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Las pruebas instrumentales pueden ser obligatorias en algunos casos cl&#237;nicos y var&#237;an seg&#250;n la normativa legal del pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Si el paciente tiene sedantes&#44; presenta graves destrozos del macizo craneofacial o intolerancia al test de la apnea&#44; se recomienda realizar t&#233;cnicas que estudien el flujo sangu&#237;neo cerebral&#44; como la angiograf&#237;a con TC multicorte&#44; la gammagraf&#237;a cerebral con TC<span class="elsevierStyleSup">99</span>-HMPAO o el Doppler transcraneal &#40;DTC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;11</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de ME es una pieza indispensable de cualquier programa nacional de trasplantes&#59; en Espa&#241;a&#44; casi el 90&#37; de los trasplantes se realizan con &#243;rganos procedentes de donantes fallecidos en ME&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DTC es uno de los m&#233;todos m&#225;s utilizados en el diagn&#243;stico de la ME y est&#225; aceptado legalmente en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Conocer sus ventajas y limitaciones puede ayudar a resolver frecuentes problemas diagn&#243;sticos en la Unidad de Cuidados Intensivos&#44; evita un consumo innecesario de recursos y puede optimizar la obtenci&#243;n de &#243;rganos para trasplante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Doppler transcraneal y diagn&#243;stico legal de muerte encef&#225;lica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RD 1723&#47;2012 en su anexo 1&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Protocolos de diagn&#243;stico y certificaci&#243;n de la muerte para la obtenci&#243;n de &#243;rganos de donantes fallecidos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; especifica las circunstancias cl&#237;nicas en las cuales es obligatorio realizar test instrumentales&#46; En el apartado 4&#44; y dentro de las &#171;pruebas que eval&#250;an el flujo sangu&#237;neo cerebral&#187;&#44; la sonograf&#237;a DTC es uno de los m&#233;todos que se pueden utilizar&#44; aunque el RD no precisa qu&#233; arterias cerebrales deben explorarse ni qu&#233; tipo de hallazgos sonogr&#225;ficos son necesarios para confirmar la PCC&#46; Seg&#250;n se recoge en el apartado 3 del mencionado RD&#44; la realizaci&#243;n de un DTC permite acortar o incluso suprimir a criterio m&#233;dico los periodos de observaci&#243;n recomendados de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en lesi&#243;n destructiva cerebral y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en anoxia&#44; lo que supone una facilidad asistencial si hay donaci&#243;n de &#243;rganos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Doppler transcraneal en la parada circulatoria cerebral</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con graves lesiones cerebrales y s&#237;ndrome de hipertensi&#243;n intracraneal refractaria&#44; se produce una disminuci&#243;n progresiva de la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral y del flujo sangu&#237;neo cerebral&#44; lo que provoca finalmente la PCC&#46; En 1974 se public&#243; por primera vez el uso del DTC para el diagn&#243;stico de la PCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y desde entonces&#44; son numerosas las publicaciones que avalan su indicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el estudio de la velocidad del flujo sangu&#237;neo cerebral con el DTC&#44; durante la instauraci&#243;n de la PCC se pueden distinguir 4 estadios evolutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; encontr&#225;ndose en cada uno de ellos unos patrones de flujo caracter&#237;sticos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la PIC supera la tensi&#243;n arterial diast&#243;lica&#44; la velocidad del flujo sangu&#237;neo cerebral al final de la di&#225;stole es cero&#44; persistiendo flujo solo durante la s&#237;stole&#46; La velocidad media es superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s y todav&#237;a hay algo de flujo neto&#44; estando muy elevado el &#237;ndice de pulsatilidad&#46; Estos hallazgos se encuentran en situaciones de hipertensi&#243;n intracraneal grave y puede considerarse un patr&#243;n de pre-PCC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la PIC es igual o superior a la tensi&#243;n arterial sist&#243;lica del paciente cesa la perfusi&#243;n cerebral&#46; En esta fase aparece el patr&#243;n conocido como <span class="elsevierStyleItalic">flujo reverberante&#44; flujo oscilante bif&#225;sico</span> o <span class="elsevierStyleItalic">flujo diast&#243;lico invertido</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#44; producido por la elasticidad de la pared arterial&#59; se caracteriza por un flujo anter&#243;grado en s&#237;stole acompa&#241;ado de un flujo diast&#243;lico retr&#243;grado o invertido&#44; que son aproximadamente iguales en el mismo ciclo cardiaco&#44; siendo el flujo neto cerebral cero&#46; Este patr&#243;n tiene una fase sist&#243;lica de breve duraci&#243;n&#46; Todos estos hallazgos se correlacionan con la PCC en la arteriograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la PIC supera la tensi&#243;n arterial sist&#243;lica del paciente solo se registran <span class="elsevierStyleItalic">espigas sist&#243;licas o esp&#237;culas sist&#243;licas</span>&#44; que son peque&#241;as ondas sist&#243;licas anter&#243;gradas&#44; cortas&#44; puntiagudas&#44; de menos de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de duraci&#243;n y menores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s de velocidad de pico sist&#243;lico&#46; No se obtiene tampoco flujo durante el resto de la s&#237;stole ni en la di&#225;stole del ciclo cardiaco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos muy evolucionados&#44; con grandes elevaciones de PIC&#44; se produce una obstrucci&#243;n al flujo en los segmentos m&#225;s proximales de las arterias de la base del cr&#225;neo&#44; que provocan una <span class="elsevierStyleItalic">ausencia total de se&#241;al de flujo</span>&#44; no siendo posible detectar se&#241;al alguna&#46; En estos casos se puede plantear la duda de si la ausencia de se&#241;al se debe a la PCC o a una ausencia de ventana