La ventilación en posición prona ha demostrado mejorar la oxigenación y la mecánica pulmonar en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Nosotros evaluamos si la posición prona disminuye el riesgo de mortalidad en pacientes adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda vs. ventilación en posición supina.
MetodologíaSe realizó un metanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados que compararon pacientes en posición prona vs. supina. Se realizó una búsqueda en Pubmed, Embase, Cochrane Library y LILACS. Se evaluó mortalidad, estancia hospitalaria, días de ventilación mecánica y efectos adversos.
ResultadosSiete ensayos clínicos controlados aleatorizados (2.119 pacientes) fueron incluidos en el análisis. La posición prona mostró una tendencia no significativa a disminuir la mortalidad (OR: 0,76; IC 95%: 0,54-1,06; p=0,11; I2 63%). Al estratificar por subgrupos se encontró una disminución significativa en el riesgo de mortalidad en los pacientes ventilados con volumen corriente bajo (OR: 0,58; IC 95%: 0,38-0,87; p=0,009; I2 33%), pronación prolongada (OR: 0,6; IC 95%: 0,43-0,83; p=0,002; I2 27%), instauración antes de 48h de evolución de la enfermedad (OR: 0,49; IC 95%: 0,35-0,68; p=0,0001; I2 0%) e hipoxemia severa (OR: 0,51; IC 95%: 0,36-1,25; p=0,0001; I2 0%). Los efectos adversos relacionados con la pronación fueron el desarrollo de úlceras por presión y obstrucción del tubo orotraqueal.
ConclusionesLa ventilación en posición prona es una estrategia segura y disminuye la mortalidad en los pacientes con compromiso severo de la oxigenación, debe ser instaurada tempranamente, durante periodos prolongados y asociada a una estrategia de ventilación protectora.
Prone position ventilation has been shown to improve oxygenation and ventilatory mechanics in patients with acute respiratory distress syndrome. We evaluated whether prone ventilation reduces the risk of mortality in adult patients with acute respiratory distress syndrome versus supine ventilation.
MethodologyA metaanalysis of randomized controlled trials comparing patients in supine versus prone position was performed. A search was conducted of the Pubmed, Embase, Cochrane Library, and LILACS databases. Mortality, hospital length of stay, days of mechanical ventilation and adverse effects were evaluated.
ResultsSeven randomized controlled trials (2,119 patients) were included in the analysis. The prone position showed a nonsignificant tendency to reduce mortality (OR: 0.76; 95%CI: 0.54 to 1.06; P=.11, I2 63%). When stratified by subgroups, a significant decrease was seen in the risk of mortality in patients ventilated with low tidal volume (OR: 0.58; 95%CI: 0.38 to 0.87; P=.009, I2 33%), prolonged pronation (OR: 0.6; 95%CI: 0.43 to 0.83; p=.002, I2 27%), start within the first 48hours of disease evolution (OR 0.49; 95%CI 0.35 to 0.68; P=.0001, I2 0%) and severe hypoxemia (OR: 0.51: 95%CI: 0.36 to 1.25; P=.0001, I2 0%). Adverse effects associated with pronation were the development of pressure ulcers and endotracheal tube obstruction.
ConclusionsProne position ventilation is a safe strategy and reduces mortality in patients with severely impaired oxygenation. It should be started early, for prolonged periods, and should be associated to a protective ventilation strategy.
Los estudios clínicos han mostrado que los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) representan aproximadamente el 5% de todos los pacientes hospitalizados con ventilación mecánica1. La mayoría de los estudios han mostrado que los pacientes con SDRA leve (PaO2/FiO2 200-300) son solo un 25% de los casos y el restante 75% corresponde a pacientes con SDRA moderado o severo1,2. El SDRA es asociado con una mortalidad hospitalaria de aproximadamente un 40%2,3. La mortalidad varía de acuerdo a la severidad del déficit de oxigenación. En el estudio clínico de la definición de Berlín, la mortalidad fue del 27% en pacientes con SDRA leve, del 32% en moderado y del 45% en aquellos con SDRA severo4. Aunque el deterioro en el nivel de oxigenación es un factor de riesgo de mortalidad para SDRA, los pacientes generalmente mueren por falla orgánica multisistémica y solo una minoría (13-19%) mueren por hipoxemia refractaria3,5. A pesar de que la mortalidad ha decaído en las últimas décadas, probablemente debido a la implementación de la estrategia de ventilación protectora (volumen corriente bajo, nivel óptimo de PEEP y limitación de la presión meseta), al reducir la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica6,7esta ha permanecido estable en los últimos años2,3,5, sin lograr un descenso adicional en este grupo de pacientes, por lo cual es necesario e imperativo encontrar otras estrategias o tratamientos que logren disminuir la mortalidad de forma significativa7.
