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Sin embargo&#44; estas terapias no est&#225;n exentas de toxicidades que pueden poner en peligro la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Estas emergencias oncohematol&#243;gicas&#44; que son cada vez m&#225;s frecuentes&#44; se han visto reflejadas en un mayor n&#250;mero de pacientes que requieren ingreso y manejo en los servicios de medicina intensiva &#40;SMI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente la inmunoterapia con c&#233;lulas T modificadas gen&#233;ticamente para expresar un receptor quim&#233;rico ant&#237;geno-espec&#237;fico &#40;CAR-T&#41; ha demostrado una notable eficacia cl&#237;nica contra las neoplasias linfoides B en fases avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Los CAR son receptores sint&#233;ticos constituidos por un dominio de activaci&#243;n de la c&#233;lula T &#40;cadena zeta del CD3&#41;&#44; acompa&#241;ado de un dominio de coestimulaci&#243;n &#40;CD28 o 4-1BB&#41;&#44; un dominio transmembrana y un dominio extracelular de uni&#243;n al ant&#237;geno &#40;un fragmento de anticuerpo&#44; parte de la regi&#243;n variable de las inmunoglobulinas&#44; en forma de cadena simple&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46; Este &#250;ltimo dominio es el que confiere a las c&#233;lulas T la especificidad antig&#233;nica&#46; El proceso para redirigir el sistema inmune contra las c&#233;lulas tumorales se fundamenta en extraer los linfocitos T del propio del paciente&#44; y modificarlos con un gen que codifica el CAR mediante transducci&#243;n retroviral o lentiviral&#46; Los linfocitos T modificados gen&#233;ticamente son expandidos y posteriormente infundidos como tratamiento inmune<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen 3 indicaciones aprobadas en adultos&#46; La primera es para la leucemia linfobl&#225;stica aguda B &#40;LLA-B&#41; refractaria&#44; en reca&#237;da postrasplante o en segunda o posterior reca&#237;da en pacientes con edad inferior a 25 a&#241;os&#59; la segunda es para el linfoma difuso de c&#233;lulas B grandes &#40;LDCBG&#41; en reca&#237;da o refractario tras 2 o m&#225;s l&#237;neas de tratamiento sist&#233;mico&#44; y la tercera es para el linfoma B primario mediast&#237;nico de c&#233;lulas grandes&#44; despu&#233;s de 2 o m&#225;s l&#237;neas de tratamiento sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los primeros ensayos cl&#237;nicos con las c&#233;lulas CAR-T anti-CD19&#44; su alta tasa de efectividad se acompa&#241;a de toxicidades importantes y m&#225;s graves que las descritas en otras terapias celulares&#46; El efecto adverso m&#225;s com&#250;n es el s&#237;ndrome de liberaci&#243;n de citoquinas &#40;SLC&#41;&#44; el cual se manifiesta con fiebre&#44; hipotensi&#243;n y&#47;o hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46; La segunda complicaci&#243;n m&#225;s com&#250;n es la neurotoxicidad&#44; a pesar de que inicialmente se consideraba parte del SLC&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de clasificar y tratar con mayor precisi&#243;n los diferentes s&#237;ntomas y signos neurol&#243;gicos que presentan los pacientes tratados con CAR-T&#44; desde el 2018 la Sociedad Americana de Hematolog&#237;a y Trasplante de m&#233;dula &#243;sea &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Society for Blood and Marrow Transplantation</span> &#91;ASBMT&#93;&#41; reconoce la neurotoxicidad como una entidad cl&#237;nica separada llamada s&#237;ndrome de neurotoxicidad asociado a c&#233;lulas inmunoefectoras &#40;<span class="elsevierStyleItalic">immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome</span> &#91;ICANS&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectar precozmente los s&#237;ntomas y signos de ICANS&#44; el inicio precoz del tratamiento espec&#237;fico de sus complicaciones y valorar el ingreso en los SMI son las recomendaciones est&#225;ndar para el cuidado de estos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#44;22</span></a>&#46; Por ello&#44; la valoraci&#243;n inicial y seguimiento del paciente sometido a terapia con c&#233;lulas CAR-T por un equipo multidisciplinar es fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">M&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda en la base de datos Medline &#40;Pubmed&#41; de art&#237;culos relevantes utilizando como t&#233;rminos principales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Immune effector cell associated neurotoxicity syndrome</span> o <span class="elsevierStyleItalic">CAR t-cell therapy</span>&#46; Los t&#233;rminos de b&#250;squeda adicionales fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">hematologic malignancies</span> o <span class="elsevierStyleItalic">intensive care</span> o <span class="elsevierStyleItalic">critical care</span> o <span class="elsevierStyleItalic">critical illness</span>&#46; Las referencias de los art&#237;culos seleccionados se utilizaron a su vez para identificar estudios adicionales&#46; Todos los art&#237;culos fueron seleccionados y aceptados en consenso por los 4 autores&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Factores de