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Original
DOI: 10.1016/j.medin.2020.03.016
Acceso a texto completo
Disponible online el 31 de Mayo de 2020
Factores que afectan a la calidad del sueño en las unidades de cuidados intensivos
Factors affecting sleep quality in Intensive Care Units
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M.D. Bernat Adella, L. Galarza Barrachinab,
Autor para correspondencia
galarza_lau@gva.es

Autor para correspondencia.
, E. Bisbal Andrésb, G. Cebrián Graullerab, G. Pagés Aznarb, M.Á. Morán Marmaneub, M.D. Ferrandiz Sellesb, A. Melgarejo Urendezb
a Unidad Predepartamental de Enfermería, Universitat Jaume I, Castellón, España
b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General Universitario de Castellón, Castellón, España
Recibido 14 enero 2020. Aceptado 24 marzo 2020
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Tabla 1. Características de los pacientes y del ingreso
Tabla 2. Modelo de regresión lineal múltiple: Calidad del sueño el primer día
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Resumen
Objetivos

Describir la calidad del sueño e identificar los factores que la afectan.

Diseño

Estudio observacional descriptivo y transversal realizado con una muestra de conveniencia de 129 pacientes. La diferencia entre los 3tiempos se calculó mediante la prueba de Wilcoxon y la correlación entre variables mediante la r de Spearman. Con análisis de regresión múltiple se relacionaron las variables independientes con «calidad del sueño».

Ámbito

Servicio de Medicina Intensiva de un hospital terciario.

Participantes

Pacientes ingresados en la unidad entre febrero de 2016 y diciembre de 2017.

Intervenciones

Administración de un cuestionario.

Variables

Ítems del cuestionario Freedman modificado, variables demográficas y de episodio.

Resultados

Los factores que más afectaron a la calidad del sueño en los 3tiempos de forma constante fueron el ruido y la luz. Hubo diferencias entre los 3 tiempos para los cuidados (p=0,005) y actividades de enfermería (p=0,019). Mediante el modelo de regresión múltiple se encontró que otros factores que influían en la calidad del sueño eran la edad (p=0,012), la ingesta habitual de alcohol (p=0,023), la administración de benzodiacepinas en UCI (p=0,01) y la comorbilidad (p=0,005). Resultaron diferencias significativas en somnolencia entre el alta y el primer día (p0,029), y entre el alta y la mitad de la estancia (p=0,001).

Conclusiones

La somnolencia disminuyó al final de la estancia. Aunque el ruido y la luz fueron los factores más molestos, solo los cuidados y actividades de enfermería resultaron significativos. La edad, la ingesta habitual de alcohol, la administración de benzodiacepinas en UCI y un mayor índice de comorbilidad interfieren negativamente en la calidad del sueño.

Palabras clave:
Cuidados críticos
Psicometría
Calidad del sueño
Abstract
Objective

To report sleep quality and identify related factors.

Design

A descriptive cross-sectional study was made with a convenience sample of 129 patients. The differences between 3periods were evaluated using the Wilcoxon test and Spearman correlation r. Multiple regression analyses were performed to relate independent variables to sleep quality.

Setting

The Department of Intensive Care Medicine of a tertiary hospital.

Participants

Patients admitted between February 2016 and December 2017.

Interventions

Questionnaire administration.

Variables

Items of the modified Freedman questionnaire, and demographic and clinical variables.

Results

External factors interfering with sleep quality were noise and constant light exposure in the 3periods, with significant differences between these periods in nursing care (P=0.005) and nursing activities (P=0.019). The other factors affecting sleep quality and identified by the multivariate regression model were age (P=0.012), daily alcohol intake (P=0.023), benzodiazepine use during admission to the ICU (P=0.01) and comorbidities (P=0.005). There were significant differences in sleepiness between discharge and the first day (P≤0.029) and between discharge and half stay (P=0.001).

Conclusions

Noise and light were the most annoying factors, but statistical significance was only reached for nursing activities and care. Age, alcohol intake, benzodiazepine use in the ICU and a higher comorbidity index had a negative impact upon sleep. Sleepiness was reduced at the end of stay.