La ventilación mecánica en posición prona ha sido usada desde hace varias décadas en pacientes con SDRA con el objetivo de mejorar la oxigenación8. En la actualidad, es claramente reconocido que la pronación se asocia con una mejoría importante de los índices de oxigenación al ser comparada con la posición supina; además, en diversos estudios tanto en animales como en humanos, se ha encontrado que la posición prona puede reducir la lesión pulmonar asociada a la ventilación9. Hasta el momento, han sido realizados varios ensayos clínicos con el objetivo de extrapolar al campo clínico estos resultados10–15, pero ninguno de ellos ha mostrado con claridad un impacto positivo en la supervivencia de los pacientes16. De igual forma, los metanálisis y revisiones sistemáticas realizadas únicamente habían sugerido una tendencia a disminuir la mortalidad en los pacientes con compromiso severo de la oxigenación5,9,17–23. Sin embargo, desde la realización del primer ensayo clínico10 hasta el más reciente16, se hicieron cambios importantes en la estrategia de ventilación y pronación, los cuales fueron plasmados en el último estudio realizado por Guérin et al.16 el cual mostró un impactante beneficio en la supervivencia de los pacientes que fueron pronados, con una reducción absoluta del riesgo de mortalidad del 37%.
En vista de que existen pocas estrategias que han impactado en la supervivencia de los pacientes con SDRA, es importante el hecho de que la ventilación en posición prona haya reaparecido con resultados contundentes. Sin embargo, dados los cambios en la estrategia de pronación y los criterios de inclusión de los pacientes en los últimos estudios, planteamos la necesidad de determinar cuál es el impacto real de la pronación y cuál o cuáles son los grupos de pacientes que se benefician de la misma. Por lo tanto, se realizó un metanálisis cuyo objetivo primario fue evaluar si la ventilación en prono reduce la mortalidad en pacientes con SDRA en comparación con la ventilación tradicional en posición supina. El objetivo secundario fue describir los grupos de pacientes con un impacto positivo en la supervivencia y las características de esta estrategia ventilatoria que deben ser implementadas durante su ejecución (momento de inicio, duración diaria, estrategias de manejo asociadas, entre otros). Finalmente, con los resultados obtenidos, es posible dar unas recomendaciones basadas en la evidencia sobre el uso de la ventilación en prono en los pacientes con SDRA.
Materiales y métodosTipo de estudiosSe incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorizados que compararon la ventilación mecánica en posición prona vs. ventilación mecánica convencional en posición supina en pacientes adultos que cumplían con los criterios de la definición de Berlín para SDRA4. También se incluyeron los pacientes que eran clasificados en el grupo de lesión pulmonar aguda (PaO2/FiO2 entre 200-300mmHg) según la Conferencia del Consenso Americano-Europeo de SDRA de 199424.
Tipo de pacientesSe incluyeron estudios que evaluaron a pacientes mayores de 16 años, que cumplan con los criterios diagnósticos de SDRA, que comparen resultados entre ventilación en posición prona vs. ventilación en posición supina y evalúen mortalidad.
Se excluyeron estudios que evaluaron población pediátrica (<16 años) o fueron realizados en animales o utilizaron ventilación en APRV, VAFO y óxido nítrico inhalado.
Intervenciones y desenlacesLas intervenciones evaluadas fueron ventilación en posición prona y ventilación convencional en posición supina.
- Los desenlaces evaluados fueron:
- 1.
Mortalidad al tiempo máximo de seguimiento.
- 2.
Estancia en cuidado intensivo (días).
- 3.
Días de ventilación mecánica
- 4.