s&#243;nica&#46; Para aceptar este hallazgo como criterio de PCC&#44; el DTC debe ser realizado en las mismas condiciones cl&#237;nicas y por el mismo experto explorador que previamente haya observado flujo en el paciente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de flujo efectivo en cualquier arteria intracraneal descarta completamente la PCC&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estudio Doppler en las arterias extracraneales</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las mayores limitaciones del DTC es la ausencia de ventana s&#243;nica&#44; que impide la obtenci&#243;n de se&#241;ales intracraneales&#44; hecho que ocurre aproximadamente en un 10-20&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> y es m&#225;s frecuente en individuos a&#241;osos del g&#233;nero femenino&#46; En estos casos se pueden estudiar a nivel extracraneal la arteria car&#243;tida interna &#40;ACI&#41; y las arterias vertebrales &#40;AV&#41;&#46; Cuando es imposible el abordaje a trav&#233;s de la ventana temporal&#44; algunos autores utilizan la ventana oft&#225;lmica para estudiar la arteria car&#243;tida interna a nivel del sif&#243;n carot&#237;deo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; de esta forma&#44; Lampl et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> consiguen mejorar la rentabilidad diagn&#243;stica en un 9&#37;&#46; La utilizaci&#243;n de ecopotenciadores tambi&#233;n mejora la sonorizaci&#243;n en casos de mala ventana s&#243;nica&#46; La presencia de flujo en el sif&#243;n carot&#237;deo se debe a un shunt de sangre desde la arteria car&#243;tida externa o a que la PCC ocurre distalmente a este&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de flujo en la arteria car&#243;tida interna y las arterias vertebrales extracraneales no excluye la PCC&#44; por lo que solamente el estudio transcraneal y la presencia de espigas sist&#243;licas o flujo diast&#243;lico invertido en las arterias de la base del cr&#225;neo tiene valor para el diagn&#243;stico de ME&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Condiciones para realizar el diagn&#243;stico de parada circulatoria cerebral mediante Doppler transcraneal</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiere utilizar un equipo adecuado con una sonda de Doppler pulsado de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; que el volumen de muestra estudiado sea menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y que se pueda alcanzar una potencia de transmisi&#243;n de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mW&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El explorador debe ser experto en la t&#233;cnica&#44; y algunas gu&#237;as recomiendan realizar 2 exploraciones separadas al menos por un intervalo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para garantizar la irreversibilidad de la PCC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conferencia de consenso para el diagn&#243;stico de PCC&#44; elaborada por una Task Force del grupo de Neurosonolog&#237;a&#44; dependiente de la Federaci&#243;n Mundial de Neurolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; as&#237; como las recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; exigen que el paciente tenga estabilidad hemodin&#225;mica con una PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;TA no inferior a 90&#47;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; y una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 35-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Adem&#225;s&#44; exigen como prerrequisitos conocer la causa del coma&#44; excluir hipotermia&#44; alteraciones metab&#243;licas&#44; intoxicaciones y otras causas que puedan alterar los hallazgos neurol&#243;gicos&#44; siendo necesario que 2 m&#233;dicos expertos determinen la ausencia de funciones encef&#225;licas&#46; Estas condiciones parecen muy restrictivas&#44; ya que una de las mayores ventajas del DTC es la capacidad de diagnosticar la PCC en pacientes sedados o con problemas para el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#46; &#191;Cu&#225;l ser&#237;a pues la ventaja de realizar un DTC si ya se ha confirmado el diagn&#243;stico del paciente&#63; La exigencia de la Task Force<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y de las recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Neurolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> de un diagn&#243;stico cl&#237;nico completo previo para poder aceptar el Doppler como diagn&#243;stico de PCC supone&#44; desde nuestro punto de vista&#44; una sobrecarga diagn&#243;stica injustificada que merecer&#237;a ser revisada&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de la PCC se utiliza tanto el DTC&#44; que es una t&#233;cnica ciega&#44; como el d&#250;plex transcraneal codificado en color<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#44; que aporta m&#225;s ventajas&#44; pero su uso est&#225; menos generalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos&#46; El d&#250;plex transcraneal codificado en color es una t&#233;cnica ultrasonogr&#225;fica que&#44; de modo simult&#225;neo&#44; permite el estudio bidimensional del cerebro&#44; visualizando en color los vasos arteriales y venosos de la base del cr&#225;neo a la vez que analiza el espectro Doppler de los mismos&#46; La utilizaci&#243;n del modo angiod&#250;plex transcraneal codificado en color&#44; junto con el uso de ecopotenciadores&#44; consigue un porcentaje m&#225;s elevado de identificaciones vasculares que con el DTC convencional&#44; y probablemente&#44; por sus ventajas&#44; ser&#225; la t&#233;cnica m&#225;s usada en el futuro&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Doppler transcraneal y diagn&#243;stico de muerte encef&#225;lica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder realizar un diagn&#243;stico de ME mediante el DTC hay que documentar la PCC mediante el registro bilateral de flujo diast&#243;lico invertido o reverberante y espigas sist&#243;licas&#44; en la circulaci&#243;n anterior y posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14</span></a>&#46; Estos hallazgos hay que demostrarlos sonorizando a trav&#233;s de la ventana temporal en ambas arterias cerebrales medias &#40;circulaci&#243;n