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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las asincron&#237;as durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica est&#225;n asociadas a peor pron&#243;stico y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El doble trigger &#40;DT&#41; es la segunda asincron&#237;a en frecuencia&#44; tras los ciclos fallidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46; El DT y &#171;breath-stacking&#187; resultante pueden provocar da&#241;o pulmonar por incremento de volumen tidal &#40;vt&#41;&#44; elevada presi&#243;n transpulmonar y transvascular&#44; as&#237; como desigualdades en la distribuci&#243;n de la presi&#243;n de las zonas dependientes del pulm&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; pueden originar lesi&#243;n diafragm&#225;tica por contracciones pliom&#233;tricas durante la insuflaci&#243;n mantenida y por contracciones exc&#233;ntricas durante la espiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Reverse trigger &#40;RT&#41; &#40;una de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>causas de doble ciclado&#41; consiste en que el ciclo mec&#225;nico del respirador induce esfuerzo inspiratorio en el paciente&#44; atribuido a mecanismos reflejos y descritos en pacientes sedados durante la modos ventilatorios asistidos-controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; RT es una causa de DT y breath-stacking reconocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5</span></a>&#46; En estos casos&#44; se aconseja incrementar sedaci&#243;n e inducir relajaci&#243;n para evitar ventilaci&#243;n lesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra causa de doble ciclado se produce por un intenso y mantenido esfuerzo muscular del paciente que tanto en flujo como en tiempo deja corto al administrado por el respirador obligando a un segundo ciclado&#46; En esos casos se recomienda paso a presi&#243;n control o soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros presentamos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos con DT aparentemente por RT&#44; que cuestionan conceptualmente lo actualmente descrito&#46; Dos de nuestros pacientes cr&#237;ticos presentaron ambas asincron&#237;as al inicio de la retirada del respirador&#46; Tras apreciaci&#243;n visual del display del respirador&#44; monitorizamos las presiones &#40;v&#237;a a&#233;rea &#91;Paw&#93;&#59; esof&#225;gica &#91;Peso&#93;&#59; g&#225;strica &#91;Pgas&#93;&#59; vesical urinaria &#91;Pvesical&#93;&#41; y flujo&#44; objetivando DT con breath-stacking en aparente relaci&#243;n con RT&#46; El primer caso se trataba de un paciente var&#243;n de 62 a&#241;os&#44; que ingres&#243; por hemorragia subaracnoidea&#44; complicado con infarto de protuberancia por vasoespasmo&#46; La monitorizaci&#243;n se realiz&#243; tras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica durante modo asistido controlado por volumen con flujo constante &#40;ACV&#41;&#46; El segundo caso se trataba de un paciente var&#243;n de 57 a&#241;os en el primer d&#237;a del postoperatorio de trasplante bipulmonar por histiocitosis X&#59; en este caso&#44; la monitorizaci&#243;n se realiz&#243; durante ventilaci&#243;n con presi&#243;n de soporte &#40;PSV&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n se realiz&#243; con muestreo de 1&#46;045<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#47;canal y durante 60 min&#46; Se analizaron los par&#225;metros relacionados con esfuerzo y trabajo respiratorio&#44; as&#237; como el desfase entre el inicio del ciclo mec&#225;nico y el neural &#40;&#952; &#61; desfase en s&#47;Ttot &#42; 360&#176;&#41;&#44; y la frecuencia de la asociaci&#243;n de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fen&#243;menos&#44; DT y RT&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DT por RT se consider&#243; relacionado con el fen&#243;meno de &#171;entrainment&#187;&#44; en donde el est&#237;mulo de la insuflaci&#243;n mec&#225;nica generaba un reflejo neural que provocaba la contracci&#243;n diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En principio&#44; un driver del paciente si exist&#237;a era inhibido o arrastrado por este mecanismo reflejo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; el DT se ha sido clasificado en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>variantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#58; DT con el impulso inicial generado por el paciente &#40;DTP&#41;&#44; que equivale al DT original&#46; DT con el impulso inicial generado por la frecuencia pautada en el ventilador al que sigue el impulso neuromuscular del paciente &#40;DTV&#41;&#44; que equivale&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; a lo que denominar&#237;amos &#171;doble ciclado con falso reverse&#187;&#44; en donde el impulso neuromuscular que sigue al ciclo mec&#225;nico no estar&#237;a causado por acoplamiento neuromec&#225;nico o &#171;entrainment&#187;&#46; Un buen ejemplo es el descrito por Chen et al&#46; como &#171;seudo-double-triggering&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Y una variante del anterior debida a autociclado del ventilador &#40;DTA&#41;&#46; Las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;ltimas variantes son habitualmente denominadas DT debido a RT &#40;Blanch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y Aquino Esperanza et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#243;tese que el RT se acompa&#241;ar&#225; de un incremento del volumen y presi&#243;n transpulmonar elevados&#44; muy evidente en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; y por tanto potencialmente lesivo tanto a nivel pulmonar como diafragm&#225;tico&#46; La alta intensidad del driver del paciente pone muy en duda el origen reflejo de