Se realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo en una cohorte de pacientes de 10UCI españolas para evaluar las propiedades métricas de la escala FRAIL-España, la validez convergente (acuerdo entre constructos que se relacionan con la fragilidad), divergente (grado de no correlación entre variables que hipotéticamente no tendrían relación con la fragilidad) y predictiva (capacidad de la escala FRAIL-España para predecir un evento), así como la sensibilidad al cambio (capacidad de la escala para detectar cambios de fragilidad a lo largo del tiempo) y el efecto suelo techo (porcentaje de valores mínimos y máximos de fragilidad).

Se incluyó a pacientes de 18 años o más, con estancias esperadas en la UCI superiores a 48horas, que aceptaran participar y que ingresaron entre enero de 2020 y julio de 2023. El estudio se interrumpió entre marzo de 2020 y abril de 2021, por la pandemia de la COVID-19, y durante los principales períodos vacacionales. Además, el periodo de reclutamiento en cada unidad fue variable, según la capacidad del equipo investigador. No se incluyeron reingresos, pacientes procedentes de otras UCI, pacientes ingresados por COVID-19, pacientes cuya comunicación con ellos o sus familiares no fue posible, ni aquellos que ingresaron con diagnóstico de muerte encefálica o con limitación del tratamiento de soporte vital. A los pacientes incluidos en el estudio se les realizó un seguimiento de un año, con llamadas telefónicas a los 3, 6, 9 y 12meses del alta hospitalaria.

Los miembros del equipo investigador, de cada una de las unidades participantes, fueron los encargados de valorar la fragilidad de los pacientes con la escala FRAIL-España, al ingreso y en cada una de las llamadas telefónicas del seguimiento. La valoración se realizó en función de la mejor situación del paciente con respecto a cada uno de los 5componentes. Para la valoración al ingreso se consideró la situación en el mes anterior, y para la valoración a los 3, 6, 9 y 12meses, la situación en el momento de la llamada.

La escala FRAIL-España (material suplementario, tabla S1) evalúa la fragilidad mediante 5ítems (fatiga, resistencia, ambulación, enfermedades y pérdida de peso no intencionada), clasificando a los pacientes según la presencia o no de cada uno de estos ítems. Se consideran pacientes en buen estado y sin fragilidad si tienen 0 puntos (ningún ítem presente), pacientes prefrágiles si tienen 1 o 2 puntos y pacientes frágiles si tienen entre 3 y 5 puntos.

Al ingreso en la UCI y en las llamadas de seguimiento se registraron: nivel de fragilidad según la escala FRAIL-España, variables sociodemográficas del paciente (edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), estado civil, nivel educativo máximo, renta anual personal y familiar, tipo de familia), dependencia (evaluada para actividades instrumentales con escala de Lawton y Brody17 y para actividades básicas de la vida diaria con índice de Barthel18), calidad de vida percibida física (PCS) y mental (MCS) evaluada con Short Form 12-item health survey (SF-12)19 e ingresos en algún hospital de agudos y/o UCI en el año anterior al ingreso actual o en los últimos 3meses (en las llamadas de seguimiento telefónico).

Al ingreso en la UCI también se registraron las comorbilidades con el índice de comorbilidad de Charlson20, si tenía osteoporosis y la gravedad según el Simplified Acute Physiology Score3 (SAPS3)21.

Diariamente, durante la estancia en la UCI (hasta el alta o hasta el día45 de ingreso) se registraron los valores máximo y mínimo de: 1)glucemia; 2)dolor (escala verbal numérica [EVN] si el paciente podía autoinformar o Escala de Conductas Indicadoras de Dolor [ESCID]22 si no estaba comunicativo), y 3)agitación o sedación (Richmond Agitation Sedation Scale [RASS]23). También se registró si tenía delirio (Confusion Assessment method in Intensive Care Units [CAM-ICU]24,25), si se había recurrido a contenciones mecánicas, la movilización máxima (Escala de movilidad de intensivos [IMS-Es]26,27), la necesidad de técnicas de depuración extrarrenal, administración de fármacos vasoactivos, transfusiones, ventilación mecánica invasiva (VMI), ventilación con presión positiva no invasiva (VMNI) o con oxigenoterapia de alto flujo por cánulas nasales (OAF), reanimación cardiopulmonar, si se limitó el tratamiento de soporte vital (LTSV), eventos adversos (retirada accidental del tubo traqueal, reintubación, bacteriemia relacionada con catéteres venosos centrales, neumonía asociada a la ventilación mecánica, infección urinaria relacionada con la sonda vesical), evaluación del fallo multiorgánico (Sequential Organ Failure Assessment score [SOFA])28 y la fisioterapia.