anterior&#41; y a trav&#233;s de la ventana suboccipital&#44; las arterias vertebrales y basilar &#40;circulaci&#243;n posterior&#41;&#44; aunque algunos autores consideran que solamente con el estudio de la arteria basilar ser&#237;a suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Las ventajas y limitaciones del DTC para el diagn&#243;stico de la PCC que acompa&#241;a a la ME se pueden ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis realizado en el a&#241;o 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> analiza un total de 684 pacientes recogidos en 10 trabajos publicados desde el a&#241;o 1980 al 2004&#46; Solamente 2 de los estudios son considerados de alta calidad&#44; y en ellos se establece una sensibilidad del 95&#37; y una especificidad del 99&#37;&#46; Incluyendo en el an&#225;lisis los otros 8 estudios de menor calidad&#44; la sensibilidad se reduce al 89&#37;&#44; manteniendo la misma especificidad del 99&#37;&#46; En esta revisi&#243;n llama la atenci&#243;n el elevado n&#250;mero de publicaciones en las que no se realiza la exploraci&#243;n de la fosa posterior&#44; pr&#225;ctica que debe ser criticada ya que para realizar el diagn&#243;stico de ME hay que demostrar la PCC tanto de la circulaci&#243;n anterior como posterior&#46; Sonorizar la circulaci&#243;n posterior en un paciente intubado tiene una cierta dificultad t&#233;cnica y&#44; por lo tanto&#44; la alta sensibilidad encontrada en este metaan&#225;lisis puede explicarse por el gran n&#250;mero de trabajos que no estudian la fosa posterior&#46; La especificidad del DTC como test confirmatorio de ME en la literatura oscila entre el 97-100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Limitaciones del Doppler transcraneal en el diagn&#243;stico de muerte encef&#225;lica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de ventana s&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnica dependiente del explorador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultad para sonorizar la circulaci&#243;n posterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falsos positivos para el diagn&#243;stico de ME &#40;pacientes que no cumplen criterios cl&#237;nicos de ME pero tienen PCC en el Doppler&#41;&#58; en el momento inicial de una hemorragia subaracnoidea por rotura aneurism&#225;tica con grandes elevaciones de PIC y en la parada cardiaca se han observado patrones ultrasonogr&#225;ficos de PCC&#46; Estas situaciones son transitorias y reversibles&#44; raz&#243;n por la cual&#44; algunas gu&#237;as recomiendan repetir el estudio a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46; Esta norma general no parece tener mucha justificaci&#243;n en pacientes con s&#237;ndrome de hipertensi&#243;n intracraneal refractaria y progresiva en los cuales se realiza una monitorizaci&#243;n diaria de DTC y donde se ha ido comprobando el empeoramiento progresivo hasta llegar a los criterios de PCC&#46; Adem&#225;s de estas situaciones transitorias&#44; de forma muy excepcional se han comunicado algunos casos falsos positivos&#44; tanto en pacientes con cr&#225;neos abiertos como sin defectos craneales&#59; en todos ellos el estudio DTC fue completo tanto de la circulaci&#243;n anterior como posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falsos negativos para el diagn&#243;stico de ME &#40;pacientes con criterios cl&#237;nicos de ME y presencia de flujo en el DTC&#41;&#58; los pacientes con caja craneana <span class="elsevierStyleItalic">abierta</span> pueden tener una exploraci&#243;n cl&#237;nica de ME y presencia de flujo sangu&#237;neo cerebral&#46; Este fen&#243;meno puede verse en pacientes portadores de un drenaje ventricular&#44; craniectom&#237;a descompresiva&#44; estallido de la b&#243;veda craneana&#44; fractura de la base del cr&#225;neo y ni&#241;os menores de un a&#241;o con fontanelas no cerradas&#46; En todos estos casos&#44; la caja craneana <span class="elsevierStyleItalic">abierta</span> permite una cierta descompresi&#243;n intracraneal que explica la persistencia de flujo en algunas de las arterias intracraneales&#44; aun en una situaci&#243;n cl&#237;nica ya confirmada de ME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; es muy importante recordar que la PCC no siempre es sincr&#243;nica con la exploraci&#243;n cl&#237;nica de ME&#44; es decir&#44; la PCC se acompa&#241;a de una exploraci&#243;n cl&#237;nica de ME pero esto no siempre es igual a la inversa&#44; ya que hay pacientes con presencia de flujo cerebral y diagn&#243;stico confirmado de ME &#40;son casos de &#171;flujo sin funci&#243;n&#187;&#41;&#46; Este mismo fen&#243;meno se ha descrito en pacientes con encefalopat&#237;a an&#243;xica posparada cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46; En estos casos&#44; durante el tiempo de la parada cardiaca&#44; las neuronas sufren un da&#241;o irreversible&#44; pero al recuperar el latido cardiaco por las maniobras de reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; se produce una reperfusi&#243;n cerebral que explica la sonorizaci&#243;n de flujo aunque ya exista una muerte neuronal&#46; Este mecanismo explica el fen&#243;meno de &#171;flujo sin funci&#243;n&#187; en la anoxia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos&#44; la utilizaci&#243;n del DTC no solo no ayuda al diagn&#243;stico de la ME&#44; sino que incluso lo puede dificultar&#44; llegando a ser un problema&#44; ya que retrasa el diagn&#243;stico de la PCC&#46; Por esta raz&#243;n la Sociedad Espa&#241;ola de Neurosonolog&#237;a recomienda que en pacientes con cr&#225;neos abiertos el DTC no se utilice como m&#233;todo complementario diagn&#243;stico de ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y puesto que este fen&#243;meno de persistencia de flujo no ocurre siempre&#44; consideramos que puede defenderse su indicaci&#243;n conociendo bien estas limitaciones para no retrasar el diagn&#243;stico de la ME y la declaraci&#243;n de muerte&#46; Si el paciente no tiene ning&#250;n impedimento ni interferencia para confirmar el diagn&#243;stico de ME mediante exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; esta debe primar sobre los hallazgos del DTC&#46; El fen&#243;meno de presencia de &#171;flujo cerebral sin funci&#243;n&#187; en pacientes con cr&#225;neos abiertos