Keywords:
Critical care
Psychometrics
Sleep quality
Texto completo
Introducción

El sueño es una necesidad básica que modula el sistema inmunológico, regula la homeostasis y mejora algunas funciones cognoscitivas; además, contribuye a la adecuación de funciones fisiológicas mediante la secreción hormonal y estimulación anabólica1,2.

En las unidades de cuidados intensivos (UCI), debido a sus características y a la gravedad de sus pacientes, se incrementan las alteraciones del ritmo circadiano y del sueño, que experimentan privaciones tanto cualitativas como cuantitativas3,4. Estudios realizados sobre la incidencia de la alteración del sueño en el paciente crítico permiten describir una prevalencia del 22 al 61%. En el paciente crítico se observan alteraciones del patrón del sueño que consisten en una predominancia de la fase N1 (sueño ligero) y la fase N2 (disminución del tono muscular), con disminución o ausencia de las fases N3 (sueño profundo y reparador) y de sueño REM. Los pacientes presentan despertares muy frecuentes, elevado índice de arousal y períodos de sueño diurno (40-50% del sueño puede llegar a desarrollarse durante el día)5-7; los pacientes raramente completan un ciclo completo de sueño8,9.

La Critical Care Medicine Society presenta 18 recomendaciones dirigidas a minimizar los efectos negativos causados por el dolor, la agitación, el delirium, la inmovilidad y la carencia de sueño en paciente crítico (PADIS) y propone utilizar un protocolo multicomponente que promueva el sueño en adultos en estado crítico. Por otro lado, incide en la necesidad de evaluar estos episodios de forma coordinada10.

La evaluación del sueño en pacientes críticos es un proceso complejo11-13 y se precisan herramientas que lo evalúen de forma objetiva, pero dichas herramientas, como la polisomnografía y la actigrafía, no se encuentran al alcance de todas las UCI y, además, precisan de profesionales entrenados en su interpretación. En este entorno, queda la alternativa de la evaluación mediante métodos subjetivos a partir de cuestionarios que, aun presentando un sesgo relacionado con la subjetividad, es menos costosa y más sencilla de aplicar14,15.

Objetivos

Describir la calidad del sueño del paciente crítico e identificar los factores que la afectan, además de observar diferencias en calidad de sueño y somnolencia a lo largo de la estancia del paciente en UCI.

Pacientes y métodoDiseño del estudio

Estudio observacional descriptivo y transversal realizado en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital General Universitario de Castellón. Se trata de una UCI polivalente formada por una unidad de críticos con 15 camas y una unidad de cuidados intermedios con 6 camas.

Participantes

Pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva durante el periodo de estudio, comprendido entre el 23 de febrero de 2016 y el 20 de diciembre de 2017. Se trabajó con una muestra de conveniencia, formada por los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y firmaron un consentimiento informado.

Se incluyó en el estudio a pacientes críticos ingresados en UCI mayores de 18 años y que hablaran español. Se excluyó a los pacientes con bloqueo neuromuscular, los que presentaban dificultad auditiva o en el habla y a aquellos con diagnóstico previo de demencia o con previo consumo de sustancias de abuso; también se excluyó a los pacientes con alteración neurológica (valores en la Escala de Coma de Glasgow<12) y aquellos con niveles de sedación en escala de Agitación y Sedación de Richmond fuera del rango (+1 y −1).

Procedimiento

Previamente al inicio del estudio, se presentó el proyecto en el Servicio de Medicina Interna y se obtuvo la aprobación del Comité Ético de Investigación con Medicamentos del Hospital General Universitario de Castellón.

El instrumento utilizado para evaluar la calidad del sueño y los factores que la afectan fue el cuestionario elaborado por Freedman et al. en 199916, en la versión modificada, traducida y publicada en español por Gómez Sanz17 y posteriormente validada por nuestro grupo18. Los ítems son medidos mediante escalas de tipo Likert, cuyo valor oscila de 1 a 10. Además, se han tenido en cuenta otros factores que pudieran afectar a la calidad del sueño como son edad y sexo, tipo de ingreso, temperatura del box, dolor mediante Escala Visual Analógica, ingesta habitual de alcohol, opiáceos o benzodiacepinas, gravedad evaluada por APACHE II, medicación en casa para dormir y comorbilidad evaluada mediante el índice de Charlson.