riesgo y fisiopatolog&#237;a para el desarrollo de s&#237;ndrome de neurotoxicidad asociado a c&#233;lulas inmunoefectoras</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define ICANS como una alteraci&#243;n cl&#237;nica del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; despu&#233;s de cualquier terapia inmune que resulte en la activaci&#243;n o compromiso de c&#233;lulas T end&#243;genas o infundidas y&#47;u otras c&#233;lulas efectoras inmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El ICANS suele ocurrir una vez terminadas las manifestaciones del SLC y se caracteriza por diversos s&#237;ntomas neurol&#243;gicos de intensidad variable&#44; entre los que destacan&#58; confusi&#243;n&#44; alteraci&#243;n del lenguaje&#44; disartria&#44; alteraci&#243;n del humor&#44; delirium&#44; crisis convulsivas&#44; alteraciones del nivel de consciencia e incluso edema cerebral y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a del ICANS es poco conocida a d&#237;a de hoy&#44; ya que existen pocos biomarcadores disponibles y su presentaci&#243;n cl&#237;nica es inespec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Estas particularidades son t&#237;picas de las entidades sindr&#243;micas &#40;por ejemplo s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto o la sepsis&#41; que se tratan en los SMI&#46; Los criterios cl&#237;nicos y factores de riesgo asociados al desarrollo y severidad del ICANS son&#58; la edad &#40;pacientes m&#225;s j&#243;venes&#41;&#44; el diagn&#243;stico de LLA-B&#44; la alta carga tumoral al momento de la infusi&#243;n&#44; las dosis altas de CAR-T y una r&#225;pida expansi&#243;n de c&#233;lulas T tras la infusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha descrito que el ICANS grave habitualmente est&#225; precedido por SLC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; y existe una relaci&#243;n directa entre la gravedad de este y la del ICANS&#46; Por otro lado&#44; datos anal&#237;ticos de coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; elevaci&#243;n de prote&#237;na C reactiva y ferritina&#44; y tambi&#233;n una gran elevaci&#243;n de citoquinas proinflamatorias&#44; incluyendo interleucina 6 &#40;IL-6&#41;&#44; interfer&#243;n gamma &#40;IFN-&#947;&#41; y factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-&#945;&#41; se han asociado con ICANS grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26&#44;28</span></a>&#46; Todos estos datos&#44; en conjunto&#44; sugieren el desarrollo de un s&#237;ndrome de tipo inflamatorio con fuga capilar tras la infusi&#243;n de las c&#233;lulas CAR-T&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico se han descrito como posibles desencadenantes de ICANS&#58; la activaci&#243;n endotelial difusa mediada por una alta concentraci&#243;n de citoquinas en sangre perif&#233;rica &#40;IL-6 e IFN-&#947;&#41;&#44; lo que provocar&#237;a tambi&#233;n una alteraci&#243;n de la barrera hematoencef&#225;lica &#40;BHE&#41;&#44; objetivada por la detecci&#243;n de altos niveles de prote&#237;nas y pleocitosis en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26&#44;29</span></a>&#46; Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> han demostrado que los pericitos del endotelio vascular cerebral son sensibles a la estimulaci&#243;n por citoquinas proinflamatorias&#44; lo que provocar&#237;a el aumento de la permeabilidad de la BHE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; la producci&#243;n local de citoquinas en el SNC&#44; con incrementos notables de IL-8&#44; IL-10 y la prote&#237;na quimiot&#225;ctica de monocitos &#40;MCP-1&#41; en el LCR&#44; es otro mecanismo postulado para la aparici&#243;n de ICANS grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;29</span></a>&#46; Santomasso et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> han descrito que durante la neurotoxicidad grave hay una elevaci&#243;n de IL-1 e IL-6 en el LCR&#44; lo que sugiere una hiperproducci&#243;n dentro del mismo SNC&#46; Por &#250;ltimo&#44; las manifestaciones de ICANS han sido descritas en CAR-T dirigidas contra CD19&#44; pero la neurotoxicidad no es exclusiva de esta diana&#46; De hecho&#44; mediante un modelo <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> de neurotoxicidad en macacos infundiendo CAR-T dirigidas contra CD20 se ha logrado confirmar que&#44; junto con los elevados niveles de citoquinas proinflamatorias&#44; la infiltraci&#243;n difusa del par&#233;nquima cerebral por c&#233;lulas T ocasiona encefalitis y los s&#237;ntomas de neurotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Espectro cl&#237;nico y diagn&#243;stico del s&#237;ndrome de neurotoxicidad asociado a c&#233;lulas inmunoefectoras</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la neurotoxicidad asociada a las terapias con c&#233;lulas CAR-T se estima entre un 21-64&#37; de pacientes infundidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;17&#44;24&#44;26&#44;30&#8211;33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; entre los cuales un tercio pueden requerir medidas de soporte e ingreso en los SMI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;34&#44;35</span></a>&#46; La