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Vol. 38. Núm. 4.
Páginas 211-217 (Mayo 2014)
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Clasificación Internacional y Multidisciplinaria de la Pancreatitis Aguda: Edición española 2013
International Multidisciplinary Classification of Acute Pancreatitis Severity: The 2013 Spanish Edition
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E. Maraví-Pomaa,
Autor para correspondencia
, E. Patchen Dellingerb, C.E. Forsmarkc, P. Layerd, P. Lévye, T. Shimosegawaf, A.K. Siriwardenag, G. Uomoh, D.C. Whitcombi, J.A. Windsorj, M.S. Petrovj, Pancreatitis Across Nations Clinical Research and Education Alliance (PANCREA)
a UCI-B, Complejo Hospitalario de Navarra (antiguo Hospital Virgen del Camino), Pamplona, España
b Department of Surgery, University of Washington School of Medicine, Seattle, Estados Unidos
c Division of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, University of Florida College of Medicine, Gainesville, Estados Unidos
d Department of Internal Medicine, Israelitic Hospital, Hamburgo, Alemania
e Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif, Service de Gastroenterologie-Pancreatologie, Hopital Beaujon, Clichy, Francia
f Division of Gastroenterology, Tohoku University Graduate School of Medicine, Sendai, Japón
g Department of Surgery, Manchester Royal Infirmary, University of Manchester, Manchester, Reino Unido
h Department of Internal Medicine, Cardarelli Hospital, Nápoles, Italia
i Division of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Department of Medicine, Department of Cell Biology and Molecular Physiology, Department of Human Genetics, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, Estados Unidos
j Department of Surgery, University of Auckland, Miembro International Association of Pancreatology, Auckland, Nueva Zelanda
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Tabla 1. Clasificación de la pancreatitis aguda basada en factores determinantes de gravedad
Resumen
Objetivo

Desarrollar una nueva clasificación de la gravedad de la pancreatitis aguda sobre la base de un sólido marco conceptual, la revisión exhaustiva de la evidencia publicada, y una consulta en todo el mundo.

Antecedentes

Las definiciones Atlanta’92 de la gravedad de la pancreatitis aguda están muy arraigadas entre los pancreatólogos, pero con un resultado deficiente debido a que estas definiciones están basadas en la descripción empírica de hechos que no están asociadas con la gravedad.

Métodos

Se envió una invitación personal para contribuir al desarrollo de una nueva clasificación de la gravedad de la pancreatitis aguda a todos los cirujanos, gastroenterólogos, internistas, intensivistas, radiólogos y que actualmente se encuentran activos en el campo de la pancreatitis aguda. La invitación no se limitó a los miembros de determinadas asociaciones o residentes de ciertos países. Se llevó a cabo una encuesta basada en una web mundial y se organizó un simposio internacional para que los colaboradores de las diferentes disciplinas se dedicaran a debatir el concepto y definiciones.

Resultados

La nueva clasificación se basa en los determinantes reales locales y sistémicos de gravedad, en lugar de la descripción de los eventos que están asociados con la causa de la gravedad. El factor determinante local se refiere a si existe necrosis (peri) pancreática o no, y si está presente, si es estéril o infectado. El factor determinante sistémico se refiere a si existe fracaso orgánico o no, y si está presente, ya sea de forma transitoria o persistente. La presencia de un determinante puede modificar el efecto de otra, de tal manera que la presencia tanto de la necrosis (peri) pancreática infectada y el fracaso orgánico persistente tienen un mayor efecto sobre la gravedad que si esas determinantes son únicas. La clasificación basada en los resultados de los principios anteriores deriva en 4 categorías de gravedad: leve, moderada, severa y crítica.

Conclusiones

Esta clasificación es el resultado de un proceso de consulta entre pancreatólogos de 49 países que abarcan América del Norte, América del Sur, Europa, Asia, Oceanía y África. Ofrece una puesta al día de un conjunto de definiciones concisas, de todas las principales entidades necesarias para clasificar la gravedad de la pancreatitis aguda durante la práctica clínica y para su uso en la investigación. Esto asegura que en todo el mundo se pueda utilizar uniformemente la clasificación basada en factores determinantes.