Efectos adversos y complicaciones
- –
Neumonía asociada a la ventilación mecánica
- –
Extubación accidental o no planeada
- –
Desplazamiento del tubo o intubación selectiva
- –
Obstrucción del tubo
- –
Aparición de úlceras de presión
- –
Neumotórax durante la pronación
- –
Pérdida de acceso venoso
- –
Los desenlaces se estratificaron por subgrupos de pacientes y fueron predefinidos teniendo en cuenta el grado de hipoxemia4, el uso de ventilación protectora6, el tiempo de evolución del SDRA y el tiempo diario de pronación10,20,25. Estos factores probablemente son determinantes en los resultados de la ventilación en prono9,17,18,21,22,26–32. Los subgrupos fueron estratificados así:
- 1
Grado de severidad del SDRA (clasificación de Berlín)
- –
SDRA leve (PaO2/FiO2 entre 200-300mmHg)
- –
Moderado (PaO2/FiO2 entre 100-200mmHg)
- –
Severo (PaO2/FiO2 <100mmHg)
- –
- 2
Duración diaria de pronación
- –
Inferior a 12h/día
- –
Superior a 12h/día
- –
- 3
Inicio de pronación y tiempo de evolución del SDRA
- 4
Volumen corriente usado
- –
Menor de 8cc/kg de peso ideal
- –
Mayor de 8cc/kg de peso ideal
- –
Se realizó una búsqueda electrónica de la literatura en Pubmed, EMBASE, The Cochrane Library y LILACS. Se combinaron términos Mesh y palabras clave: «Prone Position»[Mesh], «Prone Positioning», «Respiratory Distress Syndrome, Adult»[Mesh], «Acute Respiratory Distress Syndrome», «ARDS», «Acute Respiratory Failure», «Acute Lung Injury», «Clinical Trial» [Publication Type], «Controlled Clinical Trial» [Publication Type], «Randomized Controlled Trial» [Publication Type], «Clinical Trials as Topic»[Mesh], «Comparative Study» [Publication Type], «Multicenter Study» [Publication Type], «Multicenter Studies as Topic»[Mesh]. La búsqueda se limitó al periodo comprendido entre el 1 de enero de 1974 hasta el 31 de diciembre de 2013, sin restricciones de idioma.
Extracción y análisis de datosIdentificación de ensayos y extracción de datosDos autores (J. Mora y O. Bernal) independientemente tamizaron los títulos y abstracts identificados con la búsqueda, seleccionando los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión descritos. Se extrajo la información relacionada con el diseño del estudio, el método de aleatorización, el cegamiento de la asignación, las características de los participantes, los criterios de inclusión y exclusión, intervenciones y resultados. Cualquier desacuerdo fue resuelto con la revisión de la información por un tercer revisor (S. Rodríguez).
Evaluación de la calidadUtilizamos el instrumento de evaluación recomendada por The Cochrane Collaboration33 para evaluar el riesgo de sesgo respecto a:
- 1.
Generación aleatoria de la secuencia.
- 2.
Ocultación de la asignación.
- 3.
Cegamiento de los participantes y evaluadores.
- 4.
Resultados incompletos
- 5.
Notificación selectiva de los resultados
- 6.
Otras fuentes de sesgo.
Los datos de los estudios incluidos se analizaron cualitativa y cuantitativamente por población, intervención y resultado. Se utilizó el software estadístico RevMan 5.2 de distribución gratuita en «Cochrane Informatics and Knowledge Management Department» (http://tech.cochrane.org/). Los resultados se cuantificaron y analizaron por intención de tratar; la heterogeneidad relativa se midió mediante el I2; su significación estadística se examinó mediante un test ji al cuadrado. Para los resultados dicotómicos se calculó el odds ratio (OR) con el método de Mantel-Haeszel y un modelo de efectos aleatorios. Para las variables continuas se calculó la diferencia de medias mediante el método de varianza inversa con un modelo de efectos aleatorios. El sesgo de publicación fue evaluado mediante el análisis gráfico de funnel plot y se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar la certidumbre de los resultados.
El protocolo del estudio no fue registrado.
ResultadosEn total se encontraron 371 referencias bibliográficas: en Pubmed 134, EMBASE 160, Cochrane Library 62 y LILACS 15. Se descartaron 124 por duplicidad. Se revisaron completamente 22 referencias, 7 de las cuales cumplieron con los criterios de inclusión del estudio (fig. 1).
Características de los estudios
El número total de pacientes fue 2.119, de los cuales 1.088 fueron ventilados en posición prona y 1.031 en posición supina. El periodo de reclutamiento de 4 estudios10,12,13,15 precedió a la publicación de los resultados del trabajo del ARDS network6 (el cual mostró una reducción en el riesgo de mortalidad en pacientes ventilados con un volumen corriente bajo). En general, estos estudios utilizaron volúmenes corrientes mayores que los recomendados actualmente.