Semanalmente, desde que el paciente estaba consciente, colaborador y su situación clínica lo permitía, se evaluó la fortaleza muscular (Medical Research Council Scalesum score [MRC-SS]29,30).

También se registraron los días de estancia en la UCI y en el hospital y el destino al alta. Las definiciones operativas de todas las variables pueden consultarse en el material suplementario.

Las variables cuantitativas se describen como mediana [Q1-Q3], tras comprobar el comportamiento no paramétrico de las mismas mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, y las variables cualitativas se presentan con frecuencias absolutas (n) y relativas (%).

La validez de la escala FRAIL-España se evaluó mediante regresiones logísticas bivariadas para determinar la relación de cada variable con la escala FRAIL-España, estratificada en pacientes no frágiles (FRAIL-España de 0 a 2) y frágiles (FRAIL-España de 3 a 5), y regresión logística multivariante con las variables significativas en el análisis bivariante (p<0,05), sin incluir aquellas variables con las que pudiera haber colinealidad. Se presentan las odds ratio (OR) de fragilidad, con el intervalo de confianza del 95% (IC95%) y la significación estadística (valorp). También se correlacionó la puntuación de la escala FRAIL-España con las variables cuantitativas mediante una correlación de Spearman, considerando correlación nula con valores <0,10, débil con 0,10-0,39, moderada si 0,40-0,69, fuerte si 0,70-0,89 y muy fuerte con >0,9031.

La sensibilidad al cambio se evaluó con la prueba ANOVA de medidas repetidas —utilizando la corrección de Bonferroni—, comparando la diferencia de medias (desviación estándar) de la escala FRAIL-Es en los cinco momentos registrados (en la situación basal antes del ingreso y a los 3, 6, 9 y 12meses del alta hospitalaria). Se evaluó con el tamaño del efecto (d), calculado en base a tres situaciones: 1)considerando los pacientes que fueron evaluados hasta los 12meses del alta; 2)considerando a los pacientes fallecidos con la máxima puntuación de fragilidad (FRAIL-España de 5), y 3)considerando a los pacientes fallecidos con la puntuación de la última valoración. Los valores d de Cohen <0,49 indican efecto de pequeño tamaño; efecto moderado los valores entre 0,5-0,79, y efecto elevado los valores ≥0,8032.

El efecto de suelo y techo se evaluó determinando la proporción de pacientes con las mínimas puntuaciones (FRAIL-España de 0) y las máximas (FRAIL-España de 5) en el ingreso y en cada una de las valoraciones a lo largo del seguimiento. Los efectos de suelo y techo <15% se consideran aceptables33.

Los análisis se han realizado con SPSS Statistics® para Windows (versión 23.0 IBM Corp; EE.UU.) y Stata® (versión IC14, StataCorp LLC; EE.UU.).

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación con medicamentos del hospital de referencia (CEIm19/42) y los comités de ética o comisiones de viabilidad de los centros colaboradores. Se precisó el consentimiento del paciente, o del familiar más cercano, mientras este no pudiera dar su consentimiento personalmente.

Las variables sociodemográficas que se han asociado con mayor probabilidad de fragilidad al ingreso son la edad, ser mujer, la dependencia para las actividades instrumentales y actividades básicas de la vida diaria (cuanta menor independencia, mayor fragilidad), el IMC y el estado civil. Por otro lado, las variables que se asocian con menor probabilidad de fragilidad son el nivel educativo (cuanto mayor nivel académico, menor riesgo de fragilidad) y rentas anuales superiores a 20.000€ (tabla 1 y Material suplementario tabla S3).

