Información de la revista
Vol. 40. Núm. 1.
Páginas 39-45 (Enero - Febrero 2016)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
...
Vol. 40. Núm. 1.
Páginas 39-45 (Enero - Febrero 2016)
PUNTO DE VISTA
DOI: 10.1016/j.medin.2015.07.006
Acceso a texto completo
Emulsiones lipídicas con aceite de pescado en el paciente crítico: análisis crítico y perspectivas futuras
Fish oil containing lipid emulsions in critically ill patients: Critical analysis and future perspectives
Visitas
...
W. Manzanaresa,
Autor para correspondencia
wmanzanares@adinet.com.uy

Autor para correspondencia.
, P.L. Langloisb
a Cátedra de Medicina Intensiva, Hospital de Clínicas: Dr. Manuel Quintela, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay
b Department of Anesthesia and Reanimation, Faculté de Médecine et des Sciences de la Santé, Université de Sherbrooke, Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke-Hospital Fleurimont, Québec, Canadá
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (2)
Tabla 1. Hallazgos de laboratorio derivados de estudios de experimentación animal y ensayos clínicos en pacientes críticos con emulsiones lipídicas ricas en aceites de pescado
Tabla 2. Ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron el uso de emulsiones lipídicas con aceite de pescado en pacientes críticos
Mostrar másMostrar menos
Resumen

Las emulsiones lipídicas (EL) de tercera generación son una estrategia para disminuir el aporte de ácidos grasos de la serie omega-6 que presentan un efecto antiinflamatorio e inmunomodulador. En la actualidad la evidencia que sustenta el uso de las EL ricas en aceite de pescado (AP) en pacientes críticos que requieren nutrición parenteral o que reciben nutrición enteral (estrategia farmacológica) deriva mayormente de pequeños ensayos clínicos fase ii. En los últimos 3 años han sido publicados diferentes revisiones sistemáticas y metaanálisis explorando los efectos clínicos de estas emulsiones. Recientemente, ha sido demostrado que estas EL podrían ser capaces de disminuir significativamente la incidencia de complicaciones infecciosas, así como los tiempos de ventilación mecánica y estancia hospitalaria. Sin embargo, se requiere de evidencia más robusta antes de una recomendación definitiva. Creemos que un estudio dosis respuesta es necesario antes de la realización de nuevos ensayos clínicos fase iii comparando el uso de estas emulsiones ricas en AP contra EL ricas en soja en pacientes críticos.

Palabras clave:
Emulsión lipídica
Ácidos grasos omega-3
Aceite de pescado
Nutrición parenteral
Paciente crítico
Abstract

Third-generation lipid emulsions (LE) are soybean oil sparing strategies with immunomodulatory and antiinflammatory effects. Current evidence supporting the use of intravenous (i.v) fish oil (FO) LE in critically ill patients requiring parenteral nutrition or receiving enteral nutrition (pharmaconutrient strategy) mainly derives from small phase ii clinical trials in heterogenous intensive care unit patient's population. Over the last three years, there have been published different systematic reviews and meta-analyses evaluating the effects of FO containing LE in the critically ill. Recently, it has been demonstrated that i.v FO based LE may be able to significantly reduce the incidence of infections as well as mechanical ventilation days and hospital length of stay. Nonetheless, more robust evidence is required before giving a definitive recommendation. Finally, we strongly believe that a dosing study is required before new phase iii clinical trials comparing i.v FO containing emulsions versus other soybean oil strategies can be conducted.

Keywords:
Lipid emulsion
Omega-3 fatty acids
Fish oils
Parenteral nutrition
Critically ill patient
Texto completo
Efectos biológicos de los ácidos grasos poliinsaturados de la serie omega-3

Las emulsiones lipídicas (EL) de tercera generación han sido desarrolladas como un tipo de EL para disminuir el aporte de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) de la serie omega-6 (PUFA-Ω6), los que presentan un impacto negativo sobre la función inmunitaria y la respuesta inflamatoria en el paciente crítico1,2. Estas EL enriquecidas con aceite de pescado (AP) se caracterizan por presentar un elevado contenido de ácidos grasos omega-3; estos son el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA) los cuales se encuentran en diferentes concentraciones al 10, el 15 y el 100% en las presentaciones comerciales actualmente disponibles en el mercado3.