Los datos fueron recogidos en las primeras horas de la mañana, entre las 8 y las 10. El cuestionario se distribuyó de forma heteroadministrada. Se recogieron datos el primer día de ingreso, a media estancia y el día del alta de UCI.

Análisis estadístico

La descripción de las características de la muestra se hizo mediante cálculo de la mediana e índice intercuartílico. Las variables continuas se expresaron en medias y desviación estándar.

Se calculó la fiabilidad del cuestionario mediante el coeficiente αde Cronbach y la normalidad de las variables mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. La diferencia entre los 3tiempos analizados se calculó mediante la prueba de rangos de Wilcoxon para muestras relacionadas y la correlación entre variables se efectuó mediante la r de Spearman. Se llevaron a efecto análisis de regresión múltiple para relacionar las variables independientes con la dependiente «calidad del sueño». El análisis estadístico se llevó a cabo con la aplicación informática Statistical Package for the Social Sciences v. 23.0. (SPSS), aceptando un nivel de significación estadística p0,05.

Resultados

Se analizó una muestra de 129 pacientes. En la tabla 1 se presentan sus características.

Tabla 1.

Características de los pacientes y del ingreso

Características basales de los pacientes
Edad  60 (52-72) 
Sexo femenino  49 (38) 
IMC  27,42 (24,35-30,48) 
Índice de Charlson  1 (1-4) 
Consumo de alcohol  17 (13,18) 
Consumo de tabaco  47 (36,43) 
Consumo de fármacos hipnóticos (casa)  37(26,36) 
Motivo de ingreso
Médico  60 (46,5) 
Posquirúrgico  30 (23,3) 
Coronario  24 (18,6) 
Traumático  15 (11,6) 
Unidad de ingreso
UCI  92 (71,32) 
UCIm  37 (28,8) 
APACHE II  11 (5-6) 
Días de estancia en UCI  6 (4-9) 

Los datos se muestran como mediana (índice intercuartílico) o números (%).

IMC: índice de masa corporal; UCI: unidad de cuidados intensivos; UCIm: unidad de cuidados intermedios; VM: ventilación mecánica; VMI: ventilación mecánica invasiva; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.

Los resultados descriptivos de la evaluación del sueño y la somnolencia se presentan como medias y desviación estándar (fig. 1). La prueba de Kolmogorov-Smirnov indicó la no normalidad de las variables; por tanto, para evaluar las diferencias entre los 3tiempos medidos se utilizó la prueba de rangos de Wilcoxon. No se observaron diferencias significativas en calidad de sueño en UCI; sin embargo, sí resultaron diferencias significativas en somnolencia entre el alta y primer día (p0,029) y entre alta y media estancia (p=0,001). Los resultados de evaluar las diferencias entre la calidad del sueño en casa y los de UCI mostraron diferencias significativas en los 3tiempos (p=0,001); los valores de las medias más elevados lo fueron para la variable «calidad del sueño en casa».

Figura 1.

Resultados descriptivos calidad del sueño y somnolencia.

* p <0,05.

(0,12MB).

Los resultados descriptivos de los factores del entorno que interfieren la calidad del sueño y las diferencias de estos en los 3tiempos analizados se muestran en la tabla S1. En todos los casos los valores de la media son más elevados el primer día y a media estancia que al alta, pero únicamente resultan significativos los cuidados y actividades de enfermería, así como la extracción de muestras y la administración de medicamentos.

El análisis de los factores relacionados con el ruido y que interfieren en la calidad del sueño indican que, en todos los casos, los valores son también más elevados el primer día y a media estancia que al alta, excepto para la variable «oír gente hablando», para la que los valores son menores a media estancia que al ingreso o el alta (tabla S2).