La severidad de la enfermedad y el riesgo de mortalidad predicha por SAPS II fueron similares en los 7 estudios. En los 4 estudios más recientes se incluyeron únicamente pacientes con PaO2/FiO2<200, es decir, con un compromiso más severo en la oxigenación11,12,14,16. Igualmente, el número de horas al día de pronación se incrementó (de 7-11h a 17-20h/día). Los cambios en el protocolo de la ventilación mecánica también se relacionaron con una línea de tiempo, observándose que los 3 estudios que iniciaron el periodo de reclutamiento después de publicado el trabajo del grupo ARDS network6 utilizaron un volumen corriente entre 6-8cc/kg11,14–16. La PEEP administrada en general fue baja. No se encontró un protocolo único para decidir el momento para suspender la pronación. En la tabla 1 se muestran las características generales de los estudios.
Resumen de las características de los estudios
| Estudio/Características | Gatinoni et al., 2001 | Guerin et al., 2004 | Voggenreiter et al., 2005 | Mancebo et al., 2006 | Fernández et al., 2008 | Taccone et al., 2009 | Guérin et al., 2013 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total pacientes (N.o) | 304 | 791 | 40 | 136 | 40 | 342 | 466 |
| Periodo reclutamiento | Diciembre 1996-Octubre 1999 | Diciembre 1998-Diciembre 2002 | Septiembre 1999-Septiembre 2001 | Diciembre 1998-Septiembre 2002 | Septiembre 2003-2004 | Febrero 2004-Octubre 2008 | Enero 2008-Julio 2011 |
| Periodo de seguimiento | 180 días | 90 días | 90 días | Hasta egreso hospitalario | 60 días | 180 días | 90 días |
| Criterios inclusión | PaO2/FiO2≤200 con PEEP≥5cmH2O, PaO2/FiO2≤300con PEEP≥10cmH2O, PAOP≤18mmHg | PaO2/FiO2≤300, tiempo esperado de ventilación mecánica>48h | PaO2/FiO2≤200 con PEEP≥5cmH2O, PaO2/FiO2≤300 con PEEP≥5cmH2O, PAOP≤18mmHg | PaO2/FiO2≤200 con PEEP≥5cmH2O, PAOP≤18mmHg | PaO2/FiO2≤200 con PEEP≥5cmH2O, PAOP≤18mmHg | PaO2/FiO2≤200 con PEEP≥5cmH2O, PAOP≤18mmHg | PaO2/FiO2≤150 con PEEP≥5 cmH2O, VT6cc/kg |
| Edad promedio (años) | 58 | 62,2 | 41,5 | 54 | 54,6 | 60 | 59 |
| Severidad (medias) | |||||||
| PaO2/FiO2 (mmHg) | 127,4 | 152,5 | 221,5 | 146,5 | 155,5 | 113 | 100 |
| APACHE II | NR | NR | NR | NR | NR | NR | NR |
| SAPS II | 40 | 45,6 | NR | 40,5 | 38,3 | 41 | 46 |
| SOFA | NR | NR | 11,5 | NR | 9,3 | 6,8 | 10 |
| Ajustes ventilador | |||||||
| PEEP (cmH2O) | 9,65 | 7,7 | 11,5 | 12,4 | 13,2 | 10 | 10 |
| Volumen corriente (cc/kg) | 10,3 | 8,1 | 8 | 8,5 | 7,3 | 8 | 6,1 |
| Posición prona | |||||||
| Tiempo previo a pronación (horas) | NR | 50,8 | <96 | 21,3 | <48 | <72 | 33 |
| Horas al día pronación | 7 | 8,6 | 11 | 17 | 20 | 18 | 17 |
| Días totales de pronación | 10 | 4,1 | 7 | 10,1 | NR | 8,4 | 4 |
| Criterios de suspensión de pronación | Completar 10 días | Mejoría de PaO2/FiO2>30% con FiO2<60% y PEEP<8cmH2O; no sepsis o resolución de causa de falla ventilatoria | PaO2/FiO2>300 durante más de 48h | Inicio de weaning ventilatorio | PaO2/FiO2>250 con PEEP<8cmH2O durante más de 12h | Resolución de falla ventilatoria y/o 28 días desde ingreso al estudio | PaO2/FiO2>150, PEEP<10cmH2O y FiO2<0,6 |
| Metodología | |||||||
| Ocultamiento de asignación | Sí, asignación central por teléfono | Sí, asignación mediante sobres sellados y opacos | Sí, asignación central por te | ||||