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teniendo en cuenta fundamentalmente el grado de estr&#233;s o de desnutrici&#243;n del paciente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">&#191;Cu&#225;les son las necesidades cal&#243;ricas del paciente cr&#237;tico y que m&#233;todo utilizamos para calcularlas&#63;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo de referencia para la medici&#243;n del gasto energ&#233;tico es la calorimetr&#237;a indirecta &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I&#41;&#44; que utiliza la ecuaci&#243;n de Weir para estimar el gasto energ&#233;tico en reposo&#44; a partir de la medida del consumo de ox&#237;geno y la producci&#243;n de CO2&#46; Sin embargo&#44; su uso es limitado debido a los costes&#44; la necesidad de personal entrenado y las dificultades t&#233;cnicas&#44; como la limitaci&#243;n que pueden suponer las fugas a&#233;reas&#44; la necesidad de FiO2 altas&#44; las t&#233;cnicas de reemplazo renal y otros problemas que hacen que no se utilice de forma habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La medici&#243;n del gasto energ&#233;tico mediante CI es necesaria con el fin de evitar la hipo y la sobrenutrici&#243;n&#44; que pueden generar morbilidad adicional al estado hipermetab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; especialmente en los pacientes con mayor estr&#233;s&#44; desnutridos&#44; obesos y quemados&#44; en los que hay una mala correlaci&#243;n con las necesidades energ&#233;ticas calculadas mediante f&#243;rmulas predictivas&#46; En un estudio que comparaba el c&#225;lculo del aporte energ&#233;tico mediante CI y mediante f&#243;rmula &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; los autores encontraron un mayor aporte cal&#243;rico y proteico en el grupo de pacientes guiado con CI&#44; encontrando una tendencia a la reducci&#243;n de la mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la CI no est&#225; disponible&#44; se sugiere utilizar f&#243;rmulas predictivas&#44; como la de Harris Benedict&#44; Mifflin St Jeor o la de Penn State &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; esta &#250;ltima en los pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; habiendo demostrado en un estudio de 202 pacientes cr&#237;ticos en ventilaci&#243;n mec&#225;nica la mejor correlaci&#243;n con la CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Otra posibilidad es utilizar f&#243;rmulas simplistas basadas en el peso&#44; que recomiendan entre 20 y 30 kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#59; sin embargo&#44; como ya se ha comentado&#44; no est&#225; demostrada una alta correlaci&#243;n entre los requerimientos calculados mediante f&#243;rmulas y los medidos mediante CI&#44; dado que existen diferentes caracter&#237;sticas metab&#243;licas y cambios en la composici&#243;n corporal que pueden modificar el gasto energ&#233;tico&#46; En un reciente estudio con 1&#46;440 pacientes y 3&#46;573 mediciones mediante CI&#44; Zusman et al&#46; demuestran grandes desviaciones y falta de correlaci&#243;n entre diferentes f&#243;rmulas y las mediciones del gasto energ&#233;tico mediante CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; se ha considerado que el aporte cal&#243;rico por debajo de las necesidades en la primera semana de enfermedad cr&#237;tica podr&#237;a ser perjudicial&#46; Sin embargo&#44; actualmente existe cierta evidencia de que esta actitud puede ser incluso beneficiosa&#46; En un estudio observacional retrospectivo&#44; encuentran que el aporte del 70&#37; de los requerimientos medidos por CI se asocia a una menor mortalidad&#44; comparada con la de los pacientes que reciben un aporte cal&#243;rico por encima o por debajo de este aporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis realizado en pacientes cr&#237;ticos alimentados con nutrici&#243;n enteral &#40;NE&#41; no encuentra diferencias en cuanto a la mortalidad entre los que cubren todos sus requerimientos cal&#243;ricos frente a los que presentan hiponutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En la misma l&#237;nea&#44; un estudio aleatorizado que compar&#243; un aporte hipocal&#243;rico &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; e hiperproteico &#40;1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; frente a un aporte normocal&#243;rico &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; e hiperproteico &#40;1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; tampoco encuentra diferencias entre ambos grupos de pacientes en cuanto a los resultados&#44; excepto una reducci&#243;n de los requerimientos de insulina en el grupo hipocal&#243;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Una posible explicaci&#243;n que justificar&#237;a estos resultados es la expuesta por autores como Preiser&#44; que consideran que el gasto