Palabras clave:
Pancreatitis aguda
Clasificación
Gravedad
Fracaso orgánico
Necrosis (peri)pancreática
Complicaciones infecciosas pancreáticas
Abstract
Objective

To develop a new classification of acute pancreatitis severity on the basis of a sound conceptual framework, comprehensive review of the published evidence, and worldwide consultation.

Backgrounds

The Atlanta definitions of acute pancreatitis severity are ingrained in the lexicon of specialist in pancreatic diseases, but are suboptimal because these definitions are based on the empiric description of events not associated with severity.

Methods

A personal invitation to contribute to the development of a new classification of acute pancreatitis severity was sent to all surgeons, gastroenterologists, internists, intensivists and radiologists currently active in the field of clinical acute pancreatitis. The invitation was not limited to members of certain associations or residents of certain countries. A global web-based survey was conducted, and a dedicated international symposium was organized to bring contributors from different disciplines together and discuss the concept and definitions.

Results

The new classification of severity is based on the actual local and systemic determinants of severity, rather than on the description of events that are non-causally associated with severity. The local determinant relates to whether there is (peri) pancreatic necrosis or not, and if present, whether it is sterile or infected. The systemic determinant relates to whether there is organ failure or not, and if present, whether it is transient or persistent. The presence of one determinant can modify the effect of another, whereby the presence of both infected (peri) pancreatic necrosis and persistent organ failure has a greater impact upon severity than either determinant alone. The derivation of a classification based on the above principles results in four categories of severity: mild, moderate, severe, and critical.

Conclusions

This classification is the result of a consultative process among specialists in pancreatic diseases from 49 countries spanning North America, South America, Europe, Asia, Oceania and Africa. It provides a set of concise up to date definitions of all the main entities pertinent to classifying the severity of acute pancreatitis in clinical practice and research. This ensures that the determinant-based classification can be used in a uniform manner throughout the world.

Keywords:
Acute pancreatitis
Classification
Severity
Organ failure
(peri) pancreatic necrosis
Pancreatic infectious complications
Texto completo
Introducción

La clasificación exacta de la gravedad de la pancreatitis aguda es importante en la práctica clínica diaria y en la investigación. En la práctica clínica, es valioso para definir la gravedad, para vigilar el curso de la enfermedad y para apoyar las decisiones clínicas. En investigación clínica, es útil para distinguir grupos de pacientes, clínicamente significativos, para la selección en los ensayos clínicos y, sobre todo, para la comparación válida entre los grupos. Durante más de un siglo, la gravedad de la pancreatitis aguda ha sido clasificada como «leve» o «grave» y esta ha sido definida de forma cambiante1–5. Con los años, las limitaciones de esta dicotomía han puesto de manifiesto que los pacientes etiquetados como enfermedad «grave» incluían subgrupos con resultados muy diferentes. Estos subgrupos incluyen a pacientes con mayor riesgo de mortalidad debido a un fracaso o insuficiencia orgánica «persistente» más que «transitoria», o a los que sin presentar una insuficiencia de órganos se clasificaban en el grupo con mayor riesgo de morbilidad debida a un signo morfológico de pancreatitis necrosante más que intersticial, y a los que tienen una mortalidad prohibitiva cuando coexistía una necrosis pancreática infectada y fallo orgánico persistente6–10.

Es necesario desarrollar un sistema de clasificación que distinga entre estos subgrupos de pacientes con mayor precisión, y que tienen diferente evolución. Este sistema de clasificación debe basarse en los mejores datos disponibles y con una definición clara, sólida y uniforme. También es importante que la clasificación de la gravedad se base en factores clave, que tengan una relación causal asociada a la gravedad (es decir, causas reales de mortalidad), más que en la descripción de acontecimientos que pueden correlacionarse con la gravedad, pero que no son causa (por ejemplo, hospitalización prolongada)11,12. Teniendo en cuenta que la pancreatitis aguda evoluciona con el tiempo y que, a nivel de un paciente individual los acontecimientos clínicos pueden ocurrir en cualquier momento de cualquier día, una clasificación de gravedad debería identificar signos claves cada vez que se producen e independientemente del momento en que ocurren13,14. Esto significa clasificar la gravedad con precisión en cualquier punto del tiempo a lo largo de la evolución de la enfermedad, y no solo al final o como un punto temporal arbitrario, como una semana después de la aparición de los síntomas.