El estudio de correlación entre la calidad del sueño y los factores tanto del entorno como relacionados con el ruido no ofreció correlaciones fuertes. Encontramos correlaciones moderadas entre la calidad del sueño al alta y el ruido, y la calidad del sueño a media estancia y los cuidados de enfermería, las pruebas diagnósticas y las actividades de enfermería (tabla S3).

Por último, se analizó el efecto de los otros factores con la calidad del sueño mediante regresión lineal múltiple. Se estudiaron los 3períodos por separado y solo encontramos relación con la valoración el primer día (tabla 2).

Tabla 2.

Modelo de regresión lineal múltiple: Calidad del sueño el primer día

  Error estándar  β  Sig. 
(Constante)  6,883  1,301    5,289  0,000 
Edad  −0,040  0,018  −0,208  −2,208  0,029 
Sexo  0,701  0,483  0,128  1,450  0,150 
Alcohol  1,459  0,677  0,185  2,155  0,033 
VMNI  0,119  0,479  0,022  0,248  0,804 
APACHE II  0,005  0,032  0,015  0,167  0,868 
EVA  −0,046  0,083  −0,050  −0,549  0,584 
Charlson  0,251  0,102  0,242  2,461  0,015 
Benzodiacepinas  −1,502  0,487  −0,264  −3,082  0,003 
Temperatura del box  0,753  0,310  0,217  2,427  0,017 
Uso de medicamentos para dormir en casa  −0,110  0,569  −0,018  −0,193  0,848 

Variable dependiente: calidad del sueño en UCI el primer día.

EVA: Escala Visual Analógica; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.

F=2,872.

p=0,003.

R=0,442; R2=0,196; R2 ajustado=0,128.

Discusión

La naturaleza multifactorial de la interrupción del sueño en UCI y la vulnerabilidad de los pacientes críticos hacen difícil definir con claridad los factores que modifican la calidad del sueño19. De lo que no hay duda es de que el paciente presenta un empeoramiento en la calidad del sueño durante la estancia en UCI respecto al sueño en casa y, en este aspecto, el presente estudio coincide con los datos aportados por Freedman16 y con la mayor parte de la bibliografía20. No hallamos diferencias significativas, relacionadas con el sueño a lo largo de la estancia como sucede en el reciente estudio de Al Mutair et al.21, aunque sí observamos una reducción significativa en somnolencia, en la evaluación al final de la estancia en UCI.

Si utilizáramos la recodificación realizada por Gómez Sanz17 y aceptáramos que los resultados en calidad de sueño del 1 al 5 significan «haber dormido mal» y que los resultados del 6 al 10 significan «haber dormido bien», podríamos afirmar que en la muestra analizada los pacientes han dormido de forma adecuada, aunque esto sería ciertamente dudoso, debido a la dispersión que presentan los resultados y a que el valor de media más elevado no supera (χ¯ =6,29) en la evaluación al alta. Lo mismo sucede en somnolencia: los valores del 1 a 5 representan «somnolencia diurna» y valores de 6 al 10 indican que el paciente «ha permanecido alerta y despierto». Pero con un valor de media de (χ¯ =6,92) en la evaluación previa al alta de UCI, no podemos afirmar que el paciente haya permanecido alerta y despierto.

Al plantearnos el análisis de qué factores del entorno resultaban más molestos para el paciente, observamos que el ruido y la luz eran los más incómodos, pero solo los «cuidados y actividades de enfermería» así como «extracción de muestras y la administración de medicamentos» resultaban significativamente más elevados el primer día y a media estancia que en la evaluación previa alta del paciente de UCI. Sucedía lo mismo al evaluar los factores relacionados con el ruido: resultó significativo que las alarmas, oír gente hablando, las nebulizaciones y las aspiraciones de secreciones fueron los factores más molestos al inicio y a media estancia. Resultados similares, aunque evaluados de forma global, han sido recientemente obtenidos por Lewandowska22.