El EPA y el DHA ejercen efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores comprometiendo la expresión de ciertos genes en las células inmunitarias, por lo que son capaces de afectar tanto la inmunidad celular como humoral1. El efecto antiinflamatorio ha sido demostrado, entre otros por Mayer et al.4,5, quienes en monocitos de pacientes sépticos demostraron la disminución en la producción de interleucinas (IL) 1, 6 y 8 sin afectar la síntesis de la citocina antiinflamatoria IL-10. Los efectos antiinflamatorios pueden ser resumidos en los siguientes puntos: a) inhibición del factor de transcripción nuclear kappa-B (NF-κB) controlando la expresión de genes proinflamatorios6; b) síntesis de mediadores tales como protectinas y resolvinas de la serie D y resolvinas de la serie E (cuyo precursor es el EPA)7, y c) modulación del tono vagal reestableciendo la actividad parasimpático-mimética la cual ejerce un reconocido efecto antiinflamatorio8,9.

El análisis de estos datos revela que la nutrición parenteral (NP) con EL ricas en AP ejerce efectos inmunomoduladores en un grupo heterogéneo de pacientes críticos y en modelos animales de inflamación sistémica (tabla 1)10-14.

Tabla 1.

Hallazgos de laboratorio derivados de estudios de experimentación animal y ensayos clínicos en pacientes críticos con emulsiones lipídicas ricas en aceites de pescado

Referencia  Tipo de estudio  Hallazgo de laboratorio en animales o pacientes que recibieron EL con AP 
Mayer et al., 20038  Clínico (pacientes con sepsis/sepsis grave y NP)  ↓AA ↑EPA y DHA en membrana de monocitos,↓ TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 
Friesecke et al., 200817  Clínico (pacientes con SIRS y NP por más de 6 d)  No diferencias en la expresión HLA-DR e IL-6 
Wang et al., 200810  Clínico (pacientes con PA grave y NP)  ↓ PCR↑EPA luego de 5 días de NP con AP 
Barbosa et al., 201019  Clínico (pacientes con sepsis y necesidad de NP)  ↑EPA al día 6: IL-6, IL-1β y TNF-α 
Han et al., 201211  Clínico (pacientes quirúrgicos críticos que requieren NP)  ↓IL–1, IL-8, y IFN–γ día 4 del PO y ↓IL-1, IL-8, IFN-γ, IL-6, TNF–α día 7 del PO 
Terashima et al., 201312  Experimental (modelo de sepsis en ratas) tratadas con NP con diferentes EL  ↑n3/n6 en membranas de células de MO; ↓apoptosis de neutrófilos en MO 
Kohama et al., 201413  Experimental (LPA en ratas con NP con EL rica en AP)  ↓ LB5 liberados de neutrófilos (eicosanoide antiinflamatorio); ↓ expresión ICAM-1 y TNF-α; ↓ infiltración de PMN pulmonar 
Hecker et al., 201414  Experimental (SDRA en ratones con 3 EL diferentes, una con AP)  ↓ TNF-α y MIP-2 en LBA↑EPA y DHA 4 h postinducción del SDRA 
Gultekin et al., 201423  Clínico (pacientes con sepsis grave y NP por más de 5 d)  ↓LTB4, PCR, IL-6, TNF-α 

AA: ácido araquidónico; AP: aceite de pescado; DHA: ácido docosahexaenoico; EL: emulsión lipídica; EPA: ácido eicosapentaenoico; HLA-DR: human leukocyte antigen; ICAM: molécula de adhesión intracelular; IFN-γ: interferón gamma; IL: interleucina; LBA: lavado bronquiolo alveolar; LPA: lesión pulmonar aguda; LTB: leucotrieno B; MIP-2: proteína inflamatoria de macrófagos-2; n3/n6: relación omega 3:omega 6; NP: nutrición parenteral; PCR: proteína C reactiva; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; TNF- α: factor de necrosis tumoral alfa.

¿Qué es lo que muestra la evidencia actual sobre el uso de emulsiones lipídicas ricas en aceite de pescado?