energ&#233;tico en las primeras fases de enfermedad cr&#237;tica est&#225; pr&#225;cticamente cubierto con la producci&#243;n end&#243;gena de energ&#237;a&#44; de modo que un aporte ex&#243;geno sobrea&#241;adido producir&#237;a una hipernutrici&#243;n&#44; con los efectos delet&#233;reos asociados a la misma al no suprimirse la producci&#243;n end&#243;gena de energ&#237;a mediante el aporte de estos sustratos ex&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el aporte ex&#243;geno de nutrientes inhibir&#237;a la autofagia&#44; mecanismo que favorece la recuperaci&#243;n de los tejidos lesionados&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; hay autores que en sus trabajos demuestran una reducci&#243;n de la mortalidad con un aporte m&#225;s cercano a los requerimientos calculados&#44; desde las primeras fases de la enfermedad&#44; especialmente en pacientes con desnutrici&#243;n previa&#46; En un estudio que analiz&#243; el efecto de la cantidad de calor&#237;as y prote&#237;nas aportadas en la fase aguda de la enfermedad&#44; en pacientes s&#233;pticos en ventilaci&#243;n mec&#225;nica y con NE&#44; Elke et al&#46; concluyeron que un aumento de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#44; as&#237; como de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de prote&#237;nas diarias&#44; sobre las medias obtenidas &#40;14&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg&#47;d&#237;a y 0&#44;7 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; respectivamente&#41;&#44; se asociaba a una menor mortalidad &#40;OR 0&#44;61&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;48-&#44;&#46;77&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; y a un mayor n&#250;mero de d&#237;as libres de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;2&#46;81 d&#237;as&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;53-5&#44;08&#59; p &#61; 0&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en recomendaciones de expertos&#44; un aporte cal&#243;rico razonable en la primera semana de la enfermedad cr&#237;tica ser&#237;a alrededor del 70&#37; del medido mediante CI o entre 15 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; especialmente en ausencia de desnutrici&#243;n previa&#46; Una vez superada la fase aguda&#44; se recomendar&#237;a aportar alrededor de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg&#44; aumentando a 30-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg de peso en la fase anab&#243;lica&#44; cuando haya cesado el cuadro inflamatorio del paciente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al peso a emplear en las f&#243;rmulas&#44; es aconsejable utilizar el inmediatamente previo a la agresi&#243;n&#44; dado que el peso actual puede presentar amplias variaciones secundarias a la reanimaci&#243;nn inicial&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">&#191;Qu&#233; requerimientos proteicos y de qu&#233; tipo hay que aportar al paciente cr&#237;tico&#63;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que el aporte cal&#243;rico al paciente cr&#237;tico&#44; especialmente mediante NE&#44; es sub&#243;ptimo&#44; llegando en la mayor&#237;a de los estudios a un aporte inferior al 70&#37; del objetivo cal&#243;rico&#44; lo que se acompa&#241;a de un bajo aporte proteico&#44; en la mayor&#237;a de los casos menor de 0&#44;8 g&#47;kg de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esto supone un aporte inferior a las necesidades m&#237;nimas diarias de una persona sana&#44; produci&#233;ndose un d&#233;ficit proteico en pacientes que presentan unos requerimientos aumentados&#44; al ser el macronutriente fundamental para apoyar la cicatrizaci&#243;n de heridas&#44; la funci&#243;n inmunitaria y el mantenimiento de la masa muscular&#46; Este bajo aporte proteico podr&#237;a justificar los resultados contradictorios de los distintos estudios&#44; independientemente de si el aporte cal&#243;rico es bajo o cercano a los requerimientos energ&#233;ticos&#46; Un estudio multic&#233;ntrico observacional de m&#225;s de 2&#46;800 pacientes&#44; que se clasificaban seg&#250;n su estancia &#40;&#62; 4 y &#62; 12 d&#237;as&#41;&#44; encuentra una menor mortalidad en los pacientes en los que se consigue un aporte de al menos el 80&#37; de los requerimientos proteicos en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En un an&#225;lisis posterior del mismo grupo de pacientes&#44; se analiza adem&#225;s la relaci&#243;n de la mortalidad con el aporte energ&#233;tico y proteico&#44; y con el riesgo nutricional &#40;alto o bajo&#41; medido mediante el NUTRIC score&#44; concluyendo que un mayor aporte proteico y cal&#243;rico obtiene mejores resultados&#44; especialmente&#44; en pacientes con mayor riesgo nutricional y mayor estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Otro estudio prospectivo de cohortes&#44; realizado