mediana de tiempo de aparici&#243;n del primer s&#237;ntoma neurol&#243;gico despu&#233;s de la infusi&#243;n de c&#233;lulas CAR-T es de 6 d&#237;as &#40;rango 1-34 d&#237;as&#41;&#44; y suele desarrollarse al mismo tiempo o justo despu&#233;s de que los s&#237;ntomas del SLC se hayan resuelto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;27&#44;36</span></a>&#46; La duraci&#243;n de los s&#237;ntomas oscila entre 2 a 9 d&#237;as&#44; y t&#237;picamente se resuelven dentro de las 3-4 primeras semanas despu&#233;s de la infusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;26&#44;27&#44;31&#44;33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresi&#243;n cl&#237;nica de la neurotoxicidad es muy amplia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Algunos s&#237;ntomas neurol&#243;gicos que pueden aparecer son poco espec&#237;ficos&#44; como la cefalea&#44; el temblor&#44; las mioclon&#237;as&#44; la asterixis o las alucinaciones&#46; Son s&#237;ntomas que tambi&#233;n pueden presentarse en el SLC sin toxicidad neurol&#243;gica asociada&#44; y por eso se han excluido de la definici&#243;n de ICANS&#46; La frecuencia y severidad de los s&#237;ntomas pueden estar relacionadas con la estructura del receptor&#46; En ese sentido&#44; pacientes que recibieron productos cuyo CAR-T inclu&#237;a en su construcci&#243;n el dominio coestimulador CD28 presentaron ICANS grave en alrededor del 40&#37; de los casos&#44; mientras que solo 13-21&#37; de los eventos fueron graves en aquellos con el dominio coestimulador 4-1BB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encefalopat&#237;a y la afasia son los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes y espec&#237;ficos que caracterizan el ICANS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;27&#44;30&#8211;32</span></a>&#46; Neelapu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y Rubin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> describieron que la encefalopat&#237;a fue el signo m&#225;s com&#250;n en los pacientes con neurotoxicidad grave&#46; En contraste&#44; Santomasso et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> estudiaron 53 pacientes con LLA-B refractaria tratados con CAR-T&#44; en los que la afasia de expresi&#243;n &#40;34&#37;&#41;&#44; especialmente para nominaci&#243;n de objetos&#44; fue el s&#237;ntoma m&#225;s caracter&#237;stico de neurotoxicidad&#46; La afasia se desarroll&#243; en el 95&#37; de los pacientes con neurotoxicidad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La afasia de expresi&#243;n empieza como una alteraci&#243;n para nominar objetos&#44; parafasias&#44; lenguaje vacilante y puede progresar a una afasia global y&#47;o mutismo&#44; caracterizada por una dificultad completa para la expresi&#243;n y la nominaci&#243;n&#46; Los s&#237;ntomas pueden evolucionar a convulsiones&#44; estupor y coma&#46; Los pacientes con afasia global pueden aparentar estar despiertos&#44; pero est&#225;n mutistas y acin&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Davila et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> observaron que algunos de los pacientes estudiados desarrollaron una progresi&#243;n gradual de la confusi&#243;n hasta presentar una afasia&#44; y 3 de sus 9 pacientes con neurotoxicidad requirieron intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;VMI&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El edema cerebral difuso ha sido descrito como una de las complicaciones m&#225;s graves de la terapia CAR-T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20&#44;26&#44;30&#44;37</span></a>&#46; Esta complicaci&#243;n puede tener un inicio fulminante y pocos signos cl&#237;nicos premonitorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En una de las primeras series publicadas de pacientes LLA-B que recibieron terapia CAR-T experimental se observaron 5 casos de edema cerebral y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; Gust et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> describieron 4 muertes&#44; 2 de las cuales fueron por edema cerebral difuso en pacientes tratados con un CAR-T 19 &#40;4-1BB&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las convulsiones son de frecuencia variable y suceden a menudo despu&#233;s de haber presentado afasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Suelen ser t&#243;nico-cl&#243;nicas generalizadas&#44; pero tambi&#233;n pueden aparecer crisis comiciales no convulsivas&#44; que se han descrito hasta en el 10&#37; de los casos tratados con terapia CAR-T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span></a>&#46; Gust et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> documentaron una incidencia de crisis comiciales del 8&#37; &#40;4&#47;53 pacientes&#41; asociada a la terapia CAR-T anti-CD19 coestimuladas con 4-1BB y solo ocurrieron en pacientes con antecedentes de convulsiones o en casos de neurotoxicidad grave&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Niveles de gravedad del s&#237;ndrome de neurotoxicidad asociado a c&#233;lulas inmunoefectoras</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ICANS