Haber tenido ingresos hospitalarios previos al ingreso actual, la mala calidad de vida física percibida (PCS) y las comorbilidades (Charlson) aumentan el riesgo de fragilidad (tabla 1); la comorbilidad que más incrementa este riesgo es la demencia (material suplementario, tabla S5).

En el análisis multivariante (tabla 2) se mantienen como factor de riesgo la edad, la dependencia y haber ingresado en un hospital de agudos el año anterior. Se presentan como factores protectores de fragilidad tener pareja estable y buena calidad de vida física percibida (PCS).

Con respecto a las correlaciones de Spearman entre las variables demográficas y la escala FRAIL-España, observamos una correlación negativa y fuerte con la PCS a los 6, 9 y 12meses del alta. La correlación resultó moderada con el Lawton y Brody, el Barthel, el Charlson, con la PCS al ingreso y a los 3meses y con la MCS a los 6, 9 y 12meses del alta (fig. 3a).

Figura 3.

Validez de la escala FRAIL-España. Correlaciones y valores p. a)Validez convergente y divergente; b)validez predictiva.

En la figura 3a se ha correlacionado la PCS y MCS con la FRAIL-Es medida en el mismo momento de valoración. En la figura 3b se ha correlacionado la PCS y la MCS con la valoración de la FRAIL-Es al ingreso en la UCI.

Se han considerado correlaciones nulas con valores <0,10, débil con 0,10-0,39, moderada si 0,40-0,69, fuerte si 0,70-0,89 y muy fuerte con >0,90. No correlación si p>0,05.

DAUCI: debilidad muscular adquirida en la UCI; MCS: componente mental del cuestionario de calidad de vida percibida SF-12; PCS: componente físico del cuestionario de calidad de vida percibida SF-12; RASS: Richmond Agitation Sedation Scale; SAPS3: Simplified Acute Physiology Score3; SF-12: 12-item Short Form Survey; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment score; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Entre los supervivientes que no tenían fragilidad al ingreso, los factores de riesgo de adquisición de fragilidad fueron la edad, el nivel de fragilidad al ingreso, la estancia hospitalaria y haber tenido ingresos hospitalarios desde el alta. De los 5 ítems evaluados en la escala FRAIL-España, la fatiga al ingreso es el que se relaciona significativamente con la adquisición de la fragilidad en los 4 momentos evaluados (material suplementario, tablas S7, S8, S9 y S10).

La fragilidad en el momento del ingreso en la UCI se asocia significativamente con la utilización de recursos sanitarios y el desarrollo de eventos adversos.

Los pacientes frágiles desarrollaron más debilidad adquirida en la UCI que los no frágiles, sin diferencias en la movilización pasiva (IMS-Es 0-3), y más alteraciones en el control glucémico. Precisaron niveles de sedación más profundos (RASS entre −4 y −5), mayor necesidad de técnicas de depuración extrarrenal, de fármacos vasoactivos y de transfusiones de concentrados de hematíes. No se observaron diferencias significativas en la utilización de VMI o VMNI, pero hubo mayor proporción de pacientes frágiles con OAF. Los pacientes frágiles tuvieron más órdenes de LTSV (tabla 3 y material suplementario, tabla S11).

No se observan diferencias entre pacientes no frágiles vs frágiles en la mediana [Q1-Q3] de los días de estancia en la UCI (7 [4-15] vs 7 [4-14]; p=0,878) ni en la estancia hospitalaria (23 [13-43] vs 21 [13-36]; p=0,236).

Por otro lado, la fragilidad al ingreso se asocia con mayor riesgo de alta a un centro de larga estancia y de mortalidad, tanto en la UCI como en el hospital y a largo plazo (tabla 3).

Entre los supervivientes del hospital, la buena PCS fue significativamente superior en los pacientes no frágiles, por lo que la fragilidad al ingreso es un factor de riesgo para tener peor PCS a los 3, 6, 9 y hasta los 12 meses del alta hospitalaria (fig. 3b).

La correlación de la escala FRAIL-España al ingreso es nula o débil con las variables evaluadas (fig. 3b).