por Allingstrup et al&#46;&#44; demuestra una menor mortalidad en aquellos pacientes que reciben un mayor aporte proteico&#44; independientemente del aporte energ&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; De la misma forma&#44; otro estudio demuestra&#44; en pacientes cr&#237;ticos en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; que conseguir un aporte cal&#243;rico y proteico cercano a las necesidades reduce la mortalidad&#44; frente a los pacientes en los que solo se consigue un aporte cal&#243;rico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo esta tendencia hacia un mayor aporte proteico y dado que no existen estudios aleatorizados que eval&#250;en distintas dosis del mismo&#44; ajustados a un aporte cal&#243;rico adecuado&#44; se recomienda por consenso hacer el c&#225;lculo mediante f&#243;rmulas basadas en el peso habitual&#44; intentando aportar entre 1&#44;2 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a de prote&#237;nas&#44; que podr&#237;a aumentarse hasta 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a en pacientes con importantes p&#233;rdidas&#44; como en los pacientes quemados o los tratados mediante terapias de reemplazo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">&#191;Qu&#233; tipo de hidratos de carbono y en qu&#233; cantidad hay que aportar al paciente cr&#237;tico&#63;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hidratos de carbono contin&#250;an siendo la principal fuente de energ&#237;a y representan aproximadamente el 50&#37; de los requerimientos energ&#233;ticos totales&#46; En los pacientes cr&#237;ticos se recomienda mantener la normoglucemia &#40;alrededor de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; evitando un control estricto de glucemia &#40;80-110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; por el mayor riesgo de hipoglucemia y mortalidad&#46; Actualmente&#44; el objetivo es alcanzar una glucemia de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; por encima de la cual deber&#237;a iniciarse tratamiento con insulina para mantener cifras de glucosa en sangre por debajo de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Kalfon et al&#46; publicaron en 2014 un estudio multic&#233;ntrico comparando un control estricto monitorizado de la glucemia y un control convencional&#59; no encontraron disminuci&#243;n en la mortalidad a los 90 d&#237;as en el control estricto pero s&#237; hipoglucemias graves frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia de estr&#233;s es frecuente en pacientes cr&#237;ticos&#44; incluso en los que no son diab&#233;ticos&#44; y se debe a m&#250;ltiples factores&#44; como la liberaci&#243;n de hormonas de estr&#233;s&#44; uso de f&#225;rmacos como corticoides&#44; aumento de la resistencia a la insulina y liberaci&#243;n de mediadores inflamatorios como en la sepsis&#46; Por ello&#44; puede ser aconsejable el empleo de f&#243;rmulas con hidratos de carbono de &#237;ndice gluc&#233;mico bajo&#44; incorporando almidones no hidrolizados&#44; oligosac&#225;ridos&#44; como las maltodextrinas&#44; polioles &#40;maltitol&#41; o disac&#225;ridos como la isomaltulosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuente de hidratos de carbono en nutrici&#243;n parenteral &#40;NP&#41; es la glucosa&#44; cuyo aporte m&#225;ximo no deber&#237;a sobrepasar 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; con el fin de prevenir las complicaciones asociadas al exceso de aporte ex&#243;geno de glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">&#191;Qu&#233; tipo de l&#237;pidos y en qu&#233; cantidad hay que aportar al paciente cr&#237;tico&#63;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de l&#237;pidos en el tratamiento nutricional debe contemplarse&#44; para evitar el d&#233;ficit de &#225;cidos grasos esenciales&#46; Adem&#225;s&#44; suministran vitaminas liposolubles&#44; participan en la composici&#243;n y la estructura de las membranas celulares y la actividad de sus receptores&#44; regulan la s&#237;ntesis de eicosanoides y modulan la expresi&#243;n de genes implicados en las v&#237;as metab&#243;licas y de mediadores inflamatorios&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad cr&#237;tica se caracteriza&#44; en general&#44; por un cuadro inflamatorio que se acompa&#241;a de distintas alteraciones metab&#243;licas&#44; que en referencia a los l&#237;pidos son la hipertrigliceridemia&#44; el aumento de &#225;cidos grasos libres y el descenso del colesterol y de las lipoprote&#237;nas LDL y HDL&#44; como consecuencia de un descenso de la actividad lecitin-colesterol-aciltransferasa&#46; Se suele observar&#44; adem&#225;s&#44; un descenso en la absorci&#243;n enteral de grasa&#44; un aumento de la lip&#243;lisis y una disminuci&#243;n de la carnitina&#44; que produce una alteraci&#243;n en la funci&#243;n mitocondrial y en