La elaboración de una nueva clasificación de la gravedad de la pancreatitis aguda ha implicado 3 etapas. La primera etapa comenzó con el reconocimiento de las limitaciones de las clasificaciones anteriores, incluida la clasificación de Atlanta, y una amplia revisión de la mejor evidencia disponible15–20. Luego fue la introducción de nuevas categorías de gravedad, incluyendo una gravedad «moderada»9,21 y otra gravedad «crítica»10,22,23, y la propuesta de la nueva clasificación24.

La segunda fase consistió en una encuesta mundial de pancreatólogos expertos basada en la web, para obtener la opinión sobre las cuestiones controvertidas relacionadas con la clasificación de la gravedad y que no estaban tratadas en la literatura médica o permanecían sin concluir a pesar de las publicaciones25. La lista de pancreatólogos se generó mediante la identificación en Medline de los autores correspondientes de todos los artículos sobre aspectos clínicos de la pancreatitis aguda, publicados en los últimos 5 años (2006 a 2010). Este enfoque fue adoptado para hacer posible el desarrollo de la nueva clasificación, con la máxima apertura y transparencia: los pancreatólogos actualmente activos en el campo fueron invitados a participar, sin importar su afiliación con una organización profesional, país de residencia, idioma de publicación, etc. Se enviaron invitaciones por e-mail a 528 pancreatólogos de 55 países. Participaron en la encuesta un total de 240 pancreatólogos de 49 países que representan a todos los continentes. El documento final se desarrolló utilizando los resultados de este estudio.

La tercera etapa fue la convocatoria de un simposio internacional durante el Congreso Mundial 2011 de la Asociación Internacional de Pancreatología (Kochi, India) para discutir más a fondo la propuesta de clasificación y buscar un acuerdo sobre las definiciones. Alrededor de 100 participantes asistieron a la reunión y contribuyeron a la discusión.

La versión completa de la clasificación internacional multidisciplinaria fue publicada en la revista Annals of Surgery26. El presente documento es la edición oficial en español de la clasificación internacional multidisciplinaria de la PA.

Factores determinantes de la gravedad

La clasificación se basa principalmente en los factores que están causalmente asociados con la gravedad de la pancreatitis aguda11,12. Estos factores se denominan «determinantes» y son tanto locales como sistémicos.

Factor determinante local

El factor determinante local de la gravedad es la necrosis del páncreas y/o tejido peripancreático (en adelante «necrosis (peri) pancreática»)27–35.

Definiciones:

  • Necrosis (peri) pancreática es el tejido no viable situado en el páncreas aislado, en los tejidos del mismo y del área peripancreática, o solo en los tejidos adyacentes peripancreáticos. Radiológicamente puede ser sólida o semisólida (parcialmente licuada), y sin pared definida36–39.

  • Necrosis (peri) pancreática estéril es la ausencia de infección demostrada en la necrosis40–42.

  • Necrosis (peri) pancreática infectada se define cuando se constata al menos uno de los siguientes signos43–48:

    • -

      Burbujas de gas en el interior de la necrosis (peri) pancreática en la tomografía computarizada.

    • -

      Un cultivo positivo de la necrosis (peri) pancreática obtenida mediante aspiración con aguja fina y guiada por imagen, o con muestra recogida durante el drenaje y/o necrosectomía.

Factor determinante sistémico

El factor determinante sistémico de gravedad es un cierto grado de disfunción de órganos distantes causado por la pancreatitis aguda. Esto se conoce con el término «insuficiencia de órganos, o fallo orgánico».

Definiciones:

  • La insuficiencia de órganos, o fallo orgánico, se define para 3 sistemas (cardiovascular, renal y respiratorio) en función de la peor medición en un periodo de 24 h. En los pacientes sin disfunción orgánica preexistente, el fallo orgánico se define mediante el método SOFA como una puntuación de ≥ 2 (SOFA en inglés: Sepsis-related Organ Failure Assessment)49–51 o cuando se altera el límite superior de la normalidad y que se muestra a continuación52–59:

    • -

      Cardiovascular: necesidad de agente inotrópico.

    • -

      Renal: creatinina=171mmol/l (= 2,0mg/dl).

    • -

      Respiratoria: PaO2/FiO2=300.

    • Fallo o insuficiencia orgánica persistente es la evidencia de insuficiencia en el mismo órgano durante 48 h o más.