De acuerdo con el análisis de los ensayos clínicos incluidos en nuestro último metanálisis15, el uso de EL que contienen AP podría tener un efecto beneficioso en un grupo heterogéneo de pacientes críticos, en particular en aquellos con sepsis/sepsis grave, pancreatitis aguda severa y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (tabla 2). El análisis crítico de esos ensayos clínicos16-25 muestra que el empleo de estas emulsiones en pacientes críticos con NP o con nutrición enteral (NE) podría ser capaz de mejorar end point clínicos relevantes tales como el tiempo de ventilación mecánica (VM), la estancia hospitalaria y la incidencia de infecciones nosocomiales. Dentro de estos estudios, hasta el momento actual el ensayo clínico aleatorizado (ECA) más importante ha sido el ICU LIPIDS25, un elegante estudio multicéntrico español que enroló a 159 pacientes críticos médicos y quirúrgicos con un APACHE II>13 que requerirían NP por un período no menor a 5 días. En dicho estudio, Grau-Carmona et al.25 demostraron que cuando se administró una EL con 10% de AP vs. una EL sin AP, la EL rica en AP fue capaz de reducir de modo significativo la incidencia de infecciones (21,0% vs. 37,2%, p = 0,035), así como prolongar el tiempo libre de infección (21±2 vs. 16±2 días, p = 0,03)25. Sin embargo, el grupo de pacientes que recibió la EL rica en AP exhibió una mayor mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (32,5%), en tanto que la misma fue del 20,5% en los que recibieron la EL rica en soja, aunque este incremento no fue significativo (p = 0,106). Por otra parte, el análisis de los resultados revela que la mortalidad hospitalaria y a los 6 meses fue igual en ambos grupos; sin embargo, la sobrevida a los 6 meses fue mayor, aunque no de modo significativo en los pacientes que recibieron la EL rica en soja (137,2±7,6 días vs. 117,7±8,5 días, p = 0,082)25.

Tabla 2.

Ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron el uso de emulsiones lipídicas con aceite de pescado en pacientes críticos

Ensayo clínico  Población estudiada  Intervención incluyendo EL con AP  Hallazgos clínicos más significativos 
Grecu et al.16, 2003  N = 54, pacientes con sepsis grave abdominal  NP con Omegaven® (10% AP)+TCL vs. NP con TCL  PCR (16,2±2,8mg/dl vs. 15,4±2,2mg/dl en AP y controles); mortalidad: 7,14% en AP vs. 8,66% en controles (p=NS). Día 5: PCR: 1,9±0,3 vs. 9,8±2,7, p=0,01). AP: menos reintervenciones (2/28 vs. 8/26; p < 0,05), menor estancia en UCI (3±l vs. 9±3 días; p < 0,05) y hospitalaria (12±2 vs. 20±3 día; p < 0,05) en el grupo intervenido y control, respectivamente 
Friesecke et al.17, 2008  N = 166, pacientes médicos  NP con Lipofundin® (50% TCL, 50% TCM)+Omegaven® (10% AP) vs. NP con Lipofundin®  No diferencias en infecciones, estancia en UCI, días de VM y mortalidad a los 28 días entre ambos grupos 
Wang et al.18, 2009  N = 56, pacientes con pancreatitis severa  NP con Omegaven® (10% AP)+Lipovenos® (TCL, soja) n3:n6 1:4) vs. NP con Lipovenos® Aporte de lípidos (1g/kg/día)  No diferencias en la mortalidad en UCI, infecciones y requerimientos de cirugía entre ambos grupos 
Barbosa et al.19, 2010  N = 25, pacientes con SIRS/sepsis  NP con Lipoplus® (50% TCM, 40% TCL, 10% AP) vs. NP con Nutriflex Lipid Special® (50% TCM, 50% TCL (soja). Aporte de lípidos (1g/kg/día)  Estancia hospitalaria, estancia en UCI, días de VM y mortalidad no mostraron diferencias entre ambos grupos 
Gupta et al.20, 2011  N = 82, pacientes con SDRA  NE (dieta estándar)+Omegaven® 10% vs. NE (dieta estándar)  Mejoría del PaO2/FiO2 al día 14 con relación al valor basal (145/129 vs. 199/95; p=0,0004). No diferencias en estancia en UCI, hospitalaria ni días de VM. No diferencias en la mortalidad 
Khor et al.21, 2011  N = 28, pacientes con sepsis grave y shock séptico  Omegaven® 10% 100mL vs. 10ml solución salina al 0,9%. Ambos grupos (intervención y control) recibieron NE y/o dieta oral  Reducción del APACHE-II en grupo AP al d 3 (10,1± 5,9 vs. 3,9 ± 3,7; p=0,004), día 5 (11,2 ± 6,1 vs. 6,6±4,6; p = 0,032), día 7 (12,9 ± 6,7 vs. 7,3±5.1; p = 0,03) y del SAPS II (p=0,019) al día 7. Estancia en UCI: 10,3 (IC del 95%, 6-14,5) días vs. 19,6 (IC del 95%, 15,9-23,4) días, p=0,573 en grupo AP y control, respectivamente. Estancia hospitalaria: 8,4 (IC del 95%, 5-11,8 días) vs. 17,5 (IC del 95%, 14,3-20,6 días), p=0,299 en grupos AP y control, respectivamente 
Burkhart et al.22, 2014  N = 50, pacientes con sepsis/sepsis grave  Omegaven® 2ml/kg/día vs. tratamiento estándar por 7 días. Ambos grupos recibieron NP y/o NE sin agregado de AP (según criterio médico)  No diferencias en delirium por sepsis. No diferencias en mortalidad (48% en cada grupo) 
Gultekin et al.23, 2014  N = 58, pacientes críticos con NP  NP con Omegaven® (10% AP)+ClinOleic® 80% oliva, 20% soja) vs. NP con ClinOleic®  Estancia hospitalaria: 31,6±4,3días vs. 23,7±3,8días, p=NS, en el grupo intervenido y control, respectivamente. No diferencias en mortalidad (43% vs. 50%, p=NS) 
Hall et al.24, 2014  N = 60, pacientes con sepsis grave  Omegaven® (0,2g/kg/día) a 0,05g/kg/h vs. No AP. Ambos grupos recibieron NE y/o NP de acuerdo con el criterio clínico  Δ-SOFA 2,2±2,2 vs. 1,0±1,5, p=0,005 y máximo SOFA 10,1±4,2 vs. 8,1±3,2, p=0,041 en los grupos AP y control, respectivamente. No diferencias en la incidencia de DOM, estancia en UCI ni mortalidad entre ambos grupos 
Grau-Carmona et al.25, 2015  N = 175 pacientes quirúrgicos y médicos  NP con Lipoplus® (50% TCM, 40% TCL, 10% AP) vs. NP con Lipofundin® (50% TCL + 50% TCM)  Infecciones nosocomiales (21,0% vs. 37,2%, p = 0,035); tiempo libre de infección (21±2 vs. 16±2 días, p = 0,03). Menor riesgo de infección en grupo AP (RR=0,4; IC del 95%, 0,19-0,86; p = 0,019); días libre de antibióticos: 1,7± 3,3 vs. 1,3± 2,2 en el grupo AP y control respectivamente. No diferencias en estancia en UCI, hospitalaria ni mortalidad a los 6 meses 