la oxidaci&#243;n de los &#225;cidos grasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de l&#237;pidos usados en el tratamiento nutrometab&#243;lico puede tener influencia y afectar a los procesos inflamatorios&#46; Los &#225;cidos grasos &#969;-3 presentes en el aceite de pescado presentan efectos antiinflamatorios&#44; los &#969;-9 presentes en el aceite de oliva act&#250;an de forma neutral y los &#969;-6&#44; presentes en los aceites de soja y girasol&#44; tienen efectos proinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; de ah&#237; la importancia que puede tener el tipo de l&#237;pido utilizado&#46; Durante las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha sugerido que mezclas de los distintos &#225;cidos grasos podr&#237;an reducir las propiedades proinflamatorias de los &#225;cidos grasos &#969;-6 presentes en las emulsiones est&#225;ndar y as&#237; poder obtener mejores resultados en el paciente cr&#237;tico&#46; Estas estrategias de reducci&#243;n de los &#225;cidos grasos &#969;-6 pasan por hacer mezclas de los distintos aceites procedentes del aceite de oliva&#44; aceites de pescado&#44; triglic&#233;ridos de cadena media y los propios procedentes del aceite de la soja y el girasol&#46; Los estudios hasta la fecha presentan resultados dispares&#46; Un metaan&#225;lisis realizado por Manzanares et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> concluye que las estrategias de reducci&#243;n de &#969;-6 podr&#237;an reducir la mortalidad&#44; los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la estancia en cuidados intensivos&#44; pero que se precisan m&#225;s estudios que lo confirmen&#46; Posteriormente&#44; Grau-Carmona et al&#46; investigaron los efectos de los &#225;cidos grasos &#969;-3 en la prevalencia de infecci&#243;n nosocomial y otros resultados cl&#237;nicos en pacientes cr&#237;ticos quir&#250;rgicos&#44; encontrando una reducci&#243;n significativa en la infecci&#243;n nosocomial&#59; sin embargo&#44; no hubo diferencias significativas en cuanto a la estancia hospitalaria&#44; los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica ni en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis m&#225;s reciente de Kreyman et al&#46;&#44; investigando el efecto de las mezclas enriquecidas con aceite de pescado en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios realizados en pacientes cr&#237;ticos&#44; encuentra los mismos resultados que en el estudio de Grau-Carmona et al&#46;&#44; una reducci&#243;n de las infecciones nosocomiales sin reducci&#243;n en la estancia en UCI&#44; concluyendo que deber&#237;an de confirmarse estos resultados con nuevos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; M s recientemente&#44; Donoghue et al&#46; realizan un estudio aleatorizado a doble ciego a 75 pacientes cr&#237;ticos&#44; comparando una NP con una mezcla de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#225;cidos grasos &#40;30&#37; soja&#44; 30&#37; triglic&#233;ridos de cadena media&#44; 30&#37; aceite de oliva y 15&#37; aceite de pescado&#41;&#44; con una mezcla que conten&#237;a 100&#37; de aceite de soja&#44; concluyendo que la mezcla es segura y mejora la relaci&#243;n &#969;-6&#47;&#969;-3&#59; sin embargo&#44; no se encuentran diferencias en cuanto a distintos par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; escalas de gravedad &#40;SOFA score&#41;&#44; estancia en UCI o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la disparidad de pacientes y mezclas estudiadas&#44; no se pueden hacer recomendaciones generalizadas para el paciente cr&#237;tico&#44; aunque se puede afirmar que las emulsiones enriquecidas con aceite de pescado mejoran la relaci&#243;n &#969;-6&#47; &#969;-3&#44; que tendr&#237;a efectos antiinflamatorios&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndose en la recomendaci&#243;n de expertos&#44; la dosis recomendada de l&#237;pidos esta entre 0&#44;7 y 1&#44;3 g&#47;kg&#47;d&#237;a o entre el 25 y el 40&#37; del aporte cal&#243;rico&#44; y debe de reducirse en los casos en los que los niveles de triglic&#233;ridos en plasma sean superiores a los 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Qu&#233; necesidades de micronutrientes &#40;vitaminas y oligoelementos&#41; y fibra tiene el paciente cr&#237;tico&#63;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los micronutrientes se deben administrar al menos en las dosis suficientes para prevenir su deficiencia&#46; Un aporte de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal de una f&#243;rmula de NE suele cubrir los requerimientos diarios y la NP siempre requiere a&#241;adir vitaminas y oligoelementos&#46; Las necesidades en el paciente cr&#237;tico no est&#225;n establecidas y se basan en recomendaciones de expertos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El administrar suplementos de determinados