    • Fallo o insuficiencia orgánica transitoria es la evidencia de insuficiencia en el mismo órgano durante menos de 48 h.

Clasificación de la gravedad

Las categorías de gravedad de la pancreatitis aguda se definen en función de factores determinantes locales (necrosis (peri) pancreática ausente, estéril o infectada) y al factor determinante sistémico (insuficiencia orgánica ausente, transitoria o persistente), así como la posibilidad de interacción entre dichos determinantes durante el mismo episodio (tabla 1). Otros factores distintos a estos determinantes locales y sistémicos de gravedad60–62 se deben considerar como otro tipo de complicaciones y no deben ser utilizados para este propósito.

Tabla 1.

Clasificación de la pancreatitis aguda basada en factores determinantes de gravedad

  PA leve  PA moderada  PA grave  PA crítica 
Necrosis (peri) pancreática  No  Estéril  Infectada  Infectada 
  y/o 
Insuficiencia o fallo orgánico  No  Transitorio  Persistente  Persistente 

PA: pancreatitis aguda.

Definiciones:

  • 1.

    Pancreatitis aguda leve (PAL) se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancreática como de fallo orgánico.

  • 2.

    Pancreatitis aguda moderada (PAM) se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática estéril o fallo orgánico transitorio.

  • 3.

    Pancreatitis aguda grave (PAG) se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada o fallo orgánico persistente.

  • 4.

    Pancreatitis aguda crítica (PAC) se caracteriza por la presencia de necrosis (peri) pancreática infectada y fallo orgánico persistente.

Discusión

Hay 2 principios fundamentales sobre los que se fundamenta la nueva clasificación de gravedad. En primer lugar, se basa en factores reales de gravedad en lugar de factores que son predictivos de gravedad. El uso de sistemas de puntuación multifactoriales (por ejemplo, la puntuación APACHE II o los criterios de Ranson) para predecir la gravedad fue incorporada en la clasificación original de Atlanta y, sin duda, fue un importante avance hace 2 décadas, cuando todavía no estaba bien desarrollada la imagen radiológica y no se reconocía la importancia de la insuficiencia de órganos en la evolución de una pancreatitis aguda63. Pero estos sistemas de puntuación están plagados de errores a la hora de clasificar la enfermedad, lo cual limita su utilidad en la práctica clínica y en la selección de pacientes individuales en los ensayos clínicos64–67. No obstante lo anterior, la predicción de la gravedad sigue siendo un concepto valioso, pero, para mejorar el rendimiento, hay que predecir los factores reales de gravedad (necrosis [peri] pancreática y/o insuficiencia de órganos)68. Un ejemplo reciente de ello es la medición de la angiopoyetina-2, un marcador del síndrome de fuga vascular, en la predicción de fallo orgánico persistente69. La identificación de marcadores tempranos de fallo orgánico persistente es importante, porque es una preocupación, especialmente entre los intensivistas, de que los pacientes con pancreatitis aguda a menudo ingresan demasiado tarde en la unidad de cuidados intensivos70.

En segundo lugar, la nueva clasificación define la gravedad únicamente sobre la base de factores que tienen una asociación causal con la gravedad. Basado en el concepto de causa-efecto, estos factores en pacientes con pancreatitis aguda son: la necrosis (peri) pancreática y el fracaso de órganos11. Esto contrasta con los intentos empíricos que vinculan la gravedad de la pancreatitis aguda con acontecimientos no causales como la hospitalización prolongada, la necesidad de una intervención y la muerte71–75. La literatura médica está repleta de innumerables estudios que demuestran una asociación estadísticamente significativa entre una amplia gama de factores y la gravedad de la pancreatitis aguda76–79. Aunque es posible que sean estadísticamente correctas, vale la pena señalar que estas asociaciones no son causales, dan lugar a confusión y el error más común es confundir el efecto-causa11,12. Como tal, estas asociaciones no tienen sentido y pueden incluso inducir a error en la clasificación de la gravedad. Cuando aplicamos estos principios antes mencionados, resultan 4 categorías de gravedad. Los expertos consultados apoyaban esta clasificación basada en determinantes de gravedad (88% de los encuestados) y se consideran útiles para la práctica clínica (90%) y sobre todo en la investigación (91%), aunque podría ponerse en duda la ventaja sobre otros tipos de clasificaciones anteriores25. En última instancia, la respuesta a esto se determinará cuando la nueva clasificación se aplique a los pacientes, se estudie la evolución clínica y con la experiencia clínica diaria80,81. Por ahora, una ventaja clínica obvia es que las definiciones son fáciles de utilizar, están normalizadas y no son ambiguas y, como tal, serán una ayuda en el seguimiento del curso de la enfermedad y en la comunicación entre los clínicos24. En la investigación clínica, la clasificación basada en factores determinantes de gravedad también será útil para la selección más homogénea de pacientes en los ensayos clínicos y en la evaluación del efecto de un tratamiento (por ejemplo, como criterio de valoración en los estudios de intervención y su efecto preventivo sobre la gravedad)11,13. La distribución de la gravedad es piramidal, lo que significa que probablemente se requieran estudios multicéntricos de colaboración para estudiar grupos más pequeños de categoría grave y crítica, mientras que los estudios de un solo centro puedan ser capaces de estudiar los grupos más amplios de gravedad leve y moderada22,23.