AP: aceite de pescado; APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; DOM: disfunción orgánica múltiple; EL: emulsión lipídica; IC: intervalo de confianza; NE: nutrición enteral; NP: nutrición parenteral; NS: no significativa; PCR: proteína C reactiva; RR: riesgo relativo; SAPS: Simplified Acute Physiologic Score; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; TCL: triglicéridos de cadena larga; TCM: triglicéridos de cadena media; UCI: unidad de cuidados intensivos; VM: ventilación mecánica; Δ-SOFA: variación del score SOFA.

En los últimos 3 años han sido publicados diferentes revisiones sistemáticas de la literatura y metaanálisis, los cuales han explorado el impacto clínico de la adición de AP en la NP o como estrategia farmaconutriente en pacientes críticos con NE. En 2012, Pradelli et al.26, después de agregar 23 ECA en pacientes quirúrgicos electivos y críticos concluyeron que las EL ricas en AP eran capaces de reducir de modo significativo las infecciones (riesgo relativo [RR] 0,61; IC del 95%, 0,45-0,84, p=0,002). Por otra parte, Pradelli et al.26 constataron un efecto clínicamente significativo sobre la estancia en la UCI y hospitalaria, aunque no se encontró efecto sobre la mortalidad global.

Un año más tarde, Palmer et al.27, después de agregar 9 ECA evaluando el impacto de las EL con AP en pacientes críticos, no fueron capaces de demostrar ningún efecto significativo sobre las infecciones nosocomiales, ni sobre la mortalidad y la estancia en UCI.