es un abanico de manifestaciones cl&#237;nicas que abarcan desde trastornos relativamente leves &#40;grado 1&#41; hasta manifestaciones cl&#237;nicas muy graves y potencialmente fatales &#40;grado 4&#41;&#44; que requieren de un reconocimiento precoz y de una pronta intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la nueva clasificaci&#243;n de ICANS propuesta por la ASBMT se descartaron varios signos y s&#237;ntomas neurol&#243;gicos poco espec&#237;ficos&#44; como la cefalea o la confusi&#243;n&#46; Se debe realizar siempre el diagn&#243;stico diferencial de los s&#237;ntomas neurol&#243;gicos en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La hemorragia intracraneal y las infecciones del SNC se han excluido de la definici&#243;n del ICANS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la correcta evaluaci&#243;n del ICANS en primer lugar se debe identificar el grado de encefalopat&#237;a del paciente mediante un sistema de puntuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;score&#41;</span> denominado Escala de encefalopat&#237;a asociada a c&#233;lulas inmuno-efectoras &#40;ICE&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">immune effector cell-associated encephalopathy</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La escala ICE se punt&#250;a del 1 a1 10&#44; donde 10 es ausencia de alteraci&#243;n y 0 corresponde a una disminuci&#243;n severa del nivel de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; A diferencia la escala CARTOX-10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; m&#225;s antigua&#44; la actual escala ICE incluye un elemento m&#225;s <span class="elsevierStyleItalic">&#40;la respuesta a &#243;rdenes&#41;</span> para evaluar la afasia&#44; observada frecuentemente en pacientes que desarrollan una toxicidad neurol&#243;gica grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala ICE es una herramienta sencilla y r&#225;pida para obtener una valoraci&#243;n inicial y detectar r&#225;pidamente cambios neurol&#243;gicos sutiles&#46; Sin embargo&#44; en el paciente intubado en sedaci&#243;n farmacol&#243;gica y con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva la escala ICE no permite la correcta evaluaci&#243;n de la encefalopat&#237;a&#46; Sabemos que las estrategias de sedaci&#243;n habituales no ofrecen ninguna ventaja en relaci&#243;n con estrategias sin sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; ya que hay que minimizar e individualizar el uso de estas sustancias &#40;en particular las benzodiacepinas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a>&#46; Por otro lado&#44; varias herramientas podr&#237;an ser &#250;tiles en la valoraci&#243;n del paciente en este escenario&#46; Una de ellas ser&#237;a la herramienta CAM-ICU <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> o el ICDSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Ambas son &#250;tiles para la valoraci&#243;n de la confusi&#243;n y delirium en el paciente cr&#237;tico&#44; pero no est&#225;n validadas en este contexto&#46; Por todo ello&#44; es importante que junto con el neur&#243;logo se exploren cada uno de los signos y s&#237;ntomas de forma individual&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez evaluada la encefalopat&#237;a se valoran 4 elementos m&#225;s&#58; el nivel de consciencia&#44; los s&#237;ntomas motores&#44; las convulsiones y los signos de elevaci&#243;n de la presi&#243;n cerebral y&#47;o edema cerebral&#46; La clasificaci&#243;n de gravedad del ICANS se realiza teniendo en cuenta todas las variables descritas&#44; agrupadas seg&#250;n el consenso de la ASBMT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> describe con detalle la escala de gravedad del ICANS&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pruebas complementarias</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas complementarias van fundamentalmente dirigidas a realizar el diagn&#243;stico diferencial del ICANS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Neuroimagen</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de neuroimagen&#44; entre las que se incluyen la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; y la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; son necesarias en los pacientes con neurotoxicidad para poder confirmar o descartar el edema cerebral difuso&#44; que es la complicaci&#243;n m&#225;s grave del ICANS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;26&#44;37</span></a>&#46; El estado cl&#237;nico del paciente a menudo determina la elecci&#243;n de la modalidad de la neuroimagen&#46; La RM es preferible a la TC&#44; aunque en los grados leves no suelen observarse cambios relevantes ni en la TC ni en la RM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;20&#44;26&#44;30&#44;46</span></a>&#46; Estos m&#233;todos diagn&#243;sticos sirven tambi&#233;n para descartar eventos cerebrovasculares que son m&#225;s frecuentes y no corresponden al ICANS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;47&#44;48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Electroencefalograma</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis comiciales