Conclusiones

Esta consulta internacional multidisciplinaria fue posible gracias a la colaboración activa y constructiva de más de 200 cirujanos, gastroenterólogos, internistas, intensivistas y radiólogos de 49 países que representan a todos los continentes. La clasificación de la gravedad de la pancreatitis aguda continúa evolucionando. En el futuro serán necesarias otras modificaciones, guiadas tras la revisión sistemática de los nuevos datos que surjan y convocando un nuevo proceso de consulta internacional. Pero en este momento tenemos pruebas suficientes, la opinión de expertos y la justificación para aplicar en la práctica clínica y en la investigación esta clasificación basada en factores determinantes de gravedad de la pancreatitis aguda.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Los siguientes pancreatólogos contribuyeron al desarrollo de la clasificación de la pancreatitis aguda basada en factores determinantes de gravedad (en orden alfabético):

Abu Hilal M (United Kingdom), Abu-Zidan FM (United Arab Emirates), Acosta JM (Argentina), Ainsworth AP (Denmark), Aizcorbe Garralda M (Spain), Alagozlu H (Turkey), Al’aref SJ (Qatar), Albeniz Arbizu E (Spain), Alhajeri A (United States), Almeida JL (Brazil), Ammori BJ (United Kingdom), Andersson R (Sweden), Ardengh JC (Brazil), Arroyo-Sanchez AS (Peru), Arvanitakis M (Belgium), Ashley SW (United States), Aygencel G (Turkey), Ayoub WA (United States), Baillie J (United States), Bala M (Israel), Ball CG (Canada), Banks PA (United States), Baron TH (United States), Barreto SG (Australia), Basaranoglu M (Turkey), Beger HG (Germany), Bernal Monterde V (Spain), Besselink MG (Netherlands), Bharwani N (United Kingdom), Bhasin DK (India), Bong JJ (Malaysia), Botoi G (Romania), Bruennler T (Germany), Bruno MJ (Netherlands), Cairoli E (Uruguay), Carter CR (United Kingdom), Cernea D (Romania), Chari ST (United States), Chooklin S (Ukraine), Cochior D (Romania), Col C (Turkey), Conwell DL (United States), Correia MI (Brazil), Dambrauskas Z (Lithuania), Darvas K (Hungary), De Campos T (Brazil), De Casasola GG (Spain), De Waele JJ (Belgium), del Chiaro M (Italy), Delle Fave G (Italy), Dellinger EP (United States), de-Madaria E (Spain), Dervenis C (Greece), di Sebastiano P (Italy), Diuzheva TG (Russia), Duarte-Rojo A (Mexico), Fagenholz PJ (United States), Farkas G (Hungary), Farre Viladrich A (Spain), Fernandez-del Castillo C (United States), Forsmark CE (United States), Friess H (Germany), Frossard JL (Switzerland), Gandhi V (India), Gardner TB (United States), Garg PK (India), Gloor B (Switzerland), Gluk M (United States), Goltsov VR (Russia), Guevara-Campos J (Venezuela), Gumbs AA (United States), Hackert T (Germany), Hauser G (Croatia), Horvath KD (United States), Howard TJ (United States), Igarashi H (Japan), Ioannidis O (Greece), Jaber S (France), James FE (United Kingdom), Jha RK (China), Johnson CD (United Kingdom), Juneja D (India), Kamisawa T (Japan), Kandasami P (Malaysia), Kantarcioglu M (Turkey), Kapoor VK (India), Karakan T (Turkey), Kaya E (Turkey), Khaliq A (India), Kiriyama S (Japan), Kochhar