la hospitalaria fueron significativamente menores en la fase pandémica.

En el análisis multivariante, encontramos diferentes variables independientemente asociadas con la intubación de pacientes sin COVID-19 tras la pandemia (fig. 2). Cabe destacar una menor estancia hasta la intubación; una diferente manera de preoxigenar con menor uso de balón de resucitación y VNI, y mayor de otro tipo de dispositivos; cambios en la medicación con más uso de midazolam, etomidato y succinilcolina y menos de fentanilo; y mayor uso de VL al inicio, pero menos de capnografía.

Figura 2.

Forest-plot del análisis multivariante de variables asociadas a la intubación de pacientes sin COVID-19 tras el inicio de la pandemia, *Otros dispositivos de oxigenación no ONAF: mascarilla sin reinhalación, cánulas orofaríngeas.

(0.11MB).

El presente estudio muestra que la pandemia COVID-19 modificó los procedimientos de intubación de los pacientes críticos con COVID-19 y sin COVID-19, con cambios en la estrategia de preoxigenación, en el tipo de medicación utilizada y en el uso de VL, al menos en el periodo que coexistió con los pacientes COVID-19.

Las recomendaciones que se hicieron para la intubación de los pacientes críticos COVID-19 al inicio de la pandemia motivaron un cambio en los procedimientos de intubación26,27. Estas recomendaciones intentaban compensar la gravedad de la hipoxemia crítica de estos pacientes para minimizar el riesgo profesional asociado. En las primeras fases de la pandemia, el diagnóstico no era tan rápido como lo fue posteriormente, por lo que muchos pacientes fueron intubados sin haber podido descartar que se tratara de una infección por SARS-CoV-228.

Los pacientes sin COVID-19 en pandemia presentaban un mayor peso que previamente y, aunque se constataron cambios de hábitos de vida en España durante la pandemia29, es más probable que fuera debido al azar. La ligera menor puntuación en APACHE II y el cambio en el perfil de los pacientes, con incremento de los médicos y reducción de la cirugía urgente, podría relacionarse con los cambios organizativos en las UCI españolas28, que debieron asumir una avalancha de pacientes monográficos y la colaboración de otros dispositivos en la atención de pacientes críticos sin COVID-19. Sin embargo, los diagnósticos al ingreso fueron similares y la distribución por niveles hospitalarios, también.

Los motivos de intubación varían ligeramente, aunque en ambos periodos el 75% lo fueron por fallo respiratorio y coma. La mayor proporción de procedimientos e inestabilidad hemodinámica pudo relacionarse con una menor accesibilidad en tiempos de pandemia y la menor proporción de reintubaciones a las ratios de personal de enfermería y las cargas de trabajo facultativo, que pudieron retrasar o impedir extubaciones más precoces.

En nuestro estudio se observa un mayor uso de la VL en los pacientes sin COVID-19 en pandemia, lo que tiene una relación temporal con el mayor uso en los pacientes con COVID-192,3,9,14-16,19,30-36, con una elevada tasa de intubaciones al primer intento. Nuestra interpretación es que la mayor disponibilidad del recurso, el entrenamiento en su uso, la presión asistencial y los buenos resultados influyeron en esta mayor tasa de utilización. Además, en muchos casos debió intubarse antes de descartar la infección por SARS-CoV-2.

Por el contrario, hemos encontrado una reducción significativa en el uso de la capnografía, que ya era baja en el global de los pacientes del estudio INTUPROS3, pero que se reduce aún más en los pacientes sin COVID-19 intubados tras el inicio de la pandemia y que contrasta con los resultados de otros estudios1,36. Esto puede estar en relación con una baja tasa de adherencia previa, pero no con el mayor uso de VL, pues en esos pacientes se usó más capnografía a pesar de obtener visión directa de la intubación. Además, en el estudio están excluidos los pacientes que fueron intubados por parada cardiorrespiratoria, que tienen indicación de uso de capnografía aparte de la comprobación de la correcta colocación del tubo orotraqueal37.