y el estatus epil&#233;ptico son manifestaciones graves de neurotoxicidad&#46; El patr&#243;n electroencefalogr&#225;fico m&#225;s com&#250;n es la actividad delta r&#237;tmica intermitente frontal y la actividad lenta presentes en el edema cerebral difuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Sin embargo&#44; una actividad delta r&#237;tmica intermitente frontal o un patr&#243;n de lentificaci&#243;n del trazo con ondas de bajo voltaje pueden estar presentes en otras entidades&#44; como encefalopat&#237;as t&#243;xico-metab&#243;licas&#44; infecciones del SNC o sedaci&#243;n con f&#225;rmacos depresores del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Rubin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> estudiaron 36 pacientes con neurotoxicidad por CAR-T a los que se les realiz&#243; un electroencefalograma &#40;EEG&#41;&#59; el 77&#37; de los pacientes presentaba un ritmo lento theta-delta&#44; 2 pacientes presentaron una actividad lenta asincr&#243;nica generalizada y un 33&#37; presentaron un patr&#243;n de la desaceleraci&#243;n focal&#46; El EEG continuo puede revelar episodios peri&#243;dicos de descargas&#44; que se han visto correlacionadas con los periodos de empeoramiento de ICANS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el EEG continuo se trata de una herramienta de dif&#237;cil disposici&#243;n en muchos centros&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Presi&#243;n intracraneal y estudio de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable realizar una punci&#243;n lumbar&#44; siempre que la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente lo permita&#44; incluyendo bioqu&#237;mica&#44; citolog&#237;a y estudio microbiol&#243;gico del LCR &#40;v&#237;rico y bacteriano&#41;&#46; En el LCR el recuento celular y las prote&#237;nas pueden estar aumentadas&#46; Las c&#233;lulas CAR-T pueden encontrarse en el LCR tanto en pacientes con neurotoxicidad como en los pacientes sin s&#237;ntomas neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso del ASBMT recomienda realizar una punci&#243;n lumbar valorando la presi&#243;n de apertura y la valoraci&#243;n de papiledema&#44; en pacientes estables cl&#237;nica y anal&#237;ticamente&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes cr&#237;ticos estas medidas pueden ser dif&#237;ciles realizar en la pr&#225;ctica habitual&#44; ya que la presi&#243;n de apertura puede variar con la edad&#44; la posici&#243;n&#44; la presi&#243;n arterial&#44; la VMI y la sedaci&#243;n farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n de los signos de hipertensi&#243;n intracraneal por doppler transcraneal puede ser &#250;til<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;53&#44;54</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se ha podido relacionar la gravedad del ICANS con un aumento de las velocidades del flujo por Doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Manejo del s&#237;ndrome de neurotoxicidad asociado a c&#233;lulas inmunoefectoras</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe tratamiento espec&#237;fico para el ICANS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por regla general son necesarias la vigilancia estricta y la evaluaci&#243;n frecuente del paciente por un equipo multidisciplinar&#44; que incluya hemat&#243;logos&#47;onc&#243;logos&#44; neur&#243;logos e intensivistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;34</span></a>&#46; El manejo de la neurotoxicidad depende del grado ICANS en el que se encuentra el paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Corticosteroides</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticosteroides son la base del tratamiento del ICANS&#46; Los pacientes con grado 1-3 de ICANS son tratados usualmente con dexametasona&#44; mientras que los pacientes con grado 4 de ICANS se recomienda optar por dosis altas de metilprednisolona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;26&#44;34&#44;55&#44;56</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Ante el efecto linfoc&#237;tico y antiinflamatorio de los corticoides existe incertidumbre en relaci&#243;n con la noci&#243;n de si estos f&#225;rmacos disminuyen o no la efectividad de los CAR-T&#46; Sin embargo&#44; datos recientes sugieren que la administraci&#243;n precoz y&#47;o los ciclos cortos de esteroides se asocian con la resoluci&#243;n de las toxicidades neurol&#243;gicas sin alterar la respuesta antitumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46; En todo caso&#44; los corticoides deben mantenerse hasta que la neurotoxicidad mejore o desaparezca por completo&#46; La dosis y ciclos utilizados en nuestro centro est&#225;n explicados de forma detallada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Los pacientes deben controlarse estrechamente para detectar la recurrencia de los s&#237;ntomas de neurotoxicidad durante la reducci&#243;n de dosis de los corticosteroides&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Antirreceptores de interleucinas</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tocilizumab&#44; un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el receptor