El tamaño del efecto de los cambios en la escala FRAIL-Es entre la inclusión y los cuatro momentos de seguimiento (a los 3, 6, 9 y 12meses del alta hospitalaria) fue grande (d=0,850). En los fallecidos durante el seguimiento, considerando su última valoración realizada, el tamaño del efecto fue moderado-grande (d=0,780), muy similar a cuando se les asignó la peor puntuación posible (FRAIL-Es=5) (d=0,770). El mayor incremento en la fragilidad, con la escala FRAIL-Es, se observó entre el ingreso y los 3meses del alta (46%), mientras que la mayor disminución de fragilidad ocurrió entre los 3 y los 6meses (32%). El porcentaje de pacientes con la mínima puntuación de fragilidad al ingreso (FRAIL-Es=0) fue del 43%, y con la máxima (FRAIL-Es=5), del 0,8%. En el resto de los momentos de valoración, los porcentajes mínimos siempre fueron superiores al 15% y los máximos, siempre inferiores.

El principal hallazgo de nuestro estudio es que la escala FRAIL-España muestra buena validez convergente con la edad, la dependencia, el estado civil, la PCS y las comorbilidades.

La relación de la fragilidad con la edad es un tema controvertido. Si bien hemos observado que la edad es un factor de riesgo de fragilidad, tanto al ingreso en la UCI como en la adquisición de fragilidad tras el alta hospitalaria, la correlación con la escala FRAIL-España es débil. López-Cuenca et al.34 no reportan diferencias de edad entre los pacientes sin fragilidad y los frágiles, aunque hay que tener en cuenta que en este estudio solo se incluyeron pacientes >65años. No hemos encontrado otros estudios que implementen la escala FRAIL en pacientes críticos, pero Gardiner et al.37, en un estudio con mujeres australianas >18años también encontraron relación con la edad, al igual que lo reportado por otros autores que han implementado, en pacientes críticos >18años, la CFS10,38-49 y la CFS-España36. El incremento del riesgo de fragilidad con la edad, por lo tanto, es un dato irrefutable, pero resulta importante constatar que la fragilidad también está presente en pacientes jóvenes y no solo en los ancianos50.

Controvertida es la relación de la fragilidad con el sexo. Si bien hemos observado que las mujeres tienen mayor riesgo de fragilidad al ingreso, esta relación no resulta significativa en el análisis multivariante ni parece ser un factor de riesgo de adquisición de fragilidad al alta del hospital. Además, en el estudio de López-Cuenca et al.34, aunque reportan mayor porcentaje de mujeres frágiles, la diferencia no llega a ser significativa. No obstante, los estudios que han implementado la CFS38,40,42,45,47,49 o la CFS-Es36 en pacientes críticos adultos reportan mayores porcentajes de mujeres frágiles, por lo que la relación entre la fragilidad y el sexo debería ser estudiada con mayor profundidad o analizar por separado los factores de riesgo de fragilidad de varones y mujeres.

Al igual que en el estudio de López-Cuenca et al., encontramos una asociación entre fragilidad y dependencia, tanto para las actividades instrumentales como para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD): a menor independencia, mayor fragilidad. Esta relación con las ABVD no resulta sorprendente, ya que los ítems de fatiga, resistencia y ambulación, de la escala FRAIL-Es, son ítems presentes en la escala Barthel. No obstante, la menor independencia para cada uno de los ítems de la escala de Lawton y Brody también está relacionada con la fragilidad. Esta misma relación ha sido reportada por Bagshaw et al.51 al implementar la CFS en pacientes críticos de entre 50 y 65años y por Arias-Rivera et al.36 en pacientes críticos mayores de 18años. Nuestros hallazgos referentes a la relación entre fragilidad e ingreso hospitalario en el año anterior y la existencia de comorbilidades confirman lo reportado por López-Cuenca et al.34, y por Hope et al.45 al implementar la CFS en adultos críticos; los pacientes frágiles han tenido más ingresos hospitalarios previos. Una posible explicación para esta asociación podría ser el incremento de dependencia de los pacientes, o la adquisición de ella, tras estos ingresos previos52.