y diagn&#243;stico cl&#237;nico de ME ha sido igualmente demostrado en otros estudios de flujo&#44; como la angiograf&#237;a cerebral mediante TC multicorte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- El diagn&#243;stico de la PCC es dependiente del tiempo&#58; algunos autores han encontrado que la PCC documentada por Doppler &#40;incluso en pacientes con cr&#225;neos cerrados&#41; no es simult&#225;nea al diagn&#243;stico cl&#237;nico de ME&#44; considerando&#44; por tanto&#44; que su rentabilidad diagn&#243;stica es dependiente del tiempo&#46; Dosemeci et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> reportan una sensibilidad del 70&#44;5&#37; en un estudio realizado en 61 pacientes con diagn&#243;stico cl&#237;nico de ME&#46; En el primer examen con DTC realizado entre 0&#44;5-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de confirmarse el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; encuentran que persiste flujo en 18 pacientes &#40;29&#37;&#41;&#59; hacen seguimiento de estos&#44; confirmando en 12 la PCC en un segundo Doppler realizado a las 12&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del diagn&#243;stico cl&#237;nico&#46; Dos pacientes requirieron un tercer examen y otro precis&#243; repetir un cuarto examen con DTC para confirmar la PCC a las 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del diagn&#243;stico cl&#237;nico&#46; Dosemeci et al&#46; concluyen&#44; a la vista de sus resultados&#44; que la necesidad de demostrar la PCC en pacientes con diagn&#243;stico cl&#237;nico de ME es un aspecto que debe someterse a debate&#44; ya que puede retrasar la declaraci&#243;n de muerte&#46; Kuo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> reportan una sensibilidad del 77&#44;2&#37; en 44 pacientes diagnosticados de ME&#44; demostrando igualmente que la sensibilidad diagn&#243;stica se incrementa con el paso del tiempo&#44; de tal manera que hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; los hallazgos del DTC solamente confirman la PCC en el 58&#44;3&#37; de los pacientes&#44; entre 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el 76&#44;9&#37;&#44; entre12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el 83&#44;3&#37;&#44; y finalmente&#44; entre 24 y 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; el 100&#37; de los pacientes estudiados&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sonograf&#237;a con DTC es una exploraci&#243;n no invasiva&#44; repetible y f&#225;cilmente disponible&#44; que permite demostrar la PCC que acompa&#241;a a la ME&#46; Por su especificidad pr&#243;xima al 100&#37;&#44; es de especial utilidad en pacientes sedados o con dificultad para realizar la exploraci&#243;n neurol&#243;gica completa&#46; Sus limitaciones son la ausencia de ventana s&#243;nica&#44; ser una t&#233;cnica dependiente del explorador&#44; y la existencia de falsos negativos &#40;pacientes con presencia de flujo cerebral en el DTC&#44; pero con diagn&#243;stico cl&#237;nico de ME&#41; en casos de cr&#225;neos abiertos y anoxia&#46; La PCC no siempre es sincr&#243;nica con el diagn&#243;stico cl&#237;nico de ME y&#44; por lo tanto&#44; su rentabilidad diagn&#243;stica es dependiente del tiempo&#44; hecho que debe ser reconocido para no retrasar la declaraci&#243;n de muerte&#46; A pesar de sus limitaciones&#44; el DTC es un excelente m&#233;todo diagn&#243;stico de ME&#44; que puede contribuir a optimizar la obtenci&#243;n de &#243;rganos para trasplante&#46; Ser&#237;a necesaria una actualizaci&#243;n de los criterios diagn&#243;sticos de PCC mediante la realizaci&#243;n de una conferencia de consenso multidisciplinar&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no han recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#233;cnica port&#225;til que permite realizar estudios &#171;a pie de cama&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#233;todo no invasivo que mide la velocidad de flujo arterial intracraneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Permite monitorizar la evoluci&#243;n del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Relativamente barata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amplia disponibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta especificidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resultados no interferidos por f&#225;rmacos depresores del SNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Limitaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#233;cnica dependiente del explorador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausencia de ventana s&#243;nica&#44; que impide el paso de los ultrasonidos &#40;10-20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dificultad para sonorizar la circulaci&#243;n posterior en el paciente cr&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resultados falsos negativos en pacientes con anoxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Resultados falsos negativos en pacientes con cr&#225;neo abierto &#40;craniectom&#237;a descompresiva&#44; fracturas con estallido de la b&#243;veda craneana&#44; drenaje ventricular y ni&#241;os con fontanelas no cerradas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rentabilidad diagn&#243;stica tiempo dependiente &#40;aumenta la sensibilidad diagn&#243;stica con el paso del tiempo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 39. Núm. 4.
Páginas 244-250 (mayo 2015)
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Vol. 39. Núm. 4.
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REVISIÓN
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Doppler transcraneal en el diagnóstico de la muerte encefálica. ¿Es útil o retrasa el diagnóstico?
Transcranial Doppler ultrasound in the diagnosis of brain death. Is it useful or does it delay the diagnosis?
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D. Escuderoa,
Autor para correspondencia
, J. Oterob, B. Quindósa, L. Viñaa
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
b Unidad de Coordinación de Trasplantes y Medicina Regenerativa, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
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Tabla 1. Ventajas y limitaciones del Doppler transcraneal para el diagnóstico de la muerte encefálica
Resumen