de la IL-6&#44; no est&#225; indicado para el tratamiento del ICANS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se recomienda exclusivamente para pacientes con manifestaciones cl&#237;nicas simult&#225;neas de ICANS y SLC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;36</span></a>&#46; Una de las razones por la que el ICANS no responde al tocilizumab es que este f&#225;rmaco no alcanza niveles significativos en el LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; algunos autores describen que bloquear el receptor de IL-6 con el tocilizumab puede producir un aumento de IL-6 en el LCR empeorando la neurotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; Norelli et al&#46;&#44; en un modelo con ratones&#44; observaron que al bloquear el receptor de IL-6 con tocilizumab se preven&#237;a el SLC&#46; Por el contrario&#44; el tocilizumab no logr&#243; evitar el desarrollo de neurotoxicidad&#46; Los mismos autores observaron que la administraci&#243;n de un antagonista del receptor de IL-1 &#40;anakinra&#41; se asociaba a la mejor&#237;a tanto del SLC como de la neurotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Actualmente est&#225; en desarrollo un ensayo cl&#237;nico fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> para evaluar la potencial utilidad de la anakinra para prevenir el ICANS en pacientes con LDCBG receptores de terapia con CAR-T &#40;NCT04205838&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Anticonvulsivantes</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rol de los anticonvulsivantes en profilaxis para los pacientes en terapia CAR-T es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Algunos centros inician la profilaxis anticonvulsivante el mismo d&#237;a de la infusi&#243;n de c&#233;lulas CAR-T&#44; especialmente si se infunden CAR-T con dominio de coestimulaci&#243;n CD 28&#46; En otros se pauta la profilaxis cuando se inician s&#237;ntomas de neurotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;34&#44;55</span></a>&#46; En nuestro centro se recomienda iniciar la profilaxis anticonvulsivante ante cualquier signo de toxicidad neurol&#243;gica y mantenerlo al menos hasta el d&#237;a &#43;14&#44; y se consens&#250;a su retirada con el equipo de neurolog&#237;a de forma lenta y en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de cada paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Cualquier tipo de crisis comicial o estatus epil&#233;ptico debe ser manejado con benzodiacepinas y f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos&#44; siguiendo las gu&#237;as de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;34&#44;47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Terapia hiperosmolar</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con edema cerebral difuso deben recibir corticosteroides a dosis altas&#44; asociado a medidas para disminuir la presi&#243;n intracraneal con manitol y&#47;o soluci&#243;n salina hipert&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de medidas neuroquir&#250;rgicas&#44; como el drenaje ventricular externo y la craniectom&#237;a descompresiva son infrecuentes&#44; pero est&#225;n descritas en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; No hay evidencia de que la monitorizaci&#243;n neurol&#243;gica invasiva sea &#250;til&#46; Es probable que el mejor m&#233;todo para prevenir el edema cerebral sea detectar y tratar precozmente el ICANS&#44; ya que una vez establecido puede ser letal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Consideraciones espec&#237;ficas para el manejo de pacientes con terapia con c&#233;lulas T modificadas con receptor quim&#233;rico ant&#237;geno-espec&#237;fico en medicina intensiva</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con c&#225;ncer que requieren ingreso en los SMI generalmente son pacientes con elevada morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;62</span></a>&#46; Los intensivistas debemos ser conscientes de que los pacientes tratados con c&#233;lulas CAR-T pueden potencialmente necesitar sedaci&#243;n&#44; intubaci&#243;n y VMI para la protecci&#243;n de las v&#237;as respiratorias y control ventilatorio y de la oxigenaci&#243;n&#44; sobre todo en casos de ICANS grado 3 o 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; En nuestra experiencia una visita conjunta y diaria con los intensivistas y otros especialistas permite un abordaje cl&#237;nico y toma de decisiones de forma &#243;ptima y precoz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; el manejo de una complicaci&#243;n grave o en una situaci&#243;n de fallo multiorg&#225;nico debe ser dirigido por el intensivista&#44; habida cuenta de que este tipo de complicaciones ponen en peligro la vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de garantizar una asistencia segura y de calidad es altamente recomendable contar con la disponibilidad de camas en los SMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> o&#44; en su defecto&#44; evitar el retraso del inicio de las medidas de soporte y tratamiento espec&#237;fico necesarios que deben empezar en la sala convencional de hematolog&#237;a a la espera de