La estrategia de oxigenación previa fue motivo de controversia durante la pandemia COVID-19 debido a las recomendaciones de protección de los profesionales que intentaban reducir la emisión de aerosoles, máxime durante las maniobras de intubación38. Por ello, se recomendó evitar la ONAF, la VNI y la ventilación manual. Ello condujo a la utilización de sistemas que generaran menos aerosoles, como la oxigenación con mascarilla de no reinhalación o la cánula orofaríngea. La coexistencia de pacientes con COVID-19 y sin COVID-19 en las unidades, el retraso diagnóstico del SARS-CoV-2 y el miedo de los profesionales en los primeros meses pudieron inducir cambios en la preoxigenación en las intubaciones de los pacientes sin infección por SARS-CoV-2. Esto también justificaría el hallazgo de un menor tiempo hasta la intubación.

El análisis multivariante demostró un mayor uso de midazolam y etomidato en los pacientes sin COVID-19 en pandemia, con menor uso de fentanilo. Las pautas de medicación recomendadas en los pacientes con COVID-19 pudieron generar un aumento del uso de midazolam y relajantes musculares3, pero el menor uso de fentanilo y el mayor uso de etomidato en pacientes sin COVID-19 no parece tener una explicación con los datos analizados. A diferencia de otros estudios7, no se detectó mayor hipotensión tras intubación ni mayor mortalidad hospitalaria en los pacientes en los que se usó etomidato, tuvieran o no COVID-19 en cualquier periodo.

La mayor tasa de intubación al primer intento en pandemia es atribuible a mayor uso de VL y de relajantes musculares, aunque también fue mejor con laringoscopia, quizá por la menor tasa de primer intento por el residente, que tiene menos habilidades adquiridas39. Es resaltable una tasa de complicaciones y mortalidad similar entre ambos periodos, lo que podría sorprender, dada la mayor tasa de intubación al primer intento. No obstante, son varios los estudios que tienen tasas igualmente elevadas de complicaciones mayores en los pacientes críticos1,40, aun teniendo tasas de intubación al primer intento más altas que las de nuestra serie. La reducción de complicaciones en la intubación del paciente crítico constituye un reto y es probable que no pueda venir exclusivamente por la mejora de la tasa de intubación al primer intento. Deberá combinarse con adecuación del momento de intubación, dispositivos de oxigenación, medidas farmacológicas, mejor uso de la capnografía, etc.

Es también algo resaltable que, durante el periodo pandémico, se produjo un acceso limitado a ciertos fármacos y material sanitario, así como ciertas diferencias en la gestión de recursos humanos, que afectaron de manera heterogénea a los centros, lo que podría haber tenido impacto en las diferencias observadas.

El estudio tiene varias limitaciones. Es un estudio secundario, que no responde a una pregunta original del diseño de investigación. La división de periodos no es exacta y, al participar por ciclos de 6 meses, pudieron incluir uno o ambos periodos en cada hospital. Por otra parte, el tamaño de muestra de los pacientes sin COVID-19 en pandemia es limitado y la heterogeneidad en el case-mix de enfermos y de unidades puede esconder sesgos no controlables. Además, aunque a todas las unidades se les exigía disponer de un protocolo de intubación, estos no estaban estandarizados. Por el contrario, la naturaleza prospectiva y multicéntrica del estudio, que antecedió y coincidió con la irrupción de la pandemia, da fortaleza a los datos obtenidos.

Los procedimientos generados por la pandemia COVID-19 influyeron en la manera de intubar a pacientes críticos sin COVID-19, con cambios en la estrategia de oxigenación previa, la medicación utilizada y el uso de videolaringoscopia, al menos en el periodo que coexistió con los pacientes con COVID-19, pero ello no generó impacto en las complicaciones ni en la mortalidad.

JLGG: idea original, diseño, análisis, redacción;.

JTA: idea original, diseño, base de datos, monitorización del estudio, redacción;.

FGV: idea original, diseño, redacción;.

EGE: diseño, recogida de datos, monitorización del estudio, revisión del manuscrito;.

EMB: recogida de datos, revisión del manuscrito;.

FOC: recogida de datos, revisión del manuscrito;.

VSM: recogida de datos, revisión del manuscrito;.

ERR: recogida de datos, revisión del manuscrito;.

RABA: recogida de datos, revisión del manuscrito;.

JMQ: recogida de datos, revisión del manuscrito;.

MIRG: recogida de datos, revisión del manuscrito;.

JGM: idea original, diseño, monitorización del estudio, redacción.

No se han utilizado herramientas de inteligencia artificial en la generación de figuras ni en la elaboración o refinamiento del texto.

No hemos tenido financiación alguna para elaborar el trabajo ni este documento.

No tenemos conflictos de interés relacionados con el objeto de este artículo.