En 2013, después de agregar 6 ECA realizados en pacientes críticos, nuestro grupo demostró que las EL ricas en AP mostraban una tendencia a disminuir la mortalidad (p = 0,08), así como a acortar los tiempos de VM28. Por su parte, en el presente año hemos actualizado el metaanálisis previo incluyendo en la presente revisión un total de 10 ECA (n = 733 pacientes)15; en el presente estudio, nuestro grupo concluyó que el uso de las EL ricas en AP eran capaces de disminuir de modo significativo la incidencia de complicaciones infecciosas (RR = 0,64; IC del 95%, 0,44 a 0,92; p=0,02; heterogeneidad I2=0%). Asimismo, después de agregar 6 ECA que reportaron tiempos de VM, pudimos apreciar una tendencia a reducir los tiempos de VM (weighted mean difference, WMD,1,14; IC del 95%,2,67 a 0,38; p=0,14; heterogeneidad I2 = 0%). De modo similar, se apreció una tendencia en la reducción de los tiempos de estancia hospitalaria (WMD=−3,71; IC del 95% IC,9,31 a 1,88; p=0,19; heterogeneidad I2 = 87%, p < 0,0001)15. Sin embargo, no observamos diferencias en la mortalidad, así como tampoco en los tiempos de estancia en la UCI. Por otra parte, en el análisis de subgrupos nuestro estudio concluyó que en aquellos ensayos clínicos en los que las EL ricas en AP fueron utilizadas en pacientes con NE u oral (estrategia farmaconutriente), su uso se asociaba a una tendencia a la reducción de la mortalidad (RR = 0,69; IC del 95%, 0,40 a 1,18; p = 0,18; heterogeneidad I2 = 35%)15. Asimismo, el análisis comparativo de los ensayos clínicos en ambos grupos (NP vs. NE) confirma la tendencia a la reducción de la mortalidad cuando las EL ricas en AP son administradas en pacientes con NE (p = 0,19)15. Por otra parte, el análisis de subgrupos de acuerdo con los estudios definidos como de alta calidad o estudios de nivel i (aleatorización oculta, adjudicación doble ciego y análisis de acuerdo con el principio de intención de tratar) y de baja calidad o nivel ii mostró que el efecto sobre la reducción de las infecciones nosocomiales y la estancia hospitalaria era significativo solamente en los estudios de nivel i. Por su parte, el análisis comparativo entre subgrupos solo evidenció diferencia de significación estadística a favor de las EL con AP en la estancia hospitalaria (p = 0,001)15. Finalmente, es importante destacar que la señal derivada de nuestro metaanálisis es muy débil y preliminar, por lo que el efecto de estas emulsiones ricas en AP como estrategia farmaconutriente deberá ser explorada en futuros ECA que deberán ser bien diseñados y con fuerza suficiente para evaluar el efecto de esta estrategia sobre la mortalidad. Entre las limitaciones mayores de nuestro metaanálisis se destacan: a) escaso número de ECA analizados con tamaño muestral pequeño (solo 2 ECA tienen un n mayor a 100)17,25, por lo que estos ensayos clínicos son inadecuados para detectar un efecto sobre la mortalidad; b) heterogeneidad de las intervenciones realizadas en los diferentes ECA; c) el efecto positivo sobre las infecciones depende mayormente del estudio de Grau-Carmona et al.25, el cual explica el 52% de la señal, y d) resultados contradictorios de algunos de los ensayos clínicos analizados.

En 2011, el documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE)29 recomendaba para los pacientes críticos un aporte parenteral de grasas de 0,7 a 1,5g/kg/día (iia) administrados en concentraciones del 30 o el 20%. Con relación al tipo de formulaciones comerciales, las recomendaciones de la SEMICYUC/SENPE sugerían las mezclas con triglicéridos de cadena larga (TCL) y media (TCM) con AP o aceite de oliva las que deberían emplearse con preferencia a los TCL aislados, en virtud de que las mismas demostraron ser bien toleradas. Sin embargo, en 2011 las guías de la SEMICYUC/SENPE reconocían como difícil hacer una elección específica y definitiva sobre el tipo de EL a utilizar debido a la ausencia de ventajas significativas de alguna de ellas frente a las otras (iib)29. En efecto, de acuerdo con el conocimiento actual uno de los aspectos más relevantes que no permiten avanzar hacia una recomendación más precisa es la ausencia de ECA que comparen EL pobres en soja entre sí, a excepción de algún pequeño ECA recientemente publicado. En España el uso de este tipo de EL es una práctica extendida en las diferentes UCI. En tal sentido, en 2013 Vaquerizo Alonso et al.30 en el análisis de los patrones de práctica clínica de la NP en 12 UCI españolas concluyeron que las EL ricas en AP son preferidas por un alto porcentaje de los médicos intensivistas españoles. En efecto, ante la pregunta de cuál era la emulsión de preferencia para los pacientes críticos, el 42% optó por la EL con soja, triglicéridos de cadena media, oliva y AP (SMOF®, Fresenius Kabi Alemania), en tanto que el 17% prefirió las mezclas TCL/TCM/PUFA-Ω330.

En el presente año, las actuales recomendaciones canadienses31 señalan que en los pacientes críticos con indicación de NP, las EL pobres en soja deberían ser consideradas frente a las estrategias convencionales ricas en TCL. Sin embargo, estas guías no son capaces de recomendar la EL de elección31. Esto es así puesto que la evidencia actual sobre EL, y en particular sobre emulsiones ricas en AP, deriva mayormente de ensayos clínicos fase ii, unicéntricos, con escaso número de pacientes y con patologías heterogéneas; todos estos aspectos debilitan las conclusiones que pueden extraerse de los mismos, por lo que más y mejor evidencia es necesaria previo a la realización de una recomendación definitiva31.