El Doppler transcraneal permite demostrar la parada circulatoria cerebral que acompaña a la muerte encefálica, siendo especialmente útil en pacientes sedados, o en los que no puede realizarse la exploración neurológica completa.

El Doppler transcraneal es una técnica portátil, no invasiva y de alta disponibilidad. Entre sus limitaciones está la ausencia de ventana sónica y los casos falsos negativos. En pacientes con diagnóstico clínico de muerte encefálica, que tienen cráneos abiertos o anoxia como causa de la muerte, puede sonorizarse flujo sanguíneo cerebral, ya que la parada circulatoria cerebral no siempre es sincrónica con el diagnóstico clínico. Su rentabilidad diagnóstica es, por tanto, dependiente del tiempo, hecho que debe ser reconocido para no retrasar la declaración de muerte.

A pesar de sus limitaciones, el Doppler transcraneal ayuda a resolver frecuentes problemas diagnósticos, evita un consumo innecesario de recursos y puede optimizar la obtención de órganos para trasplante.

Palabras clave:
Muerte encefálica
Doppler transcraneal
Diagnóstico
Donante de órganos
Abstract

Transcranial Doppler ultrasound is able to demonstrate cerebral circulatory arrest associated to brain death, being especially useful in sedated patients, or in those in which complete neurological exploration is not possible.

Transcranial Doppler ulstrasound is a portable, noninvasive and high-availability technique. Among its limitations, mention must be made of the absence of acoustic windows and false-negative cases. In patients clinically diagnosed with brain death, with open skulls or with anoxia as the cause of death, cerebral blood flow can be observed by ultrasound, since cerebral circulatory arrest is not always synchronized to the clinical diagnosis. The diagnostic rate is therefore time-dependent, and this fact that must be recognized in order to avoid delays in death certification.

Despite its limitations, transcranial Doppler ulstrasound helps solve common diagnostic problems, avoids the unnecessary consumption of resources, and can optimize organ harvesting for transplantation.

Keywords:
Brain death
Transcranial Doppler
Diagnosis
Organ donor
Texto completo
Introducción

La muerte encefálica (ME) se define como el cese irreversible de las funciones cerebrales y troncoencefálicas. Su diagnóstico tiene gran trascendencia médica, ética y legal, ya que supone la declaración de fallecimiento del paciente y, por lo tanto, permite retirar todas las medidas artificiales de soporte o realizar la extracción de órganos para trasplante. La parada circulatoria cerebral (PCC) que acompaña a la ME ocurre cuando la presión intracraneal (PIC) supera a la tensión arterial sistólica del paciente. El diagnóstico de ME se realiza mediante una exploración neurológica exhaustiva que debe seguir unos estándares internacionales1,2. Las pruebas instrumentales pueden ser obligatorias en algunos casos clínicos y varían según la normativa legal del país3,4. Si el paciente tiene sedantes, presenta graves destrozos del macizo craneofacial o intolerancia al test de la apnea, se recomienda realizar técnicas que estudien el flujo sanguíneo cerebral, como la angiografía con TC multicorte, la gammagrafía cerebral con TC99-HMPAO o el Doppler transcraneal (DTC)5–11. El diagnóstico de ME es una pieza indispensable de cualquier programa nacional de trasplantes; en España, casi el 90% de los trasplantes se realizan con órganos procedentes de donantes fallecidos en ME.

El DTC es uno de los métodos más utilizados en el diagnóstico de la ME y está aceptado legalmente en España12. Conocer sus ventajas y limitaciones puede ayudar a resolver frecuentes problemas diagnósticos en la Unidad de Cuidados Intensivos, evita un consumo innecesario de recursos y puede optimizar la obtención de órganos para trasplante.

Doppler transcraneal y diagnóstico legal de muerte encefálica

El RD 1723/2012 en su anexo 1, Protocolos de diagnóstico y certificación de la muerte para la obtención de órganos de donantes fallecidos12, especifica las circunstancias clínicas en las cuales es obligatorio realizar test instrumentales. En el apartado 4, y dentro de las «pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral», la sonografía DTC es uno de los métodos que se pueden utilizar, aunque el RD no precisa qué arterias cerebrales deben explorarse ni qué tipo de hallazgos sonográficos son necesarios para confirmar la PCC. Según se recoge en el apartado 3 del mencionado RD, la realización de un DTC permite acortar o incluso suprimir a criterio médico los periodos de observación recomendados de 6h en lesión destructiva cerebral y 24h en anoxia, lo que supone una facilidad asistencial si hay donación de órganos.

