En los últimos años se han publicado artículos novedosos en relación con el manejo de la vía aérea (VA), como es el estudio INTUPROS, multicéntrico acerca de la realidad de dicha práctica en los Servicios de Medicina Intensiva de España1 o nuevas guías de práctica clínica en el manejo de la vía aérea difícil (VAD)2,3.

Nos gustaría exponer varios conceptos centrales en el manejo de la VA en Medicina Intensiva que, desde nuestra opinión, no están adecuadamente recogidos en las guías disponibles actualmente, dirigidas al paciente que va a ser sometido a un procedimiento electivo2 y alejadas de la realidad diaria del paciente crítico, sometido a diferentes fallos orgánicos que comprometen su reserva fisiológica1.

Históricamente hemos considerado prácticamente sinónimos los términos laringoscopia directa (LD) e intubación orotraqueal (IOT). Hoy en día, la industria pone a nuestra disposición una amplia gama de dispositivos que posibilitan la IOT por otros medios y es necesario conocerlos, así como entrenarse adecuadamente en su uso, pues en manos de personal no capacitado la tasa de éxito puede ser incluso inferior que para la LD convencional.

Tradicionalmente hemos valorado la VAD desde un punto de vista fundamentalmente anatómico, ligado a la dificultad para visualizar las estructuras laríngeas mediante LD, según la clasificación de Cormack-Lehane. En 2015, Monsier et al. acuñaron el concepto vía aérea fisiológica4. Esto supone una aproximación más certera en Medicina Intensiva, pues si bien todo paciente tiene un riesgo latente de presentar una VAD anatómica, el fallo orgánico y el contexto desfavorable son mucho más prevalentes en nuestro ámbito. No obstante, esta mejor aproximación podría ser aún insuficiente y proponemos las siguientes definiciones en 3escenarios que aúnan los conceptos anteriores (tabla 1):

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  VAD emergente: compromiso vital extremo, situación de parada cardiorrespiratoria inminente o actual. No permite demora y asocia dificultad fisiológica y contextual.

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  VAD urgente: paciente que precisa de aislamiento definitivo de la VA mediante IOT en un corto espacio de tiempo, pero en el que es posible demorar la ejecución varios minutos con el objetivo de optimizar el contexto. Aunque el fallo orgánico está presente, hay tiempo suficiente para optimizar la oxigenación y la hemodinámica, así como evaluar la VA.

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  VAD electiva: la indicación de aislamiento de la VA no es el fallo orgánico. El riesgo anatómico está siempre latente, pero el contexto es favorable y la fisiología estable. Es el paciente que mejor se ciñe a las guías de VAD, pero el menos frecuente en la UCI.

La LD sigue siendo la opción más utilizada, aunque el VDL se asocia a mayor tasa de éxito en el primer intento1,5. En los próximos años es previsible que el VDL desplace al LD como técnica de elección6. No obstante, con frecuencia se habla de forma genérica, sin hacer diferenciación sobre qué tipo de laringoscopio se utiliza, cuando cada uno de los diferentes dispositivos existentes en el mercado presenta características, indicaciones, formas de uso y curvas de aprendizaje específicas. Proponemos diferenciar las siguientes 3 familias (tabla 2):

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  VDL pala MAC: la técnica más cercana a la LD y la transición más orgánica hacia la VDL. De forma simple, se puede concluir que toda situación en la que esté indicada la IOT mediante LD Macintosh, esta puede ser abordada con un VDL MAC con la certeza de que ofrecerá una visión y probabilidad de éxito al menos similar, probablemente mejor.

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  VDL pala hiperangulada: facilita la visión glótica y no precisa alinear los ejes oro-faringo-laríngeo, pero puede ser complicado progresar el tubo endotraqueal (TET) a través de las cuerdas. Mejora la IOT en una VAD, pero puede dificultarla en una VA anatómicamente normal.

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  VDL canal: constan de una pala angulada similar al grupo anterior, pero, además, disponen de un canal que ayuda a dirigir el TET. El tubo puede ser más fácil de dirigir y progresar, pero es difícil de combinar con elementos auxiliares (bougies, sonda de aspiración, etc.) y requiere una apertura bucal mínima de 1,5-2cm.

Aunque se recomiendan como rescate de una VA fallida2,3, los dispositivos supraglóticos (DSG) se utilizan de forma testimonial en la práctica diaria en la UCI1, ya sea por falta de práctica o por ausencia de un plan para continuar una vez se ha colocado. Si se ha elegido un dispositivo compatible, se puede intubar con fibroscopio a través del DSG. Para aquel que no tenga la pericia suficiente para dicha técnica, el DSG aporta estabilidad y tiempo para organizar el siguiente paso a un método de aislamiento definitivo de la VA.

Pese a que, en quirófano, el patrón oro en VAD conocida o prevista es la IOT despierto con fibroscopio2 y a que la VAD en la UCI es 55 veces más incidente que en quirófano7, el uso del fibroscopio en UCI es excepcional1. En el paciente crítico la dificultad suele ser contextual y fisiológica, no exclusivamente anatómica, por lo que esta recomendación no es aplicable en la práctica habitual de forma generalizada. No obstante, en condiciones adecuadamente seleccionadas, el fibroscopio puede ser de gran utilidad:

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  IOT electiva en VAD anatómica conocida o sospechada. Compromiso aislado de la VA en un paciente estable por lo demás, con un contexto favorable que permita plantearlo.

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  Aislamiento definitivo de la VA desde un DSG.

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  Técnica combinada junto a un VDL en casos especialmente complejos.

Para finalizar, cabe destacar la relevancia, muchas veces subestimada, de aspectos básicos, pero de importancia capital, como la optimización de la posición, la farmacología de la VA o la coordinación del equipo humano, entre otros3,6,8.

En conclusión, son varios los puntos en los que las guías de VAD y la práctica clínica no se ajustan adecuadamente. Por un lado, puede ser necesario que nos replanteemos con visión crítica nuestra formación y desempeño al respecto. Por otra parte, es probable que las propias guías puedan adaptarse mejor a la realidad del paciente crítico, teniendo en cuenta sus particularidades. Consideramos necesaria la búsqueda de un nuevo enfoque adaptado al paciente crítico, que aúne la experiencia del manejo de la VA en quirófano con el contexto y compromiso fisiológico propio de los servicios de Medicina Intensiva, tanto para la formación de los residentes como para el desarrollo de guías de práctica clínica específicas de VAD en el paciente crítico.