Cuando correlacionamos la calidad del sueño con los factores ambientales, observamos que todos ellos se relacionan negativa y significativamente en la evaluación a media estancia y al alta, excepto la luz, que resultó más molesta el primer día de ingreso. En cuanto a los factores generadores de «ruido», sucede algo similar, excepto en el caso de aspiración de secreciones y uso del teléfono, que en nuestro análisis no se asociaron a interrupción del sueño.

El estudio de Boyko et al.23, realizado en una muestra de 17 pacientes, no halló relación significativa entre edad, sexo, gravedad, administración de analgesia-sedación con remifentanilo y un patrón anormal de sueño evaluado por polisomnografía. Nuestros resultados son similares en cuanto a las variables sexo y nivel de gravedad; sin embargo, en nuestro estudio, sí hallamos relación significativa con la edad: a mayor edad peor calidad de sueño. El dolor no resultó significativo, dato que se asemeja al estudio de Elliot et al.24 y que puede ser interpretado como un manejo adecuado en nuestra unidad.

El consumo habitual de alcohol y la administración de benzodiacepinas se relaciona con una peor calidad de sueño. Tal vez en este punto habría que evaluar cómo limitar el uso de benzodiacepinas25 y la posibilidad de sustituirlas por otros fármacos, como los agonistas α2 adrenérgicos para los pacientes que pudieran obtener beneficios: la bibliografía relaciona su administración con un patrón de electroencefalograma que se ajusta más con el que presenta el sueño natural en comparación con el uso de benzodiacepinas y, además, se relaciona con menor incidencia de delirium26,27.

Al explorar la relación entre comorbilidad y calidad del sueño en UCI, nos encontramos una relación negativa, que indica una peor calidad de sueño relacionada con mayor número de comorbilidades, resultados similares a los obtenidos por Lewandowska22. Por último, una temperatura inadecuada en la habitación también resultó significativa, pero no la ubicación en un área determinada del servicio.

A pesar de los numerosos estudios relacionados con calidad del sueño en UCI, este continúa siendo un problema sin resolver debido a su carácter multifactorial. En este sentido, las guías de práctica clínica sobre el manejo de la sedoanalgesia en paciente crítico adulto indican, con un nivel de recomendación fuerte, que promover medidas no farmacológicas, como reducir el ruido nocturno y ajustar los niveles de luz, reduce la fragmentación del sueño y logra una mejor calidad: de esa forma se puede disminuir el uso de sedantes como las benzodiacepinas y evitar así la sobresedación25,28.

Resulta importante implementar las recomendaciones descritas en las guías, ya que la carencia de sueño va más allá de las puertas de UCI y los pacientes, al alta hospitalaria, continúan presentando alteraciones en sueño y somnolencia. Los estudios revelan una prevalencia de 50-66,7% (1 mes), de 34-64,3% (1-3 meses), de 22-57% (3-6 meses) y de 10-61% (6 meses) de sueño anormal después del alta hospitalaria, tras una enfermedad crítica29-32.

Limitaciones

Consideramos que no se puede obviar que la evaluación mediante cuestionarios tiene un carácter subjetivo y que únicamente puede sustituir a los métodos de evaluación objetiva cuando estos últimos no puedan ser empleados. Para este estudio no fueron medidos los niveles de ruido ni de luz de forma objetiva, lo que también podría considerarse como una limitación.

Conclusiones

Los pacientes ingresados en UCI presentan un empeoramiento significativo en la calidad del sueño durante su estancia. La luz, el ruido, como las alarmas u oír gente hablando, o las nebulizaciones y algunos cuidados de enfermería, como la extracción de muestras o la administración de medicamentos, fueron los factores más molestos. La edad, la ingesta habitual de alcohol, la administración de benzodiacepinas en UCI y un mayor índice de comorbilidad también afectan de forma negativa. Medidas enfocadas a disminuir los factores modificables podrían ayudar a mejorar la calidad del sueño en nuestros pacientes.

Autoría/colaboradores

Todos los autores contribuyeron en la concepción del estudio, recogida de datos, análisis de resultados y diseño del manuscrito y aprobaron su versión final.

Financiación

Este estudio no recibió financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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