Doppler transcraneal en la parada circulatoria cerebral

En pacientes con graves lesiones cerebrales y síndrome de hipertensión intracraneal refractaria, se produce una disminución progresiva de la presión de perfusión cerebral y del flujo sanguíneo cerebral, lo que provoca finalmente la PCC. En 1974 se publicó por primera vez el uso del DTC para el diagnóstico de la PCC13, y desde entonces, son numerosas las publicaciones que avalan su indicación1,14,15.

Mediante el estudio de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral con el DTC, durante la instauración de la PCC se pueden distinguir 4 estadios evolutivos5, encontrándose en cada uno de ellos unos patrones de flujo característicos:

  • 1

    Cuando la PIC supera la tensión arterial diastólica, la velocidad del flujo sanguíneo cerebral al final de la diástole es cero, persistiendo flujo solo durante la sístole. La velocidad media es superior a 10cm/s y todavía hay algo de flujo neto, estando muy elevado el índice de pulsatilidad. Estos hallazgos se encuentran en situaciones de hipertensión intracraneal grave y puede considerarse un patrón de pre-PCC (fig. 1).

    Figura 1.

    Arteria cerebral media que muestra un patrón muy sistolizado con mínimo flujo diastólico, compatible con una situación de preparada circulatoria cerebral. Índice de pulsatilidad de 2,90, que refleja una alta presión intracraneal.

    (0.25MB).
  • 2

    Cuando la PIC es igual o superior a la tensión arterial sistólica del paciente cesa la perfusión cerebral. En esta fase aparece el patrón conocido como flujo reverberante, flujo oscilante bifásico o flujo diastólico invertido (figs. 2 y 3), producido por la elasticidad de la pared arterial; se caracteriza por un flujo anterógrado en sístole acompañado de un flujo diastólico retrógrado o invertido, que son aproximadamente iguales en el mismo ciclo cardiaco, siendo el flujo neto cerebral cero. Este patrón tiene una fase sistólica de breve duración. Todos estos hallazgos se correlacionan con la PCC en la arteriografía16.

    Figura 2.

    Arteria cerebral media sonorizada a través de la ventana temporal con patrón de flujo diastólico invertido (A) y espigas sistólicas (B), con pico sistólico menor de 50cm/s, característico de parada circulatoria cerebral.

    (0.27MB).
    Figura 3.

    Arteria basilar sonorizada a través de la ventana suboccipital a 81mm de profundidad (A) y arteria vertebral a 65mm con flujo diastólico invertido (B), típico de parada circulatoria cerebral.

    (0.27MB).
  • 3

    Cuando la PIC supera la tensión arterial sistólica del paciente solo se registran espigas sistólicas o espículas sistólicas, que son pequeñas ondas sistólicas anterógradas, cortas, puntiagudas, de menos de 200ms de duración y menores de 50cm/s de velocidad de pico sistólico. No se obtiene tampoco flujo durante el resto de la sístole ni en la diástole del ciclo cardiaco (fig. 2).

  • 4

    En casos muy evolucionados, con grandes elevaciones de PIC, se produce una obstrucción al flujo en los segmentos más proximales de las arterias de la base del cráneo, que provocan una ausencia total de señal de flujo, no siendo posible detectar señal alguna. En estos casos se puede plantear la duda de si la ausencia de señal se debe a la PCC o a una ausencia de ventana sónica. Para aceptar este hallazgo como criterio de PCC, el DTC debe ser realizado en las mismas condiciones clínicas y por el mismo experto explorador que previamente haya observado flujo en el paciente.

La presencia de flujo efectivo en cualquier arteria intracraneal descarta completamente la PCC.

Estudio Doppler en las arterias extracraneales

Una de las mayores limitaciones del DTC es la ausencia de ventana sónica, que impide la obtención de señales intracraneales, hecho que ocurre aproximadamente en un 10-20% de la población17,18 y es más frecuente en individuos añosos del género femenino. En estos casos se pueden estudiar a nivel extracraneal la arteria carótida interna (ACI) y las arterias vertebrales (AV). Cuando es imposible el abordaje a través de la ventana temporal, algunos autores utilizan la ventana oftálmica para estudiar la arteria carótida interna a nivel del sifón carotídeo19,20, de esta forma, Lampl et al.19 consiguen mejorar la rentabilidad diagnóstica en un 9%. La utilización de ecopotenciadores también mejora la sonorización en casos de mala ventana sónica. La presencia de flujo en el sifón carotídeo se debe a un shunt de sangre desde la arteria carótida externa o a que la PCC ocurre distalmente a este.

La presencia de flujo en la arteria carótida interna y las arterias vertebrales extracraneales no excluye la PCC, por lo que solamente el estudio transcraneal y la presencia de espigas sistólicas o flujo diastólico invertido en las arterias de la base del cráneo tiene valor para el diagnóstico de ME.

Condiciones para realizar el diagnóstico de parada circulatoria cerebral mediante Doppler transcraneal

Se requiere utilizar un equipo adecuado con una sonda de Doppler pulsado de 2MHz, que el volumen de muestra estudiado sea menor de 10mm y que se pueda alcanzar una potencia de transmisión de 100mW/cm2. El explorador debe ser experto en la técnica, y algunas guías recomiendan realizar 2 exploraciones separadas al menos por un intervalo de 30min para garantizar la irreversibilidad de la PCC6,8.

