INTRODUCCIÓN

Con la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU) la cavidad endometrial estéril recibe bacterias de la flora vaginal, aunque éstas son eliminadas muy rápidamente1, el traumatismo significativo durante la inserción o el uso prolongado del DIU, en determinadas pacientes, favorece el desarrollo de endometritis crónica anaeróbica (ECA). Muchas de estas ECA son asintomáticas pero un pequeño porcentaje puede progresar hacia una enfermedad local1,2. El absceso tubo-ovárico unilateral y el síndrome de Burnhill son las consecuencias finales de la ECA3.

En este trabajo se presenta un caso de enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) por Acinetobacter baumanii en una paciente portadora de un DIU como único factor predisponente.

CASO CLÍNICO

Mujer de 52 años, previamente sana, que ingresó en la unidad de cuidados intensivos por síndrome de disfunción orgánica múltiple, caracterizado por hipotensión, oligoanuria, fiebre, dolor abdominal y depresión de la conciencia. Nueve días antes había presentado dolor hipogástrico intenso y continuo que calmaba parcialmente con analgésicos comunes, 2 deposiciones líquidas sin moco, pus ni sangre, sudoración, náuseas y vómitos. Posteriormente, ante la presentación de fiebre, su médico sospechó una infección urinaria, por lo que le indicó norfloxacina. Entre sus antecedentes figuraba ser portadora de un DIU desde hacía 16 años sin control reciente, haber tenido la última menstruación 15 días antes del ingreso y el convivir con una pareja estable. Al examen físico se encontraba notablemente deshidratada, febril (38 °C), con depresión de la conciencia (Glasgow 13/15), tenía una puntuación APACHE II de 8, el abdomen estaba distendido, los ruidos hidroaéreos eran escasos y la palpación profunda en hipogastrio despertaba dolor y defensa. El examen ginecológico constató un cuello posterior, doloroso a la movilización y sin secreción en la especuloscopia. La analítica objetivó: hematíes 3,32 × 109/l; hematocrito 32%; hemoglobina 8,7 g/dl; leucocitos 8,3 × 106/l (bandas 6%, neutrófilos 78%, linfocitos 11%, monocitos 5%); uremia 90 mg/dl; creatinina 0,8 mg/dl; albuminemia 2,6 g/l; proteínas totales séricas 5,3 g/l; velocidad de eritrosedimentación globular 130 mm. Durante la primera hora se detectó: pH 7,38; PaO2 68 mmHg; PaCO2 40 mmHg; CO3H­ 22 mEq/l; SatO2 98%, HIV negativo. Las radiografías de tórax frente y directa de abdomen en bipedestación no evidenciaron alteraciones. Una ecografía de abdomen y pelvis reveló la existencia de una moderada cantidad de líquido libre en el fondo del saco de Douglas y el DIU dentro de la cavidad uterina.

Se practicaron las medidas habituales de reanimación, se retiró el DIU y se envió a bacteriología. Se realizaron hemocultivos, urocultivo y cultivo del material purulento extraído por culdocentesis. Se inició tratamiento con ceftriaxona y clindamicina, tras lo que se procedió a la intervención quirúrgica. En la laparotomía se halló material purulento en el fondo del saco de Douglas, y se lavó cuidadosamente la cavidad, sin que la revisión de ésta revelase ninguna causa evidente. A pesar del tratamiento, la paciente continuó con fiebre. Del material de culdocentesis, DIU y líquido extraído en la laparotomía se aisló A. baumanii sensible a imipenem, meropenem, amicacina y trimetoprim-sulfametoxasol. Se cambió el plan antibiótico por meropenem, con lo que se obtuvo una rápida mejoría clínica y humoral.

DISCUSIÓN

El término enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) suele utilizarse para designar una infección ascendente del endometrio, de la trompa de Falopio o de ambas estructuras. Afecta a mujeres jóvenes sexualmente activas, y son el gonococo y Chlamydia los patógenos más comunes. En las pacientes con DIU, los microorganismos involucrados corresponden a la flora vaginal. El mayor riesgo de infección lo presentan las mujeres nulíparas, con múltiples parejas sexuales y durante los 4 meses que siguen a la colocación del dispositivo1.

En 1973, Burnhill describió un trastorno caracterizado por endometritis crónica anaeróbica, hemorragia intermenstrual y dispareunia asociado al uso prolongado del DIU2. Actualmente, se afirma que el riesgo de EPI no aumenta con el tiempo de uso del DIU y, por otro lado, no se ha comprobado fehacientemente el riesgo de infección asociado a éste. Sin embargo, Ory observó un riesgo de infección pélvica de 3 a 5 veces mayor en mujeres con DIU; recientemente, los Centers for Disease Control (CDC) comunicaron un riesgo menor, de 1 a 2,6 veces4.

El comienzo de la EPI asociada al DIU suele ser gradual, con cervicitis inicial, endometritis, salpingitis, anexitis y finalmente peritonitis generalizada1. Ningún hallazgo clínico o complementario, aparte de la laparoscopia, es diagnóstico.

La peritonitis espontánea puede ocurrir en mujeres con enfermedades de transmisión sexual. Dicha infección, particularmente por Neisseria gonorrhoeae, puede provocar peritonitis con perihepatitis. Clínicamente, se presenta en forma similar al síndrome de Fitz-Hugh-Curtis provocado por Chlamydia trachomatis, con perihepatitis, fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho e hipersensibilidad en la pared abdominal5.

Brinson y Byron reportaron un caso de peritonitis bacteriana espontánea en una mujer de 52 años, portadora de un DIU durante 16 años, donde aislaron Klebsiella pneumoniae en el DIU y en el líquido ascítico pero, a diferencia de nuestra paciente, ésta presentaba una cirrosis hepática6.

Acinetobacter es un bacilo gramnegativo oportunista, saprofítico que crece en objetos animados e inanimados en el medio ambiente. Coloniza la piel de los adultos sanos ambulatorios, orofaringe (de forma transitoria), tracto urinario inferior, secreciones vaginales y otros7. En la actualidad se aisla con más frecuencia que en el pasado, tanto en infecciones de la comunidad como en las hospitalarias8-10. Las infecciones adquiridas en la comunidad generalmente se asocian a diabetes mellitus, alcoholismo, tabaquismo, enfermedad pulmonar crónica y residencia en zonas tropicales. Sin embargo, se han reportado 8 casos de meningitis extrahospitalarias en adultos sanos7.

En este trabajo se comunica un caso infrecuente de EPI causado por A. baumanii, en el que el único factor predisponente reconocido fue el uso prolongado de un DIU.

AGRADECIMIENTO

A Irina Soldani, por la corrección del manuscrito.