No hemos hallado ningún estudio que analice la relación entre la escala FRAIL-España y la calidad de vida. De acuerdo con nuestro análisis, parece que hay una fuerte correlación entre la escala FRAIL-España y la PCS a partir de los 6meses del alta: cuanto mayor es la calidad de vida, menor es la fragilidad. Sin embargo, con la MCS no hemos hallado correlación. Estos mismos resultados se han observado al implementar la CFS-España36: los pacientes con mala PCS tienen mayor riesgo de fragilidad al ingreso en la UCI, mientras que la mala MCS no es un factor de riesgo de fragilidad. González-Gil y Arias-Rivera53, en un estudio fenomenológico con pacientes frágiles, observaron una fuerza mental, en los pacientes frágiles, que pudiera explicar esta no correlación; es posible que estos pacientes, por sus limitaciones físicas, hayan desarrollado una alta capacidad de resiliencia para adaptarse a la situación, una fuerza que les ayude a seguir adelante a pesar de la fragilidad.

La fragilidad se muestra como factor de riesgo de desarrollar debilidad adquirida en la UCI. No obstante, es importante reseñar que son pocos los pacientes con movilización activa en ambos grupos. Aunque no es objetivo de este estudio, es posible que la adquisición de debilidad muscular esté condicionada por los niveles de sedación profundos y los episodios de hiperglucemia54,55, más frecuentes en los pacientes frágiles, además de por la dependencia y la necesidad de depuración extrarrenal, variables que influyen en la adquisición de debilidad56. En cualquier caso, la relación de la fragilidad —evaluada con la CFS— de pacientes críticos adultos con la debilidad muscular adquirida en la UCI resulta controvertida: mientras que algunos autores39,42 reportan esa relación, hay otros autores que manifiestan lo contrario40,43,49, al igual que Muscedere et al.13 en su revisión sistemática. Por lo tanto, esta relación precisa un análisis más profundo.

Los pacientes frágiles al ingreso en la UCI tienen mayor utilización de recursos y mayor necesidad de soporte ventilatorio, aunque solo llega a ser significativo en la OAF, como ha sido reportado por otros autores14,34. Xia et al.14, en su revisión sistemática, no encuentran diferencias, entre pacientes frágiles y no frágiles, en el uso de VMI, fármacos vasoactivos o terapias de reemplazo renal, aunque esta revisión se limita a estudios con población crítica mayor de 65años. En la revisión de Muscedere et al.13, en la que hay incluidos artículos con población joven, tampoco encuentran mayor utilización de fármacos vasoactivos ni de terapias de depuración extrarrenal en los pacientes frágiles. La controversia encontrada puede tener su explicación en posibles LTSV de los pacientes frágiles o en otras variables confusoras aún por explorar.

A pesar de esta mayor utilización de terapias, no hemos observado diferencias en la estancia en la UCI ni en el hospital, al igual que en las revisiones de Muscedere et al.13 y Xia et al.14. Es posible que el mayor porcentaje de mortalidad de los pacientes frágiles y la mayor probabilidad de alta a centros de larga estancia sean el motivo de no haber hallado diferencias.

La asociación de la fragilidad con la mortalidad como predictor independiente ha sido ampliamente estudiada y reportada11-15,34, tanto la mortalidad en la UCI, como en el hospital o tras el alta hospitalaria. En este sentido, por lo tanto, el valor predictivo de mortalidad de la escala FRAIL-España coincide con lo publicado.

Entre los supervivientes del hospital, la fragilidad en el momento del ingreso en la UCI se ha mostrado predictiva de PCS en todos los momentos de evaluación. Estos hallazgos son congruentes con lo reportado por Muscedere et al.13 y por otros autores57,58 que han implementado la CFS en pacientes críticos adultos, y podría tener relación con la adquisición de debilidad muscular o el incremento —o adquisición— de dependencia52 tras el alta hospitalaria.

No es posible comparar la capacidad de la escala FRAIL-Es para detectar cambios en la fragilidad a lo largo del tiempo, por ser una propiedad psicométrica no analizada en otros estudios o, al menos, publicada. No obstante, se ha observado un efecto al cambio elevado y muy similar al reportado con la Clinical Frailty Scale-España (d=0,832)36, evaluado en la misma cohorte de pacientes.