La conferencia de consenso para el diagnóstico de PCC, elaborada por una Task Force del grupo de Neurosonología, dependiente de la Federación Mundial de Neurología5, así como las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología7, exigen que el paciente tenga estabilidad hemodinámica con una PAM70mmHg (TA no inferior a 90/50mmHg), y una PaCO2 entre 35-45mmHg. Además, exigen como prerrequisitos conocer la causa del coma, excluir hipotermia, alteraciones metabólicas, intoxicaciones y otras causas que puedan alterar los hallazgos neurológicos, siendo necesario que 2 médicos expertos determinen la ausencia de funciones encefálicas. Estas condiciones parecen muy restrictivas, ya que una de las mayores ventajas del DTC es la capacidad de diagnosticar la PCC en pacientes sedados o con problemas para el diagnóstico clínico. ¿Cuál sería pues la ventaja de realizar un DTC si ya se ha confirmado el diagnóstico del paciente? La exigencia de la Task Force5 y de las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología7 de un diagnóstico clínico completo previo para poder aceptar el Doppler como diagnóstico de PCC supone, desde nuestro punto de vista, una sobrecarga diagnóstica injustificada que merecería ser revisada.

Para el diagnóstico de la PCC se utiliza tanto el DTC, que es una técnica ciega, como el dúplex transcraneal codificado en color21–23, que aporta más ventajas, pero su uso está menos generalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos. El dúplex transcraneal codificado en color es una técnica ultrasonográfica que, de modo simultáneo, permite el estudio bidimensional del cerebro, visualizando en color los vasos arteriales y venosos de la base del cráneo a la vez que analiza el espectro Doppler de los mismos. La utilización del modo angiodúplex transcraneal codificado en color, junto con el uso de ecopotenciadores, consigue un porcentaje más elevado de identificaciones vasculares que con el DTC convencional, y probablemente, por sus ventajas, será la técnica más usada en el futuro.

Doppler transcraneal y diagnóstico de muerte encefálica

Para poder realizar un diagnóstico de ME mediante el DTC hay que documentar la PCC mediante el registro bilateral de flujo diastólico invertido o reverberante y espigas sistólicas, en la circulación anterior y posterior1,14. Estos hallazgos hay que demostrarlos sonorizando a través de la ventana temporal en ambas arterias cerebrales medias (circulación anterior) y a través de la ventana suboccipital, las arterias vertebrales y basilar (circulación posterior), aunque algunos autores consideran que solamente con el estudio de la arteria basilar sería suficiente23. Las ventajas y limitaciones del DTC para el diagnóstico de la PCC que acompaña a la ME se pueden ver en la tabla 1.

Tabla 1.

Ventajas y limitaciones del Doppler transcraneal para el diagnóstico de la muerte encefálica

Ventajas 
Técnica portátil que permite realizar estudios «a pie de cama» 
Método no invasivo que mide la velocidad de flujo arterial intracraneal 
Permite monitorizar la evolución del paciente 
Relativamente barata 
Amplia disponibilidad 
Alta especificidad 
Resultados no interferidos por fármacos depresores del SNC 
Limitaciones 
Técnica dependiente del explorador 
Ausencia de ventana sónica, que impide el paso de los ultrasonidos (10-20%) 
Dificultad para sonorizar la circulación posterior en el paciente crítico 
Resultados falsos negativos en pacientes con anoxia 
Resultados falsos negativos en pacientes con cráneo abierto (craniectomía descompresiva, fracturas con estallido de la bóveda craneana, drenaje ventricular y niños con fontanelas no cerradas) 
Rentabilidad diagnóstica tiempo dependiente (aumenta la sensibilidad diagnóstica con el paso del tiempo) 

Un metaanálisis realizado en el año 20066 analiza un total de 684 pacientes recogidos en 10 trabajos publicados desde el año 1980 al 2004. Solamente 2 de los estudios son considerados de alta calidad, y en ellos se establece una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%. Incluyendo en el análisis los otros 8 estudios de menor calidad, la sensibilidad se reduce al 89%, manteniendo la misma especificidad del 99%. En esta revisión llama la atención el elevado número de publicaciones en las que no se realiza la exploración de la fosa posterior, práctica que debe ser criticada ya que para realizar el diagnóstico de ME hay que demostrar la PCC tanto de la circulación anterior como posterior. Sonorizar la circulación posterior en un paciente intubado tiene una cierta dificultad técnica y, por lo tanto, la alta sensibilidad encontrada en este metaanálisis puede explicarse por el gran número de trabajos que no estudian la fosa posterior. La especificidad del DTC como test confirmatorio de ME en la literatura oscila entre el 97-100%6,11,14.

Limitaciones del Doppler transcraneal en el diagnóstico de muerte encefálica

  • -

    Ausencia de ventana sónica.

  • -

    Técnica dependiente del explorador.

  • -

    Dificultad para sonorizar la circulación posterior.

  • -

    Falsos positivos para el diagnóstico de ME (pacientes que no cumplen criterios clínicos de ME pero tienen PCC en el Doppler): en el momento inicial de una hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismática con grandes elevaciones de PIC y en la parada cardiaca se han observado patrones ultrasonográficos de PCC. Estas situaciones son transitorias y reversibles, razón por la cual, algunas guías recomiendan repetir el estudio a los 30min5,7. Esta norma general no parece tener mucha justificación en pacientes con síndrome de hipertensión intracraneal refractaria y progresiva en los cuales se realiza una monitorización diaria de DTC y donde se ha ido comprobando el empeoramiento progresivo hasta llegar a los criterios de PCC. Además de estas situaciones transitorias, de forma muy excepcional se han comunicado algunos casos falsos positivos, tanto en pacientes con cráneos abiertos como sin defectos craneales; en todos ellos el estudio DTC fue completo tanto de la circulación anterior como posterior8,24,25.

