INTRODUCCION
Desde la primera descripción por Lown en 1962 de la utilización de choques eléctricos para revertir arritmias cardíacas1, se han introducido diversas modificaciones en la técnica para hacerla más segura, eficaz y aplicable a nuevas situaciones2-7. Tal vez el avance reciente más importante sea la generalización de la onda bifásica.
Se acepta que en la fibrilación ventricular, los choques bifásicos (CB) son superiores a los monofásicos (CM)8. En la fibrilación auricular (FA), la arritmia más prevalente en la población general9, algunos autores describen también mayor eficacia de la onda bifásica10-12. El presente estudio pretende valorar en nuestro medio la utilización de CB frente a los CM en pacientes con FA crónica.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se plantea un estudio observacional, comparando dos series consecutivas de pacientes tratados en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) mediante cardioversión eléctrica (CVE).
Población a estudio
Pacientes con FA crónica estable, correctamente anticoagulados (INR > 2 en las 4 semanas previas)13, remitidos a la UCI para CVE electiva. Todos habían firmado el correspondiente consentimiento para la técnica y, específicamente, para incluir sus datos en el estudio.
Protocolo de CVE
En ayunas desde la noche anterior, los pacientes ingresaban en la Unidad de Día, donde tras comprobar persistencia de la arritmia, obtener vía venosa periférica y confirmar adecuados parámetros analíticos, eran trasladados a la UCI para realizar el procedimiento. Se monitorizaban ritmo cardíaco (tres derivaciones), presión arterial no invasora y pulsioximetría, administrando oxígeno suplementario. Tras inducción con propofol (1 mg/kg en 1 minuto) y remifentanilo (0,5 µg/kg en el siguiente minuto), se administraban choques eléctricos sincronizados a través de electrodos adhesivos situados en posición ápex-anterior.
Los pacientes remitidos entre mayo de 2000 y julio de 2001 recibían CM (grupo CM) a través de desfibrilador Hewlet-Packard CodeMaster 100, con energías crecientes (200-300-360 J) de ser necesario. Desde julio de 2001 a diciembre de 2002 se siguió el mismo protocolo pero sustituyendo el anterior desfibrilador por un Agilent Smart Biphasic, administrando CB (grupo CB) también con energías crecientes (150-200-200 J) de no ser eficaz el primer choque.
Tras los choques, se mantenía a los pacientes en la UCI hasta 15 minutos después de recuperar un nivel de conciencia normal. De no aparecer ningún problema, se trasladaban de nuevo a la Unidad de Día, donde recibían analgesia (1 g paracetamol oral y pomada de sulfadiazina sobre la piel en contacto con los electrodos). Dos horas más tarde, garantizada su estabilidad y comprobada la tolerancia a la dieta, eran dados de alta a su domicilio con instrucciones escritas.
Variables analizadas
Edad, sexo, peso, cardiopatía de base, fracción de eyección ventricular izquierda (FE), tamaño auricular izquierdo (AI), medicación antiarrítmica coadyuvante, presión arterial media (PAM) y frecuencia cardíaca (FC) basales, reversión a ritmo sinusal (RS), número de choques y energía empleada (en los casos revertidos), soporte hemodinámico (definido como necesidad de actuación sobre la FC o la PA), soporte respiratorio (necesidad de ventilación con bolsa-mascarilla) y efectos secundarios.
Estadística
Se compararon ambos grupos mediante χ2 (para variables categóricas) y "t" de Student (para las continuas). Aquellas variables que no seguían una distribución normal se compararon mediante U-Mann-Whitney. Se aceptó como estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
En el grupo CM se trataron 58 pacientes, y en el grupo CB 50, estando recogidas sus características basales en la tabla 1. Sólo se encontró diferencia en el porcentaje de mujeres y en el tamaño AI.
Las variables relacionadas con la cardioversión (CV) se muestran en la tabla 2, destacando una diferencia en la reversión a RS estadísticamente significativa a favor del CB. Los tres casos que presentaron deterioro hemodinámico se recuperaron sin secuelas en pocos minutos tras administración de volumen, y todos los pacientes ventilados con bolsa-mascarilla recuperaron respiración espontánea rápidamente, sin precisar otras técnicas. No hubo otros efectos secundarios y todos los pacientes fueron dados de alta a domicilio en el plazo previsto.
DISCUSIÓN
Aunque la publicación de los estudios PIAF14 y AFFIRM15 ha obligado a redefinir las indicaciones de revertir la FA, todavía existen pacientes que son claros candidatos a CVE16.
Algunos estudios10-12,17 ya recomiendan el uso de onda bifásica para revertir la FA, aunque el número de pacientes incluidos es todavía escaso. Además debe valorarse el desfibrilador empleado en cada estudio, ya que el tipo de onda bifásica difiere entre distintos modelos, no conociéndose cuál es superior8.
Nuestro grupo realiza CVE programadas a pacientes con FA crónica desde hace años, y siempre hemos tratado de recoger de la forma más exhaustiva posible y de manera prospectiva las variables relacionadas con cada procedimiento. Ello nos ha permitido estudiar la repercusión de cada cambio introducido en nuestro protocolo18,19. El presente estudio analiza el efecto de la CVE con onda bifásica comparando dos grupos de pacientes en los que el resto del protocolo se mantuvo sin ninguna variación. Somos conscientes de las importantes limitaciones que la falta de aleatorización tiene para generalizar nuestras observaciones, aunque creemos que nuestra experiencia puede ser válida para otros intensivistas que manejen pacientes con FA.
La homogeneidad de ambas poblaciones es fundamental para poder extraer conclusiones del mismo, y por ello debemos comentar las dos diferencias encontradas. La primera es que en el grupo CM había un 38% de mujeres, y en el grupo CB solamente un 10%, lo cual constituye una importante dificultad a la hora de plantear una comparación estadística. No obstante, no conocemos ningún estudio que relacione el sexo femenino con mayor dificultad en la CVE de la FA. La segunda es la diferencia en el tamaño AI, 3 mm de media mayor en el grupo CM, que aunque estadísticamente significativo, creemos que no es clínicamente relevante.
También hubiera sido interesante poder estratificar el análisis por comorbilidades, pero el pequeño número de casos no lo permite. Creemos que la FE, el tamaño AI y las constantes basales (PAM y FC) definen aceptablemente el grado de cardiopatía de nuestros pacientes.
No hemos encontrado diferencias con respecto de la medicación antiarrítmica utilizada, homogéneamente distribuida en las dos series, y que dependía de las preferencias del cardiólogo referente. En nuestro medio es habitual utilizar amiodarona como primer fármaco coadyuvante de la CVE, de cara a mantenerlo posteriormente para evitar las recidivas20, y la intolerancia o los efectos secundarios hacen optar por otros antiarrítmicos alternativos. Existe importante controversia respecto a qué fármacos son útiles como pretratamiento para la CVE de la FA21.
No hemos estudiado el tiempo de evolución de la arritmia, debido a que esta variable no había sido recogida con fiabilidad en un importante número de pacientes. La duración de la FA es relacionada por algunos autores con mayor dificultad en la CVE, aunque también hay estudios que lo niegan22.
Considerando las limitaciones comentadas de nuestro trabajo, aunque la CVE bifásica consiguió restaurar el RS en un número significativamente mayor de nuestros pacientes, sólo podemos concluir que la CVE bifásica, utilizando una energía menor (con un riesgo potencial de complicaciones más bajo), no fue menos eficaz que la monofásica para revertir la FA crónica.