micronutrientes con efecto antioxidante &#40;vitaminas C&#44; E y A&#44; cobre&#44; cinc y selenio&#41; no ha demostrado disminuci&#243;n de las infecciones o de los d&#237;as de ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser beneficiosa la administraci&#243;n de suplementos de tiamina&#44; no solo en pacientes alcoh&#243;licos y desnutridos&#44; sino tambi&#233;n en pacientes en shock s&#233;ptico&#44; en el quemado cr&#237;tico&#44; el politraumatizado y en insuficiencia card&#237;aca o acidosis l&#225;ctica inexplicable&#46; Y si el paciente cr&#237;tico recibe nutrici&#243;n exclusivamente parenteral&#44; deber&#237;a suplementarse al menos durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as consecutivos&#44; con dosis mayores de tiamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia es una alteraci&#243;n anal&#237;tica frecuente en el paciente cr&#237;tico&#44; pues presentan d&#233;ficit real y funcional de hierro&#46; Sin embargo&#44; la administraci&#243;n de hierro por v&#237;a oral o intravenosa no ha demostrado disminuir los requerimientos transfusionales&#44; ni mejorar la morbimortalidad en paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la administraci&#243;n de fibra&#44; soluble e insoluble en la misma proporci&#243;n&#44; a todos los pacientes cr&#237;ticos con soporte nutricional por v&#237;a enteral&#44; si no est&#225; contraindicada &#40;alteraciones de la motilidad gastrointestinal graves o positividad para Clostridium difficile&#41; en unas cantidades entre 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g diarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Su administraci&#243;n ha demostrado prevenir las complicaciones y la intolerancia a la dieta enteral&#44; y forma parte del tratamiento de complicaciones como la diarrea&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;Est&#225; indicada la hiponutrici&#243;n permisiva en el paciente cr&#237;tico&#63; &#191;Cu&#225;ndo est&#225; indicada la nutrici&#243;n enteral tr&#243;fica&#63;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; existe una importante controversia entre la utilizaci&#243;n de hiponutrici&#243;n permisiva&#44; la NE tr&#243;fica y el aporte cercano a los requerimientos calculados&#46; Mientras que los estudios m&#225;s antiguos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> demostraban peores resultados en los pacientes en los que se crea una importante deuda cal&#243;rica en los primeros d&#237;as de su evoluci&#243;n&#44; estudios m&#225;s recientes&#44; como el EDEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; el PERMIT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y el EPaNIC trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; no encuentran diferencias en los resultados cuando se compara una hiponutrici&#243;n permisiva con nutrici&#243;n est&#225;ndar durante la primera semana de la evoluci&#243;n del paciente cr&#237;tico&#44; frente a un aporte mayor&#46; Un metaan&#225;lisis realizado por Marik y Hooper incluyendo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios con NE tr&#243;fica &#40;20&#37; del objetivo cal&#243;rico&#41; y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>con hiponutrici&#243;n &#40;49&#37; del objetivo&#41;&#44; comparando con un aporte nutricional completo &#40;&#62; 70&#37; del objetivo&#41;&#44; no encuentra diferencias en mortalidad&#44; infecciones&#44; estancias o d&#237;as libres de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Otro reciente metaan&#225;lisis encuentra resultados similares&#44; mostrando mejores resultados en los pacientes con moderada hiponutrici&#243;n frente a los que reciben una hiponutrici&#243;n m&#225;s importante y frente a los que reciben el aporte completo de requerimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los datos para apoyar una u otra recomendaci&#243;n son contradictorios&#44; por la heterogeneidad de los pacientes incluidos en los estudios en cuanto al grado de desnutrici&#243;n y de estr&#233;s metab&#243;lico&#44; la recomendaci&#243;n m&#225;s razonable para pacientes cr&#237;ticos desnutridos o con alto riesgo nutricional&#44; ser&#237;a la de evitar la hiponutrici&#243;n una vez superada la fase aguda&#46; Probablemente&#44; los pacientes con bajo nivel catab&#243;lico y buen estado nutricional previo podr&#237;an justificar los resultados de los estudios que comparan una nutrici&#243;n hipocal&#243;rica frente a una normo cal&#243;rica y ser los candidatos a utilizarla durante los primeros d&#237;as de la enfermedad cr&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la NE tr&#243;fica es el de evitar la atrofia intestinal&#46; En un estudio en pacientes con insuficiencia respiratoria&#44; la NE tr&#243;fica administrada durante los primeros 6 d&#237;as de nutrici&#243;n mostr&#243; los mismos resultados que el aporte nutricional completo&#44; en