Perspectivas futuras y agenda de investigación

El estado actual del conocimiento con relación a las EL en pacientes críticos indica que nuevos ensayos clínicos multicéntricos e internacionales evaluando el impacto de las EL ricas en AP en pacientes críticos con NP o NE son necesarios. Sin embargo, antes de avanzar en esa dirección, deberemos ser capaces de definir la dosis óptima de los ácidos grasos omega-3 por vía intravenosa; para tales fines, el desarrollo de un estudio dosis-respuesta evaluando el perfil farmacocinético y farmacodinámico del EPA y DHA por vía parenteral parece ser obligatorio.

Recientemente, la American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) ha fijado su posición sobre el uso de las EL pobres en soja; en tal sentido, la ASPEN ha alentado la realización de estudios dosis-respuesta capaces de evaluar el perfil de seguridad de los ácidos grasos omega-3 administrados por vía parenteral. El objetivo de tal estudio debería ser la definición de la mejor dosis capaz de optimizar la función inmunitaria y de modular la respuesta inflamatoria, mejorando de este modo los resultados clínicos sin los efectos colaterales atribuibles a dosis excesivas del EPA y DHA. Hasta el momento, pequeños ensayos clínicos fase ii32,33 en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea han demostrado que la infusión perioperatoria de una EL 100% AP parece ser una estrategia segura y efectiva, capaz de modular la respuesta inmunoinflamatoria, promover una recuperación metabólica más temprana y proteger el músculo cardíaco durante el período postoperatorio. La dosis comúnmente utilizada de AP por vía parenteral en los diferentes ECA, así como en la práctica clínica es de 0,15-0,20g/kg/día; sin embargo, una dosis mayor puede ser necesaria con vistas a obtener mayores beneficios y esta dosis debe ser evaluada en el estudio dosis respuesta, habiéndose propuesto como dosis tentativa 0,5g/kg/día34.

Conclusiones

Existe actualmente evidencia creciente derivada de los recientes metaanálisis que permite alentar el concepto de que las EL ricas en AP serían una opción más dentro del arsenal terapéutico en el paciente crítico. Dichas emulsiones deben ser consideradas en los pacientes críticos que requieren NP o incluso en aquellos pacientes con NE, donde las mismas podrían ser utilizadas como estrategia farmacológica asociada. Sin embargo, antes de realizar una recomendación definitiva se requiere una evidencia más robusta. En tal sentido, en el futuro próximo creemos que la investigación sobre las EL con reducción del aporte de ácidos grasos omega-6 en pacientes críticos, y específicamente sobre aquellas emulsiones ricas en AP debe transcurrir por los siguientes hitos: a) estudio dosis respuesta en búsqueda de la dosis óptima de EPA y DHA por vía parenteral; b) ensayo clínico fase iii comparando la dosis óptima derivada del estudio previo contra una estrategia basada en soja (TCL) y, finalmente, c) una tercera etapa en la que seamos capaces de realizar un análisis comparativo entre diferentes EL con reducción del aporte de ácidos grasos omega-6.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses con relación a este artículo.