este fen&#243;meno en nuestro caso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de RT en presencia de un vigoroso driver del paciente no relacionado con un fen&#243;meno reflejo ni de entrainment no ha sido hasta el momento puesta suficientemente de manifiesto&#44; salvo que la denominaci&#243;n de DTV no hace referencia alguna al RT &#171;reflejo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A este fen&#243;meno&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; denominar&#237;amos falso RT o &#171;pseudo&#187;-RT&#44; que precisa de m&#225;s investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora&#44; esta compleja interacci&#243;n entre el respirador y paciente ha sido descrita solo en pacientes ventilados en modo ACV&#44; tanto con control de volumen como en control de presi&#243;n&#46; Nosotros aportamos&#44; adem&#225;s&#44; por primera vez&#44; hasta donde sabemos&#44; la existencia de esta interacci&#243;n tambi&#233;n durante modo espont&#225;neo de ventilaci&#243;n&#44; representado por el caso 2 durante ventilaci&#243;n con PSV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de la diferente fisiopatolog&#237;a de estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de doble ciclado&#44; seguimos el camino opuesto al propuesto para sus equivalentes previamente descritos&#46; En el primer caso&#44; en lugar de relajar&#44; se pas&#243; a soporte de presi&#243;n&#44; que paulatinamente indujo una disminuci&#243;n en la intensidad del driver del paciente y mejor&#237;a en la sincron&#237;a con el respirador&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo ejemplo presentado nos llev&#243; al cambio opuesto&#44; incrementar el apoyo externo ya que la espiraci&#243;n activa es en nuestros pacientes habitualmente un &#250;ltimo recurso para mantener ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; si bien fatigante&#44; poco duradera y eficiente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; el primer caso desvela un DT sin RT&#44; trat&#225;ndose de un simple desajuste de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>drivers diferentes&#44; siendo el neural lo suficientemente potente para generar un aumento del Vt&#46; El segundo caso no est&#225; descrito y debe ser considerado como una posibilidad que puede ser sospechada por palpaci&#243;n abdominal&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de esta asincron&#237;a deber&#237;a ser individualizado&#46; En el primer caso&#44; aconsejamos un corto espacio de CPAP para observar el driver espont&#225;neo del paciente antes de volver a la relajaci&#243;n y aumento de sedaci&#243;n&#46; Destacamos la importancia de una monitorizaci&#243;n avanzada si se puede disponer de ella&#44; para la identificaci&#243;n de complejas interacciones entre paciente y respirador&#44; y actuar en consecuencia para reducir los efectos delet&#233;reos que se puedan originar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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CARTA CIENTÍFICA
Doble trigger y ¿falso? reverse trigger
Double trigger and Pseudo-reverse-trigger?
J.A. Benítez Lozanoa, C. de la Fuente Martosb, J.M. Serrano Simónb,
Autor para correspondencia
a Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
b Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Regional Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
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Reverse trigger &#40;RT&#41; &#40;una de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>causas de doble ciclado&#41; consiste en que el ciclo mec&#225;nico del respirador induce esfuerzo inspiratorio en el paciente&#44; atribuido a mecanismos reflejos y descritos en pacientes sedados durante la modos ventilatorios asistidos-controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; RT es una causa de DT y breath-stacking reconocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5</span></a>&#46; En estos casos&#44; se aconseja incrementar sedaci&#243;n e inducir relajaci&#243;n para evitar ventilaci&#243;n lesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra causa de doble ciclado se produce por un intenso y mantenido esfuerzo muscular del paciente que tanto en flujo como en tiempo deja corto al administrado por el respirador obligando a un segundo ciclado&#46; En esos casos se recomienda paso a presi&#243;n control o soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros presentamos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos con DT aparentemente por RT&#44; que cuestionan conceptualmente lo actualmente descrito&#46; Dos de nuestros pacientes cr&#237;ticos presentaron ambas asincron&#237;as al inicio de la retirada del respirador&#46; Tras apreciaci&#243;n visual del display del respirador&#44; monitorizamos las presiones &#40;v&#237;a a&#233;rea &#91;Paw&#93;&#59; esof&#225;gica &#91;Peso&#93;&#59; g&#225;strica &#91;Pgas&#93;&#59; vesical urinaria &#91;Pvesical&#93;&#41; y flujo&#44; objetivando DT con breath-stacking en aparente relaci&#243;n con RT&#46; El primer caso se trataba de un paciente var&#243;n de 62 a&#241;os&#44; que ingres&#243; por hemorragia subaracnoidea&#44; complicado con infarto de protuberancia por vasoespasmo&#46; La monitorizaci&#243;n se realiz&#243; tras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica durante modo asistido controlado por volumen con flujo constante &#40;ACV&#41;&#46; El segundo caso se trataba de un paciente var&#243;n de 57 a&#241;os en el primer d&#237;a del postoperatorio de trasplante bipulmonar por histiocitosis X&#59; en este caso&#44; la monitorizaci&#243;n se realiz&#243; durante ventilaci&#243;n con presi&#243;n de soporte &#40;PSV&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n se realiz&#243; con muestreo de 1&#46;045<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#47;canal