traslado lo m&#225;s r&#225;pido posible al SMI&#46; Ello da lugar a mejores tasas de supervivencia en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;65&#44;66</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez los pacientes est&#233;n ingresados en el SMI&#44; adem&#225;s de seguir las recomendaciones espec&#237;ficas del manejo del ICANS&#44; seguir&#225;n estando sometidos al manejo terap&#233;utico habitual de cualquier paciente cr&#237;tico en fallo multiorg&#225;nico&#44; con la colaboraci&#243;n estrecha de hemat&#243;logos y neur&#243;logos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la incidencia de c&#225;ncer&#44; y tambi&#233;n de su supervivencia&#44; se ha acompa&#241;ado de la irrupci&#243;n de nuevas terapias biol&#243;gicas&#44; algunas de ellas causantes de complicaciones graves y espec&#237;ficas&#46; Estas complicaciones secundarias al uso de terapias biol&#243;gicas se generan por mecanismos fisiopatol&#243;gicos poco conocidos&#46; Todo ello hace de estos pacientes un subgrupo especialmente vulnerable&#46; Un equipo experto y multidisciplinar conformado por hemat&#243;logos&#47;onc&#243;logos&#44; neur&#243;logos e intensivistas en estrecha colaboraci&#243;n&#44; tanto cl&#237;nica como de investigaci&#243;n&#44; son la &#250;nica garant&#237;a para una asistencia de excelencia&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno con relaci&#243;n al tema tratado&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de coestimulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incidencia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntoma m&#225;s frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3-4 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Davila et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;2014&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28z&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LLA-B R&#47;R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Encefalopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;2015&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28z&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LLA-B o LNH R&#47;R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alucinaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neelapu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;2017&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28z&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LDCGB&#44; LBPM o LF transformado R&#47;R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Encefalopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Park et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; &#40;2018&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28z&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LLA-B R&#47;R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Confusi&#243;n&#47;desorientaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Santomasso et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;2018&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">LLA-B R&#47;R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Afasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Maude et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> &#40;2018&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4-1BB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">LLA-B R&#47;R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Encefalopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gust et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;2017&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">133&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4-1BB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">LLA-B&#44; LNH o LLC R&#47;R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Delirium y confusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Schuster et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#40;2019&#41; &#35;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">111&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4-1BB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">LDCBG R&#47;R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome confusional&#47;encefalopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Algunas de las gradaciones est&#225;n hechas seg&#250;n el CT-CAE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Common Terminology Criteria for Adverse Events&#41;</span> en sus diferentes versiones para el a&#241;o publicado y no corresponden a la gradaci&#243;n actual del ICANS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Immune-effector cell-associated neurotoxicity syndrome&#41;</span>&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Alteraciones vasculares del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infarto cerebralHemorragia intracraneal &#40;hemorragia subaracnoidea y&#47;o intraparenquimatosa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Meningitis y&#47;o encefalitis&#58; bacterianas&#44; v&#237;ricas&#44; f&#250;ngicas o por par&#225;sitos &#40;toxoplasmosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diselectrolitemias&#58; hipo