Bibliografía
[1]
Teitelbaum DH, Guenter P, Griebel D, Abrams SA, Bark S, Baker M, et al. Proceedings from FDA/A.S.P.E.N. Public workshop: clinical trial design for intravenous fat emulsion products, October 29, 2013. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014; Epub ahead of print.
[2]
W. Manzanares, R. Dhaliwal, B. Jurewitsch, R.D. Stapleton, K.N. Jeejeebhoy, D.K. Heyland.
Alternative lipid emulsions in the critically ill: A systematic review of the evidence.
Intensive Care Med, 39 (2013), pp. 1683-1694
[3]
T. Ren, L. Cong, Y. Wang, Y. Tang, B. Tian, X. Lin, et al.
Lipid emulsions in parenteral nutrition: Current applications and future developments.
Expert Opin Drug Deliv., 10 (2013), pp. 1533-1549
[4]
K. Mayer, S. Gokorsch, C. Fegbeutel, K. Hattar, S. Rosseau, D. Walmrath, et al.
Parenteral nutrition with fish oil modulates cytokine response in patients with sepsis.
Am J Respir Crit Care Med, 167 (2003), pp. 1321-1328
[5]
K. Mayer, C. Fegbeutel, K. Hattar, U. Sibelius, H.J. Krämer, K.U. Heuer, et al.
Omega-3 vs. omega-6 lipid emulsions exert differential influence on neutrophils in septic shock patients: Impact on plasma fatty acids and lipid mediator generation.
Intensive Care Med, 29 (2003), pp. 1472-1481
[6]
J.Y. Lee, K.H. Sohn, S.H. Rhee, D. Hwang.
Saturated fatty acids, but not unsaturated fatty acids, induce the expression of cyclooxygenase-2 mediated through Toll-like receptor 4.
J Biol Chem., 276 (2001), pp. 16683-16689
[7]
A. Gonzalez-Periz, A. Planaguma, K. Gronert, R. Miquel, M. López-Parra, E. Titos, et al.
Docosahexaenoic acid (DHA) blunts liver injury by conversion to protective lipid mediators: Protectin D1 and 17S-hydroxy-DHA.
FASEB J., 20 (2006), pp. 2537-2539
[8]
J.H O’Keefe Jr., H. Abuissa, A. Sastre, D.M. Steinhaus, W.S. Harris.
Effects of omega-3 fatty acids on resting heart rate, heart rate recovery after exercise, and heart rate variability in men with healed myocardial infarctions and depressed ejection fractions.
Am J Cardiol, 97 (2006), pp. 1127-1130
[9]
P. Singer, H. Shapiro, M. Theilla, R. Anbar, J. Singer, J. Cohen.
Antiinflammatory properties of omega-3 fatty acids in critical illness: Novel mechanisms and an integrative perspective.
Intensive Care Med., 34 (2008), pp. 1580-1592
[10]
X. Wang, W. Li, N. Li, J. Li.
Omega-3 fatty acids-supplemented parenteral nutrition decreases hyperinflammatory response and attenuates systemic disease sequelae in severe acute pancreatitis: A randomized and controlled study.
JPEN J Parenter Enteral Nutr, 32 (2008), pp. 236-241
[11]
Y.Y. Han, S.L. Lai, W.J. Ko, C.H. Chou, H.S. Lai.
Effects of fish oil on inflammatory modulation in surgical intensive care unit patients.
Nutr Clin Pract, 27 (2012), pp. 91-98
[12]
M. Terashima, M. Aoyama-Ishikawa, T. Ueda, A. Hagi, M. Usami, A. Nakao, et al.
The effects of n-3 polyunsaturated fatty acid-rich total parenteral nutrition on neutrophil apoptosis in a rat endotoxemia.
J Clin Biochem Nutr, 52 (2013), pp. 154-159
[13]
K. Kohama, A. Nakao, M. Terashima, M. Aoyama-Ishikawa, T. Shimizu, D. Harada, et al.
Supplementation of parenteral nutrition with fish oils attenuates acute lung injury in a rat model.
J Clin Biochem Nutr, 54 (2014), pp. 116-121
[14]
M. Hecker, J. Ott, C. Sondermann, M.B. Schaefer, M. Obert, A. Hecker, et al.
Immunomodulation by fish-oil containing lipid emulsions in murine acute respiratory distress syndrome.
Crit Care., 18 (2014), pp. R85
[15]
W. Manzanares, P.L. Langlois, R. Dhaliwal, M. Lemieux, D.K. Heyland.
Intravenous fish oil lipid emulsions in critically ill patients: An updated systematic review and meta-analysis.
[16]
I. Grecu, L. Mirea, I. Grintescu.
Parenteral fish oil supplementation in patients with abdominal sepsis [abstract].
Clin Nutr., 22 (2003), pp. S23
[17]
S. Friesecke, C. Lotze, J. Kohler, A. Heinrich, S.B. Felix, P. Abel.
Fish oil supplementation in the parenteral nutrition of critically ill medical patients: A randomized controlled trial.
Intensive Care Med., 34 (2008), pp. 1411-1420
[18]
X. Wang, W. Li, F. Zhang, L. Pan, N. Li, J. Li.