R (India), Konstantinou GN (Greece), Kylanpaa ML (Finland), Lankisch PG (Germany), Laplaza Santos C (Spain), Lata J (Czech Republic), Layer P (Germany), Lerch MM (Germany), Levy P (France), Lopez A (Spain), Lopez Camps V (Spain), Lujano-Nicolas LA (Mexico), Lund H (Denmark), Lytras D (Greece), Macaya Redin L (Spain), Machado MC (Brazil), Macias Rodriguez MA (Spain), Mann O (Germany), Maravi-Poma E (Spain), Marincas M (Romania), Marwah S (India), Mas E (France), Matheus AS (Brazil), Mayerle J (Germany), Meier R (Switzerland), Mennecier D (France), Mifkovic A (Slovakia), Mofidi R (United Kingdom), Mole DJ (United Kingdom), Morris-Stiff G (United Kingdom), Mossner J (Germany), Muftuoglu MA (Turkey), Munsell MA (United States), Nathens AB (Canada), Neri V (Italy), N¿ojgaard C (Denmark), Nordback I (Finland), Ocampo C (Argentina), Olejnik J (Slovakia), O’Reilly DA (United Kingdom), Oria A (Argentina), Panek J (Poland), Papachristou GI (United States), Parekh D (United States), Parks RW (United Kingdom), Passaglia C (Italy), Pearce CB (Australia), Pellegrini D (Argentina), Perez-Mateo M (Spain), Petrov MS (New Zealand), Pettila V (Finland), Pezzilli R (Italy), Pitchumoni CS (United States), Pongprasobchai S (Thailand), Poves Prim I (Spain), Puolakkainen P (Finland), Pupelis G (Latvia), Radenkovic DV (Serbia), Rahman SH (United Kingdom), Rau B (Germany), Regidor Sanz E (Spain), Repiso A (Spain), Rodrigo L (Spain), Rydzewska G (Poland), Sánchez-Izquierdo Riera JA (Spain), Savides TJ (United States), Scaglione M (Italy), Serrablo A (Spain), Servin-Torres E (Mexico), Sethu I (India), Sezgin O (Turkey), Shankar-Hari M (United Kingdom), Shimosegawa T (Japan), Singer MV (United Kingdom), Sinha SK (India), Siriwardena AK (United Kingdom), Sjoberg Bexelius T (Sweden), Skipworth JR (United Kingdom), Soriano FG (Brazil), Sotoudehmanesh R (Iran), Spanier BW (Netherlands), Stabuc B (Slovenia), Stroescu C (Romania), Szentkereszty Z (Hungary), Takacs T (Hungary), Takada T (Japan), Takeda K (Japan), Takeyama Y (Japan), Talukdar R (India), Tang W (China), Tanjoh K (Japan), Tarnasky PR (United States), Teich N (Germany), Tellado JM (Spain), Tenner S (United States), Thomson A (Australia), Tireli M (Turkey), Tong Z (China), Triantopoulou C (Greece), Uomo G (Italy), Uy MC (Philippines), van Geenen EJ (Netherlands), Vege SS (United States), Velasco Guardado A (Spain), Vettoretto N (Italy), Wada K (Japan), Warshaw AL (United States), Whitcomb DC (United States), Wilson JS (Australia), Windsor JA (New Zealand), Wittau M (Germany), Wu BU (United States), Wysocki AP (Australia), Yan Quiros E (Peru), Yasuda T (Japan), Yu C (China), Zerem E (Bosnia and Herzegovina), Zhou X (China), Zubia Olazcoaga F (Spain), Zyromski NJ (United States).

Agradecimientos al Dr. Felix Zubia por su colaboración en la traducción y revisión de este documento.

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Este manuscrito ha sido publicado previamente en Ann Surg. 2012;256:875-80. doi: 10.1097/SLA.0b013e318256f778 y se tiene el permiso del editor.

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