o hipernatremia&#44; hipo o hipercalcemia&#44; hipo o hipermagnesemiaHipoxemia o hipercapniaD&#233;ficit de tiamina y cianocobalaminaHipoglicemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">T&#243;xico-farmacol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hipn&#243;ticos sedantes y opioidesNeurol&#233;pticos y anticolin&#233;rgicosAntibi&#243;ticos &#40;por ejemplo betalact&#225;micos&#44; quinolonas&#41;Inmunosupresores &#40;ciclosporina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alteraciones del sistema nervioso perif&#233;rico &#40;SNP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Polineuropat&#237;a axonal secundaria a quimioter&#225;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Orientaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#241;o&#44; mes&#44; ciudad&#44; lugar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nominaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Nombra 3 objetos &#40;ejemplo&#58; reloj&#44; bol&#237;grafo&#44; bot&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contar para atr&#225;s desde 100 de 10 en 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escritura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Habilidad para escribir una frase sencilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta a &#243;rdenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obedece &#243;rdenes &#40;ejemplo&#58; cierre los ojos y saque la lengua o mu&#233;streme 2 dedos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Neurotoxicidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ICE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">9-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2-0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0065"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de consciencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Despierto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Responde a la voz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Responde a est&#237;mulo t&#225;ctil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inconsciente o requiere de est&#237;mulo vigoroso&#46; Estupor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0070"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualquier tipo de convulsi&#243;n &#40;focal o generalizada&#41; que se resuelve r&#225;pidamente&#44; o crisis no convulsiva &#40;EEG&#41; que se resuelve sin intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estatus convulsivo o no convulsivo sin recuperaci&#243;n de la consciencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#233;ficit motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0075"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debilidad focal motora&#58; hemiparesia o paraparesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0080"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elevaci&#243;n PIC&#47;edema cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edema cerebral focal detectado por TC o RM craneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edema cerebral difuso en TC o RMPostura descerebrada o decorticadaTr&#237;ada de Cushing&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n y monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaciones generales&#58;- Escala ICE cada 4 horas- EEG basal&#44; fondo de ojo&#44; valorar PL&#44; TC y&#47;o RM seg&#250;n disponibilidad- Profilaxis con levetiracetam- Evitar y tratar la hiponatremia- Evitar medicaci&#243;n que cause depresi&#243;n del sistema nervioso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Valorar traslado a SMI&#58;- ICE score cada horaRecomendaciones generales descritas en el grado 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Traslado al SMI&#58;- ICE score cada hora- Valoraci&#243;n cl&#237;nica de signos de HITCRecomendaciones generales descritas en el grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Traslado al SMI&#58;Valorar sedaci&#243;n&#44; intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica para protecci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea y&#47;o control de estatus convulsivoRecomendaciones generales descritas en el grado 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Considerar tocilizumab solo si hay SLC simult&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Sin SLC&#58; corticosteroides- Con SLC concurrente&#58; corticosteroides<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tocilizumab-Si persistencia de s&#237;ntomas grado 2Continuar con corticosteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Sin SLC&#58; corticosteroides- Con SLC concurrente&#58; corticosteroides<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tocilizumab-Si persistencia de s&#237;ntomas grado 3&#58; continuar corticosteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Sin SLC&#58; corticosteroides- Con SLC concurrente&#58; corticosteroides<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tocilizumab- Si persistencia de s&#237;ntomas&#58; continuar con corticosteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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