Fish oil–supplemented parenteral nutrition in severe acute pancreatitis patients and effects on immune function and infectious risk: A randomized controlled trial.
Inflammation, 32 (2009), pp. 304-309
[19]
V.M. Barbosa, E.A. Miles, C. Calhau, E. Lafuente, P.C. Calder.
Effects of fish oil containing lipid emulsion on plasma phospholipid fatty acids, inflammatory markers, and clinical outcomes in septic patients: A randomized, controlled clinical trial.
Crit Care., 14 (2010), pp. R5
[20]
A. Gupta, D. Govil, S. Bhatnagar, S. Gupta, J. Goyal, S. Patel, et al.
Efficacy and safety of parenteral omega-3 fatty acids in ventilated patients with acute lung injury.
Indian J Crit Care Med., 15 (2011), pp. 108-113
[21]
B.S. Khor, S.J. Liaw, H.C. Shih, L.S. Wang.
Randomized, double blind, placebo-controlled trial of fish-oil based lipid emulsion infusion for treatment of critically ill patients with severe sepsis.
Asian J Surg., 34 (2011), pp. 1-10
[22]
C.S. Burkhart, S. Dell-Kuster, M. Siegemund, H. Pargger, S. Marsch, S.P. Strebel, et al.
Effect of n-3 fatty acids on markers of brain injury and incidence of sepsis-associated delirium in septic patients.
Acta Anaesthesiol Scand., 58 (2014), pp. 689-700
[23]
G. Gultekin, H. Sahin, N. Inanc, F. Uyanik, E. Ok.
Impact of omega-3 and Omega-9 fatty acids enriched total parenteral nutrition on blood chemistry and inflammatory markers in septic patients.
Pak J Med Sci., 30 (2014), pp. 299-304
[24]
T.C. Hall, D.K. Bilku, D. Al-Leswas, C.P. Neal, C. Horst, J. Cooke, et al.
A randomized controlled trial investigating the effects of parenteral fish oil on survival outcomes in critically Ill patients with sepsis: A pilot study.
JPEN J Parenter Enteral Nutr., 39 (2015), pp. 301-312
[25]
T. Grau-Carmona, A. Bonet-Saris, A. García-de-Lorenzo, C. Sánchez-Alvarez, A. Rodríguez-Pozo, J. Acosta-Escribano, et al.
Influence of n-3 polyunsaturated fatty acids enriched lipid emulsions on nosocomial infections and clinical outcomes in critically ill patients: ICU Lipids Study.
Crit Care Med., 43 (2015), pp. 32-39
[26]
L. Pradelli, K. Mayer, M. Muscaritoli, A.R. Heller.
n-3 fatty acid enriched parenteral nutrition regimens in elective surgical and ICU patients: A meta-analysis.
Crit Care., 16 (2012), pp. R184
[27]
A.J. Palmer, C.K.M. Ho, O. Ajibola, A. Avenell.
The role of n-3 fatty acid supplemented parenteral nutrition in critical illness in adults: A systematic review and meta-analysis.
Crit Care Med., 41 (2013), pp. 307-316
[28]
W. Manzanares, R. Dhaliwal, B. Jurewitsch, R.D. Stapleton, K.N. Jeejeebhoy, D.K. Heyland.
Parenteral fish oil lipid emulsions in the critically ill: A systematic review and meta-analysis.
JPEN J Parenter Enteral Nutr., 38 (2014), pp. 20-28
[29]
Bonet Saris A, Márquez Vácaro JA, Serón Arbeloa C. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Med Intensiva. 2011; 35 (Supl 1):17-21.
[30]
C. Vaquerizo Alonso, A. Mesejo, J. Acosta Escribano, S. Ruiz Santana, Grupo de trabajo PARENTTE.
Manejo de la nutrición parenteral en las Unidades de Cuidados Intensivos en España.
Nutr Hosp., 28 (2013), pp. 1498-1507
[31]
Canadian Clinical Practice Guidelines [consultado Julio 2015]. Disponible en: www.criticalcarenutrition.com
[32]
M.M. Berger, F. Delodder, L. Liaudet, P. Tozzi, J. Schlaepfer, R.L. Chiolero, et al.
Three short perioperative infusions of n-3 PUFAs reduce systemic inflammation induced by cardiopulmonary bypass surgery: A randomized controlled trial.
Am J Clin Nutr, 97 (2013), pp. 246-254
[33]
B.M. Larsen, L.A. Goonewardene, A.R. Joffe, J.E. Van Aerde, C.J. Field, D.L. Olstad, et al.
Pre-treatment with an intravenous lipid emulsion containing fish oil (eicosapentaenoic and docosahexaenoic acid) decreases inflammatory markers after open-heart surgery in infants: A randomized, controlled trial.
Clin Nutr, 31 (2012), pp. 322-329
[34]
Fish OIL optimal dosE Determination study. Clinical Trials.gov NCT01146821 [consultado 27 Jun 2015]. Disponible en: www.criticalcarenutrition.com
Copyright © 2015. Elsevier España, S.L.U. and SEMICYUC
Idiomas
Medicina Intensiva

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.