y durante 60 min&#46; Se analizaron los par&#225;metros relacionados con esfuerzo y trabajo respiratorio&#44; as&#237; como el desfase entre el inicio del ciclo mec&#225;nico y el neural &#40;&#952; &#61; desfase en s&#47;Ttot &#42; 360&#176;&#41;&#44; y la frecuencia de la asociaci&#243;n de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fen&#243;menos&#44; DT y RT&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DT por RT se consider&#243; relacionado con el fen&#243;meno de &#171;entrainment&#187;&#44; en donde el est&#237;mulo de la insuflaci&#243;n mec&#225;nica generaba un reflejo neural que provocaba la contracci&#243;n diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En principio&#44; un driver del paciente si exist&#237;a era inhibido o arrastrado por este mecanismo reflejo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; el DT se ha sido clasificado en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>variantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#58; DT con el impulso inicial generado por el paciente &#40;DTP&#41;&#44; que equivale al DT original&#46; DT con el impulso inicial generado por la frecuencia pautada en el ventilador al que sigue el impulso neuromuscular del paciente &#40;DTV&#41;&#44; que equivale&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; a lo que denominar&#237;amos &#171;doble ciclado con falso reverse&#187;&#44; en donde el impulso neuromuscular que sigue al ciclo mec&#225;nico no estar&#237;a causado por acoplamiento neuromec&#225;nico o &#171;entrainment&#187;&#46; Un buen ejemplo es el descrito por Chen et al&#46; como &#171;seudo-double-triggering&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Y una variante del anterior debida a autociclado del ventilador &#40;DTA&#41;&#46; Las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;ltimas variantes son habitualmente denominadas DT debido a RT &#40;Blanch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y Aquino Esperanza et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#243;tese que el RT se acompa&#241;ar&#225; de un incremento del volumen y presi&#243;n transpulmonar elevados&#44; muy evidente en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; y por tanto potencialmente lesivo tanto a nivel pulmonar como diafragm&#225;tico&#46; La alta intensidad del driver del paciente pone muy en duda el origen reflejo de este fen&#243;meno en nuestro caso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de RT en presencia de un vigoroso driver del paciente no relacionado con un fen&#243;meno reflejo ni de entrainment no ha sido hasta el momento puesta suficientemente de manifiesto&#44; salvo que la denominaci&#243;n de DTV no hace referencia alguna al RT &#171;reflejo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A este fen&#243;meno&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; denominar&#237;amos falso RT o &#171;pseudo&#187;-RT&#44; que precisa de m&#225;s investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora&#44; esta compleja interacci&#243;n entre el respirador y paciente ha sido descrita solo en pacientes ventilados en modo ACV&#44; tanto con control de volumen como en control de presi&#243;n&#46; Nosotros aportamos&#44; adem&#225;s&#44; por primera vez&#44; hasta donde sabemos&#44; la existencia de esta interacci&#243;n tambi&#233;n durante modo espont&#225;neo de ventilaci&#243;n&#44; representado por el caso 2 durante ventilaci&#243;n con PSV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de la diferente fisiopatolog&#237;a de estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de doble ciclado&#44; seguimos el camino opuesto al propuesto para sus equivalentes previamente descritos&#46; En el primer caso&#44; en lugar de relajar&#44; se pas&#243; a soporte de presi&#243;n&#44; que paulatinamente indujo una disminuci&#243;n en la intensidad del driver del paciente y mejor&#237;a en la sincron&#237;a con el respirador&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo ejemplo presentado nos llev&#243; al cambio opuesto&#44; incrementar el apoyo externo ya que la espiraci&#243;n activa es en nuestros pacientes habitualmente un &#250;ltimo recurso para mantener ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; si bien fatigante&#44; poco duradera y eficiente&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; el primer caso desvela un DT sin RT&#44; trat&#225;ndose de un simple desajuste de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>drivers diferentes&#44; siendo el neural lo suficientemente potente para generar un aumento del Vt&#46; El segundo caso no est&#225; descrito y debe ser considerado como una posibilidad que puede ser sospechada por palpaci&#243;n abdominal&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de esta asincron&#237;a deber&#237;a ser individualizado&#46; En el primer caso&#44; aconsejamos un corto espacio de CPAP para observar el driver espont&#225;neo del paciente antes de volver a la relajaci&#243;n y aumento de sedaci&#243;n&#46; Destacamos la importancia de una monitorizaci&#243;n avanzada si se puede disponer de ella&#44; para la identificaci&#243;n de complejas interacciones entre paciente y respirador&#44; y actuar en consecuencia para reducir los efectos delet&#233;reos que se puedan originar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 17 6 23
2024 Octubre 370 83 453
2024 Septiembre 358 54 412
2024 Agosto 455 97 552
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2021 Noviembre 3 2 5
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2021 Enero 1 0 1
2020 Diciembre 1 0 1
2020 Julio 97 21 118
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2020 Abril 113 38 151
2020 Marzo 3 5 8
2020 Febrero 11 10 21
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