    Falsos negativos para el diagnóstico de ME (pacientes con criterios clínicos de ME y presencia de flujo en el DTC): los pacientes con caja craneana abierta pueden tener una exploración clínica de ME y presencia de flujo sanguíneo cerebral. Este fenómeno puede verse en pacientes portadores de un drenaje ventricular, craniectomía descompresiva, estallido de la bóveda craneana, fractura de la base del cráneo y niños menores de un año con fontanelas no cerradas. En todos estos casos, la caja craneana abierta permite una cierta descompresión intracraneal que explica la persistencia de flujo en algunas de las arterias intracraneales, aun en una situación clínica ya confirmada de ME26–28. Por lo tanto, es muy importante recordar que la PCC no siempre es sincrónica con la exploración clínica de ME, es decir, la PCC se acompaña de una exploración clínica de ME pero esto no siempre es igual a la inversa, ya que hay pacientes con presencia de flujo cerebral y diagnóstico confirmado de ME (son casos de «flujo sin función»). Este mismo fenómeno se ha descrito en pacientes con encefalopatía anóxica posparada cardiaca28–30. En estos casos, durante el tiempo de la parada cardiaca, las neuronas sufren un daño irreversible, pero al recuperar el latido cardiaco por las maniobras de reanimación cardiopulmonar, se produce una reperfusión cerebral que explica la sonorización de flujo aunque ya exista una muerte neuronal. Este mecanismo explica el fenómeno de «flujo sin función» en la anoxia.

En estos casos, la utilización del DTC no solo no ayuda al diagnóstico de la ME, sino que incluso lo puede dificultar, llegando a ser un problema, ya que retrasa el diagnóstico de la PCC. Por esta razón la Sociedad Española de Neurosonología recomienda que en pacientes con cráneos abiertos el DTC no se utilice como método complementario diagnóstico de ME7. Sin embargo, y puesto que este fenómeno de persistencia de flujo no ocurre siempre, consideramos que puede defenderse su indicación conociendo bien estas limitaciones para no retrasar el diagnóstico de la ME y la declaración de muerte. Si el paciente no tiene ningún impedimento ni interferencia para confirmar el diagnóstico de ME mediante exploración clínica, esta debe primar sobre los hallazgos del DTC. El fenómeno de presencia de «flujo cerebral sin función» en pacientes con cráneos abiertos y diagnóstico clínico de ME ha sido igualmente demostrado en otros estudios de flujo, como la angiografía cerebral mediante TC multicorte30–32.

- El diagnóstico de la PCC es dependiente del tiempo: algunos autores han encontrado que la PCC documentada por Doppler (incluso en pacientes con cráneos cerrados) no es simultánea al diagnóstico clínico de ME, considerando, por tanto, que su rentabilidad diagnóstica es dependiente del tiempo. Dosemeci et al.33 reportan una sensibilidad del 70,5% en un estudio realizado en 61 pacientes con diagnóstico clínico de ME. En el primer examen con DTC realizado entre 0,5-4h después de confirmarse el diagnóstico clínico, encuentran que persiste flujo en 18 pacientes (29%); hacen seguimiento de estos, confirmando en 12 la PCC en un segundo Doppler realizado a las 12,6±8,3h del diagnóstico clínico. Dos pacientes requirieron un tercer examen y otro precisó repetir un cuarto examen con DTC para confirmar la PCC a las 96h del diagnóstico clínico. Dosemeci et al. concluyen, a la vista de sus resultados, que la necesidad de demostrar la PCC en pacientes con diagnóstico clínico de ME es un aspecto que debe someterse a debate, ya que puede retrasar la declaración de muerte. Kuo et al.34 reportan una sensibilidad del 77,2% en 44 pacientes diagnosticados de ME, demostrando igualmente que la sensibilidad diagnóstica se incrementa con el paso del tiempo, de tal manera que hasta 6h después del diagnóstico clínico, los hallazgos del DTC solamente confirman la PCC en el 58,3% de los pacientes, entre 6-12h en el 76,9%, entre12-24h en el 83,3%, y finalmente, entre 24 y 36h, el 100% de los pacientes estudiados.

Conclusiones

La sonografía con DTC es una exploración no invasiva, repetible y fácilmente disponible, que permite demostrar la PCC que acompaña a la ME. Por su especificidad próxima al 100%, es de especial utilidad en pacientes sedados o con dificultad para realizar la exploración neurológica completa. Sus limitaciones son la ausencia de ventana sónica, ser una técnica dependiente del explorador, y la existencia de falsos negativos (pacientes con presencia de flujo cerebral en el DTC, pero con diagnóstico clínico de ME) en casos de cráneos abiertos y anoxia. La PCC no siempre es sincrónica con el diagnóstico clínico de ME y, por lo tanto, su rentabilidad diagnóstica es dependiente del tiempo, hecho que debe ser reconocido para no retrasar la declaración de muerte. A pesar de sus limitaciones, el DTC es un excelente método diagnóstico de ME, que puede contribuir a optimizar la obtención de órganos para trasplante. Sería necesaria una actualización de los criterios diagnósticos de PCC mediante la realización de una conferencia de consenso multidisciplinar.

Financiación

Los autores no han recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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