pacientes con riesgo nutricional bajo o moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En este momento solo se puede indicar en pacientes con bajo riesgo nutricional y no m&#225;s all&#225; de la primera semana de enfermedad cr&#237;tica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;C&#243;mo ajustar el aporte cal&#243;rico&#47;proteico de micronutrientes y de fibra en el paciente con inestabilidad hemodin&#225;mica&#63;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las necesidades energ&#233;ticas de este tipo de pacientes son muy variables&#44; dependiendo de varios factores&#44; como el nivel de catabolismo&#44; la situaci&#243;n inflamatoria o la disfunci&#243;n org&#225;nica asociada&#44; m&#225;s que la propia situaci&#243;n hemodin&#225;mica en s&#237; misma&#44; y exige un tratamiento nutricional individualizado&#46; Siempre que sea posible&#44; se utilizar&#225; la CI para el c&#225;lculo de las necesidades cal&#243;ricas&#46; Un estudio llevado a cabo en 9 pacientes intervenidos de cirug&#237;a card&#237;aca con inestabilidad hemodin&#225;mica en el que se calcularon las necesidades energ&#233;ticas mediante CI permiti&#243; a sus autores determinar que un objetivo cal&#243;rico cercano a 25 kcal&#47;kg&#47;d&#237;a en este tipo de pacientes &#40;y con &#237;ndices de masa corporal &#91;IMC&#93; dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#41; presentaba un margen escaso de error respecto al determinado por la CI&#46; Este objetivo se ha utilizado como referencia en estudios cl&#237;nicos posteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">41-43</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este resultado puede no ser aplicable a otras subpoblaciones de pacientes cr&#237;ticos con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; como el paciente en shock s&#233;ptico&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; basado en lo expuesto anteriormente&#44; no pueden establecerse hasta la fecha diferencias significativas relativas a las necesidades de macro y micronutrientes con respecto a las recomendaciones establecidas en el paciente cr&#237;tico en general&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este tipo de pacientes el principal problema ser&#225; alcanzar las necesidades cal&#243;rico-proteicas &#250;nicamente por v&#237;a enteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#44; siendo necesario en ocasiones recurrir a la NP complementaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al aporte de fibra&#44; se han descrito casos de isquemia intestinal no oclusiva tras el inicio de NE ricas en fibra insoluble&#44; sin especificarse con claridad en los mismos la situaci&#243;n hemodin&#225;mica del paciente previamente a la aparici&#243;n de la complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; No existen estudios cl&#237;nicos de comparaci&#243;n entre distintos tipos de fibra diet&#233;tica en este tipo de pacientes&#46; Dado que este subgrupo de pacientes cr&#237;ticos presenta un alto riesgo de isquemia mesent&#233;rica no oclusiva&#44; se recomienda no aportar fibra en las fases iniciales y administrarla en forma de fibra soluble cuando esta se considere necesaria&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">&#191;C&#243;mo ajustar el aporte cal&#243;rico&#47;proteico de micronutrientes y fibra en el paciente obeso cr&#237;tico&#63;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente obeso cr&#237;tico presenta mayor probabilidad de sufrir complicaciones&#44; dependiendo de su IMC&#44; pero no se ha demostrado que ello vaya asociado a una mayor mortalidad&#44; salvo en los valores m&#225;s extremos de IMC&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipernutrici&#243;n produce efectos negativos en la evoluci&#243;n del paciente cr&#237;tico&#44; en general&#44; pero es en los pacientes obesos donde la administraci&#243;n de dietas hipocal&#243;ricas e hiperproteicas han demostrado al menos iguales o mejores resultados comparados con los aportes normocal&#243;ricos e hiperproteicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En un estudio de Dickerson et al&#46; comparando aportes hiper e hipocal&#243;ricos&#44; con aportes hiperproteicos en ambos grupos&#44; no encuentran diferencias en cuanto al balance nitrogenado&#59; sin embargo&#44; se encuentra un descenso en la duraci&#243;n de la terapia antibi&#243;tica&#44; la estancia en UCI y hospitalaria&#44; as&#237; como menos d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En estos pacientes&#44; en los que frecuentemente se asocian otros problemas&#44; como la hiperglucemia y la hipertrigliceridemia&#44; estos reg&#237;menes pueden ser de ayuda&#44; facilitando un mejor control metab&#243;lico&#44; as&#237; como obtener un anabolismo proteico neto o reducir el balance nitrogenado negativo del paciente cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja que los requerimientos cal&#243;ricos se estimen mediante CI pues en este tipo de pacientes las ecuaciones predictivas pueden presentar mayor margen de error<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En pacientes obesos en ventilaci&#243;n mec&#225;nica y en ausencia de CI&#44; se recomienda la f&#243;rmula de Penn State y en pacientes de m&#225;s de 60 a&#241;os&#44; la versi&#243;n modificada de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de estos previos estudios mencionados&#44; se sugiere que la nutrici&#243;n del paciente obeso cr&#237;tico sea hipocal&#243;rica&#44; en torno al 50-70&#37; de los requerimientos energ&#233;ticos &#40;de forma simplista&#44; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg peso actual&#47;d&#237;a o 22-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg peso ideal&#47;d&#237;a&#41;&#44; e hiperproteica&#44; entre 2 y 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g prote&#237;nas&#47;kg de peso ideal&#47;d&#237;a&#44; ajustando el aporte para obtener un balance nitrogenado equilibrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda&#44; al igual que en el resto de los pacientes cr&#237;ticos&#44; mantener un adecuado control gluc&#233;mico&#44; con un objetivo por debajo de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; As&#237; como NE con fibra&#44; que&#44; entre otros beneficios&#44; tambi&#233;n produce un mejor control gluc&#233;mico&#46; Se deben monitorizar la glucemia y el perfil lip&#237;dico&#44; y controlar la hipercapnia&#44; la sobrecarga h&#237;drica y el h&#237;gado graso&#44; que con frecuencia ya presentan previo al ingreso en la UCI&#46; En cuanto a los l&#237;pidos&#44; las recomendaciones son iguales a la del resto de los pacientes cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable la cuantificaci&#243;n de los niveles de hierro&#44; folato&#44; cinc&#44; cobre&#44; selenio y vitaminas B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; pues estos pacientes presentan con frecuencia d&#233;ficits vitam&#237;nicos&#44; especialmente si han sido tratados mediante alg&#250;n tipo de cirug&#237;a bari&#225;trica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">&#191;C&#243;mo ajustar el aporte cal&#243;rico&#47;proteico de micronutrientes y fibra en el paciente con insuficiencia renal aguda&#63;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las necesidades energ&#233;ticas&#44; la lesi&#243;n renal aguda &#40;LRA&#41; no condiciona en s&#237; misma un manejo diferenciado respecto al resto de los pacientes cr&#237;ticos&#44; aunque debe se&#241;alarse que a mayor grado de LRA las necesidades cal&#243;ricas ser&#225;n superiores&#44; por lo que es necesaria una reevaluaci&#243;n frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Siempre que sea posible se utilizar&#225; la CI&#44; aunque esta t&#233;cnica presenta limitaciones en pacientes con necesidad de t&#233;cnicas continuas de reemplazo renal &#40;TCRR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; As&#237;&#44; el empleo de soluciones que contengan bicarbonato en el sistema &#40;con la consiguiente modificaci&#243;n en los valores de pCO2&#41; o las alteraciones de la temperatura corporal secundarias al empleo de estas t&#233;cnicas pueden alterar la determinaci&#243;n del gasto energ&#233;tico del paciente&#46; Los aportes energ&#233;ticos ocultos a trav&#233;s de los l&#237;quidos de reposici&#243;n &#40;citrato&#44; glucosa&#44; lactato&#44; etc&#46;&#41; deben monitorizarse para evitar la hipernutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; especialmente el citrato&#44; utilizado como anticoagulaci&#243;n regional del sistema&#44; que puede llegar a aportar 250-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;d&#237;a durante un d&#237;a completo de tratamiento con TCRR&#46; Por otro lado&#44; a mayor gravedad de la LRA&#44; especialmente si conlleva una mayor intensidad del tratamiento sustitutivo &#40;empleo de t&#233;cnicas de alto volumen y filtros de alta permeabilidad&#41;&#44; el aporte proteico deber&#225; aumentar a 1&#44;5-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a para compensar las p&#233;rdidas a trav&#233;s del sistema y las derivadas del hipercatabolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el impacto de esta medida en variables cl&#237;nicamente relevantes no ha sido establecido en estudios de intervenci&#243;n que incluyan este tipo de pacientes&#46; No existe evidencia para recomendar un perfil espec&#237;fico de amino&#225;cidos en el aporte proteico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; De acuerdo con lo comentado previamente&#44; el empleo de f&#243;rmulas espec&#237;ficas de insuficiencia renal &#40;habitualmente hipercal&#243;ricas e hipoproteicas&#41; no se recomienda de forma rutinaria en