El estudio tiene algunas fortalezas. En primer lugar, el carácter multicéntrico y la elevada muestra de pacientes obtenida aportan potencia a los resultados. En segundo lugar, reporta datos sobre la prevalencia de fragilidad —evaluada con la escala FRAIL-España— de los pacientes ingresados en UCI españolas. Además, en este estudio se analiza la validez de una escala de fragilidad adaptada al español en el contexto del paciente crítico adulto. Esto es importante porque analiza la fragilidad de pacientes jóvenes —muchos estudios solo analizan a pacientes mayores por ser escalas desarrolladas por geriatras— y, además, la adaptación ha sido realizada por profesionales de la salud vinculados con el paciente crítico. La primera referencia a la fragilidad de los pacientes críticos es de 20117, y son necesarios artículos que analicen la fragilidad y su relación con el resto de variables.

Por otro lado, también presenta algunas limitaciones. En primer lugar, hay algunos subgrupos —pacientes con dependencia grave o total, con estudios universitarios y con obesidad mórbida— poco representados, por lo que debemos tratar con cautela los resultados obtenidos hasta que puedan ser contrastados en otros estudios. Además, algunas variables, como la debilidad muscular, no pudieron ser medidas semanalmente como consecuencia de la ausencia de colaboración del paciente.

Otra posible limitación del estudio podría ser la selección de los pacientes, al no incluir a pacientes de los que no se podían obtener todos los datos requeridos del ingreso en la UCI (procedentes de otras UCI), a los que no podía realizarse una adecuada valoración (con comunicación difícil) o seguimiento (ingresos con diagnóstico de muerte encefálica o con LTSV) o pacientes con COVID-19 (al no poder captarlos desde el inicio de la pandemia, se consideró que lo más correcto metodológicamente era no incluirlos cuando se pudo reanudar el reclutamiento). No incluir a estos pacientes puede haber tenido repercusiones en la prevalencia de fragilidad observada o en las características basales de los pacientes. Futuras investigaciones con esta escala, o las aplicaciones prácticas, deben tener en cuenta la cohorte de pacientes en la que ha sido validada.

El tamaño muestral del estudio y la variabilidad geográfica de las unidades participantes hacen que los resultados obtenidos puedan generalizarse al resto de unidades de cuidados intensivos españolas.

La escala FRAIL-España es sencilla, rápida de implementar16,36 e igual de fiable si es utilizada por enfermeras de intensivos o por médicos intensivistas59. Además, no necesita formación previa para poder implementarse y no es imprescindible la participación activa del paciente, se puede evaluar interrogando a los familiares más cercanos o a cuidadores. Por otro lado, es una escala utilizada en atención primaria, por lo que permite obtener un dato de evolución, o cambio a lo largo del tiempo, de la fragilidad del paciente.

Evaluar al paciente en el momento de ingreso en la unidad, tomando como referencia la situación del mes anterior, nos permitiría planificar terapias, como la rehabilitación precoz, o controles glucémicos más estrictos, teniendo en cuenta la relación observada de los pacientes frágiles con la adquisición de debilidad muscular y el mayor riesgo de sufrir episodios de hipoglucemias o hiperglucemias.

El síndrome post-cuidados intensivos (PICS) puede afectar hasta al 64% de los pacientes supervivientes de la UCI a los 3meses del alta hospitalaria y hasta el 56% de los supervivientes al año60. Aunque estos pacientes suelen tener más de una esfera afectada (física, cognitiva y/o mental), la más prevalente es la física, pudiendo llegar al 92,9%61. Los pacientes frágiles tienen mayor riesgo de desarrollar PICS, por lo que su detección al ingreso en la UCI se presenta como una potente estrategia para poder detectar precozmente el PICS, mediante un seguimiento, en las unidades de hospitalización, y tras el alta hospitalaria.

La FRAIL es una escala muy utilizada en el ámbito de la atención primaria para valorar la fragilidad de personas mayores. Creemos que son necesarios más estudios que implementen esta escala en pacientes adultos (no solo en ancianos) y en pacientes críticos. Su implementación en el ámbito de atención primaria permitiría detectar precozmente a las personas con pre-fragilidad para evitar su evolución desfavorable y mejorar su situación basal antes de un potencial ingreso hospitalario y/o en una UCI.