pacientes cr&#237;ticos con LRA&#44; especialmente en aquellos con mayor hipercatabolismo o con necesidad de TCRR&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al aporte de micronutrientes y fibra&#44; los estudios disponibles de alta calidad son muy escasos&#46; En pacientes con TCRR se han descrito p&#233;rdidas significativas de f&#243;sforo&#44; magnesio&#44; selenio y vitaminas hidrosolubles&#44; por lo que es necesaria su suplementaci&#243;n&#44; en ocasiones con dosis superiores a las habituales&#44; especialmente con el empleo de TCRR de alto volumen y tratamientos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Si se utiliza citrato como anticoagulaci&#243;n regional&#44; es necesaria una monitorizaci&#243;n frecuente de los niveles de calcio y del equilibro &#225;cido&#47;base&#46; El aporte de fibra diet&#233;tica se realizar&#225; como norma general de forma similar al del resto de los pacientes cr&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#191;C&#243;mo ajustar el aporte cal&#243;rico&#47;proteico de micronutrientes y fibra en el paciente anciano sarcop&#233;nico&#63;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes ancianos&#44; el gasto energ&#233;tico en reposo est&#225; reducido en un 15-20&#37; aunque la causa de esta reducci&#243;n no ha sido claramente determinada&#46; Para el c&#225;lculo de requerimientos cal&#243;ricos en ausencia de CI&#44; se puede emplear la ecuaci&#243;n de Harris-Benedict a&#241;adiendo un factor de correcci&#243;n alrededor de 1&#44;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En cuanto al aporte de hidratos de carbono y de l&#237;pidos&#44; son similares a los correspondientes a otros enfermos cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que un aporte proteico de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a ser&#237;a lo m&#237;nimo necesario para un anciano sano y que en la enfermad cr&#237;tica se precisar&#237;an dosis m&#225;s altas&#44; incluso mayores que en pacientes cr&#237;ticos m&#225;s j&#243;venes&#44; por la existencia de una mayor resistencia a la s&#237;ntesis proteica en el anciano&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios que definan claramente el aporte proteico necesario en el paciente anciano cr&#237;tico&#44; recomendando por consenso entre el 1&#44;2 y 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para prevenir la sarcopenia y estimular la s&#237;ntesis proteica en el anciano sano&#44; se ha recomendado la suplementaci&#243;n de algunos amino&#225;cidos&#44; especialmente la leucina y el &#946;-hidroxi-&#946;-metilbutirato &#40;HMB&#41;&#44; metabolito activo de la leucina y que estimula la s&#237;ntesis proteica a nivel celular&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios en pacientes ancianos cr&#237;ticos que definan su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requerimientos de vitaminas&#44; minerales y elementos traza no var&#237;a con respecto a la poblaci&#243;n sana&#44; excepto quiz&#225;s en el aporte de vitamina D&#46; En un estudio aleatorizado realizado en pacientes cr&#237;ticos en general&#44; con d&#233;ficit de vitamina D&#44; se concluy&#243; que el aporte de la misma no afectaba a los resultados&#44; excepto en aquellos pacientes con un d&#233;ficit grave&#44; por debajo de 12 ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Si consideramos la alta prevalencia de d&#233;ficit de vitamina D en el anciano&#44; se podr&#237;a indicar la posibilidad de dar suplementos en pacientes cr&#237;ticos ancianos con d&#233;ficit grave de la misma&#44; aunque el &#250;ltimo metaan&#225;lisis publicado no apoya el uso de suplementos de vitamina D en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento&#44; no hay estudios concluyentes que puedan recomendar el uso de antioxidantes para el paciente anciano sarcop&#233;nico y en cuanto a la utilizaci&#243;n de fibra las recomendaciones para la poblaci&#243;n anciana son de 20 a 35 g&#47;d&#237;a de fibra soluble e insoluble<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#191;C&#243;mo ajustar el aporte cal&#243;rico&#47;proteico de micronutrientes y fibra en el paciente diab&#233;tico y en aquellos con hiperglucemia de estr&#233;s&#63;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aporte de macronutrientes en estos pacientes no difiere del de los pacientes cr&#237;ticos en general&#44; aunque existe la posibilidad de utilizar estrategias que reduzcan el nivel de la glucemia&#44; mediante dietas espec&#237;ficas para el paciente diab&#233;tico&#46; La reducci&#243;n de hidratos de carbono respecto a los l&#237;pidos&#44; la utilizaci&#243;n de hidratos de carbono de bajo &#237;ndice gluc&#233;mico o el aporte de &#225;cidos grasos monoinsaturados consiguen reducir el nivel de glucosa en sangre y las necesidades de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class=&quo